Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Colera Actualización Medicina2010
Colera Actualización Medicina2010
Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
ACTUALIZACIN
Clera y otras
infecciones del
gnero Vibrio
M. Garca-Lzaro, M.C. Almodvar Pulido, A. Rivero y
J. Torre-Cisneros
Unidad de Gestin Clnica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Reina Sofa.
Crdoba. Espaa.
Introduccin
Las especies del gnero Vibrio son bacilos curvos gramnegativos no entricos, de vida libre y rpido crecimiento. No
producen esporas, se mueven de forma errtica gracias a un
nico flagelo (fig. 1), son aerobios y anaerobios facultativos,
fermentadores de glucosa y oxidasa positivos. Toleran pH
alcalinos y algunas especies necesitan medios de alta salinidad para crecer (halfilos).
Tiene un antgeno flagelar H que no distingue entre vibriones patgenos y no patgenos, y un antgeno somtico O
que s permite esta distincin1.
Son ubicuos en la naturaleza en ambientes acuticos, capaces de mantenerse virulentos, sin multiplicarse, en el agua dulce y en el agua de mar durante largo tiempo. Son ms frecuentes en aguas templadas y pueden aislarse en mariscos y
pescados, donde pueden alcanzar concentraciones elevadas2.
Se han identificado ms de 35 especies del gnero Vibrio,
de las que 12 son vibriones marinos, grmenes ambientales
que no se han asociado a una patologa humana. El resto de
las especies (V. cholerae, V. parahemolyticus, V. fluvialis, V. vulnificus, V. damsela, V. hollisae, V. mimicus, entre otros), producen
gastroenteritis, infeccin de heridas y tejidos blandos y sepsis/bacteriemia. No obstante, la especie ms destacable es el
V. cholerae, cuyas cepas O1 (denominadas as porque se aglutinan con el antisuero O1) son causantes de los casos clsicos
de clera pandmico. Las cepas no-O1 del V. cholerae y el
resto de las especies no causan sndromes diarreicos tan graves y producen ms frecuentemente infecciones extraintestinales2,3.
PUNTOS CLAVE
Etiologa. Los serogrupos O1 y O139 de V.
cholerae causan los casos clsicos de clera
pandmico Las cepas no-O1 de V. cholerae y
el resto de especies no suelen causar diarrea tan
grave (y sin capacidad de transmisin epidmica)
y producen ms frecuentemente infecciones
extraintestinales.
Clnica. La infeccin se transmite a travs del agua
y de alimentos poco cocinados Muchas
infecciones cursan sin sntomas o como diarrea
leve, pero el cuadro caracterstico es la diarrea
acuosa brusca, grave, no enteroinvasiva, con
rpida e intensa deshidratacin. V. cholerae no-O1
produce diarrea, infeccin de tejidos blandos y
heridas, bacteriemia y sepsis V. parahemolyticus
produce gastroenteritis que puede ser
enteroinvasiva, tras ingerir moluscos poco
cocinados, infeccin de heridas y bacteriemias
en pacientes con enfermedad de base
V. vulnificus tiene similar espectro clnico,
elevada mortalidad y lesiones cutneas
caractersticas.
Diagnstico. El examen en fresco de las heces
muestra el movimiento caracterstico del
germen El diagnstico de certeza se realiza
por cultivo en medios especiales (TCBS y
TTGA) La biologa molecular empieza a
desempear un papel importante.
Tratamiento. El pilar bsico es la adecuada y
precoz rehidratacin La mayora de los casos
pueden tratarse con solucin lquida oral; el
tratamiento intravenoso slo es necesario en los
casos ms graves La antibioterapia disminuye
la duracin de los sntomas y la excrecin de
vibriones por heces La doxiciclina en dosis
nica es el tratamiento actual de eleccin.
03 ACT52 (3489-3496).indd
3489
3489
16/3/10
07:21:56
Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 17/08/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
vs de alimentos, especialmente de origen marino, poco cocinados. El ciclo de transmisin se cierra cuando los seres
humanos infectados liberan la bacteria al medio ambiente y
contaminan los suministros de agua y los alimentos. Los nicos reservorios conocidos son el marisco y el plancton. Aunque los
seres humanos infectados pueden liberar bacterias durante
meses (portador asintomtico), incluso aos, su relevancia
como reservorio es mnima comparada con la del medio
acutico5,6.
