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Duprew1edes a Sadsrak Que ae Q EI Dolor del Parto Una nueva interpretacién de Ja fisiologia y la funcién del dolor Verena Schmid Prdlogo de Ibone Olza Editorial OB STARE Capitulo 2 Fisiologia global y funciones del dolor del parto Fisiologia global y funciones del dolor del parto La funcién del dolor es un proceso fisiolégico i pes los procesos fisiologicos espontancos del cuer- po humano son indoloros. Los autores de Ia Psico- profilaxis han debatido largo y tendido sobre si el dolor en el parto se puede considerar natural o patolégico. Chertok y Velvoski afirmaron que la percepcidn dolorosa durante el parto es la expresién de tras- tornos neuroticos y de imaginacién negativa en las mujeres, por lo que aconsejaban al 80% de las mujeres someterse a una psicoterapia antes del parto. Segtin investigaciones sobre el parto espontaneo sin do- lor, existe un porcentaje de entre el 7 y el 14% de mujeres en la sociedad occidental que dan a luz sin dolor. Este porcentaje corres- ponde al numero de personas que durante las terapias hipnoticas se sumergen con facilidad en un estado de hipnosis profunda. Aun no se ha investigado una posible relacién entre estos dos hechos; sin embargo, esta hipotesis podria ser confirmada por el hecho de que 39 EI Dolor del Parto 40 el parto se agiliza en caso de alteracién de estados de conciencia o mediante la capacidad de abandono. La investigacion sobre el parto en algunas sociedades en comunion con la naturaleza, que se transmite a través de la sabiduria de las mujeres, relata experiencias de partos sin dolor fruto de un intenso trabajo de concienciaci6n y practica para alcanzar estados de meditacion. Pero para la gran mayoria de las mujeres, el parto sigue siendo doloroso. La presencia del dolor tiene una funci6n inherente a la filogenia, y también en el parto le corresponde la funcion de cuidar y proteger a madre y bebé. Resulta més claro si consideramos el parto como un pro- ceso fisioldgico paradéjico de compensacion. El parto representa un ataque a la integridad de la mujer. Para dar vida a otra criatura, la mujer tiene que ir en contra de su propio cuerpo, tiene que padecer un «ataque» visceral por parte del bebé, oponiéndose a su instinto de autoconservacién. Un ataque contra su integridad pone en alerta el cuerpo, que sefiala el peligro a través del dolor, produciendo re- acciones de defensa de forma fisioldgica. El parto, en cierto sentido, representa una lucha entre la autoconservacién y el abandono de uno mismo. Sin embargo, el acto altruista de dar a luz se compensa me- diante una intensa gratificacién que favorece en las mujeres el deseo de repetir la experiencia, es decir, el volver a dar a luz y tener mas hijos. Mecanismos fisioldgicos del dolor Naturaleza del dolor del parto Una de las caracteristicas mas importantes del dolor del parto es el ritmo, caracterizado por dolor y pausa, contracci6n y ex- Fisiologia global y funciones del dolor del parto pansion, malestar y bienestar, aceleraci6n y ralentizacion. Es un ritmo dinamico que puede variar en funcidn de factores individuales; esto es, su trayectoria esta marcada por la personalidad de cada mujer, por las experiencias de cada gestante y su bebé, y no se puede codificar. ; EI dolor en el parto es, por tanto, un dolor intermitente con una dinamica individual, regulada por las necesidades de la mu- jer y el bebé. En esta intermitencia se encuentra uno de los grandes secretos del proceso del parto fisiolégico y de la posibilidad de la analgesia natural. En el ritmo irregular de la progresién del esfuerzo por dar a luz se encuentra la posibilidad de una adaptacion gradual y recfproca entre madre y bebé. La falta de respeto hacia los tiempos de cada uno y la aceleracién del proceso de dar a luz provoca estrés materno y fetal. Estimulos del dolor El dolor presenta dos origenes: el primero nace de la zona fisica donde se origina la agresin, es decir, la zona periférica del cuerpo, mientras que el segundo reside en el cerebro, en la parte afectiva, emocional, instintiva e inconsciente, donde se almacenan nuestras experiencias. Los estimulos periféricos activan los estimulos centrales, y el conjunto da vida a la experiencia individual del dolor. ¢ Estimulos sensibles periféricos 0 fisicos Todo el uitero, incluido el cuello, esta inervado por fibras sensitivas que llegan a la médula espinal y acompafian a los nervios simpaticos; los plexos uterino-cervical y pélvico se unen con el ner- vio hipogastrico que pasa por el ligamento redondo del utero, y re- cibe a otras ramas de los labios mayores de la regién anterior del abdomen y del musculo rectal. Sigue por la cresta iliaca, se une al plexo hipogastrico superior, entra en la cadena simpatica lumbar y tordcica inferior, y de aqui, pasa a través de ramas comunicantes y 41 EI Dolor del Parto 42 raices posteriores de los segmentos x1 y x11 dorsales y posteriormente por los segmentos T10 y L1. Las ramas cutdneas del x1 nervio dorsal inervan el cutis de la regi6n superior de las apéfisis espinales de la m y Iv vértebra lumbar; las del x11 nervio dorsal recubren la dermis de la v vértebra lumbar y de la primera sacra; las ramas del nervio hipogistrico revis- ten la zona anterior inferior del abdomen. El dolor de las contraccio- nes uterinas conserva las caracteristicas de los dolores viscerales: se transmite por los segmentos cutaneos inervados por los segmentos medulares que recogen las aferencias viscerales, Los receptores locales con terminaciones libres 0 corpus- culares (que sdlo reaccionan frente a una lesién 0 hiperdistensién) son mas abundantes en la parte inferior del titero y en el cuello, y mas escasos hacia el fondo del utero. La localizacién del dolor del parto se encuentra, por tan- to, en la parte inferior del abdomen, lateralmente por encima de las crestas iliacas y en la parte posterior, en la zona lumbosacra. El periné, la vagina y la vulva son inervados mediante el plexo pudendo y el coccigeo. Sus ramificaciones forman los nervios pélvicos que conectan también la vejiga, el recto y la vagina. El plexo pudendo atraviesa la fosa isquiorrectal y penetra en la médula a la altura del 11, my 1v segmento sacro. # Causas fisicas del dolor del parto Los dolores son de tipo visceral, causados por sobredis- tensidn, lesiones ¢ isquemia del musculo uterino (fendmenos ausen- tes en la fisiologia). V Distensién y microlesiones del cuello del utero: existe una estrecha relacidn entre la intensidad del dolor y la dilatacién del cuello uterino, su elongacién provoca una excesiva distensién y pe- quenias lesiones, sobre todo si el cuello se vuelve rigido. Fisiologia global y funciones del dolor del parto \V Distension del segmento inferior. \V Distensidn de los ligamentos y anexos uterinos. V Compresion de los nervios del plexo lumbosacro. v Compresién sobre las articulaciones de la pelvis. \V Dilatacion, distension y elongacin del periné y la vulva: la intensidad del dolor es proporcional a la contractura o al grado de relajacién de estas partes tan sensibles. La percepcién dolorosa de la fase del expulsivo varia extremadamente de una mujer a otra, de dolor fuerte a