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Alacranismo

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Práctica Médica Efectiva

Alacranismo (T63.2, X22)
Una herramienta indispensable para el médico del primer nivel de atención

• Volumen 5 - Número 1 •

Enero

2003

En México las picaduras de alacrán son frecuentes y muy peligrosas, pero su tratamiento con antiveneno es sumamente eficaz.

Los Autores

• ¿Cuál es la situación epidemiológica del alacranismo en México? • ¿Cómo se reconoce que un alacrán es peligroso? • ¿Cuáles son los signos y síntomas en una persona que ha sufrido picadura por alacrán? • ¿Qué acciones recomendar a la población en caso de que les pique un alacrán? • ¿Cuál es el manejo médico de un paciente picado por alacrán? • ¿Cuáles son las reacciones adversas del antiveneno y cómo deben tratarse? • ¿Cómo prevenir la picadura por alacrán? -

ISSN: 1665-0506

Alacranismo (T63.2, X22*)
Alagón A 1, Carrillo C 2, Chávez-Haro A 3, De la Mora-Zerpa C 4, Larralde C 5, Lamas N 6, Martín E 7, Osnaya-Romero N 8, Pérez Y 9, Possani L 1, Romero-Zamora L. 10 ¿Cuál es la situación epidemiológica del alacranismo en México? • • • • México es uno de los países con mayor incidencia de alacranismo en el mundo. Desde 1990 se incrementó el registro de casos en 23 entidades federativas, entre ellas: Guerrero, Jalisco, Morelos y Nayarit. Aunque existe un gran subregistro, en el 2002 se notificaron más de 220 000 casos de intoxicación por veneno de alacrán en todos los estados del país.1 La mayor frecuencia de casos se asocia a factores geográficos (Fig. 1), climáticos (cálido), de ocupación (albañiles, agricultores), de vivienda (tipo rústico, o áreas de reciente urbanización), de falta de cuidado en la exploración de la ropa y el juego de los niños. En el mundo se han descrito de 1200 a 1500 especies de alacranes. Hay alacranes en todo el territorio nacional, si bien las especies peligrosas se encuentran en zonas tropicales y subtropicales de la vertiente del Pacífico y en algunas regiones de estados más centrales del país. Son nocturnos, permanecen durante el día en sus refugios y resisten a condiciones físicas adversas. El veneno es una mezcla de toxinas, de las que sólo algunas ocasionan envenenamiento, de leve hasta mortal, en los humanos. Las toxinas tienen afinidad por el sistema nervioso a nivel de los canales iónicos de sodio, potasio y calcio, prolongando así el potencial de acción de la membrana celular, y aumentando la liberación de acetilcolina y catecolaminas a nivel simpático, parasimpático, y de terminaciones nerviosas. Los efectos principales son neurotóxicos y cardiotóxicos.5,6 ¿Cuáles son los signos y síntomas en una persona que ha sufrido picadura por alacrán? La intoxicación por picadura de alacrán es una enfermedad de notificación obligatoria semanal, de acuerdo con lo dispuesto en la NOM-017-SSA2-1994 para la vigilancia epidemiológica SUIVE 2000.2,4 El cuadro clínico y la evolución se relacionan con:6-8 • Edad, peso y condiciones de salud del paciente al momento de la picadura. • Cantidad de veneno inoculado. • Tiempo transcurrido entre la picadura y el acceso a la atención médica. Los signos y síntomas son:6-8 En México los alacranes venenosos son del género Centruroides. (Fig. 2) Estos se reconocen por: • Color amarillo claro (güeros). • Manchas oscuras en el dorso que les dan aspecto rayado, excepto en Nayarit donde son de color rojizo obscuro. • Pinzas delgadas y largas. • Segmentos del post-abdomen o cola cilíndricos y rectangulares. • Último segmentos de la cola, globoso, con un aguijón grande y curvo en la punta. • Tamaño aproximado de 6 cm.
Foto: Dr. Alejandro Alagón

¿Cómo se reconoce que un alacrán es peligroso? • Locales (cuadro clínico leve): dolor intenso o prurito inmediato en el sitio de la picadura, parestesias locales y ocasionalmente, edema e hiperemia mínima. Sistémicos (cuadro clínico moderado y grave): altamente variables. Los principales son irritabilidad, hipertermia, dolor y parestesias en todo el cuerpo, prurito nasal, sensación de cuerpo extraño faríngeo, sialorrea, estornudos, fasciculaciones linguales, dislalia, cianosis peribucal, epífora, fotofobia, nistagmus, amaurosis pasajera, diplopia, alteraciones del ritmo cardiaco y de la presión arterial, dificultad respiratoria, distensión y dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y priapismo. En las embarazadas puede desencadenar motilidad uterina.

