CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS e ecccccccce Pedilo en: N |OBAMBA 650 - ESPACIO Teléfono: +54 11 4373+CURSOS DE _, Cursos. Tedricos y Practicos A cargo de Médicos Especializados con gran experiencia docente. Mas de 10 afios de excelentes resultados avalan nuestros Cursos. M) Asegurate el ingreso a una 7 Residencia Médica. e Incluye : cone! didactico ° eto: Fi ‘oO: 14 Manuales; @ : teractivo con mas ; © 12.000 Preguntas ° choice ® e e e DE PEDIATRIA Docentest@A. eSGSPHSOSCGT HHP SSFGCPHGSHGSG GH SGGHVHGHHHHHHHTHHHHHKHHOHOOOS 2 AULA 5 CURSOS DE RESIDENCL. El 5MAGNA JAS MEDICAS Formamos Médias MANUAL DE CIRUGIA PROLOGO Estimados alumnos: EI Instituto Aula Magna es un nuevo concepto en Cursos para el Ingreso a las Residencias Médicas en la Argentina. ‘Nuestro Instituto nace luego de muchos afios de experiencia en diferentes centros de altos estudios, y de la fusién de profesionales médicos y profesores especializados en las ids diversas éreas educativas, que decidieron unir sus esfuerzos y formar una idea. Teniendo en cuenta el tiempo otorgado para Ja preparacién de los exémenes de Residencias Médicas, tenemos la necesidad de destacar los conceptos fundamentales, por Jo cual decidimos realizar este manual para obtener fa informacién necesaria y actualizada de Cirugia; y asi brindarles una ayuda para su mejor estudio, conocimiento y lograr el gran objetivo de ingresar al Sistema de Residencias y Concurrencias Médicas. Nuestra bibliografia se basa en la oficial de la Municipalidad, Provincia de Buenos Aires y Hospitales Privados. Sabemos lo que necesitas, pasamos por lo mismo que vos, pensamos en el alumno tratando de formar un médico mejor. “La guerra es la mejor escuela del cirujano.” Hipécrates. Formamos Médicos Instituto Aula Magna®, Todos los Berechos Reservados a Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.emagna.com.ar09 999090999999999999990909099999994SCHSCOSHCSCHPHSOG SS GCSPPSSSGSHSGHSGCHHHSSHSFEESKHSHHHHHHESESCHSE S=MAGNA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS Se fomamor ned MANUAL DE CIRUGIA DICE ‘Tema Pégina Generalidades. “Manejo quirirgico det pacienteertico. 1 Prictica de Ia anestesia general 3 Heridas quiriegicasy riesgo de infecein 4 Formas particulares de infeccién en crust 8 Cicatrizaci6n 3 Naricin postoperatoria. 7 Manejo de liquidos.. 8 Fiebre postoperatoria 8 Dolor postoperaorio... 8 Sistema Vascular Periférico. Patologfa anerial aguda 10 Patologia arterial erSnica. 2 Aneurisma arterales 14 Diseccién adrtica. 15 Hipertensiéa renovascular 16 Bnfeninedades vasculares intestines. 7 clusion arterial . » Aneurismas de artcrias esplaenicas 20 ‘Tiroides, Cabeza y Cuello. Anomalfas congénitas.. 2 “Traumatismos y fracturas.. 24 Néxulostiroideos ‘ 25 Bocios tiroides. 2% Trois. Cancer de tO. 28 Tratamionto del edncer de tioides 3 “Tumores laterales de cuelo.. 33 Patologia quirirgica de las glindulassalivales. 36 Patologta de cabeza y euello en peditea 39 Quemaduras. Clasificacion 40 tensién, an [Evaluaci6n nical, manejo y estbilizaciGn de quemados graves yertcos. a2 Citerios de intern Procedimientos especiales para quemaduras espeeificas. Cilleulo de liquides. Curaciones y escaroto Injertos ‘Abdomen y Pelvis, Herias. Eventraciones. Dehiscencia y evisceracién. Abdomen agudo, Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.arSC a= Zz Sp CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS Formamos Médico MANUAL DE CIRUGIA Peritonitis agud 37 Apendicits aguca... . 9 Flemén y absceso apendicular. ot ‘Tumores spendiculares. ot feo. a Volvulo, 6 Abdomen agudo isquémico 6 Patologia Esofigica. Acalasia. or Reflajo gastroesofigico, 70 Divertieulos esofégicos. 4 Hernia de hiato.. 75 Rotura esofigica 6 ‘Tumotes esofégicos benignos. “7 Ciincer de es6fago.. n Patologia Gastroduodena {era duodenal Ulcer gstriea.. Uieera recurrente Tumores giistricos. Hemorragia digestive alta Hemorragia digestiva baja. Patologia Intestinal y Periana. Tumores deinestino delgado, Poliposs yedncer hereditaro de colon Tumores malignos de intestino grueso Tumores de canal anal ‘Tumores del maegen anal. ‘Abscesos ancrectales Fisura anal Fistula a Hemorroides. Finfermedad diverticular Colitis ulcerosa y Crohn, Pancreas. Pancreatitis aguda, Pancreatitis erénica, ‘Turnores del pancreas exdcrino. Insulinoma y Gastrinoma. Vipoma, - Neoplasias endécrinas miltiples. Higado, vesicula y vias biliares. ‘Tumores hepsticas benignos. ‘Tumores benignos de la via biliarn... Tumores malignos del higado y la via biliar Abscesos hepiticos. Hemorragia digestiva por virices esofagicas, Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 ee ee 102 107 crn 2 m2 13 43 13 nS 118 rrr 126 29 132 133 133 134 135 136 139 ut www.amagna.comar IS CCUSSCOCSOCOCOSEECSOSEE CEE OOOO SOOSOOECECEOOOCHSCSHTOEOOEDPLPC OGODTDHPOGD GHG SP OGHHGP HPS SHS OHHHSHHHHHHHHHHOHHHHOHHOOS 2:AULA sMAGNA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS Formamos Médicas MANUAL DE CIRUGIA Litiasis biliar. 144 Litiasis coledociana. 146 Colecistitis aguda, 147 Colecistitis erénica 148 fieo bitiar. 149 Colangitis... 149, Céncer de vesicula, 150 Céncer de la via biliar extraheptica 150 ‘Torax y Trauma, ‘Neumot6rax 182 Derrame pleural 158 ‘Empiema pleural... 160 Céneer de pulmén, 162 ‘Nodulo pulmonar solitario. 169 ‘Tumores del mediastino...... im Malformaciones congénitas. raat 173 ‘Tratamiento inicial hospitalario del traumatizado grave. son 116 ‘Térax agudo traumatico. ~ 120 ‘Traumatismos abdominales. 183 Casos especiales 190 Broncoscopia diagnéstica y terapéutica 192 Marcadores tumorales. 198 ‘Tumores malignos de piel Melanoma, 194 Carcinoma basocelular y espinocelular 197 Carcinoma de células basaes, 198 ‘Carcinoma de células escamosas. 198 Simulacro de Cirugia. 199 Bibliografia..... Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA 22 Te: 4373-0816 www.emagna.com.ar09080000099 99999999090999999999AULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MAGNA MANUAL DE CIRUGIA GENERALIDADES EN CIRUGIA instiTuTO C080 CO O4 @ Respuesta a a injuria: ® as principales causa dl inicio de una respuesta ala injuria son «sepals sitémic por bactees,hongos y ves + emumamos groves o con dato mvscatr + crugia mayor + panoretis agua © quemaduras, Clinica de la respuesta inflamatoria a SEPSIS ] ‘SHOCK ‘Sepsis: Es cuando el SIRS es provocado por una infeccion bacteriana, fungica o parasitaria, Respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): Es fa rospuosta inflamatoria desencadenada por diversas causas Fj. Infeccidn, trauma, quemeduras, pancreatitis. Incluye por los menos 2 de las siguientes manifestaciones clinicas: 1), Temperatura corporal de mas de 38° C 0 menor a 36" C. 2). Frecuencia cardiaca mayor a 90 iatidos por minuto 3) Taquipnea, con una frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones por minuto o hiperventilacién, 4) Globus blancos > a 12,000/mm? o < a 4,000/mm*,o presencia de 10% de neutréfies inmaduroe, EI SIRS es la expresién clinica de la presencia de ctoquinas circulantes. Sindrome de disfuncién orgénica maltiple (MODS): La progresién de la respuesta a la injuria determina luna situacién evolutiva caracterizada por la incapacidad de los drganos vitales para mantener su homeostasis. Es progresiva pero reversible, EI MODS incluye anormalidades en 2 0 mas de los siguientes sistemas: pulmonar, epatico, cardiaco, cerebral, gastrointestinal, hematolégico y renal. Los criteries de evaluscién incluyen ediciones especiticas de cada érgano. ‘Sepsis severa y Shock: Sepsis sevora es la conjuncién de presencia de sopsis acociada a MODS. Fl estado {de shock se caracteriza por la incapaciiad de mantener la tens arterial y la perfusién arterial Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 1 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar SCSTOPOPOSHOHSHSHSGSGHDHOSHHHSHSHHSSHSSHOSSEHOHHOOBOO*AULA é CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS i :MAGNA MANUAL DE CIRUGIA EL PACIENTE CRITICO QUIRURGICO Definicion de enfermo critico Paciente con: ‘© Compromiso organico savero ‘+ Inestabildad funcional ‘+ Pronéstico incierto * Riasgo vital elevado Requerimiento de medidas terapéuticas urgentes Factores Inherentes al enfermo que lo transforman en paciente critice Drogas antineoplasicas |Compromiso inmunitario Falla respiaiona Falla cardiovascular Falla digestva, ete. La valoracién preoperatori: Dobe electuarse una valoracién bioquimica: metabalica y del medio interno, y una valoracion Fisica: hemodinamica y espratoria. Enla primera se incluye: hematocrio, jonograma, ECG, estado acido-base (EAB), gases en sangre, coagulograma y creatinina. Ena segunda: presién venosa central (PVC), presion arterial (PA), diuresis horaria, prsién media de fa arteria pulmonar (PAP), presién de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP). Las condiciones minimas para la ci + Tensién arterial > 70 Torr. + EAB normalizado, (pH arterial + PO,a > 50 Tor. + Frecuencia cardiaca = 60 - 150/min ‘+ Hb > 10 gia. S PVG = 7-15 cm H:0; POP = 10-15 Torr; PAP = 20-90 Torr. 40 + 0.08). Valoracién del estado general La anestesia y e! acto quinirgico agregan a la enfermedad de base una injurla adicional al estimular el oje euraendocrina y sobrecargar el trabajo exculatorio, respiratorio y metabolico. La correccion del estado de estos sistemas en el preoperatorio inmediato debe ser agresiva, modificando cualquier deficit con intervenciones teranéuticas (deogas, expansién, respiracién asistida, etc). La posiblidad de correir las deficiencias est en relacién con la cantidad de variables monitoceadas y con la oxactitud de los datos recocidos. Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 2 Riobamba 650, Espacio de La Salle. CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar PCC SCSCCCECEOSCSCESEOCESSESESSESHSSOESSCOHSSSHOSCSCEOOHCHHCOOESEE“AULA 5 CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS iMAGNA MANUAL DE CIRUGIA @ Se evaluaré la respuesta a la expansion y al apoyo respiratorio, la necesidad de drogas vasoacivas y el transporte Los pardmetros habitualmente conlrolados en el preoperatorio de pacientes de alto riesgo son: frecuencia @ cardiaca, electrocardiograma, presién arterial y presién venosa central. Las determinaciones necesarias estén @ ligadas a las metas terapéuticas cuyos objetivos son conservar en niveles dplimos la volemia, el indice cardiaco, y | aporte, disponibilidad y consumo de oxigen. Evaluaci6n de la circulacion La combinacién de anestesia, hipotensién o hipertensién y pérdida de sangre durante el acto quitiraico, pueden precipitar un shock cardiogénico. Para prevenirio la evaluacién preoperatoria debe inchir el control del ‘oluman intravascular, de Ia actividad mioesrdica y del tono vasomotor. Evaluacién del posible compromiso séptico En et paciente critico se deben buscar indicios de la existencia de complicaciones infeciosas, teriendo en © cuonta su elovada frecuencia. Los siniomas mas habituales son la Febre (no constante), taquicardla, taquipnes, @ iMlolerancia a la glucosa, requerimiento da un excesivo aporte de fuidos para el mantenimiento de la volomia. El laboratodo muestra generaimente leucactosis con desviscién hacia la i2quierda y_ trecueniemente ® ‘trombocitopenia, hiperbilrrubinemia ¢ hiperglucemia, Ante la sospecha de sepsis efectuar policutives (sangre, Corina, egputo y donajes) y cular los. calétores empleades (en sus porciones intravasoular ¥ subeutsnea) ‘Observar herides, puncones venosas, sitios de inyeccion intramuscular 0 subcutanea, tayectos varicosos, Si el {foco permanece ocuito, investigarlo mediante técricas por imagenes. Se debe tener en cuenta quo los pacientes inmunodefcientes o inmunosuprimidos pueden cursar sin fos sintomas clasieos de inte €.on deteccién de gérmenes oporiunistas dardn la pauta de fa complicacién, Practica de la anestesia general: Esti basada en los siguientes pilates: hipnosis, relajacion muscular, analgesia y bloqueos de. las. respuastas al stress quirirgico. Se divide en 3 periodos bien definidos: 4) Induceién: -adiministracion de drogas inductoras: barbitiricos y no barbitiricos, -ventilacién manual del paciente 2) Mantenimiento: mediante la administracién contitua de drogas fendovenosas, inhalatorias © una combinacién de ambas. Es necesario ‘mantener el mayor grado de relajacion muscular para facitar la exposicion de las visceras y el rabajo del citujano, Se uliizan: agentes anestésicos volatiles. “exo nitroso, rolgjanios musculares Ej: tubocurarina, 3) Despertar. Manejo de la via aérea La hipoxia os fa causa do muerto més frecuente on la préctica anestésica, Asegurar y controlar la ventlacion es un Cbjetivo prirtario del anestesiologott Instituto Aula Magna”, Todos los Derechos Reservados 3 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar SCHCSHGHOFHHVHVGVHODVDOOSVOVOE2AULA E CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS 2MAGNA MANUAL DE CIRUGIA Laintubacion se realiza mediante tubos endotraqueales o laringoscopios. Técnicas mas mederas incluyen a la mascara laringea y leringoscopiofibroéptico fexible. Monitoreo: Consiste en: = control de la presién arterial cada § minutos. + oximetria del pulso. + control del CO; espirado, + control de niveles espirados de gases anestésicos. + moritoreo electrocardiograticn ‘+ control de la presién en la via aérea. = control dela diuresis, + control de la temperatura Hipertermia maligna: Es un sindrome de origen genético que se desencadena por diversos factores, entre ellos, la administracion de ‘algunos farmacos anestésicos como la sucsinilcolina,e| halotano y Ia atopina Los sintomas son contraccién muscular, taquipnea, arritmias cardiaces, fiebre de més de 40 por mioglobinuria. El tratamiento especifico es con dandroleno sédico, ™ Tipo de herda Dafiniion i ‘Carrada en forma primariay sin drenajes: 1 ‘Sin penetracién de vias respirators, | Lumpia | gaavoitestinle o gentournerioa, 104% | Atraumtica Sin transgresiones de la téeniea (Ejemplo: acceso vascular) Bajo riesgo de contaminacién endégena. Sin intamacion, Es causada por gérmenes de la piel enetracion de las vias comentadas, ¥ 2 | Limpia-contaminada | orofaringea, vaginal, bila 4ato% Atraumatica. ‘Trasgresion minima de la técnica (Ejemplo: gastrotomia) Baja contaminacién endégena, ‘Sin inflamacién _ iL [Contacto con mucosas con amplia contaminacién, Herida traumatica reciente (« 4 he do ovolucién) 3 Contaminada | Transgresiones mayores de la técnica, <10-35% (Ejemplo: apenciciis aguda) lnflamacién presente, | Heridas raumaticas de mas do 4 hs de evoucion, 4 Sucia pueden ser puruientas, con retancién do tojidos >10-35% esvitalizados, presencia de cuerpos extrafios 0 contaminacién fecal enf.inflarmatoria pélvica) oi EGE Instituto Aula Magna, Todos los Derechos Reservados a Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar PSOSH CG OOGSOSCOEOOCHCSESSOSOSHOOEOCECSEEESHHCHOTCEESHOHGHOHStee HRDBETERIE lai FLEMOr ABSCES: eslaflococo y el estreptococo. El tratamiento es siempre el drenaje quiriraico y secundariamente los ATB. ENFE! DEF 28:AULA a CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS aH 2MAGNA MANUAL DE CIRUGIA *+ La profits antibiotica en cirugia es un tema que se realiza de forma distinta en clferentes hospitales. En todo tipo de cirugia se produce una respuesta inflamatoria que puede producir una leucoctosis (no tiene ‘por qué ser debida a infeccién) que suele desaparecer en 24-72 horas. El momento optimo de realizar una profilaxias de ATB seria 30 a 60 minutos antes de la cirugia y una dosis intraoperatoria estariaindicada en cirugia de mas de 2 horas o aquella cirugia con hemorragia sevara > dol 50% de la volemia, No deberia ltlizarse mas de 24 horas. + La crugia de intestino delgado distal y colon requiere ademas de la profitxis antibiética una limpieza meciinica del intestino. ‘+ La ficbre en ol postoperatorio cobra una importancia segin ol momento do aparicién: en la primeras 48 hs, sugiere origen pulmonar, a partir del tercer dia, pensar en infeccién urinaria, mas si fue sondeado, después del quinto dia pensar en el sitio quitirgico, ALGUNAS FORMAS PARTICULARES DE INFECCION EN CIRUGIA CELULITIS SIMPLE: Es aquelta inflamacién inespecifica y no supurante del TCS. Las causas pueden no ‘Obedecer a un agente microbiolégico y son multiples. El tratamiento es basicamente clnico y con ATB, 's goneralmente la evolucién de una celulilis, presenta pus, pero este no se acumula constituyendo, ‘una cavidad. El tratamiento es el drenaje mas ATB, ERISIPELA: Es la infeccion de la piel por el estreptococo beta hemollico, presentard clinica local y sistémica, on una placa entematosa dolorosa con bordes iegulares sobreelevades (rodete). El tratamiento es médico con penicina, Coleccién circunscripta de pus en-una cavidad neoformada. Los agentes mas comunes son el FORUNCULO: Es e! proceso inflamatorio agudo y focal originado en el aparato pilosebaceo o glandulas de la piel EIS. Aureus es el patdgeno mas importante. tratamiento es lacal con antisépticos y analgesia. Se difire la Cirugia para un segundo tiempo. s una necrosis cuténea fulminante, de los tegumentos genitales, es raro que ‘afecte testicuo y/o drganos eréctiles. Comienza con rubicundez, tumor y edema seguidos de la aparicién de una fescara negruzca y gran delerioro del estado general. El agente principal es el estreptococo _hemolitica. El tratamiento es ol drengj, reseccién del area y ATB, con intemacion en UTI por tener un 50% de mortalidad. CICATRIZACION: La reparacion de las heridas presenta una serie de cambios quimicos, morfoldgicos y fsicos que dan como resultado la formacion del todo cscatrizal Son go dos pas: curacién por primera Intencl6n: os aqualla herida limpia, cuyos bordes se suturan y evoluciona sin ccomplicaciones. “ curacién por segunda intencién: es aquella heride complicada, generalmente con gran defecto tisular © importante solucién de contiruidad y que va a curer por contraccién y epitelizacién, desde la base hasta la superficie dejando generalmente secuelas estéticas Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 5 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.aree. ge > Cc re > CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MAGNA MANUAL DE CIRUGIA Factores que Alteran la Cicatrizacion LOCALES SISTEMICOS TENSION ‘TRASTORNOS HEREDITARIOS TC HIPOTERMIA CUERPOS EXTRANOS: OXIGENO TABACO DESNUTRICION ICTERICIA EDAD HEMATOMA Y SEROMA, DIABETES: UREMIA EDEMA ESTEROIDES QUIMIOTERAPIA INFECCION ISQUEMIA IRRADIAGION ISQUEMIA J Leucocitos __POSTOPERATORIO Tratamiento General de Heridas Complejas Evaluar el paciente (enfermedades sistémicas) Caracterizar la herida (dimensiones, superficie, exudado, tej perilesion) Asegurar la oxigenacién Asegurar la nutricién adecuada Tratarla infeccién Debridar (tejido desvitalizado, nbropurulento) Removerlos cuerpos extrafios (fragmentos de apésitos, sulura) Irrigar (solucién fsiolégica) Aportar humnedad (apositos) Olros agentes (PDGF, colagenasa, aziicar, agentes cititéxicos) ‘Compresién (dlceras de extremidades edematosas) Manejo del dolor (humedecer apésitos,lidocaina en gel) Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 6 Riobamiba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0815 www.amagna.com.ar 1COC OOS COSCCCOOCOECOEC OE OHSCEHOOCHOOHOEOEOESHOOOCEHOOOOSOSSTOSCHPPHPPPHDPDDHHHPGOGHHOHGH SHS HHCHHHSHHSHHSHHHHSHOOOOOS 2AULA 2MAGNA Formames Médicot Tratamiento de las Heridas Complejas NUTRICION POSOPERATORIA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MANUAL DE CIRUGIA REPARACION x HERIDA + Slompro reiniciar ta ingesta total por via oral (excepto en procedimiontos gastrointestinales © abdominales), ‘+ En casos de procedimientos gastrointestinales o abdominales: Nada por boca hasta el reinicio dela funcion gastrointestinal (ruidos hidroaéreos y gases). ¥ Alimentacion enteral dentro de las primeras 48 horas, L NUTRIGION ENTERAL [> Tcapacidad de tegar al requerimiento Galeries | + Alteracion del estado mental | Funcian pulmonar aiteraca Gastrotomia o yeyunostomia Protege la mucosa GI + Favorece el sistema inmune + Menor tasa de ‘complicaciones, Las metas caléricas son. estadia hospitalaria y costo ~—NUTRICION PARENTERAL > Wl estado nutricional Alteracion del tracto Gl + Altera el sistema inmunitario + Mayor tasa de infeccién + Mayor tasa de complicaciones ‘anastomoticas ‘+ Paciente en buen estado nutcional: proteinas 1 gilda ‘+ Paciente mainutnido: proteinas 2 gfidia ‘+ Elestado nutrcional se puede monitorear con fa albimina (marcador a largo plazo, cuando es manor a 2.2, {9% nos indica una malnutticién severa; su concentracion se altera rapidamente en Sepsis y enfermedas Fepdica)y ta reabumn (narcadr a eno plaza eu conesnecon seats en evomadalos hepatica vrenaes). Instituto Aula Magna! Todos lo Derechos Reservados 7 ——— Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar2AULA 5 CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS 2M AGNA MANUAL DE CIRUGIA MANEJO DE LiQUIDOS ‘= Se utlizan para resucitacién (manteniendo la perfusion tisular en casos de hipovolemia), mantenimiento y ‘suplomento, taloides 3t6nicos al plasma): NaCI 0.9%, Ringer Lactato, Plasmalyte® = Coloides. (particulas dispersas en una sustancia): golatinas, dextranos, albimina, plasma fresco, inmunoglobulins. CRISTALOIDES ‘COLOIDES! = Se requiere de mayor volumen para lograr ueden product alteracion de la hemosiasia, cexpansién del intravascular Interacciones medicamentosas, + Produce edema tsuloe Reacciones alérgicas, + Mayor riesgo de deterioro de la perfusion ‘Mayor riesgo de sobrecarga de volumen. tisula, + Mayor costo. Para a reposicion de volumen en Ia actualidad se prefieren fos CRISTALOIDES. FIEBRE POSOPERATORIA + 33% de los pacientes. + Infecciosa: suele tener muy elevada la T?, suele aparecer luego del 3° = No infecciosa: atelectasia, cnigia, reabsorcién de hematomas. Qué pensar en relacién al momento de su aparicién? + Intraoperateria © POP inmediato: infeccién preoperatoria, reaccién transfusional, manejo de cavidades purulentas, farmacos (hipertermia maligna. + Primeras 24 horas: Atolectasia (es Ia causa mas frecuente en auscncia de infeccién preexistente, infeceién por anaerobios, estreptococos del grupo A + 24.272 horas: Nebitis séptica (catéteres), neumonia, +> 72 horas: trombosie venosa profunda, infeccién de herida quirirgiea, infeccién urinaria, abscoso inaabdominal, La infeccién de herida se produce mas frecuentemente por estaflococo alrededor del 5° dia postoperatori, | Dolor Postoperatorio Et tratamiento del dolor postoperatorio debe perseguir los siguientes objetivos: '2) Reducir 0 aboir el dolor en forma estable con técnicas seguras y simples. 