percepcion de placer. V Isquemia del misculo uterino tras acidosis metabdlica, hipercontractura o espasmo uterino (no es fisiolégico). La contrac- cién uterina normal no produce dolor en el cuerpo uterino. ¢ Estimulos centrales 0 «psicoldgicos» Las investigaciones sobre el dolor han demostrado que la sensacion de dolor no es simplemente un estimulo periférico que, una vez transmitido por la «via del dolor a un «centro encefalico del dolor, provoca una respuesta proporcional a la intensidad del esti- - mulo, sino que los mecanismos del dolor son muy complejos. La sensacion de dolor agudo es el efecto de un conjunto de factores fisiologicos y psicolégicos que interacttian y atafien a la mayor parte de las estructuras nerviosas afectadas en los procesos sensoriales, emocionales, instintivos, cognitivos, expresivos, motores y en los mecanismos psicodinamicos. Los factores centrales del dolor pueden reducir o ampliar la percepcion de los estimulos periféricos. # Factores psiquicos del dolor del parto V Condicionamiento negativo (Nikolaiev, Velvoski): fac- tores culturales desfavorables, desvalorizacién del proceso creativo del nacimiento, escasa autoestima, experiencias traumaticas de su- cesos anteriores 0 relatos de partos complicados, una relacion dificil 43 EI Dolor del Parto 44 con el dolor, el propio nacimiento doloroso de la mujer, el rol social de la propia mujer, etc. V Orientacion cultural: importancia o nimiedad asignados al sufrimiento dentro de su entorno cultural, experiencia social del parto, del ser mujer, tendencia a la sumisién o a la pasividad, consi- deracién y trato reservado al dolor socialmente compartido. v Experiencias personales: experiencias dolorosas de la vida, grado de empatia con una misma, miedos, carga emocional asig- nada a los problemas no solucionados, la propia sexualidad, el mismo nacimiento, actitud hacia los cambios, madurez emocional, etc. Vias del dolor Los distintos receptores nerviosos se activan en funcién de la ley de la minima intensidad del estimulo (umbral), que varia se- gun el tipo de receptor y conforme con los mecanismos inhibidores descendentes. Los estimulos se transmiten a la médula espinal (en- trando en los cuernos posteriores) a través de los nervios sensitivos del sistema nervioso simpatico, de los nervios viscerales del sistema parasimpatico y de los nervios somaticos del SNC. La sustancia gris de los cuernos posteriores desempefia un papel fundamental en la elaboracién de las informaciones perifé- ricas y en su transmisién al encéfalo. La sustancia gelatinosa en los cuernos posteriores representa una especie de barrera a los estimulos dolorosos que se abre o se cierra, frenando los estimulos o favore- ciendo su paso en base a los impulsos descendentes enviados por el encéfalo en funcién de las informaciones recibidas por las fibras de velocidad rapida (que activan el control central). # Teoria del control de entrada del dolor (‘gate control”) Melzak y Wall han formulado la teoria del control de en- trada que ocurre en la sustancia gris de los cuernos posteriores de Fisiologia global y funciones del dolor de! parto la médula espinal. Aqui se crean complejos mecanismos de control, intercambio de informacion o modificacién de cddigos bajo la in- fluencia de impulsos ascendentes y descendentes. La sustancia gris de la médula, en forma de H, esta rodeada por la sustancia blanca por la que transcurren las vias ascendentes, descendentes y comunicantes. Los cuernos dorsales incluyen seis estratos diferentes. En el primer estrato se encuentra la sustancia gelatinosa de Rolando; es una zona repleta de fibras cortas ¢ interconectadas que recibe fibras aferentes de todo tipo y procedentes de cualquier zona del cuerpo (incluso de los demas estratos de los cuernos posteriores) y desempefia un papel determinante en la modulacion de la informacion. Es un sistema ce- lular cerrado, altamente especializado que afecta a las actividades de las células que proyectan al cerebro. Las células del primer y segundo estrato reciben informa- ciones de las fibras A-delta (mielinicas, conectadas con receptores de alto umbral) y C (pequefias, amielinicas, conectadas con nociceptores con terminacién libre). En estas ultimas, aparecen un gran numero de receptores opiaceos. Un estimulo nocivo e intenso activa las fibras A-delta, recopila un alto numero de fibras C, pero también aumenta la intensidad de descarga de todas las unidades receptor-fibra. Se cree que existe la percepcion de dolor cuando la descarga total aferente supera un nivel critico. Desde el primer estrato se producen proyecciones direc- tas hacia las zonas més altas de la médula, pero en gran parte los estimulos estén sujetos a la modulacion por parte de la sustancia ge- latinosa. Las células del tercer y cuarto estrato reciben estimulos de las fibras A-beta (de gran diémetro) con aferencias miltiples de zonas cutaneas y vasos sanguineos; el quinto estrato recibe aferencias de fibras A-beta y delta, ademas de las zonas cutaneas, visceras, algu- nos misculos y otras. Responden en particular a estimulos nocivos 45 El Dolor del Parco 46 y estan influenciadas por la sustancia gelatinosa, contienen las célu- las que proyectan al encéfalo. Aqui se encuentran presumiblemente también las células T de transmision, que deciden la frecuencia de descarga y proyectan a las fibras espinales anterolaterales y a través de éstas al talamo y a la corteza somatosensorial por un lado, y a la formacion reticular y al sistema limbico, por el otro. El sexto estrato recibe aferencias musculares desde los miusculos especializados y de las distensiones. La teorfa del control de entrada se fundamenta en los si- guientes puntos: V La transmision de los impulsos nerviosos procedentes de la periferia a las células de transmisién de la médula espinal esta modulada por un mecanismo de control ubicado en los cuernos pos- teriores. V El mecanismo espinal de control esta influenciado por la cantidad correspondiente de actividad en las fibras gruesas y finas: la actividad de las fibras gruesas tiende a inhibir la transmisién (cierra la barrera), mientras que la de las fibras finas tiende a agilizarla (abre la barrera). \V El mecanismo de control espinal esta influenciado por impulsos nerviosos descendentes procedentes del encéfalo, que pue- den favorecer o inhibir la transmisidn (abrir o cerrar la barrera). V Un sistema especializado de fibras de gran didmetro y velocidad de conduccién rapida activa procesos selectivos en el encé- falo, influyendo por medio de vias descendentes en las propiedades gue regulan el sistema de control de entrada (activador del control central). V Cuando la descarga de las células de transmision de la médula espinal supera el nivel critico, se activa el sistema de accién Fisiologia global y funciones del dolor del parto central, es decir, aquellas areas nerviosas que representan la base de los modelos de comportamientos complejos y tipicos del dolor. Seguin esta teoria, las fibras pequefas cumplen una im- portante funcién en la transmision del dolor. Desde el momento en que un estimulo nocivo implica a un namero mayor de fibras finas, éstas facilitan la transmisidn y crean