Los signos y síntomas de alarma son: sensación de cuerpo extraño en faringe, sialorrea, fasciculaciones linguales, distensión abdominal, nistagmus, insuficiencia cardiaca, bradicardia y dificultad respiratoria. Complicaciones más frecuentes: • Insuficiencia cardiaca. • Dificultad respiratoria. • Crisis convulsivas. • Edema cerebral. • Pancreatitis. ¿Qué acciones recomendar a la población en caso de que les pique un alacrán? • Solicitar atención médica o paramédica a la brevedad posible después de la picadura, especialmente si se trata de niños,9 en cualquiera de las unidades y centros de atención médica del sistema de salud (IMSS, ISSSTE y SS).

Figura 2. C. limpidus

* Según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE 10 a Revisión) 1 Instituto de Biotecnología, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Cuernavaca, Morelos, México 2 Instituto Nacional de Salud Pública, Cuernavaca , Morelos, México 3 Cruz Roja Mexicana, Delegación León Guanajuato México 4 Instituto Mexicano del Seguro Social, Delegación Morelos México 5 Instituto de Investigaciones Biomédicas, Departamento de Inmunología, UNAM, México DF, México 6 Centro de Toxicología. Secretaría de Salud de Nayarit, México 7 Escuela Nacional de Ciencias Biológicas, Instituto Politécnico Nacional, México DF, México 8 Instituto Nacional de Pediatría México DF, Hospital del Niño Morelense Cuernavaca Morelos, México 9 Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro de Investigaciones Xochitepec, Morelos, México 10 Secretaría de Salud. Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica, México DF, México

No utilizar remedios caseros o tratamientos populares que no tienen efecto benéfico5 alguno y sólo retardan el tratamiento específico.9 No utilizar otros medicamentos diferentes de los aquí recomendados. ¿Cuál es el manejo médico de un paciente picado por alacrán?

Repetir la misma dosis cada 20 minutos hasta que ceda el cuadro clínico.

La administración por vía intramuscular sólo se recomienda en casos de no tener un acceso venoso.8 Manejo de cuadros clínicos concomitantes Dolor: administrar el analgésico disponible no narcótico, a dosis convencionales. Complicaciones: aplicar la terapéutica establecida de acuerdo con las que se presenten.

Este depende de la presencia de síntomas locales o sistémicos. En caso de presentar sólo síntomas locales se maneja con analgésicos y observación periódica durante una hora. En caso de presentar cualquiera de los síntomas sistémicos hay que aplicar el antiveneno, y mantener la observación y las medidas de sostén hasta que ceda el cuadro clínico.5 Nunca dar de alta a pacientes que presenten fasciculaciones linguales,6 nistagmus o muestren signos vitales alterados.5,9

Medicamentos contraindicados: • Meperidina, codeina, morfina, diacepam, fenobarbital y opiáceos (en general inhibidores del centro respiratorio). • Atropina, por sumarse al efecto propio del veneno y favorecer el íleo paralítico.9 Medicamentos no recomendados:

El antiveneno es el único recurso terapéutico efectivo contra el alacranismo.

El antiveneno contiene anticuerpos séricos de caballos hiperinmunizados contra los venenos de los alacranes Centruroides más venenosos.9 • • Reconstituir el antiveneno liofilizado con 5 ml de diluyente estéril, y administrar por vía endovenosa (IV) en bolo. Administrar dosis inicial: Adultos 1 frasco IV Niños 2 frascos IV

• • •

Gluconato de calcio, por carecer de indicación médica, ya que el calcio sérico se encuentra elevado.9 Corticosteroides, por producir múltiples efectos colaterales. Antihistamínicos, (cloroimipramina, clorfeniramina y difenhidramina), por enmascarar la evolución del cuadro clínico. Criterios de referencia a otro nivel de atención: Dificultad para mantener un acceso venoso. Estado de somnolencia.

• •

Fig. 1. Distribución geográfica de las especies peligrosas de alacrán en México 2,8
California Arizona Nuevo México Estados Unidos de América

Estados
1 Baja California 2 Sonora 3 Sinaloa 4 Durango 5 Zacatecas 6 Nayarit 7 Aguascalientes 8 Jalisco 8 Guanajuato 10 Colima 11 Michoacán 12 Estado de México 13 Morelos 14 Puebla 15 Guerrero 16 Oaxaca

Texas

C. suffusus suffusus C. noxius C. limpidus limpidus C. limpidus tecomanus C. elegans C. infamatus infamatus C. sculpturatus

a rni lifo Ca de lfo Go

Oceano Pacífico Golfo de México

Belice

Guatemala

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Crisis convulsivas. Insuficiencia cardiaca. Dificultad respiratoria. ¿Cuáles son las reacciones adversas del antiveneno y cómo deben tratarse?

