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CARACTERISTICASDELCRECIMIENTOY
DESARROLLOFISICO
DraAndreinaCattaniO.
Introduccin
Elcrecimientoydesarrollodeunindividuoesunfenmenocontinuoqueseiniciaenel
momentodelaconcepcinyculminaalfinaldelapubertad,perododuranteelculse
alcanzalamadurezensusaspectos:fsico,psicosocialyreproductivo.Estatransformacin
involucracambioseneltamao,organizacinespacialydiferenciacinfuncionaldetejidos
yrganos.Elaumentoeneltamaoymasacorporaleselresultadodelamultiplicacine
hiperplasiacelular,procesoconocidocomocrecimiento.Loscambiosenlaorganizaciny
diferenciacinfuncionaldetejidos,rganosysistemassonelresultadodelprocesode
desarrolloomaduracin.
Losprocesosdecrecimientoydesarrollosonfenmenossimultneoseinterdependientes.
Ambosprocesostienencaractersticascomunesatodoslosindividuosdelamismaespecie,
loqueloshacepredecibles,sinembargopresentanampliasdiferenciasentrelossujetos,
dadasporelcarcterindividualdelpatrndecrecimientoydesarrollo.Estepatrntpico
emergedelainteraccindefactoresgenticosyambientales,queestablecen,porunaparte,
elpotencialdelcrecimientoyporotra,lamagnitudenqueestepotencialseexpresa.La
informacingenticaestableceenformamuyprecisalasecuenciaylostiemposenqueestos
procesosdebenocurrir,demodoquesialgunanoxaactaenestosperodos,impidiendoque
uneventoocurraenlosplazosestablecidos,puedeproduciruntrastornodefinitivodel
crecimientoy/odesarrollo.Estosperodosselosdenominaperodoscrticos.Lamismanoxa
actuandoenotromomentodeldesarrollopuedenoproduciralteracinostaserreversible.
Eldficitdehormonastiroideasdurantelavidaintrauterinaylosdosprimerosaosdevida
postnataldejaundaoneurolgicopermanenteencambio,enedadesposterioresigual
dficitpuedeproduciralteracionesenelsistemanerviosoquesonreversiblesalasustitucin
dedichashormonas.Estasituacinejemplificaporunladolainterdependenciaquepueden
tenerlosprocesosdedesarrollo(untrastornotiroideoalteralamaduracindelSNC)ypor
otrolado,evidenciaelperodocrticodedesarrollodelSNC.
Elpatrimoniohereditarioleprocuraacadaindividuounpatrndecrecimientoydesarrollo
especfico,elcualpuedesermodificadoporfactoresambientales.Enrelacinalatalla,los
efectosgenticossevenclaramenteejemplificadosalobservarelpatrndecrecimientode
losdiferentesgrupostnicos,encontrndoseelejemplomsextremoalcompararla
diferenciamarcadadetallaqueexisteentreindividuosdeorigennrdicoylospigmeosde
NuevaGuinea.Lasdiferenciasfamiliaressontanevidentescomolasdiferenciasqueexisten
entrelasrazas.Lainfluenciagenticaquedaclaramenteestablecida,alobservarlasimilitud
detallaquesedaentregemelosmonocigotos,lacualtieneunacorrelacinde0,94en
cambioenlosgemelosdicigticosestacorrelacinbajaa0,5.Estudiodeloscoeficientesde
correlacinenfamilias,sugierequelosfactoresdeterminantesdelcrecimientoprovienende
ambosprogenitoresyquecadaunodeellostieneunainfluenciatericadeun50%enlatalla
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deloshijos.Estudiosclnicosydegenticaexperimental,evidencianqueladeterminacin
delatallaespolignica,participandogenesubicadostantoenlosautosomascomoenlos
cromosomassexuales.Laherencianosloinfluyeenlatallafinalyproporcionescorporales
deunindividuo,sinotambinendiversosprocesosdinmicosmadurativos,talescomo
secuenciademaduracinseaydentaria,lavelocidaddecrecimiento,laedaddemenarquia,
etc.
Lainfluenciaambientalestdeterminadapordiversosfactoresdelambientefsico,
psicosocialysocioculturaldelosindividuos,siendoparticularmenteimportanteselnivelde
educacineingresofamiliar,ascomolacomposicinyestabilidaddelafamiliaentreotros.
Lainteraccindetodosellos,crealascondicionesderiesgoparacontraerenfermedad.
Dentrodelosfactoresambientales,lanutricinylasenfermedadesinfectocontagiosasson
particularmenteimportantesenlascomunidadesendesarrollo.Estohacequelaevaluacin
delcrecimientoydesarrolloseaunbuenindicadordelascondicionesdesaluddelindividuo
ogrupopoblacionalevaluado.Unbuenejemplodelainfluenciadelosfactoresambientales
sobreelcrecimiento,estrepresentadoporlamenorestaturaquealcanzanadultos
provenientesdenivelessocioeconmicosbajos,enrelacinalosdeestratosconmejores
ingresos,dentrodeunamismapoblacin.

Papeldelashormonasenelcrecimientoydesarrollo
Lashormonassonejecutantesdelprogramagenticoyjueganunpapelfundamentalenel
crecimientoydesarrollofsico,especialmenteatravsdesuaccinsobreeltejidoseoy
cartilaginoso.Elpapeldelasdistintashormonassobreelcrecimientoesdiferentesegnse
tratedecrecimientopreopostnatal.Enelcrecimientoprenatalinfluyen
preponderantementeinsulina,somatomedinas,lactgenoplacentarioynumerososfactores
localesdecrecimientotisular.Encambio,elcrecimientopostnatalesregulado
principalmenteporhormonadecrecimiento,somatomedinasyhormonastiroideas,
interviniendoademslahormonaparatiroideaylavitaminaDeneldesarrolloesqueltico.
Losesteroidessexualestienenespecialimportanciaenelcrecimientopuberal.