La adquisicin de la enfermedad, la aparicin o no de
sntomas y la gravedad del cuadro clnico dependen de muchos factores, entre ellos destaca7:
reas endmicas, mientras que en reas no endmicas el inculo preciso es similar en todas las edades. La lactancia materna protege al nio frente a la enfermedad.
Estaciones clidas
Las epidemias suelen producirse durante las estaciones clidas, cuando aumenta la expresin de los genes de virulencia
de V. cholerae.
Grupo sanguneo O
Por razones desconocidas, se asocia a un mayor riesgo de
desarrollo de clera grave por la cepa El Tor.
Condiciones laborales
En zonas epidemiolgicamente peligrosas estn ms expuestas las personas que trabajan en la recoleccin de basura, en
3490
Medicine. 2010;10(52):3489-96
03 ACT52 (3489-3496).indd
3490
16/3/10
07:21:57
Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 17/08/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Forma asintomtica
El paciente acta como portador, est infectado pero no presenta manifestaciones clnicas.
Formas leves
Sndrome diarreico sbito que remeda cualquier diarrea de
otra causa, incluso una gastroenteritis coleriforme, con pesadez epigstrica, anorexia, borborigmo, diarreas, con algo de
moco, algn dolor clico mesogstrico, pueden aparecer vmitos, cefalea y fiebre no muy elevada, la evolucin es favorable y el proceso cura en un periodo de 2 a 4 das.
Forma grave
Se ajusta al cuadro clnico clsico. Aparece bruscamente diarrea acuosa, con deposiciones tpicamente poco dolorosas y
muy abundantes (pueden alcanzar los 500-1.000 ml/hora),
sin tenesmo, con caracterstico aspecto de agua de arroz y
olor a pescado. Pueden presentarse vmitos no precedidos
de nuseas abundantes, acuosos y alcalinos. Suelen aparecer
con posterioridad a la diarrea. Todo ello produce en horas
una grave deshidratacin con oliguria y calambres musculares, que pone en peligro la vida del paciente. Inicialmente,
aparece sed intensa e intranquilidad, para evolucionar a apata y shock hasta desembocar en coma. La fiebre slo aparece
en el 5% de los casos. En la exploracin destaca la gran postracin, la hipotensin con pulso dbil, el hundimiento de
ojos, la nariz afilada, los pmulos salientes y los signos de
deshidratacin cutnea, as como taquipnea. El abdomen se
hace blando y excavado y casi nunca es doloroso a la palpacin. La conciencia est conservada a pesar del cuadro grave
hasta los estadios finales.
Segn la gravedad del cuadro, la analtica puede mostrar
una insuficiencia renal prerrenal, secundaria a la hipoperfusin renal causada por la hipovolemia (potencialmente reversible en la medida en que se repongan las prdidas) y una
elevacin de la osmolaridad, el hematocrito y las protenas
plasmticas10.
Puede aparecer en algunos casos acidosis con aumento
del anin gap, secundaria a las prdidas de bicarbonato por
heces y a la acidosis lctica, con descenso del pH y del bicarbonato. Esta acidosis se asocia a cifras de potasio normales o
altas, a pesar de la intensa prdida de este in.
El resto de las complicaciones que pueden aparecer se
asocian a un tratamiento insuficiente o inadecuado: insuficiencia renal aguda prerrenal que desemboca en necrosis
tubular aguda, hipopotasemia, calambres musculares por
desequilibrios electrolticos, hipoglucemia de distintos grados de severidad, hiperfosfatemia causada por la acidosis lctica, hipercalcemia e hipermagnesemia en general asintomticas, pero que pueden llegar a producir cuadros de tetania.