'b)_Aleceionar al paciente acerca de la necesidad de comunicar inmediatamente la aparicin de dolor, para ‘eelbir una répida evaluacién y un tratamiento eficente, ©) Producir el mayor bienestar y saisfaccién del paciente.c «d)_Contbuie a disminue las complicaciones postoperalorias y en lo posible acortar el periodo de internacién. Instituto Aula Magna”, Todos los Derechos Reservados 3 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar ISCOSPSSHOOHOOHCSOCE OO GCOECOHOHSOHSSOHOHECOKHSCOCOECEEHSESHSEsp wer'suBowo-mam or go-ezep aL ava ‘anos 07 ap o1s0ds9 “0s9 aqueqory 6 sopnatasay so472100 $0) Sopoy ,UBDyY c/n oxny!3su) iipeoa sers0se uspand 96 sose9 so s9po1 #3 (,) ey - iad ospinber oanborg - serzr 2p canbote, > ADEE OIDUD!PTE — sexegong ooeBejozeyy on. sejnosnmmesiy uorsensrunapeoiny SIDUTDIET sooraspinme-somtsaee ‘ent o1€ s2prardg esonanopis oot#oqooemeg wna woman oun mA 1 optoresadoysod sorap rap osmagureyesy WIDNYII Ad THANVW SVIIGIW SVIINACISTY Jd SOSUND eeeeeceeeoeece ecccccecocccoccccococd AIM: eeceAULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MAGNA __ MANUAL DE CIRUGIA SISTEMA VASCULAR PERIFERICO InstiTuTo ARTERIAS Arteriopatia aguda. ‘Se denomina oclusin arterial aguda ala interrupcion en forma brusca del flujo arterial de las extremidades. En general la patologia oclusiva de los miembros inferiores puede ser de tipo embélico o trombético sobre un terteno arterial previamente dafiado. Al considerar un grupo etario en que la prevalencia de la ateroescierosis es flevada (personas mayores). lo usual es relacionarla con las embolias y las trombosis inraarterial a nivel de la placa ateroesclerdtica. La importancia en distinguir entre estas dos lesiones es imperativa ya que se puede Fequeri ratamientos diferentes, Clasificacién de la arteriopatia oclusiva aguda Mecanismos organicos: ‘© Embolias (causa mds frecuente 70%) ‘Origen: Cavidades cardiacas (FA, IAM, Estonosis mitral, Endocarditis-prétesis, vvalvuiares-Embolia paradojalmixoma auricular aneurisma ventricular) “Origen: Iniraarterl (Aneuriemas o placas arterioscleroticas) Las localizaciones mas comunes en que se producen las embolias son Ia arteria femoral, sector aorto-iaco, Sector popiiteo y arterias mas distales. Son menos frecuentes en el terilorio axlo-humeraly las viscerales (incluyendo cerebro) © Trombosis ‘+ Estenosis _ateroesclerdticas, aneurismas, bajo gasto cardiaco, policitemia, Insuficiencia cardiaca congestva. Mecanismos funcionales: Espasmos, Para hacer el diagnéstico debe evaluarse los antecedentes del paciente y el comienzo de los sintomas. Pueden estar dacumentades la historia de enfermedad cardiaca o vascular (IAM, artitmias, ACY, ICC, valvulopatia, ‘aneurisina de aorta, ete.) 0 de claudicacion preva. {la insuficiencia arterial aguda se manifiesta por cambios abruptos de la temperatura y el color de la piel en la extremidad distal dependiondo del nivel de oclusién. Existon § signos cardinales en la ovlusién arterial aguda que ‘deben valorarse, El dolor brusco en el miembro es lo habitual, sin embargo es mas marcado en la embolia que en la rombosis. La existencia de claudieacién previa habla en favor de pacientes con trombosis de placa més que de emboli, Signos: Dolor Palidez Parestesias Paralisis (es Io altimo que aparece) Pulsos (ausencia) La palidez puede ser seria en a embolia y més cianética en los trombéticos. Las parestesias y of ‘entumecimionto se deben a la isquemia de los nervios periféricos. Primeramente se pierde la sensacién ‘Acti ‘epiiica para luego aparecer la anestesia y pardlsis. La incapacidad de dorsiflexionar los dedos de los pies 05 signo de necrosis muscular para luego hacorse extensive en una pardlsis espastica del pie y gemelar. La fjacién ‘en flexion plantar precede a la necrosis y gangrena. Recordemos que en los pacientes diabélicos la Sensibilidad puede estar alterada debido a la neuropatia propia de ellos. La falta de pulsos puede ser diel de evaluar sobre todo si hay edema. Si hay ausencia de ellos con presencia contralateral, debemos pensar en un cuadio embdlieo. Deberemas palpar los. pulsos carotideos, subelavios, radiales y cubitales para dascattar otro sitio de embolia. Recordar palpar el pulso aértco y auscultar Instituto Aula Magna”, Todos los Derechos Reservados 10 a Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar bCCES SCOOCOCOCESCOECECECEECOCOOECOSCOGCHOHOHCEHSOEOOHOHCOHOHHOHEEEESPOCHCGHPSPOHGHVP GO GHHH SG SHHHHHHSHHHHHGHOHHOHOHOTOHOO: SS :AULA PEMAGNA Formamos Néhcot pulsos, darios como ausentes, CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MANUAL DE CIRUGIA para descartar enfermodad oclusiva o aneurisma de aorta, Si existen dudas de palpacién de algunos de los Los estudios doppler pueden resultardtles para evaluar la presencia de codgulo Unico y fresco, circulacion Colateral concomitante y estado general del rbol vascular. La arteriografia deberd dejarse para los casos dudosos asociados con arteriopatia crinica y efectos trombéticos. En estos casos la valoracién de fa ciculacién colsteral y los lechos distales pueden ser necesarios para defini la realizacién de ura revascularizacion 0 by pass. Tratamionto. Los dos objetivos inmediatos del tratamiento son: 1) restaurar el fyjo sanguineo 2) prevenir el sindrome de revascularizacién, + Es efective sabee todo en trombosis recientes. El tratamiento quirirgico consiste en la embolectomia o rombectomia El Nujo sanguineo puede rastaurarse madiante e! tratamiento farmacolégice o quiririce. El tratamiento farmacoiogico se basa en Ia combinacién de fibrinolisis y anticoagulacién, El sindrome de revascularizacién es cuando se desencadena una nueva patologia luego de la restitucdn de! fiujo sanguinea, que produce un edema compartimental que inlerumpe e! relomo venoso. y el misculo revasculanzado emprende el camino hacia la necrosis. La medida furslamental para evitar este sindrome es la pronta revascularizacion (ideal menor a 6 horas). Diferenciar en lo posible trombosis arterial aguda de embolia arterial aguda. ~~ Hstea yhaliazgos is Einbotfa arteriay Edad Mayor de 50 aos Cualquiora Sexo ‘Varones 75 % initio Comionzo Paulatino Brasco —| ‘Antocedentes ‘reriopaia erica, vaumatiomo, Carciacos trogas, actos mécizos invasive, ‘rugia previa Factores de riesgo de ateroesclorosis Frecuenies Faroe obiiterante impotencia Piogresive Brsea Hallazgos de isquemia cronica de | Frecuenies (Jo ausencia de pulsos Ratos miembros inferiores jenMl contralateral) | Dolor ‘Menor Mayor FTendencia aa compensacion ‘A veces No Pulsos contalatorales ‘Alerados Goneraimente norales ‘Trastomos do fanoras homolateral Si No Dopplor-Duplex Sean Posi Positive Angiogratia Dao parietal proximal Pared proximal indamne Cicculacioncolateral Sin cieulacion coateral Evolucién Leni Rapa Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA my Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar:AULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MAGNA MANUAL DE CIRUGIA ALGORITMO TERAPEUTICO OCLUSION ARTERIAL AGUDA -—_1—__, SOSPECHA DE EMBOLIA ‘SOSPECHA DE TROMBOSIS AGUDA, Sin antecedentes vaseulares Historia de claudicaeiéno enfermedad Pulsosconralaeraies conservades vascular CARDIOPATIA NocarooraTia ——— [ETESTEIGTY EMBOLIGENA EMBOLIGENA Fsquemia maltolerada Isquemia rolerada {atteracién sensiwvay ‘mowora) Pa Asteriopatia cronica Es la dieminucién © ausencia de flujo sanquineo en los miembros inferiores por enfermedad arterial obstructiva, desarrollada en forma crénica, |Laateroescierosis es Ia causa mas frecuente. En un gran porcentaje el habito de fumar esta presente, Clasificacion de Fontaine (Ciasificacién clinica de los paciontos con isquomia arterial crénica de MMI} wiv cHice se ourpn La ze lavitereuny { Estadio 1 Frialdad, Rormigueos, poarestssias, calambres, paldez cuténes, alteracion de tpi ae ee Estadio i ‘Ciauaieadién Intermitonto, La Tia 6s la Claudicacion intermitente ne incapactanie ___| 6750 mews). La ib es la ineapacttante (< 150 metros), Estadio tt repose, Estadio [Restores Ties cer, omnorenay — J Claudicacion intermitente: dolor + calambres con ol ejercieio (al mizculo Tequémico duel). Diferenciar de pseudoclaudicacién: estenosis del canal vertebral lumbar (aparece en cualquier ppostura erecta, tanto al estar parado como al caminar,y nos allvia al detenorsoy si obliga af pactente a sentarse o acostarse para el allvi de fos sintomas). £1 estado My IV impican isquem Laclasificacién topogrifica de lesiin la divide en: + Enfermedad oclusiva nortoliaca (enfermedad de Leriche: ausencia de pulsos femorales + impotencia extol Isquemia de los miembros inferiores) + Enfermedad oclusiva infrainguinal (sector femorapopliteo més frecuente; sector tibial més frecuente en el diabetico) Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 12 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amogna.com.ar OOOO SC CEOOCECOSOCOCECHOHCOECEOHOOOEEEOOOECECOCOEOHOOCOOEESESPOSCOPGCOG OOP GPSPP HHH SG GS SOSHSHEFHSHFHSHGFHHHHHHHHGHHH FHSS CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MANUAL DE CIRUGIA Clinica segin localizacion: Sindrome de Lerche: ‘Obstruceién de la bfurcacién aortoiaca Claucicacién de pantorila, musio y glteos Iinposibiliad de ereccién estable ‘Ausencia de pulsos femoral y periféricos ‘Atrofia global de los dos miembros inferiores, frialdad y palidez de MMII ‘Adultos jévenes (35-55 anos) -> causa mas frecuente Oblteracién férmoro popiitea: + Localizacion mas frecuente (50%). + Ateria femoral superficial (canal de Hunter), ‘= Clauicacion de la pantorila, (Obiteracién tibioperénaa, ‘= Mis frecuente en ancianos, diabélices y en la tromboangeitis obliterante, = Clauicacién del pie ‘= Mal pronéstico, Obliteracién de los troncos supravérticos: ‘+ Sindrome de robo de la subclavia, = acy, Diagnostica y tratamiento: ‘Se apoya en el examen fisico y en los examenes complementarios: los estudios de doppler y la arteriogratia, a ‘cual nunca debe faltar cuando se ha tomado una conducta quitiraica. EI 70% de los pacientes con claudicacién inlermitente y no DBT mejora con ejerccio programado y dejando el tabaco, ‘Sino hay respuesta a las medidas anteriores y la evolucion continua, la indicacion quirurgica es mandatoria, mas frente a una claudicacion intermitente invalidanteo frente ala isquemia erica, Las opclonas quiirgieas son: el by-pass arteral, 1a tromboendarterectomia, la angioplastia a cielo abjerto © percutdinea, simpatectomta lumbar. ALGORITMO TERAPEUTICO DE LA OCLUSION ARTERIAL CRONICA rH (oreo ‘eposoolesore te (estou tb, ow) 4 Sat 4 : 1 Soceaomoniag._sommserecthen sevens ae Zeccamanie | Meciiahniénodieitoss Angoplstinpecutinoa mis ccRuola Tinimienomadcaprotsizensolina ten) wey Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar2:AULA E CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS :MAGNA MANUAL DE CIRUGIA ANEURISMAS ARTERIALES s Son dilataciones arteriales localizadas con mouificaciones estructurales y funcionales de evolucion propia. Se considera que una dilatacién es aneurismatca si el aumento de su dkimetro eupera el 50 % del considerado otmal para la arteria; sino supera dicha cif se la considera ectasia arterial Los anourismas de aorta abdominal son los aneurismas arteriales més frecuentes. Afectan preferentemente al sexo masculino en una proporcion de 4 a 1. £1 95% de los pacientes que fallecen por un aneurisma de aorta roto tienen 65 0 mas afios. EI 90% de los aneurismas de aorta se ubican en posicién infrarenal, Etiotogia, La mayoria son degenerativos, mal llamados ateroescleréticos, estando Involucrados en su etiopatogenia factores genéticos, auloinmunes @ infecciosos. La presencia de trastomos en