Hormonadecrecimiento(hGH)
Aparentementenoesesencialenelcrecimientofetal.Losmonos
hipofisectomizados,aligualquelosrecinnacidoshumanosconagenesiade
hipfisis,tienentallarelativamentenormalalnacer.Enlaetapapostnatalesla
principalreguladoradelcrecimientosomtico.Estaaccinlaejerce
indirectamente,atravsdelainduccindelasntesisdeotrahormona,laIGF1,
cuyaaccinprincipalesestimularlasntesisdeDNAeinducirmultiplicacin
celular.Enelesqueleto,lahGHaumentalamatrizseaeinducemultiplicacin
deloscondrocitosenelcartlagodecrecimiento.Participaenelmetabolismo
lipdicoyglucdico,estimulandolaliplisisehiperglucemiarespectivamente.
Regulaademselmetabolismoclcicoyelbalancehdricoyelectroltico.La
hGHcirculaunidaaunaprotenatransportadoraespecfica(GHBP),quetiene
unasecuenciaaminoacdicasimilaralaporcinextramembranosadelreceptor
dehGHenlostejidos,porloqueademsdetransportarla,regulasuaccin.La
hGHpuedesuprimirseconglucosadespusdelmesdeedad,yapesarquesu
patrndesecrecindepulsosduranteelsueoseiniciaaltercermesdevida
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postnatal,estaasociacinsehaceconstantedespusdelos2aosdeedad.
Factoresdecrecimientoinsulinosmiles(IGFs)osomatomedinas
SonpptidossintetizadosbajolainfluenciadehGH,principalmenteenel
hgado,aunquetambinseproducenenelmsculoyrin.Circulanunidosa
unafamiliade6protenasligantes(IGFBPs).Laprotenatransportadorams
importantedelltimotrimestredelembarazoeslaIGFBP3,quesesintetiza
tambinenelhgadobajoaccindelahGH.LaproduccindeIGF1disminuye
conladesnutricin,especialmenteladetipoproteica,conelexcesode
glucocorticoides,yconunaseriedeenfermedadessistmicas,particularmente
enlainsuficienciaheptica.
AncuandolacontribucindelasIGFsenelcrecimientofetalnoest
absolutamentedefinida,laconcentracindeIGF1enelcordnsecorrelaciona
conelpesodenacimiento.LospacientesconsndromedeLaron,queesun
defectoenlageneracindeIGF1,tienentallabajadesdeelnacimiento.Por
otrapartelaIGF1estdisminuidaenmodelosexperimentalesqueinducen
retardodecrecimientopordisminucindenutrientes.Existenevidenciasque
sugierenqueenelfeto,lasntesisdeIGFesindependientedehGH,noasde
insulina,queserasuprincipalregulador.Antesdelos6aoslosnivelesde
insulinasonbajosperosubenmarcadamentedurantelapubertad,alcanzando
valoressimilaresalosdeladulto.AdiferenciadehGH,losnivelesplasmticos
deIGFnovaranduranteelda.
Hormonastiroideas
Lashormonastiroideassonnecesariasparalaproduccindetodaslasformasde
RNAysupresenciaestimulalaproduccinderibosomasylasntesisproteica.
Tambinpromuevenlafosforilacinoxidativaenlasmitocondriasdela
mayoradelasclulas.Estashormonassonimportantesparalamaduracin
normaldelcerebro,ysuausenciacausaretardoenladiferenciacincelulary
disminucinenelnmerodeneuronasyclulasgliales.Aparentementeno
influyenenelcrecimientoestaturalfetal,comolodemuestraelhechodeque
pacientesatireticostengantalladenacimientonormal.Sinembargo,son
indispensablesenelcrecimientoydesarrollopostnatal,actuandoenlos
cartlagosdecrecimientoatravsdesuinfluenciaenelmetabolismoysntesis
demucopolisacridosymediantelaincorporacindecalcioenelfrentede
osificacindelcartlago.Adems,estashormonasinfluyenenlasecrecindela
hGHporlahipfisisypotencianelefectodeIGF1enelcrecimiento
esqueltico.Porotraparte,enausenciadeGHlashormonastiroideaspueden
produciralgngradodemaduracin,peronocrecimientoseo.
Hormonaparatiroidea,VitaminaDycalcitonina.
Laimportanciadeestashormonasradicaenelpapelfundamentalquetienenen
laregulacindelmetabolismoydesarrolloseo,fundamentalparael
crecimientolongitudinaldelhueso,yporlotantodelaestatura.
Elcrecimientoseodepende,adems,decondicioneslocalesdelostejidosyde
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losfluidoscorporalesqueactancomosustratos.Otrosfactoresquepueden
interferirenestesentidosonlasalteracionesenlaformacindelamatrizsea,
poranormalidadesdelmetabolismoproteico.
Hormonassexuales
Losestrgenosylatestosterona,jueganunpapelfundamentalenlaetapa
puberal,regulandoelcrecimientolongitudinal,elcambiodelasproporciones
corporalesyladistribucingrasaydesarrollomuscularcaractersticasdeesta
edad.Sonresponsablesademsdelaaparicindecaracteressexuales
secundariosydelcierredeloscartlagosdecrecimiento.Duranteesteperodo
tienenunaaccinsinrgicaconhGH,potenciandolaaccindeIGF1enel
cartlagodecrecimiento.Sinembargo,enconcentracioneselevadas,disminuyen
losnivelesdeIGF1einducenuncierreepifisiariorpido,situacinquese
observaenpacientesconpubertadprecoz.
Insulina
Sibienenelnioyeneladultoestahormonaregulafundamentalmenteel
metabolismodelaglucosa,enlavidafetaltieneunaimportanteaccinsobreel
crecimiento,yaquedeelladependeelcrecimientocelulardespusdelas30
semanasdegestacin.Losrecinnacidosconagenesiaohipoplasiadel
pncreas,quepresentaninsulinopenia,sonpequeosparaedadgestacional,
tantoenpesocomoentalla.Porelcontrario,losniosconhiperinsulinismo
(SndromedeWiedemanBeckwith,hijosdemadrediabtica)presentan
macrosoma.Encultivodeclulassehademostradoquelainsulinaestimulael
crecimientocelular,promoviendolasntesisdeDNAylamitosiscelular,
ademsdeaumentarlaproduccindeIGF1.
