Está en la página 1de 2

ORDEN DE DOMICILIACION DE ADEUDO DIRECTO SEPA

DATOS DEL ACREEDOR


FUNDACIN DEL VALLE
NIF: G78671245
Direccin: calle San Justo, 1, 1 D
C.P. y poblacin: 28005 Madrid
Pas: Espaa
N DE REFERENCIA DEL MANDATO (a rellenar por FDV) _______________

Mediante la firma de esta orden de domiciliacin, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su
cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor
est legitimado al reembolso por su entidad en los trminos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deber
efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener informacin adicional sobre sus derechos en su
entidad financiera.

DATOS DEL DONANTE (titular de la cuenta de cargo)

NOMBRE _______________________________ APELLIDOS _____________________________________________________


NIF ________________ DOMICILIO ________________________________________________________________________
C.P ________________ POBLACIN ____________________ PROVINCIA ___________________ PAS __________________

IBAN _ _ _ _

____

____

____

Tipo de pago:

Fecha y localidad

____

____

Pago recurrente

SWIFT BIC _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Pago nico

___________________________________________________________________________________

Firma del donante:

TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE.


UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE DOMICILIACIN, EL ORIGINAL DEBE SER ENVIADO AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA

En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgnica 15/1999 de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter personal, le informamos que
los datos que nos facilite mediante la cumplimentacin del presente formulario pasarn a formar parte de un fichero automatizado del que la
Fundacin del Valle ser titular. Los datos sern utilizados y tratados con fines de gestin de las actividades de la Fundacin, no pudiendo ser
cedidos a otras entidades. Asimismo, le informamos que puede ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin en la siguiente
direccin: C/ San Justo, n 1 1 D 28005 Madrid (Espaa).

Proyecto Sembrando Salud


SEMBRANDO SALUD (www.sembrando-salud.org) es un proyecto promovido por un grupo de donantes privados y consiste en la
formacin y capacitacin de agentes comunitarios de salud en el estado brasileo de la Amazonia, para que puedan prevenir y
convertirse en punto de referencia sanitario en su zona y as influir en la mejora sanitaria a las generaciones venideras.
Fundacin del Valle colabora con SEMBRANDO SALUD.
TU TAMBIEN PUEDES COLABORAR PARA QUE ESTE PROYECTO SEA UNA REALIDAD

CONTAMOS CON TU AYUDA!


Transferencias a:

LA CAIXA ES18 2100 1696 2902 0024 7550

Para la domiciliacin bancaria, rellena y firma la orden de domiciliacin al dorso y esta ficha, y enva el original a Fundacin del
Valle

IMPORTE: ________________ euros


Recibos:

Mensual

Trimestral

Semestral

Anual

Un slo pago

Firma del donante

FUNDACIN DEL VALLE


C/ San Justo, 1, 1D 28005 Madrid Telfonos (+34) 913579514 Fax: (+34) 915416065 www.fundaciondelvalle.org fundaciondelvalle@fundaciondelvalle.org

Intereses relacionados