N DE REGISTRO:

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZN SOCIAL O

DENOMINACIN SOCIAL

DOMICILIO (Direccin,

RUC

ACTIVIDAD

distrito, departamento, provincia)

ECONMICA

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7

RAZN SOCIAL O

DENOMINACIN SOCIAL

12

DOMICILIO (Direccin,

RUC

10

ACTIVIDAD

distrito, departamento, provincia)

11

ECONMICA

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR:

13

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

16

17
REA

18

14

19

20

21

N DNI / CE

22

TIEMPO DE

23

PUESTO DE

ANTIGEDAD

SEXO

TURNO

TIPO DE

EXPERIENCIA EN EL

TRABAJO

EN EL EMPLEO

F/M

D/T/N

CONTRATO

PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE

24

FECHA DE INICIO

25

OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

DA

MES

AO

26

LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

DE LA INVESTIGACIN
HORA

DA

MES

AO

27

28

29

MARCAR CON (X)

GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

ACCIDENTE

ACCIDENTE

ACCIDENTE

TOTAL

PARCIAL

PARCIAL

TOTAL

LEVE

INCAPACITANTE

M ORTAL

TEM PORAL

TEM PORAL

PERM ANENTE

PERMANENTE

31

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

32

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

N D

DES

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE

INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)

Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar:

*
*
*

33

Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo.

Declaracin de testigos (de ser el caso).
Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al presente formato el
desarrollo de la misma.

34

MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA

Completa

FECHA DE EJECUCIN

RESPONSIBLE
DA

MES

el ESTAD
AO

correctiva

1.2.Insertar tantos renglones como sean necesarios.

35

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

PLEADOR PRINCIPAL:
N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

RCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

N TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

EL TRABAJADOR:
N DNI / CE

15

EDAD

N HORAS TRABAJADAS
EN LA JORNADA LABORAL
(Antes del accidente)

L ACCIDENTE DE TRABAJO
LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

N DAS DE
DESCANSO
MDICO

30

N DE
TRABAJADORES
AFECTADOS

Completar en la fecha de ejecucin propuesta,

el ESTADO de la implementacin de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin)