Seccin VI

45

Anemia crnica de origen digestivo

F. Bermejo San Jos y S. Garca Lpez

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INTRODUCCIN
La causa ms frecuente de anemia crnica en nuestro medio, globalmente considerada,
es la patologa digestiva. Esto explica que, con frecuencia, los pacientes con anemia sean
remitidos al especialista de aparato digestivo para su estudio y tratamiento. En este sentido, la anemia crnica, excepto cuando acontece en el contexto de situaciones muy concretas, se debe investigar siempre porque puede ser causada por enfermedades potencialmente graves. Adems, y por motivos anlogos, muchas enfermedades digestivas cursan
con anemia que va a repercutir muy negativamente en la calidad de vida de los pacientes, y
que se debe tratar adecuadamente. Estos aspectos destacan la importancia del manejo de
la anemia en la prctica clnica del gastroenterlogo.

DEFINICIN Y CLASIFICACIN
La OMS define anemia como la disminucin de la concentracin de hemoglobina en sangre por debajo de 13 g/dl en el varn y por debajo de 12 g/dl en la mujer.
Se puede clasificar atendiendo a diversos aspectos. En cuanto a la forma de presentacin, se puede hablar de anemia aguda, habitualmente secundaria a una hemorragia, o anemia crnica. sta es ms frecuente y es de la que trata este Captulo. En
funcin de su etiopatogenia se puede clasificar la anemia crnica en perifrica (regenerativa), secundaria a una destruccin excesiva de los eritrocitos ya formados, o central
(arregenerativa), cuando es consecuencia de un defecto en la produccin de hemates
en la mdula sea. Este segundo mecanismo es el ms habitual y existen varias causas posibles, siendo la ms frecuente la falta de hierro. La anemia crnica por dficit
de hierro (anemia ferropnica), puede ser debida a un defecto en su absorcin o, mucho
ms frecuente, a un incremento de sus prdidas. De forma general, las enfermedades
digestivas son la etiologa subyacente ms frecuente. No obstante, hay otras entidades
no digestivas que tambin pueden ser la causa, e incluso la ms prevalente en algunas
situaciones clnicas concretas, por ejemplo sangrado ginecolgico en mujeres en edad
frtil (tabla 45-1). Adems de la falta de hierro, existen otras anemias tambin relacionadas con enfermedades digestivas, siendo las ms relevantes las debidas al dficit de
vitamina B12 o folatos. Desde un punto de vista prctico, una clasificacin muy utilizada
es en funcin del volumen corpuscular medio (VCM), por su sencillez e implicaciones
etiolgicas (tabla 45-2).

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Tabla 45-1 Causas gastrointestinales de ferropenia y anemia ferropnica

Aumento de las prdidas de hierro:
Neoplasias benignas o malignas: colon, estmago, esfago, intestino delgado
Enfermedad cido-pptica: lcera pptica, esofagitis
Uso de AINE
Enfermedad inflamatoria intestinal: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn
Parasitosis intestinal
Lesiones vasculares: angiodisplasia, estmago en sanda
Disminucin de la absorcin de hierro:
Enfermedad celaca, sndrome de Whipple, linfangiectasia, sobrecrecimiento bacteriano, atrofia
gstrica, gastrectoma, reseccin o bypass intestinal

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Tabla 45-2Clasificacin de las anemias segn el volumen corpuscular medio
(y sus causas ms habituales)
Microcticas (VCM < 80 fl):
Anemia ferropnica
Talasemia
Anemia sideroblstica
A veces enfermedades crnicas (infrecuente)
Macrocticas (VCM > 100 fl):
Anemias megaloblsticas: dficit de cido flico o vitamina B12
Alcoholismo
Insuficiencia heptica
Sndromes mielodisplsicos y leucemia aguda mieloide
Reticulocitosis: anemia hemoltica, respuesta a hemorragias o a tratamientos con hierro,
cido flico o vitamina B12
Frmacos: azatioprina, quimioterapia
Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo
Aplasia medular (infrecuente)
Normocticas (VCM = 80-100 fl):
Enfermedades crnicas (la mayora): infecciones, enfermedades inflamatorias, neoplasias
Hemorragias agudas
Anemia ferropnica en fase temprana
Aplasia medular (la mayora) e invasin medular
Sndromes mielodisplsicos
Insuficiencia renal crnica
VCM: volumen corpuscular medio.

ASPECTOS BSICOS DE LA EVALUACIN DIAGNSTICA Y ETIOPATOGENIA

De forma prctica se describir la actuacin sobre la base de las 2 situaciones posibles
frente a las que se suele encontrar el gastroenterlogo: paciente remitido al gastroenterlogo para estudio de anemia y pacientes con enfermedades digestivas conocidas y que
presentan anemia.