Medicine. 2010;10(52):3489-96
03 ACT52 (3489-3496).indd
3491
3491
16/3/10
07:21:58
Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 17/08/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
3492
Medicine. 2010;10(52):3489-96
03 ACT52 (3489-3496).indd
3492
16/3/10
07:21:58
Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 17/08/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Medicine. 2010;10(52):3489-96
03 ACT52 (3489-3496).indd
3493
3493
16/3/10
07:21:59
Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 17/08/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
antibitico se debe realizar teniendo en cuenta las resistencias locales del Vibrio. Debe sospecharse la existencia de resistencias si la diarrea persiste 8 horas despus del inicio del
tratamiento. El tratamiento estndar frente al clera es la
tetraciclina en 500 mg cada 6 horas durante 3 das. Sin embargo, estudios recientes han confirmado que la doxiciclina en
300 mg en dosis nica es tan efectiva como la tetraciclina; si bien
no disminuye el tiempo de excrecin de Vibrio con las heces,
considerndose actualmente el antibitico de eleccin en adultos debido a su posologa favorable. Las fluorquinolonas son una alternativa efectiva en regiones con resistencia (tabla 2)21-23.
TABLA 2
Nios
12,5 mg/kg cada 6 horas
durante 3 das
Adultos
500 mg cada 6 horas
durante 3 das
Doxiciclina
No evaluada
Furazolidona
Clotrimoxazol
Eritromicina
Ciprofloxacino
No recomendado
Norfloxacino
No recomendado
Doxiciclina: eleccin en el adulto (salvo en mujeres embarazadas) por requerir una nica
dosis.
Eritromicina y clotrimoxazol: eleccin en nios.
Furazolidona: puede administrarse en embarazadas.
Macrlidos y quinolonas: si no se dispone de otros antibiticos o las cepas son resistentes
a ellos.
virulencia necesarios para producir epidemias. Producen diarrea, que puede ser idntica al clera clsico, a travs de una
enterotoxina similar a la de E. coli enterotoxignica y otra
toxina similar a la colrica, aunque el cuadro clnico usual es
la diarrea de intensidad leve-moderada y autolimitada en 48
horas.
Tambin produce infeccin de tejidos blandos y heridas,
as como bacteriemia y sepsis, tras la ingesta de moluscos
crudos o por contacto con agua marina, relacionado con la
existencia de cepas capsuladas. Se han descrito algunas series
con elevada mortalidad (ms del 60%), sobre todo en pacientes inmunodeprimidos y en pacientes con cirrosis y otras
patologas hepticas. La diarrea se trata con rehidratacin, la
sepsis precisa tratamiento antibitico, siendo las pautas recomendadas las tetraciclinas ms cefotaxima o las nuevas quinolonas31,32.
Vibrio parahaemolyticus
Causa diarrea en todo el mundo, siendo responsable de hasta
el 20% de los casos de diarrea aguda en pases en vas de
desarrollo, del 24% de las intoxicaciones alimentarias en Japn y de brotes diarreicos por manipulacin inadecuada de
productos marinos tras su coccin en Estados Unidos. Recientemente se han descrito brotes en Sudamrica y en las
costas europeas incluido nuestro pas. Se calcula que en el 70%
de los casos el vehculo de transmisin son las ostras consumidas
crudas.
V. parahaemolyticus produce una enterotoxina similar a la
de V. cholerae, pero adems es capaz de inflamar la mucosa del
intestino delgado. Tras un periodo de incubacin que suele
ser inferior a 24 horas (17 horas de media), aparece diarrea
Medicine. 2010;10(52):3489-96
03 ACT52 (3489-3496).indd
3494
16/3/10
07:22:00
Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 17/08/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
Vibrio vulnificus
V. vulnificus es la especie de Vibrio no cholerae ms patgena en
seres humanos. Posee una cpsula polisacrida que es un importante factor de virulencia. Es la primera causa de infeccin grave por vibrios en Estados Unidos a travs del consumo de ostras de aguas clidas. En Espaa, sin embargo, slo
se describen casos aislados.
