Compatriota,

Srvase llenar en letra molde el formulario adjunto de Solicitud de Afiliacin.

Una vez, la solicitud llenada en ambas pginas y firmada puede enviarse escaneada a
info@cambiaperu.org o entregarse a persona autorizada (Telef. Lima 721-8279,
horario 9:00 - 20:00h).
Asimismo, debe enviarse escaneada o entregar a la persona autorizada, segn el caso,
fotocopia simple de su DNI.
Los esperamos para continuar construyendo con Ud. un nuevo Per con justicia y
desarrollo.
Gustavo Arambur
Secretario Nacional de Organizacin
CAMBIA PER

Lugar

Fecha de admisin

Sr. Presidente de la agrupacin independiente "Cambia Per":

De mi consideracin:
Habiendo tomado conocimiento del Consenso de Ginebra, Estatutos, reglamentos y
planteamiento poltico de la agrupacin independiente "Cambia Per", hago uso de la presente
para manifestarle mi voluntad de participar en sus actividades en calidad de afiliado, para lo cual
presento la informacin pertinente y la Declaracin Jurada exigida por ley.
Solicito en consecuencia se sirva aprobar la presente solicitud e incorporarme como miembro
activo en el Padrn de Afiliados.

COMIT CENTRAL
Pas:
Nombres:

Sexo:

M F

Apellidos:

DNI

Nacido en:

El dd/mm/aaaa:

Direccin actual:

Telfono:

Distrito (Provincia) y Pas:

Mvil:

E-mail:

Skype:

Manifiesto el deseo de colaborar en actividades encomendadas de acuerdo a mi disponibilidad

personal y profesional.

DECLARACIN JURADA
DECLARO BAJO JURAMENTO Y POR EXIGENCIA DE LA LEGISLACIN VIGENTE, NO
PERTENECER EN LA ACTUALIDAD A NINGN OTRO PARTIDO POLTICO INSCRITO EN EL
JNE. AS MISMO, DECLARO NO HABER SIDO CONDENADO O TENER PROCESOS CIVILES O
PENALES PENDIENTES.
Antes he participado en agrupacin poltica:
________________________________________
Fecha:

Firma:

NO

S cul?
Huella dactilar del ndice
derecho:

SOLICITUD DE AFILIACIN No. _________

NO OLVIDE LLENAR AL DORSO
SU HOJA DE VIDA Y CARTA DE MOTIVACIN
GRACIAS

CONCISO CURCULUM PROFESIONAL

Para poder asignarle a una Secretara Nacional para el Desarrollo del Per, srvase por
favor llenar las casillas que convengan

* Ocupacin Actual:
* Experiencias:
A llenar slo en caso de estudios universitarios concluidos:
* Profesin:
* Especializacin:
* Ao de Titulacin:
* Ao de Colegiatura:
* Aos de Experiencia:
* reas de Intervencin:
* Principales Cargos Ocupados:
* Principales Trabajos:
CARTA DE MOTIVACIN

.
Firma
DNI N :