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Tabla 45-3Diferencias en los valores sricos del metabolismo frrico

entre anemia ferropnica, anemia de enfermedades crnicas
y cuadros mixtos

Anemia
ferropnica

Anemia de
enfermedades crnicas

Hierro
Disminuido
Disminuido
Transferrina
Aumentada
Disminuida o normal
Saturacin
Disminuida
Disminuida
de transferrina
Ferritina*
Disminuida
Aumentada
Receptor soluble
Aumentado
Normal
de transferrina
Eritropoyetina
Aumentada
Normal o poco elevada
para el grado de anemia

Anemia de enfermedad
crnica y ferropnica
Disminuido
Disminuida
Disminuida
Normal
Aumentado o normal

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Aumentada o normal

*Ferritina; en ausencia de inflamacin, valores < 30 ng/ml implica ferropenia. Si hay posible proceso inflamatorio
asociado, incluso < 100 ng/ml sugieren ferropenia.

Paciente remitido al gastroenterlogo para estudio de anemia

Anemia ferropnica
El hierro se absorbe en el duodeno y el yeyuno proximal. La cantidad absorbida diariamente
es slo la necesaria para compensar sus prdidas fisiolgicas. Este fino equilibrio se rompe
fcilmente cuando disminuye su absorcin o, con mayor frecuencia, aumentan sus prdidas,
apareciendo ferropenia y posteriormente anemia. La anemia ferropnica tpica se caracteriza
por ser microctica, hipocroma (aunque en fase temprana puede ser normoctica) y con una
intensa anisocitosis. Los parmetros del metabolismo frrico confirman el origen ferropnico: hiposideremia y descenso de la ferritina y del ndice de saturacin de la transferrina,
siendo estos dos ltimos los ms importantes. En ausencia de inflamacin, la ferritina es fiel
reflejo de los depsitos de hierro del organismo y su disminucin implica de manera inequvoca ferropenia. El descenso de la saturacin de la transferrina por debajo del 16% tambin
supone deplecin de hierro. No obstante, distinguir la ferropenia de otros tipos de anemia no
es siempre tan sencillo. As, el diagnstico diferencial ms importante se plantea con la anemia originada por procesos crnicos, con la que puede coexistir. La anemia de enfermedades
crnicas suele ser normocrmica, normoctica (pero puede ser microctica), y con reticulocitos
bajos. Tpicamente la ferritina est elevada y la saturacin disminuida, pero no siempre es
as. En caso de duda, un parmetro de especial ayuda y que se comienza a emplear con ms
frecuencia es el receptor soluble de la transferrina (RST), apenas influido por el proceso inflamatorio. Si sus niveles son elevados, el diagnstico de ferropenia, o al menos de la existencia
de un componente ferropnico en la gnesis de la anemia, es prcticamente seguro (tabla
45-3). De la misma forma, en ocasiones tambin puede ser til la determinacin de la eritropoyetina (EPO), disminuida en la anemia de proceso crnico.
Una vez diagnosticada la existencia de una anemia ferropnica es preciso investigar
su origen (fig. 45-1), porque puede ser producida por enfermedades de gran significacin
clnica. En ausencia de sntomas, la edad y el sexo determinan la causa ms probable. En
las mujeres en edad frtil las prdidas menstruales excesivas son la causa ms frecuente,

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Paciente con anemia ferropnica

- Registrar edad, sexo y sntomas acompaantes

- Practicar analtica bsica
- Considerar, individualizando, tests para Helicobacter pylori,
anticuerpos para enfermedad celaca y gastritis
autoinmune y sangre oculta en heces

Mujer
premenopusica?

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Atencin a causas
ginecolgicas

Gastroscopia y colonoscopia
en una sesin o secuencial
segn sntomas

No

Normal?

Sntomas digestivos
ausentes y datos analticos normales
y sangre oculta en heces
negativa?

Tratamiento
especfico

No S

Ferroterapia

No

Sntomas de
tracto superior?
S
Gastroscopia

No
Colonoscopia

Normal?

Ferroterapia y
evaluacin
ginecolgica

No
Tratamiento especfico

Anemia corregida
sin transfusiones?
S

Observacin

No

Completar y/o repetir estudios

endoscpicos
Considerar examen de intestino delgado
mediante: 1) cpsula endoscpica
y 2) enteroscopia

Figura 45-1. Actuacin diagnstica ante un paciente con anemia ferropnica.