Somatotrofinacorinicaolactgenoplacentario(HPL)
Essecretadaporlaplacentamaterna,influyendoprincipalmenteensufuncin
nutritiva,dedondederivasuaccinenelcrecimientofetal.Adems,laplacenta
tendraunpapelgeneradordefactoresdecrecimiento.
Enresumen,elpapeldelashormonasesmuyvariablesegnlaetapadelcrecimiento.Los
mecanismoshormonalesenelcrecimientoembrionarioyfetalannoestnntimamente
dilucidados.Enelfeto,elcrecimientodependepreponderantementedelafuncintero
placentaria,siendoelpapeldelashormonasfundamentalmentelimitadoasucapacidadde
modularelaprovechamientodelossustratos.

Caractersticasdelcrecimientopostnatal
Elcrecimientoprenatalsigueunacurvaexponencial,incrementandolentamentedurantelas
primeras20semanas,paraluegoaumentarenformasostenidahastaelfinaldelagestacin.
Altrminodelagestacinelnioalcanzaaproximadamenteel5,7%delpeso,el30%dela
tallayel63%delpermetroceflicodeunadulto.Elcrecimientoydesarrollofsico
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postnatalpresentacaractersticasquesoncomunesatodoslosindividuos,yque,analizadas
enconjuntoconelpatrngenticofamiliar,nospermitendeterminarsiuncrecimientoes
normal.Enestesentido,esimportanteconsiderarloscambiosnormalesenlavelocidadde
crecimientoydelasproporcionescorporales,elconceptodecanaldecrecimientoydecarga
gentica.
Velocidaddecrecimiento
Esdefinidacomoelincrementodetallaenundeterminadoperododetiempoy
tienevariacionessignificativassegnedad,sexoyestacionesdelao.
1. Segnlaedadsepuedendistinguirtresperodos:
a. unperododecrecimientorpido,quecomprendeloscuatro
primerosaosdevida,caracterizadoporunadisminucin
progresivadelavelocidaddesde25cm.elprimeraoa12cm.el
segundo,10cm.elterceroy8cm.elcuartoao.
2. unperododecrecimientomslentoysostenido,desdeloscuatro
aoshastaeliniciopuberal,conunavelocidaddecrecimientoque
varaentre4,57,0cm/ao.
3. unnuevoperodorpidoduranteeldesarrollopuberal,enquela
velocidaddecrecimientomximapuedellegarhasta12cm/aoen
elvarny9cm/aoenlamujer.
2. Lasdiferenciasrelacionadasconelsexo,sonevidentesenelmomentode
nacer:losvaronestienentallaypesomayoresquelasnias.Sinembargo,
estadiferenciadisminuyedespusprogresivamenteycasinoseapreciaal
aodeedad.Lasvariacionesmsnotablesencuantoasexosonlasque
ocurrendurantelapubertad,ytienenrelacintantoconelmomentodel
iniciodelincrementoentallacomoconsumagnitudyduracin(Figural).
3. Diferenciasestacionales:elmximocrecimientoocurredurantela
primaverayelverano,alcanzandoenestosperodosvelocidadeshasta2,5
vecesmayoresqueenotooeinvierno.Hayniosquepuedentener
incrementosimperceptiblesdurantealgunosmesesdelao,caracterstica
quedebeconsiderarsealinterpretarunavelocidaddecrecimiento.
Lavelocidaddecrecimientoseestimacalculandoelincrementodelatallaentre
dosmedidassucesivas.Debidoaquelavelocidaddecrecimientoesmayor
durantelosprimeroscuatroaosdevida,enesteperodosepuedehacerel
diagnsticodefrenacindelcrecimientomediantelaobservacindealgunos
meses.Encambio,enedadesposterioresdebeevaluarseduranteunperiodo
mnimodeseismesesaunao.Laconstatacindevelocidaddecrecimiento
normal,hacepocoprobableunapatologaactiva,inclusoenpacientescontalla
entremenos2amenos3desviacionesestndar.
Canaldecrecimiento
Latalladenacimientodependefundamentalmentedecondicionesambientales
intrauterinastalescomofuncinteroplacentariaymltiplesfactoresmaternos
yfetales.Encambio,elfactorhereditariotendraunpapelmspreponderanteen
elcrecimientopostnatal.Estoexplicaraelhechodequelatallapuedavariarde
supercentilinicial.Aproximadamenteun75%delosniossemuevedel
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percentilenquenaci,yaseaacelerandoofrenandoelcrecimientohasta
alcanzarelcanaldeterminadoporsucargagentica.Unavezalcanzadoeste
canal,existeunafuertetendenciaaqueelindividuosemantengadentrodesus
lmites.Siactaunanoxa,seproduceunadesviacindelcanaldecrecimiento,
perounavezrecuperadoelindividuodelanoxa,seobservaunincremento
compensatoriodelavelocidaddecrecimientoquelodevuelvealcanaloriginal.
Silainjuriaesintensayprolongada,yparticularmentesiocurredurantelos
perodosdecrecimientorpido,estarecuperacinpuedeserparcialonoocurrir.
Cambiosenlossegmentoscorporales
Loscambiosdelasproporcionescorporalessonlaexpresindelasdistintas
velocidadesdecrecimientoquepresentanlacabeza,troncoyextremidadesen
lasdistintasetapasdelcrecimiento.Elcerebroylacavidadcraneanaalcanzan
precozmentesutamaodefinitivo,noaslasextremidades,quelogransu
tamaodefinitivodurantelapubertad.Estapreponderanciarelativadel
crecimientoceflico,seguidaposteriormenteporladeltroncoydelas
extremidades,esloquesehallamadoprogresincfalocaudaldelcrecimiento.
