FORMATO DE ENCUESTA PARA LOS TEMAS DEL INFORME ESTADSTICO

DATOS INFORMATIVOS:
NOMBRES Y APELLIDOS: .. DNI: .
CALLE O LUGAR DE ENTREVISTA: .
FECHA:

SEXO

/ 2015.
F

TELFONO FIJO Y CELULAR:

Ocupacin:

Estudiante

Ama de

Trabajador

INSTRUCCIONES. La informacin que nos proporcionas ser solo de conocimiento del investigador
del tema de investigacin .., en forma objetiva y veraz respondiendo
las siguientes interrogantes.
- Por favor no deje preguntas sin contestar.
- Marca con un aspa en solo uno de los recuadros correspondiente a la escala siguiente:

1. Te es fcil llegar al hospital Hiplito Unanue

SI

NS/N

NS/N

2. Todos los das esta congestionado las vas al hospital

SI

3. Que da est ms congestionado

Lunes

Martes

Mircole

Viernes

Sbado

Domin

Jueves

4. Con cuantos accesos cuenta el hospital

____________________________________________
5. Est Ud. satisfechos con los accesos que brinda el hospital
SI

NS/N

SI

NS/N

6. Est Ud. satisfecho con los estacionamientos que tiene el hospital

7. En qu distrito vive Ud.
____________________________________________
8. En qu tiempo llega Ud. Al hospital (horas)
_____________________________________________
9. Considera Ud. Que debera haber una ruta solo para el hospital
SI

NS/N

10. Considera Ud. Que deben ampliar las vas de transito

SI

NS/N