Produce gastroenteritis, generalmente tras el consumo
de ostras contaminadas, poco cocinadas o crudas, e infecciones de heridas por contacto con agua de mar que pueden ser
graves en inmunodeprimidos. El aumento de la saturacin de
la transferrina favorece su crecimiento, por ello el riesgo de
enfermedad aumenta en pacientes con hemocromatosis, alcohlicos o malnutridos. Puede aparecer bacteriemia por
diseminacin hematgena, sin diarrea previa en pacientes
etlicos, con cirrosis u otras hepatopatas crnicas, hemocromatosis, enfermedades hematolgicas como la talasemia, nefropata crnica, diabetes mellitus o inmunosupresin. En
ms del 90% de los casos de bacteriemia por V. vulnificus
existe el antecedente de ingesta de ostras crudas en los 7 das
previos. Son cuadros graves, asociados a shock sptico en el
33% de los casos. Se inician bruscamente con fiebre alta y
escalofros. El 50-90% de los pacientes desarrolla en menos
de 36 horas lesiones cutneas metastsicas eritematosas, con
rpida evolucin a ampollas hemorrgicas y finalmente a lceras necrticas. Es frecuente la trombopenia, la coagulacin
intravascular diseminada (CID) y las hemorragias digestivas.
La sepsis grave puede tener una mortalidad del 50%.
Las infecciones de heridas pueden ser leves y autolimitadas o acompaarse de celulitis y miositis con bacteriemia
secundaria, en cuyo caso la mortalidad puede alcanzar el
20%
El germen puede aislarse en sangre, exudados de heridas,
heces o lesiones cutneas, en los mismos medios selectivos de
cultivo que para otros vibrios, aunque tambin crece en los
medios habituales. Para disminuir la mortalidad hay que iniciar la antibioterapia lo ms pronto posible, con 100 mg de
minociclina cada 12 horas ms 2 g de cefotaxima cada 8 horas, o bien una fluorquinolona. A veces es necesario un desbridamiento quirrgico precoz34,35.
Bibliografa
80(31):261-8.
2. Seas C, Gotuzzo E. Vibrio cholerae. En: Mandell G, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. 6 ed. Philadelphia: Churchill
Livingstone; 2005. p. 2536-44.
3. World Health Organization. Cholera. WHO Report on Global Surveillance of Epidemic-Prone Infectious Diseases. Geneva, 2000. Report No.:
WHO/CDS/CSR/ISR/2000.1.
4. William B. Greenough III. Vibrio cholerae and Cholera. En Maande GL,
Bennett ME, Dolin R, editores. Principles and practice of infectious diseases 4 ed. Nex York: Churchill- Livingstone; 1995. p. 1934-45.
5. Swerdlow DL, Mintz ED, Rodrguez M, Tejada E, Ocampo C, Espejo L,
et al. Waterborne transmission of epidemic cholera in Trujillo, Peru: lessons for a continent at risk. Lancet. 1992;340(8810):28-33.
Lipp EK, Huq A, Colwell RR. Effects of global climate on infectious
6.
disease: the cholera model. Clin Microbiol Rev. 2002;15(4):757-70.
7. Greenough WI. Vibrio cholerae and cholera. En: Mandell G, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases 4 ed. Philadelphia:
Churchill- Livingstone; 1995. p. 1934.
8. Namdari H, Klaips CR, Hughes JL. A cytotoxin- producing strain of Vibrio cholerae non- 01, non- 0139 as a cause of cholera and bacteraemia
after consumption of raw clams. J Clin Microbiol. 2000;38(9):3518-9.
9. Butterton JR, Calderwood SB. Vibrio cholerae O1 and O139. En: Blaser
MJ, Smith PD, Ravdin JI, et al, editors. Infections of the gastrointestinal
Tract. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Willimas Wilkins; 2002. p. 535.
Lin CJ, Chiu CT, Lin DY, Sheen IS, Lien JM. Non- 01 Vibrio
10.
cholerae bacteriemia in patients wih cirrhosis: 5- yr experience from
a single medical center. Am J. Gastroenterol. 1996;91(2):336-40.
11. Gubala AJ. Multiplex real-time PCR detection of Vibrio cholerae. J Microbiol Methods. 2006;65(2):278-93.
Yamamoto T, Nair GB, Albert MJ, Parodi CC, Takeda Y. Survey
12.
of in vitro susceptibilities of Vibrio cholerae O1 and O139 to antimicrobial agents. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39(1):241-4.