Elrecinnacidotieneelsegmentosuperior(SS),formadoporlacabezayel
tronco,mslargoquesusegmentoinferior(SI),formadoporlasextremidades.
LarelacinSS/SIenelrecinnacidoes1,7estaproporcinseaproximaa1
alrededordelosdiezaos,establecindosealfinaldelapubertadlarelacin
tipoadulto,de0,95a1(Figura2).Enlastallasbajassecundariasadisplasias
seas,raquitismoohipotiroidismodelargaevolucinseencuentraacortamiento
delossegmentosinferiores.Encambio,entallasaltasdebidasahipogonadismo
yenotrosproblemasespecficos,talescomosndromedeMarfnu
homocistinuriaseobservaunaumentodelSI.Enelmenordetresaoslos
segmentoscorporalesdetresaossemidenenposicinsupina,conlosmuslos
flexionadossobreeltroncoen90gradosyconelplanodelaescuadrahaciendo
contactoconlasnalgas.Elsegmentoinferiorsecalculaporsustraccindel
segmentosuperioralatalla.Enelmayordetresaos,seevalamidiendola
tallaenposicinsentado(distanciavrtexisquion)conlosmuslos
perfectamentehorizontalesyelsegmentoinferiorsecalculaporsustraccin.El
segmentoinferiortambinpuedeevaluarse,aunqueconmenorexactitud,
midiendoladistanciadesdeelbordesuperiordelasnfisispubianaalsuelo.
Evaluacindelacargagentica
Considerandoqueelfactorhereditarioesfundamentalencuantoala
determinacindelatallafinal,sehanestablecidoalgunasfrmulasque
permitencorrelacionarcunadecuadoeselcanaldecrecimientodeunnioen
relacinalpromediodetalladesuspadres.Lospadresdebensermedidosen
presenciadelexaminador,yaquehabitualmentesobreestimansustallas.
Siesnia:[(tallapaterna13)+tallamaterna]:2
Siesnio:[(tallamaterna+13)+tallapaterna]:2
Elresultadodeestasfrmulassellevaalacurvadetalla/edadalniveldelos18
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aosysevesielcanaldecrecimientodelniocorrespondealqueseha
calculadoconlosdatosdesuspadres.Seaceptaquepuedehaberunadiferencia
de7.5cmenlosvaronesy6cmenlasnias,entreelresultadodela
frmulayelcanaldecrecimientoquellevaelnio.Estoesvlidoenlamedida
quelospadreshayansidosanos,ycrecidoenunambienteadecuadodurantesu
niez,detalmaneraquelacargagenticadelospadreshayapodidoexpresarse
apropiadamente.
Porotraparte,losniospequeoscontallaadecuadaasucargagentica,con
padrespatolgicamentepequeos(2DE),debenserestudiadospuestoquelos
padrespuedenserportadoresdeunapatologaqueestafectandotambinal
hijo.
Progresindeedadseaydental
Ambossonndicesdemaduracinbiolgica,especialmentelaedadsea.
Lamaduracinseaocurreentresetapas:
a. Maduracinprenatal:seobservaosificacindeloscartlagosdiafisiarios,
ncleosepifisiariosdelfmurytibiaydelacabezadelhmeroy
cuboides.
2. Maduracinpostnatal:existeosificacindeloshuesosdelcarpoytarso,
epfisisdehuesoslargosydelabvedacraneana.
3. Maduracinpuberal:hayosificacindeloscartlagosdecrecimiento.
Elconocimientodeestasecuenciahapermitidoestandarizarlaedadsea
medianteradiografas,desdeantesdelnacimientohastaelfinaldelapubertad.
Laprogresindelamaduracinpresentadiferenciassexuales:lasniastienen
unaedadseamsadelantadaparalaedadcronolgicaencomparacinconlos
varones,influyendotambinpatronesgenticos,racialesyotros.Elmayorvalor
deladeterminacindelaedadseaesdetipopronsticoesunbuenindicador
delpotencialdecrecimiento.Encasosdetrastornosdecrecimiento,elretardo
enlamaduracinseanoinformasobresuetiologa,puestoquepuede
observarseenenfermedadessistmicas,trastornosendocrinosyretrasos
constitucionales.Porotraparte,enlosretrasosdetalladeorigengentico,la
edadseahabitualmentenoseafectaenformasignificativa.
Elmtodomsusadoparadeterminaredadsea,eseldeGreulichyPyle,que
consideralamaduracindeloshuesosdelcarpoydelamanoizquierda,
existiendounaestandarizacinporedadysexo.
Unodelosmtodosmsusadosparaefectuarunpronsticodetallafinalesel
deBaileyPinneau,basadoenlaobservacindequeexisteunacorrelacin
directaentrelamaduracinseayelporcentajequesehaalcanzadodelatalla
final.Otrosmtodos,comolosdeRoche,WaineryThiesen(RWT)ydeTanner
yWhitehouseITW2Mark2),sebasanenestudiosmatemticosmscomplejos
queconsideranmltiplesvariables,talescomopesoytallapromediodelos
padres,velocidaddecrecimiento,etctera.Lautilidaddecadamtodovaraen
niosconpatronesanormalesdecrecimiento.Porejemplo,ennioscon
pubertadprecozodisgenesiagonadalelmtodomsindicadoeseldeBailey
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Pinneau,mientrasqueenpacientescontallaaltaelmtodomsexactoeselde
Tanner.
Lamaduracindentalseevalaobservandolaerupcindelosdientes
transitoriosydefinitivos,obien,atravsdeunaradiografadelosgrmenes
dentarioslacualserelacionamejorconlaedadsea.Ladenticinseinicia
generalmentealosseismesesdeedadconunasecuenciacaracterstica,peroque
presentagranvariabilidadindividualyfamiliar.