la base para la suma de los esti- mulos aferentes, provocando una descarga mas intensa de células de transmisién que puede superar el umbral critico. Por otra parte, los impulsos de las fibras finas estan suje- tos a una modulacién por parte de la actividad del sistema nervioso completo. Las fibras gruesas impiden la transmisién de los impulsos hacia el encéfalo, y, por tanto, el mecanismo espinal de control se encuentra regulado por los efectos antagonicos de las fibras gruesas con respecto a las de pequefio diametto y por los efectos que inhiben o activan las fibras descendentes. Es decir, jla modulacién del dolor se da antes de su per- cepcién! Un estimulo doloroso puede ser incrementado, disminuido © neutralizado en funcidn de los mecanismos centrales. Dicho de forma mas figurativa, la dinamica es la siguiente: Un flujo continuo de impulsos hacia la médula espinal es guiado preferentemente por fibras finas que, en ausencia de estimulos nocivos, tienden a permanecer en un estado de actividad normal con adaptacion lenta, manteniendo abierto el sistema de control espinal. Cuando el estimulo aumenta, muchas fibras, que hasta el momento habfan permanecido inactivas, empiezan a descargar, mientras que Jas fibras que ya estaban activas aumentan su actividad, transmitiendo al encéfalo informacién relativa a la naturaleza del estimulo. Muchas de las fibras gruesas que estan inactivas en ausencia de estimulo au- mentan su actividad con respecto a las fibras finas y excitan a las células de transmisiOn, cerrando al mismo tiempo parcialmente la 47 EI Dolor del Parto 48 barrera posterior. Si la estimulacién aumenta atin mas, entra en juego un mayor ntimero de unidades receptor-fibra y se incrementa la fre- cuencia de descarga. Los efectos negativos y positivos resultantes de las descargas de las fibras gruesas y finas tienden a neutralizarse, y la frecuencia de las células de transmisién aumenta, aunque lentamente. Si la estimulaci6n se prolonga, las fibras gruesas empiezan a adaptar- se y determinan un aumento de actividad en las fibras finas, por lo que la barrera posterior se vuelve a abrir y la frecuencia de las células de transmisién aumenta de forma atin mas rapida. Si en esta fase la actividad de las fibras gruesas se ve es- timulada (contra-irritacion), superando la tendencia a la adaptacion, la barrera vuelve a cerrarse y la frecuencia de descarga de las células de transmisién se ralentiza de nuevo. El control de entrada es un importante mecanismo para el control del dolor; sin embargo, en la via ascendente se registran nuevas modulaciones de forma continua- da que permiten un andlisis cada vez més preciso de la naturaleza e interpretacién del estimulo doloroso. % Vias ascendentes del dolor Las vias nerviosas que ascienden por la médula hacia el encéfalo se dividen en vias de conduccidn lenta y vias de conduccién rapida: 1 Vias ascendentes rapidas: - El sistema lemniscal que recoge las fibras que salen de los cuernos posteriores sube por la parte posterior de la médula y proyecta al talamo y a la corteza parietal; esta compuesto por fibras mielinicas gruesas y es el activador del control central, es decir, a causa de su rapidisima con- duccién, permite al cerebro identificar, evaluar, localizar, y modular de forma sclectiva las informaciones sensitivas antes de que se activen los distintos sistemas de accién (motores y vegetativos). Fisiologia global y funciones del dolor del parto - El tracto espinotalamico sube a lo largo del funiculo lateral anterior y proyecta al télamo y a la corteza soma- tosensitiva, a la formacién reticular, a los nticleos intra- talamicos y al sistema limbico, conectandose también al hipotalamo, la hipofisis y los nucleos vegetativos (se con- sideraba la via del dolor) | | V Via ascendente lenta: Sistema multisinaptico compuesto por una red de fibras cortas interconectadas que ascienden a través de la médula y termi- nan en la formacion reticular. Los estimulos ascendentes ya se en- cuentran influenciados y modulados por el sistema de control des- cendente, es decir, su intensidad no necesariamente corresponde a la intensidad del estimulo periférico. Asi como un dolor puede ser percibido atin antes del estimulo periférico, 0 en ausencia de éste debido simplemente al miedo o a la expectativa del dolor, el dolor también puede no ser percibido como tal, aun en presencia de un fuerte estimulo periférico. ¢ Vias descendentes del dolor Pasan a través de las vias motoras piramidales y extrapi- tamidales por la cadena simpatica y parasimpatica, transcurriendo en los funiculos anteriores y laterales de la médula. Y Sistemas de control descendentes: E] sistema reticular mezcla y analiza los estimulos peri- féricos aferentes y los estimulos centrales corticales y limbicos, los conecta a las cogniciones individuales para luego enviar unos impul- sos inhibidores a los cuernos posteriores, encargados de modificar el estimulo del dolor antes de que Ilegue a las distintas areas encefilicas, ‘ormulando una respuesta (sistema de control de la intensidad). Por lo:tanto, las actividades centrales, como por ejemplo la ansiedad, la excitacion u otras emociones, pueden abrir o cerrar la barrera de los cuernos posteriores para todas las aferencias procedentes de cual- 49 EI Dolor del Parto 50 quier parte del cuerpo. El sistema de control descendente parece uti- lizar la serotonina como neurotransmisor. La tigidez muscular y la inmovilidad estimulan de forma patologica la formacidn reticular, que pone en estado de alerta a la corteza, aumentando la susceptibilidad de todas las estructuras cen- trales hacia los estimulos aferentes con una respuesta mas violenta. Una actividad muscular fisioldgica con tono muscular relajado esti- mula las estructuras encefalicas de manera fisiolégica, activando los mecanismos inhibidores hacia las aferencias sensoriales y favorecien- do la produccién de endorfinas y encefalinas —analgésicos endoge- nos naturales—. La expectativa del dolor aumenta el dolor. # Mecanismos centrales del dolor V Formacién reticular: Se extiende desde la médula alargada hasta el diencéfalo. Formada por una red de fibras en cuyas mallas existen agrupaciones de células, crea numerosas sinapsis con los nervios craneales, con las vias ascendentes y descendentes y proyecta hacia todo el encéfalo. Confluye aqui todo tipo de informacion. Mide y modula la intensidad de los estimulos —es el verdadero sistema de control de la intensi- dad—, y segtin la intensidad total, activa aquellas areas encefalicas que favorecen el estado afectivo placentero y la tendencia al acer- camiento 0, en caso de superarse el umbral critico, acciona aquellas dreas que fomentan el estado afectivo no placentero y de tendencia hostil, al tiempo que envia impulsos inhibidores a todos los circuitos sinapticos de las vias aferentes. Por lo tanto, la percepcidn del dolor esta determinada por el equilibrio dinamico entre las aferencias sensoriales y las eferencias centrales hacia el sistema de control de entrada y pone al cerebro en un estado de alerta y vigilancia, o depresién e inhibicion. Esti- mula la hipofisis y la produccién de la hormona adrenocorticotré- Fisiologia global y