13. Kabir S. Cholera vaccines. Lancet Infect Dis. 2007;7:176-8.
14. Ryan ET, Calderwood SB. Cholera vaccines. Clin Infect Dis. 2000;31:561-5.
15. Ragot C, Garnotel E, Vedy S, Morillon M. Dukoral, oral cholera vaccine.
Med Trop (Mars). 2006;66:237-9.
16.
Alam AN, Alam NH, Ahmed T, Sack DA. Randomised double
blind trial of single dose doxycycline for treating cholera in adults.
BMJ. 1990;300(6740):1619-21.
17.
Khan WA, Bennish ML, Seas C, Khan EH, Ronan A, Dhar U, et
al. Randomised controlled comparison of single-dose ciprofloxacin
and doxycycline for cholera caused by Vibrio cholerae 01 or 0139.
Lancet. 1996;348 (9023):296-300.
18.
Gotuzzo E, Seas C, Echevarria J, Carrillo C, Mostorino R, Ruiz
R. Ciprofloxacin for the treatment of cholera: a randomized, double-blind, controlled clinical trial of a single daily dose in Peruvian
adults. Clin Infect Dis. 1995;20(6):1485-90.
19.
Khan WA, Saha D, Rahman A, Salam MA, Bogaerts J, Bennish
ML. Comparison of single-dose azithromycin and 12-dose, 3-day
erythromycin for childhood cholera: a randomised, double-blind
trial. Lancet. 2002;360(9347):1722-7.
20. Colwell RR, Huq A, Islam MS, Aziz KM, Yunus M, Khan NH, et al. Reduction of cholera in Bangladeshi villages by simple filtration. Proc Natl
Acad Sci USA. 2003;100(3):1051-5.
21.
Van Loon FP, Clemens JD, Chakraborty J, Rao MR, Kay BA,
Sack DA, et al. Field trial of inactivated oral cholera vaccines
in Bangladesh: results from 5 years of follow-up. Vaccine.
1996;14(2):162-6.
22.
Richie EE, Punjabi NH, Sidharta YY, Peetosutan KK, Sukandar
MM, Wasserman SS, et al. Efficacy trial of single-dose live oral cho-
Medicine. 2010;10(52):3489-96
03 ACT52 (3489-3496).indd
3495
3495
16/3/10
07:22:01
Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 17/08/2011. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
3496
30. Lucas ME, Deen JL, von Seidlein L, Wang XY, Ampuero J, Puri M, et al.
Effectiveness of mass oral cholera vaccination in Beira, Mozambique. N
Engl J Med. 2005;352:757.
31. Saha D, Karim MM, Khan WA, Ahmed S, Salam MA, Bennish ML. Single-dose azithromycin for the treatment of cholera in adults. N Engl J
Med. 2006;354:2452.
32. Khan WA, Saha D, Rahman A, Salam MA, Bogaerts J, Bennish ML. Comparison of single-dose azithromycin and 12-dose, 3-day erythromycin for childhood cholera: A randomised, double-blind trial. Lancet. 2002;360:1722.
33. Dupont HL, Ericsson CD. Prevention and treatment of travelers diarrhea. N Engl J Med. 1993;328:1821.
34. Hill DR, Ford L, Lalloo DG. Oral cholera vaccines: use in clinical practice. Lancet Infect Dis. 2006;6:361.
35. Ali M, Emch M, von Seidlein L, Yunus M, Sack DA, Rao M, et al. Herd
immunity conferred by killed oral cholera v vaccines in Bangladesh: a
reanalysis. Lancet. 2005;366:44.
Pginas web
www.cdc.gov/nczved/dfbmd/disease_listing/cholera_gi.html
www.vacunas.net/guia2002/capitulo5_1.htm
www.vacunacion.com.ar/info/va_colera.html
www.who.int/health-topics/cholera.html
www.who.int/cholera/en/index.html
Medicine. 2010;10(52):3489-96
03 ACT52 (3489-3496).indd
3496
16/3/10
07:22:01