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mientras que en el varn y en la mujer posmenopusica, la patologa digestiva es la principal. Los aspectos concretos de la investigacin etiolgica exceden los propsitos de este
Captulo, no obstante es importante destacar:
1. Hasta un 15% de casos tienen lesiones sincrnicas en tracto digestivo alto y bajo, lo
que obliga a realizar gastroscopia y colonoscopia, excepto si se diagnostica una lesin
tumoral o una enfermedad celaca en el estudio endoscpico inicial.
2. La realizacin de test no invasivos (para infeccin por Helicobacter pylori, enfermedad
celaca, gastritis autoinmune, y sangre oculta en heces) puede ser til sobre todo en
mujeres premenopusicas, en las que el protocolo diagnstico no est bien establecido.
Con ellos se podra orientar la necesidad de llevar a cabo o no estudios endoscpicos.
3. Las tcnicas endoscpicas (gastroscopia y colonoscopia) slo determinan la causa
final de la anemia en la mitad de los pacientes.
4. La gastritis por H. pylori ha sido implicada como causa de anemia ferropnica refractaria a hierro oral, por el efecto de la infeccin sobre la secrecin de cido gstrico. La
anemia suele revertir tras la erradicacin del germen, incluso sin aadir hierro oral. En
este escenario clnico y en ausencia de otras causas, estara justificado la puesta en
prctica de una estrategia test and treat respecto a la infeccin por H. pylori.
5. La cpsula endoscpica es la tcnica de eleccin para la evaluacin inicial del intestino delgado.

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Anemia por dficit de vitamina B12 y/o folatos

La vitamina B12 se absorbe en los ltimos 80 cm del leon unida al factor intrnseco y
mediado por receptores especficos. Existe tambin absorcin por difusin pasiva en todo
el intestino delgado, aunque cuantitativamente es mucho menos importante en condiciones habituales. El cido flico se absorbe en el duodeno y el yeyuno proximal. El cido flico es la forma sinttica y el cido folnico la forma activa. Se debe sospechar la existencia
de dficit de vitamina B12 y/o folatos ante la presencia de macrocitosis, y en individuos
malnutridos, alcohlicos o con determinados antecedentes clnicos (tabla 45-4). En estas
situaciones, la determinacin de niveles sricos es imprescindible. Se consideran valores

Tabla 45-4Causas de dficit de vitamina B12 y folatos

Dficit de vitamina B12:
Ingesta inadecuada: vegetarianos estrictos, alcoholismo, malnutricin
Enfermedades gstricas: anemia perniciosa, gastrectoma, gastritis crnica atrfica
Enfermedades del intestino delgado: sndromes de malabsorcin, reseccin ileal o bypass,
enfermedad de Crohn ileal, sndrome de asa ciega
Enfermedad pancretica: insuficiencia pancretica
Frmacos: IBP y anti-H2, metformina, colchicina, neomicina, colestiramina
Dficit de folatos:
Dficit nutricional: alcoholismo, drogadiccin, ingesta inadecuada, alimentos muy cocinados
Malabsorcin: EII, celaca, sndrome de intestino corto, otras enfermedades de intestino delgado
Frmacos: metotrexato, trimetoprima, sulfasalacina, fenitona
Aumento de los requerimientos: embarazo, lactancia, hemlisis, dermatitis exfoliativa
IBP: inhibidores de la bomba de protones; EII: enfermedad inflamatoria intestinal.

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normales: vitamina B12 > 300 pg/ml (221 pmol/l) y folatos > 4 ng/ml (9,1 nmol/l). Cuando
se encuentran cifras lmite (200-300 pg/ml de vitamina B12, 2-4 ng/ml de folatos), resulta til
determinar la homocistena (5-14 mol/l) y cido metilmalnico (70-270 nmol/l) sricos:
1. Si ambas pruebas son normales: se excluye un dficit de flico o vitamina B12.
2. Si ambos estn elevados: se confirma el dficit de vitamina B12 (puede haber dficit
de folatos).
3. Si los niveles de homocistena estn elevados y los de cido metilmalnico son normales: existe dficit de folatos (el folato no participa en el metabolismo de este ltimo).

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Ante el diagnstico de anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12, es imprescindible realizar una gastroscopia con biopsias para descartar la existencia de una gastritis
atrfica.

Pacientes con enfermedades digestivas conocidas y que presentan anemia

En algunas enfermedades digestivas la anemia es especialmente frecuente y relevante.
A continuacin se comentarn los casos ms importantes.

Enfermedad inflamatoria intestinal

La anemia se presenta en ms de un tercio de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Sus principales causas son la ferropenia, la anemia de proceso crnico, el dficit de vitamina B12 o folatos, y la mielotoxicidad por frmacos (esencialmente
la azatioprina/6-mercaptopurina), aunque no se deben olvidar otras causas infrecuentes
como la anemia hemoltica. No obstante, lo ms habitual es que se trate de una anemia de
gnesis mixta, ferropnica y de proceso crnico. La cuantificacin del RST y la concentracin de EPO, pueden ser de gran utilidad en algunos casos.

Gastritis crnica autoinmune

Esta entidad conlleva una disminucin de la produccin de cido y factor intrnseco que
puede ocasionar malabsorcin de vitamina B12 con anemia megaloblstica (anemia perniciosa) y clnica neurolgica, pero tambin malabsorcin de hierro. Adems de las biopsias,
imprescindibles para el diagnstico, es muy til la determinacin de autoanticuerpos frente
al factor intrnseco y anticlulas parietales. Se deben vigilar activamente los niveles de
vitamina B12 y hierro en estos pacientes y suplementar el dficit en cuanto aparezca. El
dficit de hierro puede aparecer aos antes que el de vitamina B12, sobre todo en mujeres
jvenes, cuyos depsitos de hierro se ven afectados por la menstruacin.