funciones del dolor del parto pica (ACTH) y endorfinas. Controla todos los sistemas sensoriales, jugando un papel fundamental en la integracién entre el dolor y el comportamiento, y participa del control central de las informaciones aferentes. Hay que imaginarse las vias ascendentes y descendentes, que se encuentran entre el origen de los estimulos periféricos y el centro del cerebro como dos corrientes de mar que se cruzan: en el punto de impacto se crean vértices, remolinos, olas de distinta inten- sidad que dependen también de la fuerza de las propias corrientes. Tras el impacto, y después de haberse mezclado, fluyen juntas en un movimiento ain mas rapido y masivo. V Sistema limbico: Se encuentra ubicado en el diencéfalo y representa la sus- tancia gris filogenética, es la sede de las emociones inconscientes y de la afectividad. Esta formado por el giro cingulado, el giro hipocam- pico, la amigdala, el septum y los nticleos tegmentales. Proyecta al talamo y al hipotalamo. Algunas areas interactuan directamente con la corteza frontal. La estimulacién del sistema limbico puede causar retracci6n u otros intentos de evitar el estimulo. Este sistema es el responsable del componente afectivo-emocional placentero 0 des- agradable. Las interconexiones reciprocas entre los sistemas limbico y reticular son particularmente importantes en los procesos del do- lor. La intensidad de carga eléctrica del sistema limbico —represen- tado por emociones reprimidas ¢ inconscientes, por problemas sin resolver— es determinante en la eleccién de la respuesta al dolor. \ Télamo: Situado en el diencéfalo, recibe aferencias por via sen- sitiva, actistica, Optica, motora, por el tracto neoespinotalamico, el hipotilamo y los nicleos intratalaminares; proyecta hacia todas las zonas de la corteza transmitiendo informacion sobre la naturaleza EI Dolor del Parto 52 y localizacion de los estimulos. Es el responsable de los elementos relativos a la «percepcidn». v Hipotalamo: Es la sede de los micleos vegetativos reguladores del sue- fio, el metabolismo, la temperatura, el hambre, la sed y la sexualidad. De éste depende la hipdfisis, centro de las actividades endocrinas. Entre otras, esta zona estimula el impulso de huida y la sensacion de miedo. Esta estrechamente conectado con los sistemas reticulares y del talamo. V Nuicleos intratalaminares: Dan origen a las vias extrapiramidales responsables del tono muscular, de la propioceptividad inconsciente y de los movi- mientos automaticos. Son importantes en la respuesta al dolor. El cerebro arcaico o primal representa nuestra parte in- consciente, sugestionable, que mantiene el recuerdo de nuestras pri- meras experiencias de vida y de todas las experiencias a nivel emo- cional, instintivas o pulsiones inconscientes. La experiencia del dolor activa este tipo de recuerdos, que de lo contrario serian inaccesibles a la conciencia. Es decir, puede dar miedo 0 puede resultar atractivo para quien quicra conocer su inconsciente. Es el lugar que contiene 0 recibe los condicionamientos negativos 0 positivos. Es accesible a un lenguaje simbdlico, figurativo, arquetipico. Neuromediadores del dolor del parto Existe un clevado ntimero de mediadores quimicos del dolor. Todas las terminaciones nerviosas de las vias aferentes y des- cendentes tienen diversos receptores para las distintas sustancias qui- micas. Entre ellos, cabe mencionar la sustancia P, la somatostatina, la angiotensina, la neurotensina, el glucagon y muchos otros. Mientras que las sustancias son conocidas, el mecanismo exacto de accidn es Fisiologia global y funciones del dolor del parto practicamente desconocido y parece seguir un sistema de orden supe- rior. Se regula y modifica de forma continuada seguramente en fun- cién de la modulaci6n de los estimulos ascendentes y descendentes y de los mecanismos centrales de evaluacién. Describo brevemente la accién de los mediadores especificos del dolor del parto. \ Inhibidores del dolor: Las endorfinas y las encefalinas son opioides endogenos que inhiben el dolor y crean sensacin de bienestar, placer, expansion y deseo de repetir la experiencia. Se producen cn todo el sistema ner- vioso, y en particular en el mesencéfalo y en la médula espinal, pero también son producidas por los linfocitos, se concentran en la sus- tancia gelatinosa de los cuernos posteriores («gate control») asi como en el sistema limbico (afectivo), y son recibidos, ademas de por las células nerviosas, por los linfocitos con un efecto directo y estimu- lante sobre el sistema inmunitario. La beta-lipotropina, precursora de las endorfinas a nivel de la hip6fisis, cumple la misma accién que la hormona ACTH. Es interesante observar los nexos de unién entre la produccién de ACTH, estimulada por un fuerte estrés y situaciones complicadas, y la consiguiente produccion de endorfinas, es decir, la gratificacidn que sigue al esfuerzo. Al mismo tiempo, la ACTH tam- bién puede comportarse como inhibidora de las endorfinas. La serotonina y la noradrenalina actian como inhibidores descendentes para las células de transmisi6n de los estimulos ascen- dentes. La serotonina se libera en el encéfalo y en la médula. No se conocen sus mecanismos de activaci6n. \ Estimuladores del dolor: La hormona ACTH, la oxitocina y las prostaglandinas actuan como estimuladores del dolor. Cualquier situacién de estrés, contraccidn o hipertonia del sistema simpatico puede producir dolor. La oxitocina y las prostaglandinas, como hormonas que se contraen, 3 EI Dolor del Parto 54 van en la misma direcci6n. Si la presencia y accién de estas sustancias es continuada 0 cronica (estrés cronico, perfusién de oxitocina sin- t¢tica o de prostaglandinas), la produccién de endorfinas queda inhi- bida y el dolor aumenta de intensidad y se mantiene en un nivel alto. V Mecanismos de compensacién del dolor en el parto: La particularidad del dolor del parto es el ritmo. Los picos de dolor (estrés agudo) alternados con pausas de ausencia total de dolor (ausencia de estimulos nocivos y de alerta), producen como efecto paradojico una fuerte estimulacion de la produccion de endor- finas. Este mecanismo encuentra una justificacion filogenética: la re- produccién humana esta fuertemente protegida y puede ser garanti- zada solo si la mujer se ve gratificada en el parto y, por lo tanto, desea repetir la experiencia. Es por ello que un proceso tan doloroso como el parto tiene que ser fuertemente compensado por las endorfinas. Esto ocurre s6lo en el parto espontaneo sin medicacién. Un parto medicalizado —con oxitocina y/o analgesia farmacolé- gica— inhibe estos mecanismos y no ofrece una gratificacion tan profunda de la experiencia en si, lo que reduce mucho el deseo de repetir. Existe seguramente una relacion entre el namero reducido de nacimientos y el grado de escasa gratificacion de la experiencia de dar a luz. @ Estructuras corticales: \ Corteza cerebral: es responsable de la vida de relaci6n. Controla todas las actividades de los centros nerviosos influencian- dolas individual o globalmente. \ Corteza parietal: se ocupa de la actividad somatosensi- tiva y asociativa; es el punto de partida de algunas fibras extrapirami- dales. \V