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ORDEN DE DOMICILIACION DE ADEUDO DIRECTO SEPA

DATOS DEL ACREEDOR
FUNDACIÓN DEL VALLE
NIF: G78671245
Dirección: calle San Justo, 1, 1º D
C.P. y población: 28005 Madrid
País: España
Nº DE REFERENCIA DEL MANDATO (a rellenar por FDV) _______________

Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su
cuenta y (B) a la entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor
está legitimado al reembolso por su entidad en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá
efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su
entidad financiera.

DATOS DEL DONANTE (titular de la cuenta de cargo)

NOMBRE _______________________________ APELLIDOS _____________________________________________________
NIF ________________ DOMICILIO ________________________________________________________________________
C.P ________________ POBLACIÓN ____________________ PROVINCIA ___________________ PAÍS __________________

IBAN _ _ _ _

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Tipo de pago:

Fecha y localidad

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Pago recurrente

SWIFT BIC _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Pago único

___________________________________________________________________________________

Firma del donante:

TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE.
UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE DOMICILIACIÓN, EL ORIGINAL DEBE SER ENVIADO AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA

En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter personal, le informamos que
los datos que nos facilite mediante la cumplimentación del presente formulario pasarán a formar parte de un fichero automatizado del que la
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cedidos a otras entidades. Asimismo, le informamos que puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en la siguiente
dirección: C/ San Justo, nº 1 1 D 28005 Madrid (España).

Proyecto Sembrando Salud
SEMBRANDO SALUD (www.sembrando-salud.org) es un proyecto promovido por un grupo de donantes privados y consiste en la
formación y capacitación de agentes comunitarios de salud en el estado brasileño de la Amazonia, para que puedan prevenir y
convertirse en punto de referencia sanitario en su zona y así influir en la mejora sanitaria a las generaciones venideras.
Fundación del Valle colabora con SEMBRANDO SALUD.
TU TAMBIEN PUEDES COLABORAR PARA QUE ESTE PROYECTO SEA UNA REALIDAD

¡CONTAMOS CON TU AYUDA!
Transferencias a:

LA CAIXA – ES18 2100 1696 2902 0024 7550

Para la domiciliación bancaria, rellena y firma la orden de domiciliación al dorso y esta ficha, y envía el original a Fundación del
Valle

IMPORTE: ________________ euros
Recibos:

Mensual

Trimestral

Semestral

Anual

Un sólo pago

Firma del donante

FUNDACIÓN DEL VALLE
C/ San Justo, 1, 1ºD – 28005 Madrid  Teléfonos (+34) 913579514 Fax: (+34) 915416065  www.fundaciondelvalle.org fundaciondelvalle@fundaciondelvalle.org

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