Anemia asociada a determinados tratamientos farmacolgicos

Algunos frmacos de uso relativamente habitual en trastornos digestivos pueden producir anemia. As, la azatioprina y la mercaptopurina pueden originar toxicidad hematolgica,
por inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos. Lo ms frecuente es la leucopenia, seguida de la trombopenia y de la anemia, aisladas o en contexto de pancitopenia. Aunque el
desarrollo de macrocitosis durante el tratamiento es habitual, la aparicin de anemia megaloblstica ocurre en menos de 1% de los casos. Otros frmacos, como la sulfasalazina y
sobre todo el metotrexato, pueden producir anemia macroctica porque interfieren con el

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metabolismo del cido flico. La incidencia de anemia por metotrexato es muy baja, aunque
puede aparecer pancitopenia en el 1% de pacientes. La ribavirina tambin produce anemia
con frecuencia, en este caso hemoltica. Por ltimo, existe controversia respecto al uso
crnico de antisecretores que podra originar dficit de vitamina B12.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA CRNICA

Dos son los pilares esenciales del tratamiento de la anemia crnica: a) la correccin de la
causa que la produce, siempre que sea posible, y b) el aporte del sustrato deficitario. Slo
en algunas situaciones, dado el carcter crnico de la anemia a la que se hace referencia,
ser necesaria la transfusin de sangre. sta no es inocua, es un bien escaso y debe reservarse para aquellos casos en los que una anemia grave condicione sntomas clnicos que
requieran su correccin inmediata.

543

Anemia ferropnica
Adems del tratamiento especfico sobre la causa origen de la ferropenia, el hierro es el
tratamiento esencial. ste se administrar por va oral, excepto en algunas situaciones en
las que se debe emplear la va intravenosa.

Hierro oral
Cabe destacar varios aspectos clnicamente relevantes. En primer lugar, aunque es una
costumbre extendida su administracin en ayunas, pretendiendo una terica mejor absorcin, no hay ninguna evidencia de que esto sea as. Por el contrario, s disminuye significativamente la tolerancia. La ingestin de zumos con vitamina C podra incrementar la absorcin. En segundo lugar, habitualmente se indican dosis elevadas, de 2 o 3 comprimidos
diarios de cualquier preparado comercial. Esto no tiene fundamento, puesto que un solo
comprimido de los preparados habituales de sulfato ferroso, proporciona mucho ms hierro
del que el intestino es capaz de absorber en un da. Adems, el hierro no absorbido puede
regular a la baja la absorcin, empeorar la tolerancia al tratamiento, e incluso comportarse
como txico para la mucosa intestinal. Es fundamental mantener el tratamiento el tiempo
necesario. En tercer lugar, todas las sales ferrosas (fumarato, lactato, succinato, glutamato
o sulfato) tienen similar biodisponibilidad. El sulfato ferroso se utiliza habitualmente como
terapia inicial y, en caso de intolerancia, puede administrarse alguna de las otras sales
ferrosas. En ocasiones se recomiendan otras formulaciones (diversos complejos de hierro
y protenas) como sustitutos de las sales ferrosas, aunque no hay evidencia (procedente de
ensayos controlados) que demuestre su superioridad en trminos de eficacia o tolerancia
(tabla 45-5).
El objetivo teraputico del tratamiento con hierro oral es la recuperacin de la anemia,
con ascenso de la hemoglobina en 1-2 g/dl cada semana, y la normalizacin de los depsitos
de hierro en 3 o 4 meses.

Hierro parenteral
Indicaciones del hierro parenteral
Incluso utilizado de forma correcta el hierro oral tiene importantes limitaciones. La ms
importante e intrnseca es su baja potencia y lentitud de accin, debido a su escasa absor-

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VI. Miscelnea

Tabla 45-5 Recomendaciones de uso del hierro oral

Comenzar por sulfato ferroso (si hay intolerancia valorar otros preparados)
Utilizar dosis no elevadas (un comprimido diario de cualquier sulfato ferroso comercial
u otro tipo de hierro)
Administracin tras la comida principal, quiz acompaado de un vaso de zumo,
rico en vitamina C
Constancia hasta la reposicin completa de los depsitos

