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ANEXO
1

CERTIFICACIN DE ACTIVIDADES
[REGLAMENTO (CE) N 561/2006 O AETR 2 ]
Deber rellenarse a mquina y firmarse antes del viaje
Deber conservarse junto con los datos originales registrados por el tacgrafo, donde corresponda
Las certificaciones falsas constituyen una infraccin.
Parte que debe rellenar la empresa

1. Nombre de la empresa: ANA BELN MORAN VICENTE

2. Direccin, cdigo postal, ciudad, pas: AV. SALAMANCA 47, 37500, CIUDAD RODRIGO, SALAMANCA
3. Nmero de telfono (incluido prefijo internacional): 616999481
4. Nmero de fax (incluido prefijo internacional):
5. Correo electrnico: risueoymoran@hotmail.es
El abajo firmante:
6. Apellidos y nombre: MORAN VICENTE, ANA BELN
7. Cargo en la empresa: ADMINISTRADORA
declara que el conductor:
8 Apellidos y nombre: RISUEO FERNANDEZ, JOSE LUIS
9. Fecha de nacimiento (da, mes, ao): 29/01/1973
10 .Nmero de permiso de conduccin, de documento de identidad o de pasaporte: 07997092S
11.que empez a trabajar en la empresa (da, mes, ao): 27/09/2013
Durante el perodo:
12. desde (hora, mes ao): 26/06/2015
13. hasta (hora, da, mes, aos): 02/07/2015
14.

estuvo de baja por enfermedad (*)

15.

estuvo de vacaciones (*)

16.

estuvo de permiso o de descanso (*)

17.

condujo un vehculo excluido del mbito de aplicacin del Reglamento (CE) n 561/2006 o del AETR (*)

18.

efectu un trabajo distinto del de conduccin (*)

19.

estuvo disponible (*)

20. Lugar: FUENTES DE OORO

Fecha: 02/07/2015

Firma

21. El abajo firmante, conductor, confirma que no ha conducido un vehculo incluido en el mbito de aplicacin del
Reglamento (CE) n 561/2006 o del AETR durante el perodo antes mencionado.
22. Lugar: FUENTES DE OORO

Fecha: 02/07/2015

Firma del conductor

(*) Mrquese slo una casilla.

1
2

El presente impreso est disponible en versin electrnica y en versin imprimible en la siguiente direccin: http://ec.europa.eu
Acuerdo europeo sobre trabajo de tripulaciones de vehculos que efecten transportes internacionales por carretera (AETR)