protoinas ostructurales fundamentalmente elastina ¥ colagena serian los causantes del crecimiento progresivo y ruptura. del aneurisma. Pacientes con antecedentes heredofamilares, hipertensién arterial y EPOC estarian mas propensos a ruplura aneurismaticas. Prosontacién clinica. Son en su mayoria asintomaticos (75%). En ocasiones su crecimionto expansivo jauede ocasionar dolor abdominal (aneuriema sintomética no roto). No tralados evolucionan a la ruptura, El cuadro clinico de aneurisma roto consiste en la triada: dolor abdominal + masa pulsstil + shock ipovolémico, siendo la mortalidad quirirgica en estas ocasiones cercana al 50% en contros especiaizados. El método diagnéstico de eleccién lo constituye la lomogratia computada. La tomografia computada doble helicoidal con reconstruccién tridimensional ha practicamente reemplazado a la angiogratia, ‘Signos tomogrficos de riesgo de ruptura ‘+ Diamotra de 5,5 em. o mayor + Pared aértica no definida + Existencia de zonas de diferante densidad dentro del trombo ‘mural ‘+ Perdida del espacio aortovertebral Una comunicacién especial de miombros de la Sociedad Americana de Cirugia Vascular publicada en Enero de 2004 recomienda al rastreo de Aneurismas de la Aorta Abdominal en pacientes hombres mayores de 60 altos, Tratamiento. La indicacion terapéutica se realiza en aneurismas no complicados mayores de 5 cm o en aquellos con un crecimiento mayor a 0.5 em. en los uilimos 6 meses, y en los aneurismes sintorticos yfo complicados. Existen dos posibidades de tratamiento, el quirirgico convencional y ol endovascular. La cirugia clisica constituye ol método terapéutico de oleccién y consiste en el reemplazo’ del segmento arterial afectado por medio de pritesis. sintélicas presentando una mottalidad de 3 al 5%. Angiografia por Tomografia Axial Las ventajas de la resolucién endovascular consisten en una menor ‘Computada morbimortalidad perioperatoria aunque existen una mayor —— probabilidad de complicacinnes a largo plazo relacionada principalmente a distorsion protésica y faliga de material que exigen un cuidadoso seguimiento y en varias ocasiones provedimientos terapéuticos secundarios. La indicacién del tratamiento endovascular quedaria por lo tanto relegada a pacientes afiosos con allo riesgo quinirgico por patologia cardiopulmomar asociada, Las contraindicaciones de la cirugia electiva son: IAM en tevolucién 0 reciente, falla ventricular con gaslo cardiaco bajo no corregible, insufciencia respiratora global severa, neaplasias lerminales, presencia de Sepsis abdominal na ratada, Instituto Aula Magno®, Todos los Derechos Reservados u Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar \SSGGSSSOCHCCESSSOHSHOECSEHSSHSSHHEOKSHSOCHOKCESHSCHCCOEOHHOEESGPOPSPOPO DOS OG GH GGPGPO HGS HG GHG HFHSHHHOHHHOTHHHSHHSHSO’ 28:AULA 5 CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS 33 MAGNA MANUAL DE CIRUGIA ‘Seudoaneurismas: Es un hematoma caviado pulsall paraarterial. Se produce por una solucién de conti permite la extravasacién sanguinea y la consttucién de un hematoma paraarterial, dad en ta arteria, que Aneurisma de aorta tora ‘= Los mas frecuentes se ubican en la AORTA DESCENDENTE, Etiologia: ARTERIOSCLEROSIS (arco aértico y aorta descendente); DEGENERACION QUISTICA DE LA MEDIA (aorta ascendente) ‘La mayoria ASINTOMATICOS (insufciencia abrtica). EIDOLOR es el sintoma mis frecuente (expansién o rotura) FENOMENOS COMPRESIVOS MEDIASTINICOS (arco y aorta descendente) Es menos comin la rolura espontdnea sin sintomas previos. Presencia de sintomas = INDICACION QUIRURGICA DE URGENCIA. Sindrome de Marfan: ANEURISMAS > 5 em. Resta de la poblacién: ANEURISMAS > 6 cm. La complicacién POP més grave es la PARAPLEJIA. DISECCION AORTICA + Es cuando la intima se separa dela capa meta + Etiologia: HTA (70%), sindroma de Martin, ambarazo, coartacén de gorta, valvula aética bicpide. Una iseccion abrica se clasitca como tpo A 6 tipo B, dapendiando do dénde se inicia y dénde termina. Las tipo A se inician en Ia primera parte de Ia aorta (ascendente). Las tipo B se inician en la parte descendente dela aorta Clasificacién de la disecci6n aértica Clasificacién de De Bakey | Desgarro en aorta ascendente con | ‘extensién a descendente " Desgarro confinado a aorta ascendente uw Desgarro confinado a aorta descendente le Stanford A Afectan la aorta ascendente (proximales) B No atectan la aorta ascendente (distales) Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amogna.com.arasi e Pa - Be “AULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS EE ia ___ MANUAL DE CIRUGIA + Clinica: diseccién; extension de la disecci6n con obstruccién de otras arterias (carétidas, coronarias, renales, meseniéricas, liacas), insufciancia aértica, rotura externa (hemopericardio y taponamiento cardiaco). Cuando se produce la rolura externa aparece un dolor tordcico desgarrante con tendencia a migrar; puede haber isquemia cerebral o de miembros superiores; soplo diastolico (60% en las de tipo A); 1AM + Diagnéstico: reduccion asimétrica de la amplitud del pulso arterial; ensanchamiento mediastinico con derrame pleural izquiordo en la radiografia de trax. El método diagnéstica de oleccién es el ETE (ecocardiogratia ransesofagica), de no disponer de este, la TAC es la eleccién, También se puede hacer 2 diagnéstico con RMN. + Pronéstico: es malo. La tipo A es la de peor prondstico (1% fallece en las primeras 48 hs). La tipo B no complicada requiere ciugia sélo en un terco. |ALGORITMO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO EN LA DISECCION AORTICA| Dolontpico (deagarranta)contndenciaa migrar ATA potensisnsiotural) sepechecinice 4° Shiomascompresivos = grado (ruptura de la pared) tomes squémicos migrleros Wr. tts ETE(I* eleceién) + TC eleccién) + RNM(retraso) + Retérax (onsanchamionto modiastinico) Diagnésuco CT Reece) Tratamiemo ech Eleni feuccet a TipoA Tipo8 1 cng ST a ALENT HIPERTENSION RENOVASCULAR La Isquemia renal es el principal mecanismo patogénico. Su ellologia mas fracuente es fa arterioesclerosis en el 70% de los casos (> pacientes de mas de 60 aos) y luego la fibrodisplasia 0 displasia fibromuscular de la modia, les mas comun (> en pacientes jovenes). oben ser evaluados: + Pacientes que presentan hipertensién severa Pacientes que no responden a tratamiontos convencionales + Pacientes con ecografia renal que muestran uno 0 dos rifones de menor tamafo al normal + Pacientes muy jOvenes o muy ancianas para comienza a desarrollarhipertension a esa edad ‘+ Pacientes con historia familar de displasia de arteria renal Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 16 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar COCCHOCHOCOSES e e e e @ 3 2 @ 3 e e 8 8 @ 2 o e 3 @ Q 2 2 Q e o a a @ @ @ 3 > > 3 aPPP OGGOOG OPH GG OG GG OGGHS OD GOGHHHSHHHHFEEHFHHHHOHOHOOs ?AULA 5 CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS :MAGNA MANUAL DE CIRUGIA ++ Pacientes hipertensos con soplo abdominal, + Otras causas de hipertensién arterial pasibles de tratamiento quirdrgico: ‘0 Feocromocitoma ‘© Cushing © Hiperaldosteronismo ‘© Coartacién de aorta + Antecedentes de tabaquismo, diabetes, infecciones renales, ltiasis renal (nefrocalcinosis) Examenes complementarios: Test de captopril, + Doppler de arterta renal + Dosaje de renina ‘+ ARTERIOGRAFIA! Es imprescindible para demostrar la lesién arterial a etologia probable y su extensisn, ‘Tratamiento, Diagnosticada ta isquemia renal, la hipertensién puede tratarse por medio de drogas antihipertensivas o por medio de procedimientos quirirgicos. La eleccién del to se basa segin crterios clinic: El [Mujer joven, hipertensin arterial de difcl contol, estenosis severa- To quitirgio. = Paciente can hia grave, rapida pérdida de funcién renal, disminueidn del famaio renal-Tto quirircic. ~ Paciente de edad avanzada, sin pérdida de funcién renal y con estenosis moderada-Tto médica. Los procedimientos quinirgicos de eleccién son el bypass aortorrenal y las. endarectomias. La diatacién endovascular es una técnica en desarrollo muy itil en las lesiones del tronco y las bifurcaciones. ENFERMEDADES VASCULARES INTESTINALES Isquemia intestinal aguda. Es una_patologia grave de elevada mortaldad, en el que la sospecha diagnostica hay que establecerta con fa clinica, en un paciente con enfermedades predisponentes (cardiopatia), El diagnéstico dela enfermedad vascular "mesentérica puede ser difci. La mayoria de los pacientes estan asintomatices hasta tarde en la evolucién de la enfermedad Fisiopatologia ‘Afectacién del fujo arterial de la arleria mesentérica superior por lo cual se produce entonces una isquemia de la ‘mucosa intestinal. Primero se comprometen las microvelosidades alterando la absorcién, y posteriormente afecia, 2 todas las capas de! intestino hasta product l infarto det intestino delgado ylo del colon derecho. El origen de la isquemia intestinal aguda puede ser arterial o venoso, Isquemia aguda arterial. ‘+ Afecta preferentemente el terttorio de la mesentérica superior. '+ Puede ser producida por un émbolo © por un trombo (oclusivas) y por causas no oclusivas. © Causa ombotica: ‘© lamas frecuento © 8 origina por lesiones valvulares o arrtmias cardiacas (vombos postinfarto del VI o fibritacién auricular) © se localiza a 3-10 em distal del origen de la arteria céica media, ‘+ La segunda causa més frecuente es por un flujo mesentérico bajo; por bajo gasto cardiac 0 vasoespasmo en el cantexto de una arteriosclerosis subyacente. Se denomina a este cuadro Iequamia Mesentérica no Oclusiva(IMNO), ateial o venosa. Instituto Aula Magna”, Todos los Derechos Reservados 7 Riobamba 650, Espacio de ta Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagno.com.arAULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS fA MAGNA - _ MANUAL DE CIRUGIA © Sospechar en ‘+ ancianos con factores de riesgo come infarto agudo de miocardio, insuficiencia car- daca congestiva, arritmias, hipovolemia por quemaduras, sepsis, pancreatitis, ‘shock hemorragico, uso de alfa-adrenérgicos o digital ‘= IMA arteriat por trombo © Tercera causa més frecuente (© Se origina sobre la base de patologia arteriosclerstica, © Paciente con antecadentes de Isquemia mesentérica crénica InstiTuTo Isquemia venosa aguda. ‘+ Secundaria a trombosis + Factores precisponenies:hipertension portal, sepsis, cross, estados de hipercoagulabilidad, Presentaci6n y sintomatologia. ‘= Pacientos entre 60 y 70 afios + Intenso dolor abdominal, desproporcionado a los escasos signos fisicos, y enterorragia ‘© Inicialmente el dolor es célico y localzado en epigastrio o mesogastrio; ‘©. Posteriormente continuo y generalizado, ‘+ Falta de respuesta a la analgesia + Antacedenta de evacuacién del intestino al iniciarse el dolor, y en el dio periodo hay necrosis intestinal pperforada con peritonitis y shock + Antecedente de patologia cardiace. + La trombosis venosa_mesentérica aguda se presenta con la misma sintomatologia; dolor desproporcionado a los datos fisicos, de progresién lenta y sostenida de més de 48 horas, lo que hace que se retrase et diagnéstico y aumente la mortalidad. Pueden tener hemorragias gastrointosti ‘ocultas, pero no hemorragia franca, Paciente con intenso dolor abdominal, sin signos pertoneales, pero con taquicardia y taquipnea sospechar isquemia intestinal aquda!!! Diagnéstico. * Laboratorio: 12 Leucocitosis constante con neutofilia superior a 15.000 mm? con predominio de formas inmaduras (Gesviacién lzquierda), © Aumento de LDH, FA y amilasa sanguinea, ‘© Acidosis motabslica con défi de base. + Radiologia: © Asas de intestino delgado dilatadas y ausencia de gas intestinal ‘© Engrosamiento de la pared dot intestino. ‘© En casos avanzados puede verse neumatosis de Ia pared intestinal y gas en la vena porta (signo ‘ominoso) + ANGIOGRAFIAIN! © Eset estutia diagnéstico definitive ‘©. Deben realizarse proyecciones anteroposterior y lateral (para visualizar el origen del tronco cellaco y dela AMS). ‘9. “Signo de! menisco” en el lugar de ia oclusién (caracteristico) 9 Enla forma no eclusiva, se evidencian miltiples areas de estrechamiento e iregularidad © Ena lrombosis venosa mesentérica existe reflujo del material de conlraste hacia la aorta y durante la fase venosa hay un defecto o ausencia de llenado de la vena porta, Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 18 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagno.com.ar ISSOGSSESECOOCEOOCHCEECESOOHEHCOHOSEOHCHOOOHCECHOOSCEOCORCOOOCHCCOESECURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MANUAL DE CIRUGIA ‘+ En la Trombosis Venosa aguda la prusba diagnéstica es la TC, que demuestra un trombe en la vena ‘mesentérica superir, junto con engrosamiento de la pared intestinal, neumatosis y mesenterio en "ras" Tratamiento, |La presencia de signos de pertonismo requiere exploracin quirirgica urgente. Oclusién arterial: ‘Si se demuestra un émbolo o trombosis, se debe realizar una embotectomia urgente. Hay que asegurarse de la viablidad intestinal, Si hay evidencia de infato intestinal, se debe realizar una reseccion intestinal En la isquomia no oclusiva, no es preciso tratamiento quirirgico. Durante la arteriografia <0. inyoctan vasodilaladores (papaverina) inraarteralas, Se debe realizar una exploracion quirirgica si xisten signos de isquemia 0 necrosis. (hipersensiblidad y defensa), leucociiosis creciente, hemorragis gastroinestinal, neumopertoneo o gas intramural. El tratamiento indicado en la trombosis venosa aguda es la anticoagulacién con heparina. Se debe tratar quirirgicamente en caso de peritonitis. Cualquiera que sea el tratamiento quiniraico realizado, se debe realizar tratamiento anticoaguiante postoperatoro, Isquemia mesentérica crénica o angina intestinal, ‘Se produce por la obsiruccién progresiva de las arterias digestivas. Es mas frecuente en mujeres y en fumadores Se asocia a HTA, coronariopalia o enfermedad vascular cerebral Las causas mas frecuentes son la arteriosclerosis y la compresién del tronco celiaco por el igamento arqueado. Presentacion y sintomatologia, = Afecta generaimente a pacientes mayores, = Se caracteriza por dolor sordo, cdlieo, periumbilea! 0 hipogastrico, que surge 15-30 minutos después de las comidas (angina mesentériea, angor abdominal) ¥ persiste varias horas. El dolor posprandial se considera patognoménico ‘+ El signo fisico més frecvente es la importante pérdida de pose (> 15 kg) por disminucién de ta ingesta (Cmiedo a la comid) y por la disminucién de la capacidad para absorber el alimento, + En la mitad de os casos se ausculta un soplo abdominal sistéico (cuando la obstruccién ateromatesa supera el 70% de la luz arterial), + Triada clinica: dolor + pérdida de peso + soplo abdominal. + Complicaciones: mas frecuente y grave es la isquemia intestinal aguda con infarto intestinal Diagndstico y Tratamiento. + Elmétodo diagndstico de eleccién es la arteriografia, Las esiones asientan en el ostium o os primeros dos cm. Realizar placas de perfil Los estudios contrastados del tubo digestivo son habitualmente negatvos. El.inico tratamiento defintivo es la revascularizacion quirirgiea mediante by-pass, 0 endarterectomia. “Todos los pacientes sintomaticos deben ser revascularizados. Enos pacientes de edad avanzada 0 en mal estado general, la angioplastia es una aternativa vilida Colitis isquémica. ‘Se denomina ast a la insufciencia vascular del intesino grueso. Es uno de los trastornos mas frecuentes dal Intestino grueso en el anciano y Ia forma mas comin de lesién isquémica del tubo digestivo. Aunque puede ‘aparecer a cualquier edad, es mas frecuente entre los 60 y 80 afos on pacientes con arteriosclerosis (forma no ‘oclusiva). Estos pacientes, si bien presentan avidenecise de enfermedad arteriosesclerética, la angiogratia no Instituto Aula Magna”, Todos los Derechos Reservados 19 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar SPOCHOPSPOG SSS GSP GHHGHSSHSSHHGSSHSSSSHOSSSSHHSSHHHHHHHHHSO Ss2:AULA E CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS iH :MAGNA MANUAL DE CIRUGIA muestra lesiones en las arcadas vasculares colénicas. Cuando la isquemia es secundaria a una vasculitis, su frecuencia es mayor en enfermos jovenes. Etiopatogenia. Oclusiva (grandes, pequefias arterias, venosa) ‘= émbolas 0 rembos ‘+ hipercoagulacion = HT portal © pancreatitis No oclusiva ‘bajo flujo de cualquier origen + medicamentos La region mas frecuentemente localizada es e! éngulo esplénico del colon (punto de Grifitn). No suele afectar a recto (debido a su irigacién vascular doble). Es tipica la colts tsquémica tas la clugia reconstructive de la aorta abdominal, que afecta caracteristicamente al colon sigmoide Presentacion clinica, Es caracterisico el dolor moderado tipo célico, de inicio sibito acompafiads de proctorragia 0 diarvea Sanguinolenta. La localizacién del dolor depende de Ia ubicacién de la isquemia en el colon. Puede acompa‘iarse de defence, néueeas y varitos ignestico. Et dlagnéstico definitive se realza por colonoscopia y biopsia. El colon por enema puede orientar firmemonte al siagnéstico; revela el dato clésico de las "impresiones cigitales” (hematomas submucosos proyectavos en la liz olbnica) 0 estenasis en el segmento célico afeclade, Esta contraindicado en pacientes con sospecha de ‘gangrena La TAC puede demostrar el engrosamicnto de Ia pared colénica por hemorragia parietal. Siesta es importante, el ‘colon pierde su luz y $2 evidencia una masa heterogénea que desplaza las asas intestnaies La atteriogratia no es util y no demuestra anomalias vasculares, lo cual suglere que se trata de una enfermedad de la microvascularizacion. Tratamiento, Tras ol diagnéstico se instaura reposo intestinal y el tratamiento depende de la gravedad de los sintomas. Si hay necrosis intestinal o peritonitis se debe realizar reseccién urgente. Si no estan presentes, pero hay fiebre 0 Teucocitosis se emplean antibistces endovenoses y observacion. ANEURISMAS ESPLACNICOS (VISCERALES) Es una enfermedad vascular poco fracuente pero grave por su alto riesgo de mortalidad. La mas frecuente es la de la arteria esplénica (60%) seguida de la arteria hepatica (20%), mesentérica superior (5.5%), tronco Celiaco (4%), arterias gdstricas y gastroepipoicas (4%), siendo los menos frecuentes los de la AMI Aneurismas de la arteria esplénica. + Ess frecuente en mujeres con una proporcién de #1 y sobre todo en edad fért 2 La mayoria se localizan en el tercia medial a distal dela arteria + Causes © defoctos de a tinica media, © influencia de cambios hormonales sobre las paredes arteriales que se producen durante el embarazo (es mas frecuente en multiparas), Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 20 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar FOGSU CCCCSCSOCOCOESSSOESE SO OCSESEOOCHHOOSSEECOKSECECSEECHESHEOEHSE2:AULA 5 CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS 2MAGNA MANUAL DE CIRUGIA '© aumento del fio arterial esplénico (como en el embarazo, hipertensién portal, esplenomegalia) © arterioselerosi © inflamaciones (pancreatitis) + La mayoria son asintomaticos. Al crecer el aneurisma puede producir dolor mal definide en hipocondio derecho o epigastrio. ‘+ La radiografia de abdomen pone de manifesto una calefeacién curvilinea © en “anilo de sello" en hipocondrioizquierdo (70 % de los pacientes). La técnica defiitva de diagnéstico es la arteriografa. La TC generaimente detecia el aneurisma y la existencia de algin punto de rotura en él El vatamiento es la viglancia, Requieren tratamiento quirirgico s6lo los pacientes sintomaticos, mujeres embarazadas y en edad Ft, y los asintomaticos de mas de 2 em, Aneurisma de la arteria hepatica. ‘+ Pacientes ancianos can una proporcion hombre-mujer de 2:1. + Existe un aumento en la incidencia de estos aneurismas debido al aumento de los procedimionios siagnésticos y terapéuticos de las vias biltaes, y al incremento en el uso de la TAC (que hace que se diagnostiquen con mas frecuencia). + Otras causas son los traumatismos sobre la_arteria, aneurismas, arteriosclerosis, pancreatitis Fisiopatolégicamente son consecuencia de arteriosciorasis (32%), degoneracién do la media (24%) ¢ infeccién micdtica (10%), + La mayoria son extranepdticos, localizados en a arteria hepatica comin 0 en la hepatica derecha. La mayoria son asiniomaticos. Pero pueden producir dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal 0 hhemobilia, @ictericia por compresién extrinseca. Puede detectarse una tumoracion pulsatly auscullarse soplo, Los extrahepaticos pueden producir shock hipovolémico por rotura hacia la cavidad abdominal Los intrahepéticos producen la trade clésica de eélico biliar, hemobilia e ietercia abstructva, La artoriogratia as la técnica dlagndstica de eleccién, Muchos son diagnosticados previamente por la TC. Por su alto riesgo de rotura, deben tratarse quirirgicamente de forma enérgica (a diferencia de los de la esplénica). Angiodisplasia intestinal. Las angiodisplasias 0 ectasias vasculares con una de las casas mas frecuentes de hemarragia digestiva baja, la ‘mas frecuente después de los 60 afios en los casos de sangrado recurrente, En general el sangrado sucle ceder dde forma espontanea y raramente es "catastratico” ‘Son malformaciones adquiridas que aparecen como resultado de cambios degenerativos producidos en la pared do los vases. Se asocian con edad avanzada y dos tercios de ellas aparecen en porsonas de mas de 70 afos. Generalmente ‘son multiples, menores de $ mm de didmeto y se localizan con mas frecuencia en colon derecho. En algunos ‘casos se asocia 2 estenosis de la valvula a6rica La forma de preseniacion mas frecuente es la hemorragia subaguda que se manifesta por anemia ferropénica 0 presencia de sangre oculta en materia fecal, El metodo diagnéstico de eleccién es la colonoscopia que permite ademés el tratamiento de la lesion. La anglogratia también puede localzar las lesiones muy bien y 08 Ul en casos de sangrade actvo para administor vvasopresina intraaterial o embolizar el vaso. Si porsiste la hemorragia, o no os posible al tratamiento endoscépico, S50 indica la realizacion de hemicolectomia (generalmente derecha, dade que es su localzacién mas irecuente) Instituto Aula Magna”, Todos los Derechos Reservados 21 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar SGOCSSCOCHG DPPH HGOD PS FHSH GHG HHSHSOHSHSSHSHTHOHSOSHSHOSHHHOOEs&:=AULA E CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS :MAGNA ____ MANUAL DE CIRUGIA ANOMALIAS CONGENITAS DE CABEZA Y CUELLO ATRESIA DE COANAS + La atresia de coanas constituye la malformacién congénita nasal mas frecuente, su presentacién es variable, puede ser unilateral (en edades ms tardias) o bilateral (produciendo cianosis precoz al nhacimiento y, en menor frecuencia, muerte por asfixia) y con caracteristicas de membranosa, dsea 0 mixta, peCCCSCOCOESCOCOES + Su sintomatologia, de acuerdo a si