Tabla 45-6 Indicaciones del hierro por va parenteral

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Aumento de los requerimientos de hierro:
Hemorragia digestiva persistente
Otros sangrados persistentes
Necesidad de aporte rpido:
Anemia grave, mal tolerada
Intolerancia o falta de eficacia demostrada al hierro oral:
Efectos secundarios gastrointestinales
Adhesin deficiente al tratamiento
Malabsorcin de hierro oral: enfermedad celiaca, sndrome de Whipple, linfangiectasia,
sobrecrecimiento bacteriano, atrofia gstrica, ciruga duodenogstrica (gastrectoma, reseccin
o bypass intestinal)
En la enfermedad inflamatoria intestinal, cuando se da alguna circunstancia de las siguientes:
Anemia grave (hemoglobina < 10 g/dl)
Intolerancia o ausencia de respuesta a la va oral
Actividad grave de la enfermedad inflamatoria intestinal
Tratamiento concomitante con eritropoyetina

cin oral. En segundo lugar, su tolerancia es con frecuencia mala y condiciona el cumplimiento. Esto parece especialmente relevante en el caso de la EII, en la que podra adems
precipitar un brote. En tercer lugar, y aunque no es lo ms habitual, en los casos en los que
la ferropenia es debida a una deficiente absorcin del hierro (en enfermedades que afectan
al duodeno), la va oral ser inadecuada intrnsecamente. Las indicaciones concretas de
utilizacin del hierro por va parenteral se describen en la tabla 45-6.
Preparados de hierro parenteral
Las formulaciones iniciales de hierro parenteral (hierro dextrano, gluconato y citrato, presentaciones intramusculares) presentaban muchos inconvenientes. Sin embargo, el hierro
sacarosa, gracias a su peso molecular intermedio, ana una estabilidad importante, liberando el hierro slo a las protenas transportadoras fisiolgicas, junto con un riesgo muy
bajo de reacciones alrgicas, por su menor potencial antignico. Su eficacia y seguridad
estn perfectamente demostradas en ensayos clnicos y refrendadas por una amplia expe-

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Anemia crnica de origen digestivo

riencia prctica. El nico inconveniente del hierro sacarosa es que han de infundirse varias
dosis para administrar la dosis total requerida. Ms recientemente han aparecido nuevas
formulaciones de hierro intravenoso, con las que es posible administrar toda la dosis necesaria en slo una o dos sesiones. Estos preparados son el hierro carboximaltosa y el hierro
dextrano de bajo peso molecular. La experiencia con estas nuevas formulaciones es menor,
pero todo apunta a una eficacia y seguridad muy similares.
Efectos secundarios
Con los nuevos hierros intravenosos los efectos secundarios son muy poco frecuentes
y casi siempre leves (quemazn en el lugar de venopuncin, sabor amargo o metlico, cefalea, nuseas, vmitos, palpitaciones o, ms raramente, hipotensin leve, rubor o erupcin
cutnea, fiebre y dolores musculares). El nico efecto adverso grave, seran las reacciones
anafilactoides (seudoalrgicas), extremadamente infrecuentes con el hierro sacarosa (se
calcula que puede aparecer en 1:20.000 dosis) y posiblemente tambin con las otras
nuevas formulaciones. Podran presentarse en casos de administracin ms rpida de lo
recomendado o en sobredosis.

545

Planificacin del tratamiento

Una vez indicado el tratamiento con hierro intravenoso, en primer lugar se estimar qu cantidad necesita el paciente. As, este dficit frrico total se calcula segn
la hemoglobina de partida, los depsitos y su peso. Una frmula sencilla viene dada por la
expresin:
Dficit total de hierro (mg) = [peso (kg) (Hb objetivo - Hb paciente concreto (g/l) 0,24)]
+ 500 (depsito aproximado, aunque variable)
donde Hb es hemoglobina, y el 0,24, una constante.
Tambin se pueden seguir las recomendaciones de dosis que figuran en las tablas de
las fichas tcnicas de estos productos. A modo de orientacin, 200 mg de hierro elevarn
aproximadamente 1 g/dl la concentracin de hemoglobina. En segundo lugar se programar cmo administrar esta dosis total, segn la formulacin. En caso de utilizar hierro
sacarosa, la dosis total se reparte en varias sesiones. La programacin de las infusiones
(mg administrados por sesin y nmero de ellas por semana) vara segn lo rpido que se
necesite revertir la anemia. La pauta ms habitual es la administracin de 200 mg (2 viales)
por sesin, 2 veces a la semana. No obstante, pueden administrarse hasta un mximo de
3 dosis por semana de 300 mg en casos muy concretos. Habitualmente el hierro sacarosa
se administra en infusin continua intravenosa, diluido en suero salino a una concentracin
no inferior a 1 mg/1 ml de solucin (p. ej. 2 ampollas en 200 ml de suero salino). El ritmo
de infusin no debe superar los 4 mg/min. En la primera dosis que se administra a un paciente, conviene infundir una dosis de prueba (primeros 25 ml de la solucin en 15 min). Si no
hay problemas, el resto se infundir al ritmo habitual, en 45-50 min. Durante la infusin se
tomarn las constantes cada 30 min, excepto en la primera dosis que ser ms frecuentemente y tras ella, el paciente permanecer en torno a 1 h en observacin, manteniendo un
acceso venoso. En caso de utilizar hierro carboximaltosa, si el dficit total es < 1.000 mg
(y esa dosis no supera el tope mximo de 15 mg de hierro por kg de peso paciente), se
administrar en dosis nica. Si es > 1.000 mg, se administrar en varias sesiones (habitualmente 2), separadas una semana entre s. Las ampollas que se utilizan son de 500
y 1.000 mg, aunque tambin existen de 100 mg, si se requieren para dosis intermedias.