Corteza temporal: est4 implicada en actividades moto- ras y percepciones acisticas y sensitivas. Fisiologia global y funciones del dolor del parto V Corteza frontal: controla el area psicomotriz; es el cen- tro del lenguaje y el punto de partida de las vias piramidales. V Corteza occipital: coordina las areas visual y gustativa. Todas estas vias corticales participan del mecanismo de respuesta al dolor. Cada aspecto de la persona es estimulado y activado por el dolor, y, por lo tanto, se impulsa la reactividad global de la persona, es decir, su salud general. Dimensiones del dolor Se distinguen tres dimensiones fundamentales del dolor que coexisten de forma simultinea y son responsables del anilisis y percepcidn del dolor, de cémo se acoge y de cémo se vive desde el punto de vista emocional, de cémo se evaliia y encaja en la herencia cognitiva y cultural de la mujer. Por lo tanto, la percepcidn, evalua- cién y experimentacidn del dolor estén influenciadas por factores centrales y son absolutamente personales. En el proceso de prepara- cin al parto, se puede trabajar con cada una de estas dimensiones. ¢ Dimensidn sensorial-discriminatoria: Depende de las proyecciones neo-espinotalamicas hacia el talamo y la corteza somatosensorial; suministra los elementos para la percepcién del dolor, su localizacién y cualidad. Esta dimension influye sobre la percepcion de la intensi- dad, que puede ser aplacada por intervenciones periféricas sobre el dolor (masajes, agua, emplastos, movimiento, etc.). ¢ Dimension motivacional-afectiva: Depende del sistema reticular-limbico que recibe sefiales del sistema multisinaptico. El sistema reticular esta conectado con to- dos los sistemas sensoriales y motores, y, en particular, con los extra- 5S Ef Dolor del Parco 56 piramidales y vegetativos. Es responsable de reacciones hostiles y de huida, rigidez muscular, miedo, etc. y de las reacciones vegetativas. E] sistema limbico reacciona con placer o disgusto, segtin su carga, otorgandole a la experiencia un valor afectivo. La conexién directa entre el sistema limbico y la corteza frontal parece ser responsable de las reacciones afectivas no placenteras respecto del dolor. Dallenbach define el dolor como una emocién opuesta a la sensacién de placer, mas que una percepcién exclusivamente sensorial; Marshall, por su parte, lo define como «una cualidad emocional que colorea todos los acontecimientos sensoriales». Dichos sistemas son susceptibles de la influencia de la corteza, su actividad puede ser facilmente modificada por sensacio- nes externas (por ejemplo, silencio o confusién) o internas (tran- quilidad 0 aprensién), la reaccién puede ser o bien de rigidez 0 bien de relajacién. Se supone que hasta un determinado punto critico de carga —individual para cada persona— se excitan aquellas estruc- turas encefalicas que favorecen un estado afectivo placentero y de acercamiento; mas alla de ese punto, se activan las estructuras encefa- licas que representan la base de los estados afectivos no placenteros, hostiles y de alejamiento. Esta dimensién condiciona la cualidad emocional de la experiencia del dolor. Puede ser influenciada positivamente por un entorno favorecedor durante el parto, la presencia afectiva de la pa- reja, condicionamientos positivos o un proceso de concienciacién. ¢ Dimensidn cognitiva-valorativa: Depende de procesos corticales. La corteza recibe las in- formaciones sensoriales y afectivas, las analiza, las confronta con ex- periencias del pasado, con valores culturales, con el ansia actual y, asi, activa los sistemas sensorial-discriminativo y motivacional-afectivo, los inhibe o activa avin mas. Puede actuar de forma selectiva o global. Fisiologia global y funciones del dolor del parto Si se inhibe el sistema motivacional-afectivo mediante experiencias 0 conocimientos positivos, la mujer advertira la simple percepcion del dolor sin reacciones de molestia, hostilidad 0 vegetativas. Si se esti- mula mediante el ansia, 0 con un condicionamiento negativo, puede sentir una experiencia dolorosa no placentera, incluso en ausencia de un estimulo nocivo o a través de un estimulo muy débil. Esta es la dimension en la que se puede trabajar mas a fondo en la preparacién al parto, es decir, antes de la experiencia del dolor, dando a conocer Ja funcién del dolor y la motivacién cons- ciente para afrontarlo. Disponer de herramientas de control reduce el miedo. Respuestas motoras y expresivas al dolor ¢ Mecanismos fisiolégicos de respuesta: V Respuestas vegetativas: contraccién 0 espasmo de los musculos esqueléticos, hiperactividad glandular, vasomotora y sudo- ripara; alteraciones cardiovasculares y de ventilacin; alteraciones de la funcién de las visceras y respuestas endocrinas generalizadas. V Respuestas cerebro-corticales: experiencia emocio- nal, reacciones de ansia y aprensidn, respuestas de comportamiento como acci6n, verbalizacién (gritar, gemir), mimica facial, posturas caracteristicas, retraccidn inmediata de la zona dolorosa. La respuesta emocional al dolor es el miedo y la tensién (reaccion fisiolégica funcional o angustia). El tipo de respuesta de- pende del conjunto elaborado de los sistemas de discriminacidn del dolor: el tipo de percepcién (modulado), que contiene la localizacién y la intensidad del estimulo, la tendencia a la retraccidn, a la huida 0 a la aceptaci6n y la informacion cognitiva comparada con experiencias anteriores y que es evaluada en funcién de éstas. 58 EI Dolor del Parto La respuesta al dolor es, por tanto, motora, vegetativa y verbal, expresando un comportamiento complejo y tipico, y, a la vez, individual y unico de la mujer de parto. La lectura de este comporta- miento permite a la comadrona comprender con exactitud la situa- cion de una determinada mujer y del bebé por nacer; es ésta una de las habilidades fundamentales del arte de la obstetricia. La expresion individual del dolor es determinante para la interpretacién psicoso- | cidn de la muscul: | cio del Gerona | mirada licida y himed: placer, los vasos peri Fisiologia global y funciones del dolor del parto mitica, ya que es juna percepcion sensible con una reaccién activa a un contenido emocional!». La respuesta «controlada»: En diversas sociedades, asi como en la nuestra, la expre- sién del dolor no esta bien vista, y se invita a la mujer a que se con- trole y se mantenga en silencio. La imagen de la buena parturienta es la de una mujer que muerde silenciosamente un pafiuelo y respira tal y como le han ensefiando en las clases de preparacién. A la mujer que grita durante el parto se le juzga como «no tan buena», inadecuada. Si estudiamos los mecanismos fisioldgicos de estimulos y respues- tas, vemos que los estimulos activan intensamente la esfera afectivo- emocional de la mujer y aumentan notablemente la «carga eléctrica», y que los mecanismos de proyeccién cortical y de expresion de la respuesta atafien tanto a los sistemas motores, es decir, al movimien- to, como a los sistemas verbales y neurovegetativos, es decir, a la expresion y los instintos. Por tanto, la expresién del dolor tiene que ser un movi- miento libre y continuado, un comportamiento instintivo, una ex- presi6n