Evaluacindelcrecimientoydesarrollo
Losndicescomnmenteutilizadosparaevaluarelcrecimientoydesarrollofsicoson:peso,
tallaypermetrocraneano.Estosndicessonfcilesdeestandarizarytienensuficiente
sensibilidadparadetectaralteracionesdelproceso.Serecomienda,cuandoelloesposible,
utilizarsimultneamenteotrosndices,talescomocircunferenciatorcicaybraquial,grosor
deplieguescutneos(tricipital,bicipital,subescapular,suprailaco)ysegmentoscorporales.
Elpermetrobraquial,juntoconlamedicindeplieguescutneosnospermiteuna
evaluacinmsprecisadelestadonutricionalydelacomposicincorporal.Lamedicinse
segmentoscorporalesdeberealizarsesiemprequeseevaleunpacientecontallabaja.
LaOrganizacinMundialdelaSaludconelobjetodeunificarcriteriosdeevaluacindel
crecimiento,ydespusdehaberrealizadounacabadoanlisisdetodoslospatrones
existentesanivelmundial,recomiendaelusodelascurvasdelNationalCenterforHealth
Statistics(NCHS),quesemuestranenlasFigura3,Figura4,Figura5yFigura6.Lascurvas
depermetrocraneanosemuestranenlasFigura7yFigura8.

TallaBaja
Elretrasodecrecimientoesunproblemamdicofrecuente,querepresentaalrededordel
50%delasconsultasendocrinolgicasdeniosyadolescentes.Sinembargo,sloun
pequeoporcentajedestospresentaunaenfermedad,alserevaluadosenelcontexto
familiarodesugrupotnico.Unalgoritmoparaelestudiodelostrastornosdecrecimiento
seincluye(Figura9).
Definicin
Seconsideraqueunpacientetienetallabajacuandosurelacintalla/edadesta
dosdesviacionesestndar(DE)omenosbajoelpromediopoblacionalesperado
parasuedadysexo,opordebajodelpercentiltres.El80%deunapoblacinde
nioscuyatallaestentre2y3DEcorrespondeaunavariantenormal(talla
bajafamiliaroconstitucional).Encambio,lamayoradelosqueestnbajo3
DEtienenunatallabajapatolgica.Esteretrasodecrecimientograve,contalla
3DEbajoelpromedio,sedenominaenanismo.Existeunretrasodecrecimiento
cuandolavelocidaddecrecimiento,medidaduranteunperodomnimode6
mesesdeobservacin,estbajoelpercentil10delascurvasdecrecimientode
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Tanner.Entrelos410aosdebeconsiderarseanormaluncrecimientomenorde
4,5cm/ao.
Tallabajadeiniciopostnatal:
Dentrodelosretrasosdecrecimientopostnatalconsegmentoscorporales
proporcionadosestnlasvariantesnormales,lasenfermedadessistmicasno
endocrinasylasalteracioneshormonales,siendolasdosprimerasloscuadros
msfrecuentes.Acontinuacinanalizaremosbrevementelasprincipales
etiologas.detallabaja.
Retrasodetallaconstitucional.
Seaplicaestetrminoaniosquesonpequeosporquetienenunamaduracin
mslentaquelonormal.Sevepreferentementeenvaronescontallade
nacimientonormal,quedesaceleransuvelocidaddecrecimientodespusdelos
6meses,estabilizandosucurvaalrededordelosdosatresaos.Posteriormente
crecenconvelocidadnormal,poruncanalsituadopordebajode2DEpero
paraleloalacurvanormal.Latallayedadseaseatrasanproporcionalmente
entre2y4aos.Eliniciopuberalesmstardoqueeldesuspares,logrando
unatallafinaldeacuerdoasucargagentica.Puedeonoexistirelantecedente
deretardodeldesarrollopuberalenlospadresuotrosfamiliarescercanos.
Habitualmentenorequierentratamiento,puestoqueelpronsticodetallaes
normal,amenosquepresentenconflictosemocionalesimportantesporsutalla
bajayquenorespondanalaterapiapsicolgica.Cuandoenunpaciente
coexistentallabajaconstitucionalytallabajafamiliar,elpronsticoesms
inciertoylasprediccionesdetallaspuedensobrestimarlatallafinal.
Retrasodetallafamiliar:
Esprobablementelacausamscomndetallabaja.Estosniossonpequeos
porquesucargagenticaaslodetermina.Sutalladenacimientoesnormalo
bajayluegodesaceleransucrecimientoenlosprimerosaosdevida,para
continuarposteriormenteconvelocidadnormalbaja,creciendoporuncanal
entre2DEy3DEpordebajodelamediana.Laedadseaesconcordantecon
laedadcronolgicaysobrepasalaedaddetalla.Sedefine"edadtalla"alaedad
alacualelpromediodelosniosnormalesalcanzanlatalladelsujetoen
estudio.Lapubertadseiniciaalaedadhabitualylatallafinalesbaja,pero
concordanteconlacargagenticafamiliar.Todalaevaluacindelaboratorioes
normal.Nosehaencontradotratamientoquemodifiquesignificativamentela
tallafinaldeestospacientes.
Deprivacinpsicosocial.
Estecuadrofueinicialmentedescritoenniosinternadosenhogares
institucionalesuorfanatos,quepresentabanungraveretardodecrecimientoa
pesardetenerunaportenutricionaladecuadoyningunacausaorgnica
pesquisable.Suevaluacinendocrinolgicahademostradoausenciadereserva
hipofisiariaparahGHyACTHynivelesbajosdeIGF1,situacinquese
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reviertealtrasladarlosaunambienteacogedor.Sehaplanteadolaexistenciade
unmecanismopsiconeuroendocrino,queinvolucracorteza,hipotlamoe
hipfisis.Engeneral,esteproblemasepresentaenniosmayoresdetresaos
contallabajaycrecimientosubnormal.Lahistoriadedeprivacinesdifcilde
obtenerysedebebuscarenniosinsertosenambientesfamiliares
disfuncionales,deprivadosdeafecto,conpadresalcohlicos,drogadictosocon
enfermedadespsiquitricas.Losnioshabitualmentepresentanalteracionesdel
sueo(insomnio,deambulacinnocturna),alteracionesenlaconducta
alimentaratalescomoanorexia,bulimia,pica,polidipsia.Sisesospechael
diagnstico,debenbuscarseenformadirigidaevidenciasdelmaltratofsicoque
puedeacompaarlo.Eldiagnsticohabitualmenteespordescarteymuchas
veceslaevolucinclnicafavorablequepresentanestospacientescuandose
hospitalizanparadescartarcausasorgnicas,apoyaestaetiologa.Nosiemprese
demuestraunafallahipofisiaria.
Desnutricin
Anivelmundial,ladesnutricines,conmucho,lacausamscomnderetraso
decrecimiento,puesdosterciosdelapoblacinmundialestsubnutrida.La
faltadenutrientestambinpuedeserprovocadaporrestriccinvoluntaria
(atletas,bailarinasdeballet),porcuadrospsiquitricos(anorexianervosa)opor
anorexiasecundariaaenfermedadescrnicas.Ladesnutricintambinpuede
sersecundariaaprdidasexageradas,comoocurreenlossndromesdemala
absorcin,obienaungastometablicomuyaltonosuficientementecubierto
conunaalimentacinhabitual(cardiopatas,cuadrosinfecciososcrnicos).En
elcasodedesnutricinproteicagrave(Kwashiorkor),lahGHseencuentra
elevadaybajoslosnivelesdeIGF1,situacinqueserevierteconelaportede
nutrientes.Enladesnutricincalricoproteicasehanencontradoniveles
normalesobajosdehGH.
Asociadoaladesnutricincalricoproteicapuedeexistirundficitde
micronutrientes,comovitaminas,zinc,fierro,entreotros.Enrelacinala
carenciadezinc,noslosehadescritoretrasodelcrecimientopondoestatural,
sinotambinretrasopuberal.Estedficitdebesospecharseenpacientescon
malaabsorcin,conacrodermatitisenteropticaoenaquellosniosquetienen
unaingestapobreencarnesrojasy/oricaenfosfatosyfitatosqueimpidensu
absorcin.
Enfermedadessistmicasnoendocrinas
Cualquierenfermedadcrnicapuedeinterferirenelcrecimientoycondicionar
unatallabajafinal.Estosretrasosdecrecimientosonproporcionados,
generalmenteconvelocidaddecrecimientosubnormal,relacinpeso/talla
disminuidayedadseaatrasadaconrespectoalacronolgica.
Enfermedadesgastrointestinales
Lossndromesdemalaabsorcinylasenfermedadesinflamatorias
crnicasproducenungraveretardodelcrecimiento.Lasprimerasa
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travsdeprdidasfecalesylassegundasprincipalmentepor
anorexia.Nosiempreexistehistoriadediarrea,debiendo
descartarseestasenfermedadesenelestudiodelosnioscontalla
baja,especialmentesiseacompaaderetrasodeedadsea
importante.Lasenfermedadeshepticascrnicas,talescomo
cirrosiseictericiascolestsicas,tambinproducenretrasode
crecimiento.
Enfermedadescardacas
Entrestasdestacanlascardiopatascongnitascianticasy
aqullasconcortocircuitodeizquierdaaderechaconhipertensin
pulmonar.Elmecanismoporelcualseafectaelcrecimientoes
probablementemultifactorial,incluyendohipoxiatisular,aumento
delgastoenergtico,disminucindeingestaeinfecciones
respiratoriasfrecuentes.
Enfermedadesrespiratorias
Dentrodelasenfermedadesrespiratorias,lossndromesbronquial
obstructivoscrnicos,especialmentecuandorequierendeterapia
corticoidal,puedensercausaimportantedefrenacindel
crecimiento.Otraenfermedadquedebedescartarseeslafibrosis
qustica,quecomprometeelcrecimientopondoestaturalnosloa
travsdelcompromisobronquialylasbronquiectasias,sino
tambinporlamalaabsorcinsecundariaainsuficiencia
pancretica.
Nefropatascrnicas
Producentrastornosdelcrecimientoatravsdediversos
mecanismos:defectosdeconcentracin(diabetesinspida
nefrognica)acidosistubularrenal(nohaycorrelacinentreel
gradodeacidosisylagravedaddelretrasoyaqueacidosisleveso
parcialmentecompensadaspuedenprovocarintensosretrasosdel
crecimiento,especialmentesiseacompaandeprdidasdebases,
NaKyCa)nefropatasconalteracionesdelmetabolismodelcalcio
yfsforo(diabetesfosfatsica,sndromedeFanconi)sndromede
Bartterinsuficienciarenal.
Infeccionescrnicas
Encomunidadessubdesarrolladas,lasinfeccionescrnicas,
especialmentelatuberculosisylasparasitosismasivas,anson
causaderetardodecrecimiento.
Anemias
Lasanemiasferroprivas,hipoplsicas(tipoFanconi),hemolticas
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(talasemia),actuaranatravsdehipoxiatisularcrnica.Adems,
elfierroparticipaendiversosprocesosenzimticosqueincidenen
formadirectaenelcrecimientotisular.
Portodoloanterior,enlosniosconretrasodelcrecimientodebenrealizarse
exmenesorientadosadescartardichasenfermedades.

Retrasosdetalladecausaendocrina.
Sonpocofrecuentes,yaquerepresentanentreun5%a10%detodosloscasos
deretrasodecrecimiento.
Dficitdehormonadecrecimiento(hGH).
Sepresentamsenvaronesqueennias(4:1).Representaungrupo
heterogneodedesrdenessecundariosadefectoscongnitoso
adquiridosdelasecrecinoaccindelahGH(Tabla4).Lasformas
adquiridaspresentanamenudootrosdficitsasociados,
especialmentediabetesinspida.