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La dosis programada por sesin se infundir preferiblemente en perfusin continua, en 30

min, en suero fisiolgico. La dilucin nunca ser < 2 mg/ml de solucin, por lo que la dosis
entre 500 y 1.000 mg se diluye como mximo en 250 cc de suero salino. No es necesario
utilizar una dosis de prueba en la primera sesin, las constantes se tomarn con frecuencia
similar y unos minutos despus de la administracin es posible el alta. Finalmente, en caso
de utilizar hierro dextrano de bajo peso molecular es posible adiministrar hasta 2.000 mg
por sesin, pero requiere una infusin muy lenta (varias horas) y quiz existe un riesgo ligeramente superior de reacciones seudoalrgicas. Independientemente del hierro utilizado, el
control analtico se practicar al menos 10-15 das despus de la ltima infusin. Si no hay
respuesta al tratamiento hay que reconsiderar la etiologa de la anemia y la necesidad de
otras terapias, en especial la EPO.

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Anemia por dficit de vitamina B12 y folatos

La administracin de vitamina B12 para corregir su dficit se ha realizado clsicamente
por va intramuscular. La pauta habitual consiste en una dosis diaria de 1 mg (1.000 g) al
da durante una semana, seguido de una inyeccin semanal durante 4 semanas, para luego
continuar con administraciones mensuales durante el resto de la vida si la causa del dficit persiste, como sucede en la anemia perniciosa. Este tratamiento no presenta efectos
adversos importantes, salvo los derivados de la va utilizada. La va parenteral es necesaria
en todos aquellos casos en que exista afectacin neurolgica grave.
Como han demostrado varios ensayos controlados, una alternativa a la va intramuscular
es la administracin de dosis altas de cobalamina oral (1.000-2.000 g/da), dado que un
1-2% de ella se absorbe pasivamente en el intestino, sin precisar factor intrnseco ni integridad del leon terminal. As se lograra cubrir las necesidades diarias de vitamina B12 que
son de 2 g. Es esencial que el preparado comercial que se utilice tenga estas dosis de
B12, algo que en nuestro medio slo cumplen algunos de ellos. La administracin oral tiene
un mayor riesgo de incumplimiento por el paciente, para el que una inyeccin al mes puede
resultar ms sencilla que la toma diaria del medicamento oral, pero evita la incomodidad
de las inyecciones.
El control del tratamiento debe realizarse a los 2-3 meses, mediante hemograma y niveles de vitamina B12. En pacientes que no respondan a la terapia oral, la va intramuscular
es inevitable. A la semana de iniciar el tratamiento se produce un aumento de reticulocitos,
y hacia el dcimo da una disminucin del VCM y una elevacin de hemoglobina, que se
normalizan en los 2 primeros meses. En los casos con anemia grave, la produccin intensa
de glbulos rojos tras el inicio del tratamiento puede originar ferropenia e hipopotasemia,
que pueden precisar de suplementacin y un estrecho control analtico.
El dficit de folatos se trata con preparados orales de cido flico que contienen dosis
suficientes ( 1 mg) para administrar una sola toma al da. Estas dosis son superiores a las
recomendadas en la prevencin del dficit en alcohlicos, mujeres antes de la concepcin y
enfermos en tratamiento con frmacos que interfieren en el metabolismo de los folatos. El
cido folnico no aporta ventajas respecto al flico y el coste econmico de los preparados
comerciales es muy superior. Antes de iniciar el tratamiento de una anemia megaloblstica
con cido flico es necesario excluir la existencia de un dficit de cobalamina, dado que el
cido flico puede revertir parcialmente las alteraciones hematolgicas, aumentando los
requerimientos de cobalamina, lo que agravara las manifestaciones neurolgicas. Ante
la duda, tras la obtencin de muestras de sangre, puede iniciarse tratamiento con ambos
(flico y vitamina B12) hasta que se disponga de los resultados. La duracin del tratamiento
oscila entre 2 y 4 meses, excepto si la etiologa del dficit no se puede corregir.

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Anemia crnica de origen digestivo

Paciente con EII y anemia

Ferropenia
anemia de proceso
inflamatorio
crnico?