verbal y vocal. La respuesta fisiolégica al dolor es poderosa y de liberacién en la medida en que se libera y se descarga —reduce la carga eléctrica de los sistemas centrales—, y activa los sistemas inhibidores del dolor, disminuyéndolo. A menudo, la manifestacién del dolor del parto va mas all de los estimulos periféricos, descarga viejas experiencias doloro- sas que permanecen en el inconsciente y representa una oportunidad para liberarse de cargas que ya no sirven. No és raro ver a una mu- jer que ha dado a luz, volver a casa y arreglar viejas situaciones de conflicto. As{ mismo, es posible ver parir a una mujer con el sistema limbico libre, sin la percepcidn de los estimulos periféricos del dolor © con una apreciacién minima. EI Dolor del Parto 60 De hecho, Dick Read sostiene que «el dolor no deberia ser nada que la mujer no pueda soportar. Sin embargo, tenemos que volver al concepto del parto como proceso paraddjico y revisar las respuestas fisiologicas al dolor a través de los mecanismos y las posibilidades de compensacion y transformacion. En el dolor del parto, se dan dos recursos especifi- cos ¢ indispensables para hacerlo tolerable: El primero es la intermitencia, mientras que el segundo es la consiguiente produccion de endorfinas. Las reacciones fisiolégicas al dolor pueden ser transfor- madas gracias a la intermitencia. Si la mujer es capaz de relajarse fisica y emocionalmente en las pausas entre una contraccién y otra, si man- tiene una respiracion con expiracién larga durante las contracciones, si transforma la expresién verbal, el grito, en canto o vocalizacién con la garganta relajada, si recibe un masaje para relajar la tensién muscular, si puede moverse libremente durante las contracciones, si se siente lo suficientemente protegida como para enfrentarse al mie- do o si simplemente es libre de seguir a su cuerpo sin inhibiciones —internas o externas—, los mensajes que llegaran al sistema reticu- lar no serin de alerta, sino de calma, y las reacciones fisioldgicas se normalizaran 0, mejor dicho, presentaran un ritmo alternado. Esto permite la produccién de endorfinas. De hecho, a medida que se avanza en el proceso natural de dar a luz aumenta la expresion verbal y motora con respecto al dolor, y a quienes estan fuera les parece que el dolor es insoportable, aunque en realidad disminuye la percepcidn estrictamente dolorosa; muchas mujeres manifiestan mas bien una sensacion de fuerza que las arrastra o una intensa fatiga. El dolor ya se ha transformado, No se trata de controlar para reprimir, jsino mas bien de transformar el dolor en expresion! Fisiologia global y funciones del dolor del parto Funcién especifica del dolor en Ja fisiologia del parto na- tural EI dolor como estimulo endocrino El dolor es necesario para estimular una produccidn sufi- ciente de oxitocina para el trabajo activo, y es por cllo que no se pue- den aplicar métodos de analgesia farmacoldgica desde el comienzo del proceso del parto, ya que éste se pararia irremediablemente. Al comienzo del parto, la oxitocina se produce en fun- cién de los cambios hormonales, de la placenta y de la madre, y en funcién de la estimulacién del cuello del utero provocada por los movimientos fetales activos; la actividad de contracci6n de los pré- dromos atin irregular ¢ inconstante es la respuesta a este primer nivel de oxitocina. Para pasar a la fase activa con sus contracciones regulares y efectivas es necesario otro estimulo adicional regular para una pro- duccidn constante y creciente de oxitocina. Este estimulo esta repre- sentado por el dolor intermitente. El dolor pone a la mujer en una situacion de estrés agudo al que responde con un pico de produccién de catecolaminas, que, si se producen en elevadas cantidades, provo- can una respuesta oxitdcica paraddjica y estimulan simultineamente la produccién de endorfinas, liberan energia de las células y los acidos grasos, que son los antecesores de las prostaglandinas, comenzando de esta manera un aumento gradual de la actividad de contraccién acompafiado por una creciente capacidad de tolerancia al dolor. Las catecolaminas de emisién continua, en cambio, in- hiben la produccidn de oxitocina, y, por tanto, ralentizan el parto o prolongan los prédromos sin permitir el trabajo activo. En muchos partos detenidos a los 3 cm. de dilatacién, podemos observar un es- 61 EL Dolor del Parto 62 tado de tensién permanente en la madre acompafiado por sintomas de una excesiva estimulacidn del sistema nervioso simpatico. La intermitencia del dolor se hace, por tanto, fundamen- tal. Traducido a la practica obstétrica, esto significa que es necesario dar mucha importancia a la pausa entre las contracciones. La comple- ta relajacién entre una contraccion y otra permite recuperar la calma profunda, libre de estrés, que activa el sistema nervioso parasimpa- tico preparando cl organismo de la mujer para la posibilidad de un nuevo pico de catecolaminas en la siguiente contraccion, y, asi, a un nuevo estimulo para la produccién de oxitocina. Es por ello que en presencia de estrés crénico es necesario antes ralentizar el parto y procurar una relajacion profunda, y luego el trabajo se reanudara de forma espontinea con su ritmo fisioldgico. La colaboracién armoniosa de los dos sistemas nerviosos neurovegetativos durante el parto es particularmente importante, ya que cl sistema simpatico es responsable de la contraccidn del titero, y el parasimpatico, de la distensién del segmento inferior y del cuello. Si los dos sistemas no estan sincronizados, podemos encontrarnos con contracciones espasmédicas sin dilatacion, distocia entre cuerpo y cuello o hipotonia uterina con dilatacién pasiva que no conduce al nacimiento. Una vez mas, la alternancia entre dolor y relajacién en el momento de la pausa favorece la alternancia arménica de los dos sistemas. La comadrona puede hacer mucho para facilitar y fomentar esta alternancia, guiando a la mujer a través del dolor, ofreciéndole herramientas de control del dolor y ayudandola a relajarse rapida y profundamente en cuanto la contraccién disminuye para que el dolor se reduzca al minimo fisiolégico, perfectamente soportable. Otro aspecto importante del dolor como estimulo endo- crino atafe a la produccién de endorfinas. La funcidn de las endor- finas no sdlo ¢s la de disminuir la percepcién del dolor, sino que también se encargan de producir, en la segunda fase de la dilatacion, Fisiologia global y funciones del dolor del parto un estado alterado de conciencia 0 estado de hipnosis, necesario para la inhibicién cértico-racional y para el dominio de las funciones neu- rovegetativas que dirigen el parto. Ademds, permiten a la mujer que se abandone totalmente, que se desprenda de sus limites para llegar a la dilataci6n completa, a la total apertura de si; es decir, la ayudan a separarse de su propio bebé para poder acogerlo con suma alegria. En el momento de la expulsidn del feto, cuando cesa el estimulo del dolor, se encontrara con niveles tan altos de endorfinas que expe- rimentara sensaciones de gratificacién extrema hacia si misma, de éxtasis y placer con los que acogera a su bebé ¢ iniciara su experiencia como madre. A las