Lamayoradelosdefectoscongnitossedebeafallahipotalmica
ysonespordicos,aunquesehandescritocasosautosmicos
recesivosorecesivosligadosalcromosomaX.Laincidencia
estimadadeldficitidiopticoesde1en5.000nios.
Aproximadamenteel65%deellostienenantecedentesde
complicacionesdelagestacinoperinatales.
EldficitdehGHsedebesospecharenniosconretrasodetalla
proporcionada,velocidaddecrecimientodisminuida,ndice
peso/tallanormaloalto,distribucintroncaldelagrasa,
especialmentesobrepectoralesyabdomen,faciescaracterstica
slosieldficitsepresentadesdelosprimerosmesesdevida
(frenteamplia,abombada,macizofacialpocodesarrollado,nariz
cncava,mejillasredondeadas,mentnpocodesarrolladoyvoz
aguda).Puedentenerdefectosdelalneamediafacial,talescomo
labioleporino,incisivonico,vulabfida,etctera.Losvarones
habitualmentepresentanmicropene.Lahipoglicemia,
particularmenteenelperodoneonatal,esfrecuenteenlosdficit
combinadosdehGHyACTH.Eldesarrollointelectual
habitualmenteesnormal,salvoenloscasosquehanpresentado
hipoglicemiasgravesenedadestempranas.
Lapubertadestsiempreretrasada,aunenlosdficitsaisladosde
hGH,yseiniciacuandolaedadseaalcanzalos1213aosenel
varny10,5a11aosenlamujer.
EldficitadquiridodehGHsedebesospecharencualquiernio
convelocidaddecrecimientodisminuida,especialmenteconuna
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relacinpeso/tallanormaloaumentada.Enestoscasos,siemprese
debedescartarprocesosexpansivosintracraneanos,siendoel
crneofaringiomaeltumormsfrecuente.
EldiagnsticobioqumicodeldficitdehGHescadavezms
complejoactualmenteseledamuchaimportanciaalosaspectos
auxiolgicoscaractersticosdeestecuadro.
AntesdeefectuarelestudiodesecrecindehGHdebedescartarse
hipotiroidismoeinvestigardeprivacinpsicosocial,yaqueambos
cuadrosdisminuyenlarespuestadehGHalosestmulos.El
diagnsticoseconfirmaalobtenerunarespuestadeficientedehGH,
<10ng/ml,endospruebasdeestmulo(hipoglicemiainsulnica,
clonidina,LDopa,arginina).Lospacientesdeambossexos,
mayoresde3aos,debenrecibirdesde48horasantesdelexamen
40ug/dadeetinilestradiol.
EntodopacientecondficitdemostradodehGHsedebeevaluarel
restodesufuncinhipofisiariaydescartarunacausaorgnica,a
travsdeestudiosneurooftalmolgico,radiogrfico(TAC)ode
resonancianuclearmagntica.SilaIGF1ylaIGFBP3estnen
nivelesbajos,orientaneldiagnsticoenelestudioinicial,debidoa
queestndisminuidascuandohaydficitdehGH,ysirvencomo
pronsticoderespuestaalaadministracindehGHexgena.El
tratamientodesustitucinconhGHsintticaysuseguimiento
debenhacersebajolasupervisindeuncentroespecializado.
Dficitdehormonastiroideas.
Elhipotiroidismoproduceungraveretardodelcrecimientoy
desarrolloseoyneurolgicoesteltimosecomprometeenforma
generalmenteirreversiblesieltrastornosepresentaantesdelosdos
aosdeedadynosedetectaycorrigeprecozmente.Laforma
congnita,tienetallanormalalnacer,conrpidodeterioropostnatal
delcrecimientoestaturalydeldesarrollopsicomotor.Enel
hipotiroidismoadquirido,elprimersignonotorioeslafrenacindel
crecimiento,pudiendopasarinadvertidoslosotrossntomasde
hipofuncin,comoconstipacin,intoleranciaalfro,pielseca,
etctera.Elmecanismoporelcualelhipotiroidismofrenael
crecimientoespococonocido,aunquesehademostradoquela
respuestadelahGHalosestmulosestdisminuida,losnivelesde
IGF1estnbajosyaniveldelcartlagoexisteunarespuesta
subptimaalaIGF1.
Estediagnsticosedebeplantearentodonioquetengauna
velocidaddecrecimientoinadecuada,conretardodeedadsea
inclusomayorqueelcompromisodelatalla,pudiendoonohaber
otrossntomasdehipofuncintiroidea.Sielhipotiroidismoesde
largaevolucinproduceunretrasodetalladesproporcionado,por
mayorcompromisodeextremidades(SS/Simayorqueloesperado
paralaedad).
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EldiagnsticoseconfirmamidiendoT4yTSH.ElhallazgodeT4
baja,conaumentodeTSHconfirmahipotiroidismoprimario.La
coexistenciadenivelesbajosdeT3yT4conTSHnormalobaja,y
unavezdescartadodficitdeTBGmidiendoT4libre,orientahacia
unhipotiroidismosecundariooterciario.Enestoscasosdebe
investigarseelrestodelafuncinhipofisiariaydescartarsecausas
orgnicasmedianteTACcerebral.EltratamientoesconLtiroxina
endosisquevaransegnlaedad,debiendoajustarse
peridicamentedeacuerdoalarespuestaclnicaybioqumica(T4
TSH).
Excesodeglucocorticoides.
Rarasvecesesporaumentodelaproduccinendgenade
glucocorticoideshabitualmenteessecundarioaterapiascondosis
farmacolgicasdeglucocorticoides.Elmecanismoporelcualel
excesodeglucocorticoidesalteraelcrecimientoesmltiple,
ademsdelimpactometablicogeneral,producenunbalance
nitrogenadonegativo,disminuyenlasecrecindehGH,ademsde
disminuirlasntesishepticadeIGF1,antagonizansuaccinenla
periferia.Aparentementeestosdosltimossonlosefectosms
importantes.