No

Paciente con anemia

de otra etiologa

S
Evaluar intensificar
el tratamiento de EII

Hierro oral

Tratamiento
especfico

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Hb > 10 g/dl?
No
Transferrina > 3 g/l?
(y EPO > 100-150 U/l
o RST > 50-75 nmol/l)

No

S
Hierro intravenoso

Respuesta favorable?
(incremento Hb > 2 g/dl

No

Hierro intravenoso +
EPO (150 U/kg)

Respuesta favorable?
(incremento Hb > 2 g/dl

S
Control

No
Reevaluar etiologa de la anemia
Duplicar la dosis de EPO

Figura 45-2. Tratamiento de la anemia en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Hb: hemoglobina;
RST: receptor soluble de la transferrina; EPO: eritropoyetina.

Anemia en situaciones especiales

Enfermedad inflamatoria intestinal (fig. 45-2)
Se debern tener en cuenta 2 particularidades del tratamiento de la ferropenia en estos
pacientes: a) el hierro oral se tolera especialmente mal en la EII e incluso podra producir brotes, por lo que incluso en anemias moderadas se indicar el hierro intravenoso, y

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b) puede existir, por el proceso inflamatorio crnico, un dficit funcional de hierro asociado
que puede requerir del empleo de EPO para revertirlo.
Aunque hay opiniones diversas, se recomienda que los pacientes con anemia ligera o
moderada (Hb > 10 g/dl) sean tratados con hierro oral si lo toleran adecuadamente. En este
caso, el hierro oral ha demostrado su eficacia en un 80% de los pacientes en un estudio
reciente en nuestro medio. Si el hierro oral no es eficaz o la anemia es ms importante (Hb
10 g/dl) se debera indicar la va intravenosa. La mayora de pacientes respondern al
tratamiento slo con hierro intravenoso. Aquellos que no lo hagan (1/3 aproximadamente),
respondern casi en su totalidad a la adicin de EPO. En estos casos lo que hace la EPO
es dirigir el hierro intravenoso hacia la eritropoyesis y no hacia los depsitos. Los enfermos
con niveles bajos de transferrina, RST y EPO, podran ser candidatos a tratamiento combinado con hierro y EPO desde el principio. En la prctica se puede recomendar el tratamiento
combinado si la transferrina es < 3 g/l. En estos casos (y en los que transcurrido un mes
no exista respuesta al hierro parenteral), se aadirn al tratamiento 150 U/kg s.c. de EPO,
3 veces por semana, hasta conseguir el objetivo teraputico. Los raros casos que no respondan, podrn beneficiarse habitualmente del aumento de dosis de EPO, descartadas de
nuevo otras causas de anemia coexistentes. Se suspender el tratamiento con hierro intravenoso si aparecen datos de infeccin activa (p. ej., un absceso) o el ndice de saturacin
de transferrina supera el 50%. Despus del tratamiento se debe monitorizar peridicamente
al paciente, mediante hemograma y metabolismo frrico, dado que la reaparicin de la
anemia es muy habitual. Los niveles de ferritina postratamiento por encima de 100 ng/ml
disminuyen la probabilidad de recidiva. Algunos pacientes pueden precisar la administracin
de hierro intravenoso a intervalos regulares para prevenir la recidiva del dficit de hierro.

Pacientes con tratamientos farmacolgicos concretos, causantes potenciales

de anemia
En pacientes tratados con frmacos que pueden originan alteraciones hematolgicas,
se deben realizar los controles correspondientes para detectarlos y tratarlos precozmente. La periodicidad de los controles depende del medicamento empleado y el tiempo de
utilizacin; generalmente sern ms estrechos al inicio y despus menos, habitualmente
trimestrales, mientras se tome el frmaco. A continuacin se describen algunos aspectos
concretos de los frmacos ms habituales.
Recomendaciones para la terapia con azatioprina o mercaptopurina:
Es recomendable determinar niveles de tiopurina metiltransferasa (TPMT) antes de
iniciar el tratamiento. Si la TPMT < 5 U/ml, se evitarn estos agentes por riesgo alto
de mielotoxicidad.
En caso de uso concomitante con alopurinol (inhibidor de la xantinooxida), se debe
reducir la dosis de azatioprina al 25-50% de la normal.
Recomendaciones para la terapia con metotrexato:
Aadir cido flico: 1-5 mg al da (excepto el da que se toma metotrexato) o 10 mg en
dosis nica semanal. Tambin recomendable en pacientes con sulfasalazina.
Evitar el uso concomitante de frmacos que puedan disminuir los niveles de folatos
(trimetoprima).
En caso de aparicin de aplasia grave por frmacos se debe suspender el tratamiento y
en muchos casos estar indicado el ingreso hospitalario. Puede ser preciso el uso de fac-

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Anemia crnica de origen digestivo

tores estimulantes y transfusiones sangre. En el caso de metotrexato, se ha utilizado cido

folnico 20 mg/6 h i.v. hasta que los niveles de frmaco en sangre sean indetectables.