endorfinas se les atribuye también la cualidad de la dependencia, de la relacidn, que es el terreno sobre el que un bebé puede vivir y crecer. Por tanto, el esfuerzo en el parto natural prepara el terreno adecuado para el bebé, su habitat. El dolor como mecanismo protector de madre y bebé La funci6n fisiolégica del dolor es la de proteger el cuerpo de cualquier dano, enviando una sefial de alerta sobre una agresion coincidente, de manera que el agredido puede reaccionar para evitar la agresidn. Es decir: |Nos hace reaccionar! El proceso de apertura de las visceras y la fuerte presién sobre las articulaciones y los nervios sacros ejercida por el bebé du- rante el descenso, no estan exentos de peligro ni para la madre ni para el feto, por lo que el dolor constituye una valiosa herramienta de alerta que permite a la mujer corregir, mediante la accidn pertinente, la situacién. E] movimiento es la necesaria respuesta fisioldgica al do- lor. Si falta la posibilidad de movimiento espontineo, la experiencia dolorosa se transforma en un martirio, y no es justificable. La libertad de movimiento permite a la mujer adoptar ins- tintivamente las posturas mas antidlgicas, que son las de menor resis- tencia y compresi6n. Protegiéndose a si misma del dafio a la pelvis, el 63 EI Dolor del Parto 64 cuello del tero y el periné, protege también a su bebé de malas pos- turas y excesiva presion sobre la cabeza, disminuyendo el estrés y el riesgo de hipoxia. El dolor estimula las endorfinas, que se concentran particularmente en el liquido amnictico para proteger al feto. A menudo, las mujeres en trabajo de parto soportan sdlo algunas posturas, a veces aquéllas con las que menos cémodas se sen- tian durante las clases de preparacién, pero el dolor es muy explicito en sus indicaciones. El dolor representa la guia que indica el camino, las formas, y a través de las sensaciones corp6reas, orienta a la mujer sobre el momento en el que se encuentra. EL dolor como mecanismo regulador del descenso y expresién de la separacion del bebé Esta funcién es, evidentemente, tanto fisica como psiqui- ca. Uno de los momentos emocionales mas intensos durante el parto es la necesidad de separarse del bebé, de un/a hijo/a que es a la vez parte integrante de la mujer, y otro ser, un bebé imaginario, fantastico y un/a hijo/a real. Las distintas maneras en las que la mujer vive esta experiencia determinan las formas y el tiempo de descenso y el es- fuerzo del bebé. La separacion de una parte nuestra, o de alguien que es muy proximo a nosotros, siempre es dolorosa, dificil y a menudo involuntaria. En el caso del parto, el nacimiento es deseado y temido, el bebé real puede ser un gran desconocido 0 alguien familiar y bien acogido. E] dolor cumple la doble funcién de empujar a la mujer hacia la separacion del hijo/a, sin posibilidad de arrepentimiento, direccién en la que quizds nunca irfa motu proprio. Le hace comprender cuan ineludible es la necesidad del nacimiento, concentra toda su atencién en este proceso, no deja posibilidad de escape distinta del cumpli- miento de la tarea. Al mismo tiempo, el dolor es la expresidn y el «desahogo» del sufrimiento emocional producido por la separacion. EI dolor marca el tiempo, y el tiempo, en los procesos de separacion, Fisiologia global y funciones del dolor del parto es importante e individual. Cuanto mayor es la intensidad, menor es el tiempo; disminuyendo la intensidad del dolor, la separacién se hace menos urgente y el tiempo se puede alargar. Una vez mas, la comadrona desempefia un papel funda- mental aqui: el proceso de separacién se puede facilitar favorecien- do una buena relacién entre madre y feto durante el embarazo, un didlogo interior entre ellos que convierte al bebé en un ser mas real, mas conocido por la madre, menos extrafio, menos imaginario. Una mayor comunicacion entre madre ¢ hijo/a permite que la separacién sea més fluida, el parto, mas rapido, y el dolor, menos intenso. iper terina {por oxitocina sint Umbral bajo de dolor. _los tiemp oe episiotomia, etc _~ Separacion inmediata del recié: 65 El Dolor del Parco 66 *ACTORES QUE REDUCEN LL DOL ck DEI AL Eee } - Movimes) pélvico. - Buen tono perineal con capacidad de contraccién y relajacion. é - Cuello del titero blando, mas corto y mids fs cilatadp ‘al final del embarazo. - Tono uterino eutdcico. : | - Umbral alto del dolor. | - Movimiento libre. - Expresia libre a nivel de eompbee niente y faaifeticoaes verbales. - Posturas fisiol6gicas con dorso inclinado hacia ae y pelvis libre. - Respeto del ritmo individual. Confianza y aceptacion del dolor del parto. Motivacin y expectativas reales sobre cl dolor. | - Entorno relajante e intimo. - Apoyo de la pareja u otros familiares, ~ Buena relaci6n con el feto. Control obstétrico respetuoso. Ayuda profesional de la comadrona- Bafera con agua caliente. : es - Relajacién profunda durante las pausas. - Periodo de expulsion con contracciones Spon: ‘involuntarias : - Pering integro, - | = Acoger al bebé eo las primeras hors del posparto, Dolor y sexualidad en el parto El dolor como estimulo de Ia energia sexual Para W. Reich, la capacidad orgasmica es la capacidad:de abandonarse sin inhibicion al flujo de la energia bioldgica y descar- gar tensiones sexuales acumuladas mediante contracciones ritmicas involuntarias. Extrapolado al parto, seria algo asi como «la capacidad de dar a luz es la capacidad de abandonarse sin inhibiciones ni resisten- Fisiologia global y funciones del dolor del parto cias al flujo de la energia bioldgica y de descargar tensiones acumula- das mediante contracciones expulsivas ritmicas e involuntarias». La gran fuerza del parto, poco conocida, poco compren- dida y muy temida se encuentra precisamente en el hecho de que - para la mujer, dar a luz es una poderosa expresién de su sexualidad exclusivamente femenina, independiente del hombre, pero que si asi se desea, se puede compartir con la persona amada como una expe- riencia de pareja. Una mujer que da a luz con su fuerza sexual, después del parto sera una mujer mas intensa, mas fuerte en todos los sentidos y, sobre todo, con una «capacidad orgasmica» en el sentido propuesto por Reich. EI mediador de esta experiencia orgasmica en el parto no es el placer, sino el dolor intermitente. Con sus crecientes estimu- los aumenta la tensién en el cuerpo de la mujer, en particular en su zona genital; con sus endorfinas aumenta la capacidad de «seguir el flujo de las energias biolégicas», profundizando en la relajacion, en el abandono y en la alteracién del estado de consciencia. En los inter- valos entre contracciones, cuando la tensién del dolor ha alcanzado cierto nivel, la mujer se prepara para la descarga con el comienzo de las contracciones involuntarias; primero, el cuerpo (escalofrios), después, la musculatura perineal (espasmos involuntarios), mientras que la presion de la cabeza del feto sobre el periné (en la vagina) es el Ultimo estimulo que da inicio a la descarga de tensiones acumuladas a través de contracciones involuntarias del periné, de expiraciones _largas de la mujer, hasta la expulsion del bebé, tras la que la energia acumulada en los genitales vuelve a fluir por todo el cuerpo y se -percibe en la recuperacion de la fuerza, la gratificacion y el bienestar; todo ello da lugar a una sensacién de ternura y agradecimiento que se expresan con la acogida del recién nacido durante las horas del posparto. 