Elretrasodetallahabitualmenteeslaprimeramanifestacinya
veceslanicaposteriormenteaparecenobesidad,hipertensin
arterial,faciesdeluna,distribucindegrasatroncal,atrofia
muscularydepiel,etctera.Debedescartarseentodonioobeso
conmalritmodecrecimiento,puestoqueelobesoexgeno
habitualmenteesmsgrandequeloesperadoparalacargagentica.
EldiagnsticodelsndromedeCushingendgenoseconfirma
midiendocortisollibreurinarioenorinade24horas,debiendo.
Lafrenacindelcrecimientoasociadoalaadministracinexgena
habitualmenteocurrecondosisigualesomayoresa15mg/m2de
superficiecorporaldecortisoloequivalentes.Hayquerecordarque
laformadeadministracininfluyeenelefecto,engeneral,el
crecimientosecomprometemenosenniosquerecibendosis
nicasdiariasoendasalternos.

AnomalasGenticas
DisgenesiagonadalosndromedeTurner.
Tieneunaincidenciaestimadadeen1por1500a1en4000recin
nacidas.Alrededordeun60%delospacientestienenlaforma
clsicadedisgenesiagonadal45XOytodaslascaractersticas
somticastpicas(nevospigmentados,cuellocortoyancho,
implantacinbajadelpelo,orejasprominentes,deformaciones
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torcicas,arolasseparadas,coartacinartica,cbitovalgo,
clinodactilia,malformacionesrenales,etctera).Elresto
correspondeadistintostiposdemosaicos,isocromosomasuotras
anomalas,cuyanicamanifestacinpuedeserelretrasodetalla,
motivoporelcualdeberealizarsecariotipoentodaniaconretraso
detallaenlacualnoexistaotracausaaparente.
Elretardodecrecimientodelasdisgenesiassecaracterizaportalla
denacimientonormalonormalbaja,conuncanaldecrecimiento
quepuedesernormallosprimerosaos,alejndosedelamedianaa
medidaqueseacercaalaedadpuberal.Estaspacientesno
presentanelestirnpuberal.Laedadseahabitualmentees
concordanteconlaedadcronolgica.LosniveleseIGF1yhGH
generalmentesonnormales.ElusodehGHmejoralatallafinalde
estaspacientes,yaseasolaoasociadaaanablicos.
Enfermedadesconstitucionalesseas
Esteconceptoinvolucratodasloscuadrosquecomprometenel
crecimientoydesarrollodeloshuesosocartlagos
(osteocondrodisplasias,disostosis,etctera),ademsdetodaslas
alteracionescromosmicasqueproducenuntrastornoprimariodel
metabolismodelcalcio,fsforo(raquitismo)ydecarbohidratos
complejos(mucopolisacridos).
Lamayoradelasdisplasiasesquelticastienenmalformaciones
seasevidentes,aunqueformasmoderadaspuedensospecharseslo
poralteracindelaproporcindelossegmentoscorporaleso
anormalidadenelmetabolismocalciofsforo.
Larelacinentrelossegmentoscorporalesvarasegnla
enfermedad,existiendoalgunasdisplasiasquecomprometen
preferentementelasextremidades(acondroplasia),mientrasque
otrasafectantroncoyextremidades(mucopolisacaridosis,displasia
condroectodrmica,etctera).Cuandosesospechaalgunadeestas
enfermedades,elestudioradiolgicodecrneo,huesoslargos,
pelvisycolumnaayudaaldiagnstico.

Mtododeestudiodelpacientecontallabaja
Lahistoriaclnicadebeestarorientadaainvestigar:
Patologasdelembarazo,ingestindedrogasenesteperodo,estado
nutritivomaterno,tipodeparto.Antecedentesdepesoytallade
nacimientoypatologaperinatal.
Historianutricionalymrbidadelpaciente,usodemedicamentos,
desarrollopsicomotor.
Edaddeaparicindelretardodecrecimiento,enloposibleconfeccionar
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unacurvadecrecimientoretrospectivaparadetectareliniciodela
desaceleracin.
Antecedentesfamiliares:talladeambospadresyhermanoseinvestigar
susrespectivasedadesdeiniciopuberal.Patologasfamiliarestalescomo
retrasodetalla,alteracionesseas,enfermedadesgenticasoendocrinas.
Evaluarelambientepsicosocialdelafamilia.
Enelexamenfsicodirigidamente,sedebe:
Efectuarevaluacinantropomtrica(peso,talla,circunferenciacraneana,
SS/SI,envergadura).
Buscarestigmasgenticosofaciescaractersticas.
Buscarevidenciasdedisfuncinendocrina(hipotiroidismo,
hipercortisolismo,dficitdeGH),realizarexamendefondodeojo.
DeterminargradodedesarrollopuberalsegnelmtododeTanner.
Estimarlacargagentica.
Estudiodelaboratorio:seorientardeacuerdoalasospechaclnica.
Paralosretrasosdetallaseveros(bajo3desviacionesestndar)obiencon
velocidaddecrecimientobajop10delacurvadeTanner,ysinorientacin
diagnsticasesugiereelsiguienteestudio:
Sangre:hematocrito,creatinina,gasesvenosos,Na,K,CI,calcio,fsforo,
fosfatasasalcalinas,albmina,anticuerpoantiendomisioy/oantigliadina,T4
libreTSH,IGF1,IGFBP3.
Orina:orinacompleta,pHurinarioenayunas.
Radiografadecarpo,paraedadsea.
Siesnia:cariotipo.

REFERENCIAS
KaplanS.Growth.Rudolph'sPediatrics.AbrahamRudolph,l9thEdition,PrenticeHall
Internacionallnc.1991.129139.
RossoP.Aspectosbiolgicosdeldesarrollo.PediatraMeneghello.5Edicin.EditorialMdica
Panamericana.BuenosAires.1997.6579.

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