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estar separada 10 cm de las paredes, cuidando que la ropa de cama no tenga contacto con el piso. Elimine las acumulaciones de basura, piedras y madera alrededor de la casa. Utilice insecticidas intra y extradomiciliarios. Piretroides: lambdacialotrina y ciflutrin. Carbamatos: propoxur.9

En los últimos años, el uso del antiveneno con proteínas digeridas (faboterápicos), prácticamente ha abolido el riesgo de complicaciones graves inmediatas.7,10,11 Referencias bibliográficas: La hipersensibilidad inmediata al antiveneno casi nunca se presenta. Su expresión más grave es el choque anafiláctico. El tratamiento de éste consiste en aplicar adrenalina al 1 X 1000, 0.5 ml, SC o IM, cada 15 minutos, según respuesta y oxigenoterapia y corticoides. La enfermedad del suero se caracteriza por presentar atopias, alergias, artopatías reumáticas, nefropatía, luego de ocho o más días de haber sido aplicado el suero; estas complicaciones requieren tratamiento específico. Sin embargo, si bien en la actualidad no se conoce con precisión su incidencia,9 la impresión clínica establecida es que son poco frecuentes y no graves. ¿Cómo prevenir la picadura por alacrán? Informar adecuadamente a la población sobre los hábitos del alacrán y tomar en cuenta los siguientes puntos: • Evite juegos infantiles o manipulaciones laborales que expongan a los alacranes, (levantar piedras, tabiques y bultos, explorar matorrales, resbalar las manos por muros), caminar descalzo, dejar la ropa en el piso. Revise y sacuda la ropa y zapatos antes de usarlos. Revise los ángulos de las paredes, puertas y ventanas. Se recomienda aplanado y resanado de techos, pisos y paredes.9 Coloque protección en puertas, ventanas y bajo techos de materiales naturales, zoclo interior y exterior con azulejo, cemento pulido o lámina de metal galvanizado alrededor de la vivienda.9 Utilice pabellón en las cunas y camas de los niños y sumerja las patas de la cama dentro de recipientes con agua. La cama debe
1

• • •

Secretaría de Salud. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Epidemiología. Sistema único de información 2002;19(44) . 2 Secretaría de Salud. Manual de Vigilancia Epidemiológica de Intoxicación por Picadura de Alacrán 1999. México, DF. 3 Calderón-Aranda E, Dehesa-Dávila M, Chávez-Haro A, Possani LD. Scorpion sting and their treatment in Mexico en "Envenomings and their treatment". Lyon Francia: Fundation Marcel Merieux,1996:311320. 4 Dehesa-Dávila M, Alagón A, Posan L. Clinical toxicology of scorpion sting. En: Handbook of Clinical toxicology of animal venoms and poisons. New York. Meier- White. 1995. 5 Montoya-Cabrera MA. Alacranismo. Gac Med Mex 1996;132(6):645648. 6 Chávez-Haro AL. Cuadro clínico de pacientes picados por alacrán y su tratamiento en la ciudad de León, Guanajuato. La Salud en Durango 2000; 1(2): 25-28. 7 Dehesa-Dávila M. Estado actual del manejo farmacológico por picadura de alacrán. Salud Publica de Mex 1986;28(1):83-91. 8 Dehesa- Dávila M, Posanni L. Scorpionismo and seroterapy in Mexico. Toxicom 1994 ;32: 1015-1018. 9 Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-033-SSA22002, Para la Vigilancia, Prevención y Control de la Intoxicación por Picadura de Alacrán. México, DF; Diario Oficial de la Federación: Junio 2002. 10 Dehesa-Dávila M. Epidemiological characteristics of scorpion sting in León, Guanajuato, México. Toxicom. 1989;27(3):281-286. 11 Alagón. A. Anticuerpos seguros y eficaces: La revolución de los nuevos antivenenos. Revista de la Universidad Nacional Autónoma de México 2002; 617: dossier central.

Directorio Dr. Julio Frenk Mora Secretario de Salud Dr. Misael Uribe Esquivel Coordinador General de los Institutos Nacionales de Salud Dr. Jaime Sepúlveda Amor Director General del Instituto Nacional de Salud Pública Dra. Gladys Faba Beaumont Directora del CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pública

Gerencia Editorial Dr. Armando Vieyra Ávila CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pública Coordinación Editorial Carlos Jiménez, Sophia León, Ilse Molina, Laura Urbáez CENIDS. Instituto Nacional de Salud Pública Dr Alonso Restrepo Restrepo Revisión técnica

Nota: Para mayor información y acceder al resto de bibliografías consultadas para elaborar este boletín, favor dirigirse a Biblioteca Virtual en Salud: http://bvs.insp.mx Centro de Información para Decisiones en Salud (CENIDS) 0155-56 55 42 24. e-mail: cenids@cenids.insp.mx

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