67 El Dolor del Parto 68 Una mujer que da a luz con dolor, con su energia sexual y, ademas, puede acoger a su bebé, se descarga tras el expulsivo, recu- pera toda su energia tras el parto, no experimenta los escalofrios del posparto y se siente satisfecha y Ilena de ternura. Si se entiende el parto bajo este punto de vista, esta claro que la presencia de la pareja adquiere un significado distinto al de un «espectador tolerado», que la necesidad de intimidad de la mujer y de la pareja aumenta a medida que el parto avanza, que las indicaciones durante el expulsivo (el orgasmo) acerca de como respirar, como mo- verse y/o como mantener los ojos y la boca sdlo pueden inhibir el proceso del nacimiento. Funcién global, psiquica, emocional y espiritual del dolor en el proceso del nacimiento Ef dolor como elemento del proceso de transformacién personal Cada bebé que nace aporta una experiencia distinta a su madre, cada madre se manifiesta de distinta manera a la hora del na- cimiento de sus hijos/as; por tanto, cada parto conlleva un potencial distinto de transformaci6n. Pero el primer parto tiene un valor mas fuerte que los siguientes, puesto que representa una incdgnita abso- luta para la mujer y cambia su estatus de joven a mujer-madre. EI potencial de transformaci6n interior se encuentra en la condicién bioldgica tinica en la que se halla Ja parturienta. En nin- gun otro momento de su vida llega a producir tan alto porcentaje de hormonas. Las hormonas son fuertes estimulantes del hipotélamo y también funcionan como neurotransmisores, por lo que estimu- lan poderosamente las emociones, los instintos ¢ informan a todas sus células sobre lo que esta ocurriendo. Las hormonas del parto Fisiologia global y funciones del dolor del parto provocan un estado de hipnosis, es decir, un estado alterado de la conciencia con ondas cerebrales alfa y theta. Cuanto mas lentas son las ondas cerebrales, mayor es la capacidad de union, integracién y comprension espiritual. La mujer de parto se puede comunicar directamente con su bebé y con la fuerzas del universo si consigue acercar su conciencia a la experiencia bioldgica. En este sentido, el nacimiento puede tener una fuerte componente espiritual que amplia la visi6n del mundo. Otro aspecto de la transformacién se halla en la confron- tacién con un esfuerzo que va mas allé de sus limites. Enfrentarse a un dolor desconocido provoca miedo y angustia, y soportarlo duran- “te tantas horas pone a prueba la fuerza individual; el dolor crea una ~verdadera crisis existencial, activa todos los recursos emocionales de la mujer, vuelve a encender viejos «focos» ocultos en el inconsciente de su propia historia personal y leva a la mujer a sus limites mas extremos hasta darle la impresién de haber utilizado ya todos sus recursos; este momento coincide con la rendicién —«ya no puedo mas»—, representa el abandono y le permite convertir la fuerte ener- gia de su cuerpo en accién. El abandono representa la superacion de los limites personales, la transformacidn, conduce al progreso del _parto, al nacimiento y potencia el poder personal de la mujer. Este incremento de poder mediante esta experiencia limite, también pre- -sente en los partos complicados, representa el crecimiento necesario para asumir el rol de progenitor-guia con un/a hijo/a. Riesgos que provoca [a inmovilidad durante el trabajo de parto En la gran mayoria de los hospitales atin se obliga a adop- tar determinadas posturas durante el trabajo de parto y el nacimiento, tanto en los partos espontineos como en los intervenidos. Quizas s6lo en la primera parte del proceso se permite el movimiento, movi- 69 El Dolor del Parto | - Con | - Menor relajac \ - Pico prol | - Imposibilid | sobreesfuerzo y 79 Fisiologia global y funciones del dolor del parto miento que es a menudo impedido por las «exigencias» de aplicar los monitores para controlar el latido fetal —se trata de una practica in- util en el parto fisiolégico—, mientras que durante el periodo expul- sivo la posicién supina es obligatoria. De esta rigida actitud derivan numerosos dafios y riesgos tanto para la madre como para el bebé. EI dolor del bebé por nacer Y el bebé, sufre durante el nacimiento? En el mundo cientifico existe un debate abierto sobre este tema en el que no voy a entrar aqui. Preficro quedarme con lo que expresan los bebés en el momento del nacimiento. Una de las capacidades mas marcadas de los neonatos es la mimica facial y la capacidad para comunicarse mediante la expresi6n. Basta con mirarles cuando salen de la vagina materna para entender lo que sienten. Algunos nacen con claras se- fiales de malestar fisico, otros no. éDe qué depende? El parto es un acontecimiento deter- minado por la calidad de la comunicaci6n entre madre € hijo/a. La armonja funcional entre factores dindmicos, mecinicos y plasticos depende directamente de ello. Cuanto mas fluidez de comunicacion y conocimiento entre madre ¢ hijo/a, mas facil sera el parto y menos interferencias traumaticas aconteceran, tales como rotura artificial de membranas, perfusion de oxitocina sintética, dilatacion manual, ma- niobra de Kristeller, manipulacion sobre el bebé..., quien, entonces, sufrira menos. Sila comunicacion entre madre e€ hijo/a se complica, las resistencias aumentan facilmente, y el parto se convierte en una lucha entre el feto, que quiere nacer, y la mujer, que no quiere «morim. Pue- de ocurrir también que el bebé apenas participe y se hagan necesarias intervenciones externas. En ambos casos, el dolor aumenta. Si el do- lor del parto se reduce al minimo fisiolégico, es tolerable tanto para el feto como para la mujer. El feto, bajo esta premisa, se encuentra vas E! Dolor del Parto 72 fuertemente protegido por la elevada concentracién de endorfinas en el liquido amnidtico, que existen solo si la madre las produce, es decir, si vive el dolor. En otras palabras: el dolor materno protege al bebé del dolor. Las contracciones uterinas son importantes para el feto porque, a través de Ja presi6n de la cabeza en el canal del parto, se produce la adrenalina fetal, hormona indispensable para su adapta- cién al mundo extrauterino y para la proteccién contra la asfixia en el parto. Sin embargo, si la presion de la cabeza es excesiva, sentira dolor durante y después del nacimiento. ; El ritmo alterno entre contracciones y pausas le prepara para la respiracién, que tiene ese mismo movimiento, la dualidad de la experiencia humana. Las contracciones del parto con el estimulo de adrenalina hacen al bebé fuerte y luchador, listo para afrontar lay vida. Cuando este ritmo se altera, bien porque la mujer no consigue relajarse durante las pausas o bien porque tiene mucho miedo y per- manece en tension, el bebé puede suftir al faltarle oxigeno, subir el nivel de catecolaminas y disminuir el de endorfinas. En un parto aatural, espontaneo y fluido, no hay sufri- miento para el bebé; en un parto complicado, feto y madre compar- ten el dolor.