Anemia tras ciruga baritrica

La ciruga baritrica por obesidad mrbida, independientemente de la tcnica empleada,
puede provocar problemas nutricionales que pueden conducir a anemia si no son suplementados. El dficit de vitamina B12 es originado por el dficit de factor intrnseco y por
una menor ingesta de carnes y otros alimentos, y suele ser necesaria la aportacin de
vitamina B12 habitualmente por va parenteral. Puede aparecer con cualquiera de las tcnicas quirrgicas, aunque es ms comn en el bypass gstrico que altera la fisiologa de la
vitamina B12. El dficit aparece un ao o ms despus de la ciruga, puesto que los depsitos corporales son sustanciales. El dficit de hierro es ms frecuente en la ciruga que
provoca exclusin de duodeno que en los enfermos sometidos a diversin biliopancretica
(menos del 5% de los pacientes). Aparece ms frecuentemente en mujeres premenopusicas favorecido por las prdidas menstruales. En algunas ocasiones, el hierro parenteral
ser imprescindible. Por otra parte, la obesidad mrbida puede comportarse como proceso crnico inflamatorio con las consiguientes alteraciones del metabolismo frrico e
implicaciones teraputicas.
Por todo lo descrito, se recomienda la monitorizacin peridica del metabolismo frrico y
de la vitamina B12, adems del cido flico, tras la ciruga baritrica.

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Anemia en pacientes oncolgicos digestivos

Los pacientes con cncer digestivo con frecuencia presentan anemia, esencialmente de
proceso crnico, que suele estar asociada a ferropenia por prdidas hemticas crnicas
y/o agudas. Su correccin previa a una intervencin programada puede ser muy til y evitar
transfusiones. Aunque no hay una pauta nica recomendada, el hierro oral o intravenoso, la
vitamina B12 y/o cido flico y a veces la EPO conseguirn en muchos casos incrementar
la tasa de hemoglobina.

Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica

(EC) y grado de recomendacin (GR)

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Recomendaciones teraputicas

EC

GR

Anemia ferropnica
Hierro oral: sales ferrosas, una nica toma al da, despus de una comida.
Considerar en algunas circunstancias otros preparados de hierro oral
Hierro parenteral: indicado si elevados requerimientos, necesidad
de aporte rpido, intolerancia o ineficacia del hierro oral o EII con anemia
moderada
Forma de uso del hierro parenteral:
1) Calcular el dficit de hierro en mg:
Dficit total de hierro (mg) =
[peso (kg) x (Hb objetivo - Hb paciente concreto (g/l) x 0,24)] + 500
2) Administrarlo segn pauta recomendada de acuerdo con
el preparado empleado

1b

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VI. Miscelnea

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Anemia por dficit de vitamina B12

Pauta clsica va intramuscular: vitamina B12 1.000 g /da 1 semana,
seguido de 1.000 g semanales 4 semanas, seguido de 1.000 g
cada 1-3 meses mientras persiste la causa
Alternativa: 1.000-2.000 g/da p.o.

1b

Anemia por dficit de folatos

cido flico a dosis 1 mg/da va oral de 2-4 meses

1b

Anemia por enfermedad inflamatoria intestinal

Hb > 10 g/dl: hierro oral. Adems, flico y vitamina B12 si fuera preciso
Hb 10 g/dl: hierro parenteral (vase arriba). Si no responde en 4 semanas
(normalizacin de la Hb o cuando menos incremento 2 g/dl)
aadir EPO. Podra indicarse asociada desde el inicio si transferrina < 3 g/l.
Dosis de EPO: 150 U/kg, s.c. 3 veces por semana

1b

Anemia asociada a frmacos

Azatioprina o mercaptopurina: segn gravedad disminuir dosis temporalmente
o suspender el frmaco
Metotrexato: prevenir con suplementos de cido flico. Segn gravedad
disminuir dosis temporalmente o suspender el frmaco. Si es grave cido
folnico intravenoso
En cualquier caso de anemia grave, valorar uso de factores estimuladores
y tratamiento de soporte habitual

1c

Anemia en ciruga baritrica y enfermos oncolgicos

Reposicin de vitamina B12, flico y hierro segn necesidades

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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Anemia crnica de origen digestivo

PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
El protocolo diagnstico de la anemia ferropnica en mujeres premenopusicas no
est definido. El papel de los tests no invasivos (deteccin de infeccin por H. pylori,
enfermedad celaca y sangre oculta en heces entre otros) no est bien establecido.
Existe una menor experiencia clnica con las nuevas formulaciones de hierro intravenoso, con las que es posible administrar dosis mucho ms altas por infusin, pero todo
apunta a una eficacia y seguridad muy similares a las del hierro sacarosa.
Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que presentan anemia leve
(Hb > 10 g/dl), pueden ser tratados con hierro oral si lo toleran adecuadamente. No
obstante, algunos expertos sugieren tratar ya de entrada a estos pacientes con hierro
intravenoso. Se desconoce si esta estrategia pudiera ser coste-efectiva.

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