es unilateral o bilateral, puede variar desde rinorrea persistente hasta Gificuitad respiratoria marcada, ‘+ Existen métodos diagnésticos que van descle muy sencilos. y ‘ealizables en e} consultorio 0 en la sala de neonalos (radiografia con contraste), hasia otros més complejos como la TAC (es ef metodo de eleccién) y 12 endoscopia nasal que permiten visualizer directamente las caracterisicas de la placa atrésica y las slteraciones nasales asociadas, = Tratamiento: Mascarila para respiracién oral Perforacién de cavidad con tubos de Silastic Protesis endoluminales Cinugia definiva entre los 4 y 5 atios de edad, racha deevocdn septal iquerds roc y fond de ace cage on astute tara plone FISURA PALATINA (paladar hendido) Y LABIO LEPORINO (fisura labial) ‘+ Envlas primeras semanas de desarrollo, mucho antes del nacimiento del nifio, ls lados derecho e izquierdo {del labo y e! suelo de la boca, crecen y logan a juntarse. Ocasionalment, sin embargo, en uno de cada 800 ios, estas partes no se encuentran bien. Un nie que nace con una separacién en el labio superior se dice {ue tiene un labio hendido. Un defecto de nacimiento similar en e! techo de la boca, o paladar, se denomina oladar hendido. Ya que el labio el poladar se desarralian por separado, es posible encontrar pacientes con labie hendido, paladar hendido, o variaciones de ambos, + Incidencia de 1.5/1000 nacimientos (25% labio, 93% paladar y 46% combinadas) + La cliologia se debe a miliples _factores: infecciones congénitas, farmacos, causas genéticas. + Los nifios con paladar hendido son particularmente prodives a infecciones de oido, ya que Ia fisura ‘puede interferr con la funcién del oido medio, Para permite ol drenaje y la ventilacién adecuada, es Fecomendable colocar un pequefio tubo’ de venttacion en el timpano. + Tratamionto: cirugia convencional (es la_mas utiizada) 0 iniratero, El labio leporino se trata con Cceugia dentro del primer afio de vida (cuanto mas precoz, mejor estélico); si es oon afectacién alveolar se realiza dentro de las 6 semanas. El paladar hendide debe corregirse entre las 6 meses y los 2 afios de edad, Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 22 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar2:AULA 5 CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS :MAGNA MANUAL DE CIRUGIA AVIDAD ORAL + Sindrome de Treacher Collins (disostosis mandibulofacial) = Es causado por una proteina defectuosa lamada treacle y es una afeccién que se hereda como un rasgo aulosémico dominante. Se piensa que mas de la mitad de lodos los casos Se debe a mutaciones nuevas porque no existen antecedentes familiares de la enfermedad = Se caracteriza por fisuras antimongoloides, colobomas palpebrales y mandibulares (mandibula pequetia), hipoplasia cigomética, malformaciones de oido medio y externo, boca grande, crecimiento anormal del pe'o, pérdida de pestafas en 1/3 interno palpebral, paladar hendido, huesos de las mejilas pianos, mmalformacién de las orejas, ‘Se pueden hacer pruebas genélicas para buscar mutaciones en el gen TCSt. ‘Tratamiento: plisticas reconstructivas segiin las manifestaciones clinica. + Sindrome de Pierre Robin: Es una afeccion presente al nacer en la cual un bebé tiene una mandibula muy pequefa, una lengua que tiende a caer hacia atras y hacia abajo, y una fisura en el velo del paladar. La caida de la lengua hacia ards puede provocar episadios de ahogamiento y dificutades de alimentacién y respiratorias, especialmente cuando el nifio duerme. ‘Se ciagnostica al encontrar: displasia mandibular + micrognatia + glosoptosis (caida de Ia lengua hacia alras). Un 40% esta asociado a paladar hendio, = Tratamiento: en las formas ciandticas se debe realizar crugia (fiacion lingual y reparacién de los efectos). En las formas inmediatas s@ debe indicar decibito lateral al dormir y deciito Vertical para alimeniarse. CUELLO + Quiste tirogloso: Es la falta de oblteracién del dverticulo faringeo. Se caracteriza por moverse cuando el paciente ‘aca la lengua (asciende o desciende), = El diagnéstico 3 observer un tumor quistico, méuil © indoloro ubicado on la linea media, entre el istmo do la gléndula tides y el hueso hioides o justo por encima del hioides. ~ Complicaciones: infeccién, sangrado, fistula. ‘Tratamiento: extipacién quirirgica dol trayecto mas reseccién de la region media de! hioides (tecnica de Sistrunk); de no realizarse existe resgo de recidiva, = Anomalias de las hendiduras branquiale: ‘Son restos de los arcos branquiales; mas frecuentemente del 2° arco branquial (por este motivo son submandibulares = Se diagnostica al encontrar quistes (forma mas frecuente Je presentacién), fistulas y nidos Cartlaginosos en regién lateral dat cual. Se confirma por ecografia, No hace falta hacer PAA a ‘menos que haya duda de cancer. “Tratamiento: drenaje en los infectados; ciugia elective Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar OS SSCOCHODD HOG DDD HHTSSGHHH OG HDHD HHOHPHTHHOHSHSHHHOOHKBOHHHKOOO:2AULA E CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS :MAGNA MANUAL DE CIRUGIA TRAUMATISMOS Y FRACTURAS Perforacién timpanica: es la perforacién de la membrana del timpano, se caracteriza por sangrado. Los {dafios al timpano pueden ocurrir a consecuencia de un trauma acistico, por una lesién directa o por un barotrauma (dato provocado por presién). La ingercién de aplicadores con puntas de algodén o de objetos equerios en al oido para limpiaro algunas veces provoca la perforacién del timpano. Los objetos extrarios en el ido son otra causa de la perforacién del timpano. Dentro de las complicaciones se encuentran: lesion de oi¢o intemo, cistocacién de cadena osicular (produce hipoacusia conductiva), fistula perlinfatica. El diagndstico se hace por otoscopia y maniobras para hipoacusia y/o vértigo. Si es simple, se indica amoxiciina por 7 dias, produciéndose el cierte espontineo; si la perforacién persiste se realiza timpanotomia exploradora mas roparacién. Contusién laringea: se suele dar por accidentes automovilisticos (paciente poliraumatizado) La lesién mas frecuente es la del cartilago toides; también puede daiiarse ol hicides, misculos y cricoides. Se caracteriza por dolor al deglutir, cambio de voz, ronquera, afonia, hemoptisis y enfisema subcutaneo. Se puede diagnosticar con fibrobroncoscopia ylo TAC, Puede haber compromiso respiratorio y estenosis laringea: si existe enfisema Ssubcutdneo en cabeza y euello habla de que el pacente esia grave. El Yatamianio consiste en traqueostomia 0 crieotiotomia (se realiza por puncién y sive durante al menos 30 minutos, dando tiempo para hacer la Iraqueastomia). Si hay fracturas conminutas se realiza cirugia, Hematoma subpericéndrico: hematoma en cartilage y pericondrio por contusién. Se observa una masa Holorosa, roja o pirpura fhuctuante, Puede llegar a la necrosis avascular del cartilago y pericondrio, y calcificacién dando lo que se denomina ‘oreja en colflor). El tratamiento es aspiracién en hematoma reciente; incisién y renaje en hematoma tardio, y antibiticas (cofalosporinas de 2° generacién) durante 7 dias. Fractura nasal: es la fractura facial mas frecuente. Puose haber deformidad nasal, epistaxis, equimosis y olor. Se puede solctar radiograffa de huesos propios (controversial) 0 TAC, Si esta desplazada con obstruccién © defarmidad se debe hacer reduecién: en fracturas inestables se realiza reduccion y Miacién, y en hematoma Ssepial se debe drenar para evilar la necrosis avascular del cartilage, Fractura de senos paranasales: siempre se dabe realizar TAC para ver losiones asociadas. Las fracturas del seno frontal son por raumatismos; se dasiean en anteriores y posteriores. Se earacterizan por anestesia (as ‘anteriores, por lesion del nervio supraerbtaro) y rinorraqua (en las posterores). Generalmente no requieren tratamiento salvo si existe detormiad facil, lesion dol conductolacrimonasal, racturas postenores y mucocele Las fracturas del sono etmofdal producen crepitacion subcutanes, rinorraquia y puede asociarse a fracturas rasales o naco.orbito-etmoidals, Las del seno maxilar producen crepitacion subcutanea y deformidad. Las del Seno esfenoidal estan generaimente asociadas a fractuas de base de créneo (por eso son graves). El Urslamiento debe ser quiritgco si exist lesion de carota interna, lesion del nervo pico y pérdida de LCR. Fracturas mandibulares: producen mala oclusién, trismos, dolor, equimosis sublingual. Se diagnostica a través de radiografia (no hace falta la TAC, salw si sospecnamos lesiones asociadas). Si no existe desplazamionto, erealiza seguimiento y dieta blanda Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 24 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 373-0816 www.amagna.com.ar 1SCOE COCSOSCOECSOOESCOESCOECEEECHSOHHCHEEEEOSCEHE CHOCO HEEOEOCOHEE= © af5 e 2 : ° AULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS ais emenoriss MANUAL DE CIRUGIA e @ NODULOS TIROIDEOS ° @ Bocio nodular eutiroideo: @ ‘Se emtonde por boci el aumento de tamato dela glindulatioides. Se caracteiza por aumento dl telido troideo @ erorma de Uno 0 mitiple nos. ‘on respecto 2 la epidemicogia es mas frecuente en mujeres, tee una incidencia en Ia pobiacion ® generat de 100/100.000 habitants par afo. pera solo 1720 son malignos (son mas frecuentes los benignoe). @ ‘nie la presencia de nédulos en la Janda iroides, ol gran desah es descubrr cul de elon es maligno, dado ‘ue ef objetvo es evtar operaciones innacesariae, dar oportunidad de curacion a los pacientes con tumores matignosytatr de entrar a ello on una sla oporuniad quires examen fsico consia en realizar ura pelpacon minuciosa de todo el cuelo, en basqueda de posibles adenopatiae metastsieas. Clnicamente se presenta como una masa cervical que puede ser indolra 0 cursar con sintomas compresves(safagia, disnes, cisfonia)sequn su wicacion, dimonaiGn yevoliclén, En general los pacientes son tutroideos. Si os soltaro tiene mayor riesgo de malgnidad. Para el diagnéstic ce utiza el contllograma, ta ecoorafia la puncién aspiracion con agua fia (PAF) EI contellograma utiiza 1" y sogin ol grado de captacién los ‘nodules se dividen en caliontes (hipercaptantes), ibios y frios (ausencia de Captacibn). El resultado de este estudio no permite diferenciar en nédulos bbenignos y malignos ya que fa frecuencia de un carcinoma en un abdulofrio 5 dal 16%, an e!tbio del 9 % y en el caliente del 4%, La ecogratia tampoce sive para dferenciar nédulos benignos de malignos, sin embargo es de mucha ullidad ya que descubre nédulos no palpables, mide exactamente el tamano del nédulo y dstingue entre las lesiones quisticas y sélidas. Ojo! Si bien los nédulos quisticos generalmente son benignos, el 20 % de los carcinomas ocurren en este tipo de lesiones!! solicitar, presenta una sensibiidad y teepeciicidad mayor al 00% por lo cual en presencia de un bocio nodular ‘utioidoo £2 realiza este estudio. Su limitacion mas importante esta en el lagnéstico del carcinoma folicular, ya que la diferencia entre los tumoras bien cferenciados y el adenoma folicular esta dado por la invasin capsular yo vascular. El punto seguido es analizar fos posibles resultados que aos brinda la PAF, para adoptaro! tratamionto a realizar. Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 25 Riobamba 650, Espacio de ta Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar GPHOPSHSSSHTSHSHGOSHSHSOSSOSHSSHHSOHHHVHHHHHHOCSAULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS 7H MAGNA MANUAL DE CIRUGIA INstiruTo ‘Nodulo Tiroideo rae = ro | Spc] [Tenia i | J Gigi | i [Peat] [Rei | Dos doles homoticrlex = Tguslalantenor ipenigvidco contlcoa Néshlosbilaterates: cvograflay watamiento Siunoer maligno, oro El tratamiento es quiriirgico: Sin dudas la presencia de grande bootos multinodulares, doformantes y en ciertas Coportunidades con signos de compresién requieren cirugia para mojorar la estética 0 ta sintomatologia que presentan {la tactica quirdrgica en cuanto a la reseccién a realizar se basaré en la cantidad de nédulos presentes. Si se presenta con nédulo Gnico, la lobectomia correspondiente es suficiente, siempre que el estudio patologico Inttaoperatorio por congelacién, no informe presencia de células malignas. Si al nédulo anterior, se suma otro en el l6bulo contralateral. se realizaré la reseccién parcial del mismo de acuerdo a la ubicacin. Cuando la patologia a tratar corresponde a un bocio mulilinadular, sin troides sana debido a la cantidad de ‘nédules, a ingicacién es la trcidectora total ‘iroideo: Enfermedad de Plummer Enfermedad de Graves ‘Tipo de bocio TatinoduTar Difuso Epidemioloai [____ Maleres>50 aos Prefereniemente mujeres entre 30-40 alos. | | Etiopatogenia | Estimvlacién prolongada de TSH | — Presencia de anticuerpos contra el recepior Celular dela TSH. Clinica Pradommanios sintomas | Sinlomas de hipertiroiomo (lembior, pardida de cardiovasculares como taquearcia | peso, diarrea, neriosismo, altersciones ‘nenstiuaes Laboratorio “Ramen de hormonas “Rumento de hormo- as Tiroweas Tiroideas. Disminuciin dela TSH. | _Disminucién de la TSH (valores muy baios) “Tratamiento “Metimazol hasta lograr el | _Matimazol hasta lograr el eutroidismo, eulrodiseo Luego tiroidectomia subtotal 0 yodo radioactive _Luego tirodectomia subtotal Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar IOSOS SSGGCCSOSOCGCESGCEEOCOCHOHOSOSCOSECSCEOOOOCSSOEEOHOHCESOSSE2AULA E CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS :MAGNA MANUAL DE CIRUGIA @ Adenoma téxico: @ E=.una varante dala onformodad do Ptummor enol cual o focohipertuncionante os uno soo. Tiroiditis aguda supurada: ‘+ Se-asocia con otros procesos infecciosos de cara y cuollo + Nohay alteraciones en fa funcian troidea + Causada generalmente por cocos Gram Postivos + Eltratamiento se hace con ATB y sino respende con drenaje Tiroiditis subaguda o de Quervain: = Se presenia luego de una infeccién respiratoria viral ‘+ Se manifesta con dolor troideo, eve aumento de tamano de la glandula y sintomas leve de hipertioidismo ‘= Se pueden ullizar AINES 0 cotticoides + La enfermedad retrograda sin dejar secuelas Tiroiditis linfocitaria crénica o de Hashimoto: ‘+ Esla forma de tioidits mas frecuente ‘Se asocia a titulos elevados de anticuerpos anttiroglobulina y antitraccién microsomal + Siexisten nédulos dominantes debe realizarse la PAAF, ya que puede asociarse con carcinoma, linfoma 0 patologia benigna + Setrata con hormonoterapia supresiva Tiroiditis de Riedel: ‘+ Es una entidad poco frecuanto + Se presenta con aumento de tamafo glandular, sumado a coneistoncia duropotrea. ‘+ Se hace la PAAF por que debe diferenciarse de un carcinoma ‘moors | enotoca eumca tancnosnco | mATAMENTO soec ie ¥ | a coat | arg novon —|-tocerana —|mioeain | ewaenaimain | TATE ecto doaenoniar | OCT ae sumacuon | vet “Cormogete | 000 tpn |“ {ilps ‘unrocrrarua tesomachrocs | WoO real con a | Sarmogrin | Began moToncosis |“tsnmne? | Heine, |sinioe ted | “Laveen | Treerroren | Sreen uoctaes |-vsimme | "Bosra, SEES [woe rowdy ‘avecusperiidame | apomrs ‘eal ones) em io eres “ine compesn | -Conmagats | ci spratice peteane 25%) Instituto Aula Magna”, Todos los Derechos Reservados a a Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar SPHCHPHCGCHOSSHPHSHHSSHSSHHSHSHGHHSHGHFHSSHOSHHHHOCOBOOAULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MAGNA i Formamos Médico INsTiTUTO CANCER DE TIROIDES + Representa el 1% de todas as neoplasias y el 90% de los canceres endocrinos. + Como la mayor parte de Ia patologia troidea, ol carcinoma es mas frecuente en la mujer + La presencia de un nédulo tioideo tinico en un hombre tiene el tnple de posibiidad de ser maligno, ya que fen el hombre la frecuencia de patologia tioidea benigna es mucho menor. CLASIFICACION > Carcinomas diferenciados: + Carcinoma papilar * Carcinoma folicalar + Carcinoma de células de Hithle > Carcinoma medular > Carcinoma indiferenciado > Linfoma CARCINOMA PAPILAR + Representa del 60 al 70% de ios carcinomas de fa troldes. + Lo primero que piano en un menor de 15 affos con un nédulo troideo es en carcinoma papilar. Su mayor incidencia es entre la tercera y cuarta década de la vida. + Se presenta en forma esporddica si bien se han descrito casos faniliares. + Histoligicamente se caracteriza por papilas, cuerpos de Psamoma (calcficaciones concéntricas) y ‘romatina fina y dispersa (nicleos en vierio esmerilado) + La diseminacién es predominantemente por via lnfatica alos ganglios cenvicales (cadens recurrencial y yugular) Ojo!!! En este tumor no se asocia a peor prondsticolll! + Puede asociarse al antecedente de radiaciones ionizantes en la Infancia, + Cuando e! carcinoma papilar se manifesta en verones mayores de 40 atios o on mujeres menores de 60 afios, existe una tendeneia mucho mayor a la recidiva local y ala metastasis a distancia que por debajo Ge ‘esas edades, + No sive el centellograma ya que eapta poco I" + Siempre es quitirgice. CARCINOMA FOLICULAR + Ropresenta el 15 al 20% de los carcinomas de trodes, + Presentan mayor incidencia en la quinta década de la vida, ‘+ Se asocia con el bocio endémico, + Histotigicamente la malignidad se asocia a invasi6n capsular y/o vascular, y no tanto por la morfologia Celular, es0 hace que sea de dif diagnéstico. Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 2B Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 | www.amagna.com.ar IS SSCESSSCOSOOSCSOECRCEOCCEESSSOOHSCESEHSOOGOESEHHECHSOSHSE4 SPHPSHCSHOHPSSOPHPHG HSH HSHHSPHSHHSHHHHSOSSSHSFSHHHHGHHHHHOHSHO S:AULA 5 CURSOS.BE RESIDENLIAS MEDICAS :MAGNA MANUAL DE CIRUGIA La Giseminacion es preferentemenie por va hemaea(pumén, hues, higado) Capta mucho 1" CARCINOMA DE CELULAS DE HURTHLE Es una neoplasia rare, Su diseminacién es tanto linfatica como hemalica, iene un comportamiento simitar al del carcinoma folicular. No capta I*" CARCINOMA MEDULAR Comprende entre el 5 al 10% de los carcinomas de trodes, Se origina en tas clas parafoiculares, secretoras de Calctonina Puede ser esporicico 0 vinculado con sindromes hereditarios: NEM fio ILA (feocromocitoma, adenoma paratroideo) [NEM fipo IB (leocromocitoma, hdtito marfanoide) SSindrome familiar, sin ninguna otra neoplasia endocrina asociada La diseminacién se produce a los ganglios nf aticas cervicales y mediastinicos superiores. y también por via hematca al pulmén, higade 0 hueso. ‘No capta ™ por sar de células parafolloulates (las que captan son eéhulas tioideas). CARCINOMA INDIFERENCIADO O ANAPLASICO ‘Comprende el 10 al 15% de los carcinomas de troides, Ccurre con mayor frecuencia después de los 60 aos. Generalmente existe el antecedente de un bocio de larga data. Presenta un comportamiento muy agresivo: invasién precoz de los todos, metistasis en los ganglios linfaticos y a distancia (pulmén, hueso, sistema norvioso central) LINFOMA Es el 4% de las neplasias do tioides. parece alrededor de los 56 atios (prodomina en mujeres). ude exictir dizeminacién a ganglivs linfticas cervicales 0 @ otros éeganos. Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 29 Riobamba 650, Espacio de ta Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.arCURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MANUAL DE CIRUGIA. El carcinoma diferenciado se manifiesta como un bocie nodular eutioideo, duro, de crecimiento lento. En general no produce sintomas compresivos ni de disfuncién hormonal, Puede existic disfonia (por pardlisis de una cuerda vocal por Invasién del nervio laringeo inferior 0 recurrente homolateral) y adenopatias cerviceles en ta cadena yuguler. En raras ocasiones, éstas pueden Constituir la Unica manifestacion clinica de la enfermedad, sin nédul tiroideo palpable, EI carcinoma medular tiene la misma presentacion clinica local, pero con mayor frecuencia presenta ‘metastasis ganglionares cervicales. Ademas puede producir diarrea acuosa (hasta el 30%), enrojecimionto ceutaneo (10%), sindrome de Cushing por produccién de ACTH ectopica (es raro) El carcinoma indiferenciado se caracteriza por un bocio de crecimiento rapido, consislencia duro pétrea, con invasién precoz de los érganos vecinos y de los ganas carvicales. Son frecuentes fos sintomas eompresivos: como tos, disnea, disfonia,disfagia y dolor, acompafiados por deterioro del estado general El diagnéstico tiene 3 pilares: © Conocimiento de toda fa patologia tiroidea ® Diagndstico diferencial con otros tumores del cuello @ Eleccién correcta de los métodos auxiliares de diagnéstico ‘También es muy importante la anamnesis y ol examen fisico: por la simple inspeccién del movimiento eglutorio se pueden descartar tumores extraliroideos. ‘Sobre la base de esta observacién, el examinador debe inickalmente distinguir entre un tumor troideo y otros del compartimiento central del cuello, como los. adenomas paratiroideos, quistes troglosos, dermokdes, tumores del timo, nerviosos, vasculares y infaticos. En la palpacion solo se detecta nédulos mayores de un centimetro que son los que llaman Ia alencién del paciente. Solo unos pocos son carcinomas, El cancer de troides se presenta mas frecuentemente en nédulos dinicas (8-17%8) que en riiliples (3%) Encontramos 4 formas clinicas: 41). Nédulo soltario o simple 2) Metastasis cervical 3) Metistasis a distancia 4) Combinada La diseminacién gangllonar es hacia el compartimiento lateral y central det cual, La presencia de adenopatias y la invasion de estructuras vecinas, deben hacer pensar més en papilar que en folicuar y mucho mas en modular, pobremente diferenciado o anaplasico, Las metastasis a distancia aumentan con la edad. Los nifes hacen mas frecuentemente en pulmén y los adultos fen hueso. EXAMENES COMPLEMENTARIOS El nivel de hormonas troideas es usualmente normal en pacientes con carcinoms de tiroides. Los anticuerpos ‘antitiroidegs pueden ser normales o estar elevados y no permit diferenciar entre patologia benigna y maligna ‘La Troglobulina es un excelente marcador para la recidva o las metastasis del carcinoma diferenciado en pacientes con trvidectomia total, pero no es de valor para ol diagnéstico inci La Caleitonina, en cambio se encuentra elevada en enfermos con carcinoma medular 0 hiperplasia de ccélulas C, 0 prosenta una elevacién exagerada ante pruebas do estimulo con caleo © pentagastrina, Desciende oe ee pe Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 30 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar PSOE COCOOSOCSSECECEEOSOSESOCHOOECHESOSECOHOECECEHEHOSCEEOEHOOCOOHSSE2:AULA 5 CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS 2MAGNA MANUAL DE CIRUGIA @ espues dol tratamiento y se eleva ante recidivas 0 metistasis con los cual se emplea como marcador en el soguimient. eeoeeed ‘+ Ecografia: aporta datos del tama, es util para el diagnéstico estructural del nédulo, ) ‘+ Torapia supresiva: es dul on los que responden nesta desaparecer (8%). Si la respuesta es parcial hay {que seguir con contol ‘+ Centellograma: revela forma y naturaleza funcional de la gléndula (se usa el ‘+ LaPAAF (puncién aspiracién con aguja fina) es el procedimiento mas econdmico, el mas accesible y el de ‘mejor rédito diagndstco. El resultado positive evita otros procedimientos. Las citologias informadas como “benignas" o “negativas” pueden recibir hormonolerapia supresiva durante 3-8 ‘meses controlando la clinica, ecografia y citologicamente la evolucién del nédulo. Todo cambio de tamatio y Cconsistencia en mayores de 50 afios alerta sobre malignidad. En citologias informadas como sospectiosas 0 indeterminadas se puede agregar un centelograma. La gran mayoria resulta frio y merece exploracién quirirgica, En los callentes deben demosirase si son auténomos 0 dependientes ya que los primeros deben ser tratados y en los segundos deben esperarse los resultados de la hormonoterapia supresiva, En cambio si cl informe es sospechose de papilar siempre se debe realizar exploracién quirirgica En las punciones informadas como insatisfactorias la repelicion de la puncién directa 0 guiada suele ser ati, Pero Si persiste insatisfactoria se valoraran los factores de riesgo indicando cirugia a los quisles que recibe y a los tumores que reciben cambios morfologicos o sospechosos de neoplasias malignas, TRATAMIENTO Actuaimente existen controversias sobre cual debe ser la extensién de la cieugia Tiroidectomia total: ‘Tiene los siguientes fundamentos: * “Multicentricdad Deteccin de motdstasis sistémicas, que captan Yodo, ene! postoperatorio. ‘Soguimianto con dosajo de Tirogiobulina 'No presenta mas complicaciones que los procedimientos conservadores. ‘Tiroidectomia subtotal (consiste en resecar todo el lobule afectado y casi la tolalidad de! ldbulo contralateral). La aplicacién de esta técnica se basa en que Las recidvas en el \6bulo contralateral son menores al 10% Es posible destrur el todo remanente con radioyodo La tirogiobulina conserva su valor de marcador Presenta menor indice de complicacones. Carcinoma Diferenciado: =" Thoidectomia subtotal o total Se realiza biopsia por congelacién intraoperatoria de los ganglios cervicales, En el caso de ser positives se realiza | vaciamiento cervical modificado, conservando i misculo estemocleidomastoiden, la vena yyugular interna y el nervio espinal Adminisrar 1" en el postoperatorio ‘Sequimiento con dosaje periodico de Tiroglobulina = Los pacientes deben recibir hormona troidea con fines supresives y con fines sustitutvos. Carcinoma de Células de Hiirthle: Tioidectomia total + vaciamiento radical modiicado (en caso de metastasis ganglionares) Sobrevida de 80% a los 5 afios Carcinoma modular “Tiroidectomia total + vaciamiento radical modificade (an caso de metastasis ganglionares) RTS AU Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 31 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar COCPOGPHCPHPPDOHOGHOSHPP PPO HSSTFHPHOSHHSHSHSTFHOSHSHHVHOHHOSSDCURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS _ MANUAL DE CIRUGIA InstiTuTO - Sobrevida de 65% alos 5 afos Dobe considerarse la asociac’én con el feoccomocitoma. ‘Seguimiento con dosaje de Caleitonina Carcinoma Indiforenciade: Radioquimioterapia (palitiva) + Cirugia paliativa (para descomprimir) © Sobrevida de! 10% al ano, = Debio a su répido crecimiento y alta agresividad no es posible la ciugla curativa, por la imposibaldad de extiipar todo el tumor Linfoma: Ragioterapia externa, con o sin quimioterapia ~ Sobrevida del 50% alos 5 anos [Disstce av ciree oo rosen Ticidectomia total RCT +1131 ablative Te +Rer T1G+ RCT ‘Buscar enf mits 0 recidva local Complicaciones postoperatorias Hemorragia: puede deberse a hemostasia intraoperatoria incompleta, aflojamiento de una ligadura © clip, Lesi6n unilateral dal laringeo inferior © recurrente que se manifiesta con disfonia y eventual disefia de esfuerzo. Puede objetivarse una pardlisis de la cuerda vocal, que es compensada parcialmente por la contralateral Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 32 - Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar SCCCCCOSEOCEE \OOCCSCECUCECEECOCORCEECECCEOCEECESCESCESEEECES32:AULA 5 CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS Fy 2MAGNA MANUAL DE CIRUGIA ‘+ Lesi6n bilateral del laringeo inferior que produce obstruccién respiratoria por pardlisis de ambas cuerdas vocales. Requiere traqueotomia inmediata, Es infrecuente. ‘+ Lesién del laringeo superior que es menos frecuente y produce fonastenia si es de su rama externa y anestesia y aspiracion si es de su rama interna Seeeaeeods ® Hipoparatiroidismo: puede deberse a ligadura del pediinoulo, lesién directa de la glandula paratiroides o se @ reseccién inadverida. La hipocalcemia se manifesta a las 24-48 horas con parestesias peribucales y en los dedos de las manos y de los pies, como calambres y en las casos més graves como tetania. Pueden ser transitorias 0 ® permanentes. Se trata administrande calcio y vitamina D e Crisis tirotéxica: os rara Es una cists adrentrgica desencadenada por la agresién qirirgica en un paciente @ com exceso de hormona trodes cculante, e @ . TUMORES LATERALES DE CUELLO (TLC) e Los TLC representan distintas patologias. Son “bultos o tumores de origen malformativo (anomalias, @ congénitas), parastaio,ilamatoro, neapdsica benigno o maligno (ese imo: primiive 0 metastaico) ‘R menudo son la causa que origina la consulta del pacionla'y puede estar acompafiado de ols signos 0 ® sintomas (dolor, rubefaccién, etc.).Sin embargo, también puede suceder que el paciente consuilte por otra motivo @ (Gor o.color al agar, epistasis, cic) y el TAC sea un hallazgo del examen fsico, que eslérelacionado 0 no {frecuenemente, si) con el move de consita Nuestra primera preocupacién serd aclarar por distinlos modios, utilzados segun una secuencia légica, si esa ® ‘tumoractén os toda la enfermedad o 25 la parte mas evidente de una enfermedad local, regional 0 generalizads. e {@ Plo es necesario tener presente en mente os 4 posites rigenes do un TLC a)_malformacidn congénita ® >) infamatoro-parasitario 2) Meoplésio berigno 2 d)_neoplasico maligno. e @ {2% tumors lateralos de cuslo mds trecuentes ton las adenopatiag (nifamatorias © naopisicas),sequidos do lejos por procesos neopiasicos primitives (Denignos 0 malignos) y menos frecuentemente por las anomalias © congénitas. Los tumares primitvos (excepto linfomas ¥ lipomas) son aros y los parasitarios son excepcionsles, @ La presencia de tumores multiples, apoya la presuncién clinica de adenopaties, La evoluesin de dias, orienta hacia un proceso inflamatorio. La de sfos, hacia un proceso congénito. La de Semanas 0 meses, hacia un proceso tumoral El dolor suele ser_precoz en los procesos inflamatoros y tardios en los tumorales, La edad (entre ls 40:60 anos), sobre todo si se le suma antecedentes como el tabaco y el alcohol hace ‘Sospechar una palologia tumoral El antecedente de exposicién y sindrome febril acompafiante pueden hacer sospechar enfermedades virales (mononucleosis por ¢)), 0 bien sintomas come prurto ylo febricula, inducen a pensar en los linfomas, Como une ayude memoria para recordar fa frecuencia relativa de origen de un TLC, aportamos el esquema de Skandalakis, en el cual se excluye la patologia troidea, Instituto Aula Magna”, Todos los Derechos Reservados 33 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 | www.amagna.com.ar SSHSOGVVGVDVVVOVOAULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MAGNA MANUAL DE CIRUGIA instiTuTo 20% ~~ 80 % Inflamatorios, NEOPLASIAS congénitos , otros 20 %, 80% benignas ae oa 20%, 80% xv METASTASICAS 0% 80% infractavieular Cyc primarias Adaptado de Skandalakis ; T. extratiroideos Sia esto le aportamos algunos datos del interrogatorio, podemos decir que_un adulto de mas de 40 afios furnador, bebedor, con un TLC de mas de 2 y menos de 12 moees de evolucién, poco doloroso, debe ser considerado, hasta que no se demuoste lo contrario, como portador de una adenopalia metastisica de un carcinoma, en pringipio de ubicacién supraclavicular. Eslo implica abocarse sin dilaciones a la busqueda y confiemacién del tumor que Ia origina EXAMEN Fisico: ‘A) examen fisico completo del resto del organismo, ya que fa enfermedad corvical puede ser una MTS de ‘tro tumor fuera de cy ¢ o tener metastasis fuera de esa area o existir dos enfermedades simultaneas. 8) el examen dirigido al area especifica de Cabeza y Cuello que consiste basicamente en visualizar (bajo Visién directa o indirecta) y palpar (especialmente comparando ambos lados de la zona palpada) toda el area accesible de la mucosa aero-digestiva superior y la palpacion de la celda visceral (predominantemente de la léndula tioides) y ia regién lateral de! cuelo. El examen fibroscépica © con dplicas adecuadas deberd emplearse para evaluar dreas de visualizacién ifeitosa, No se debe dudar en efectuar un examen endoscdpice bajo anestesia general con el fin de evaluar la Ubjcacién, la extensién y tomar biopsia satisfactoria de Ia lesion. Se aprovechara para realizar una palpacién que dada la ausencia de reflejos y dolor, permitira una mejor evaluacion del paciente. Es aconsejable realizar tempranamente una punoién aspiracién con aguja fina (PAAF) por que permite cconfirmar una prasuneién clinica 0 pone sobre la pista de una enfermedad no sospechada y permite shorrar tempo y recursost! Riobamba 650, Espacio de LaSalle, ABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar ISCO SSCCOSCSOSOSOSCUSSOSOECECOCECOSSCHSSSESESHOSCOECEOCECEEECSCOHCE2AULA E CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS :MAGNA MANUAL DE CIRUGIA @ Adenopatias metastasica: Los pacientes ene la 5* y 6! década dela vida, consiuyen o grupo mas frecuente do os TLC. @ Esto siempre debe ser tenido en cuenia, sobre todo cuando media el antecedents de consumo de alcohol y @ Isbeco. La ubicaciin de la adenopaliasugere en principio dénde puede estar ubeado el tur primar, pao ddebemos reconacer que hay una superpesicn en el area de drenaje de distintas localizaciones. Por olra pare, @ dunque rara, os posible la sfeciacién aislada de olros grupos ganglionares @ ______ Desde el punto de visa practic, podemos deci que la diseminacion inftica tumoral se produce de un ‘modo predictble yescalonada (secuencia) Recordemos que mas del 85 % do las adonopatias metastasicas de @ culo, tienen origen en primarios ubicados en cabeza y cueloy el resto proviene de un primar infracavicuar @ (Pviman,est6mage colon, esélago, pancreas y aparato uro- gent). ‘Excluyendo la pel, a mayer de los iumores de cabeza y cuello se originan en la mucosa de la via aero @ igestva superior (a cavidad oral y dentro de esta con mayor frecuencia la lengua, es responsable en alrededor @ ce 12 % pares de las adenopatias cervicales) y su histologia corresponde a carcinomas eapioceluiares con mayer o menor grado de diferenciacion. ‘Los adenocarcinomas son por tanto rares y en general hay que pensar en un origen saval_ para as @@ Wazaciones cerveales altas 0 bien ce algin érgano infraclavicular para aquelas que se locaizan er la fosa supraciavicutar (Ganglo de Vrchow-Troisser. En més del 90 % de los pacientes, el examen clinica sistomatico y moticuloso y los métodos paraclinices @ (cspedalmente los imagenolégios), pontran en evgencia ol sito del primarioresponcable de la MTS cervical CORRELACION TOPOGRAFICA ENTRE UBICACION DE LESION 1084 Y DE ADENOPATIAS CERVICALES, ccavidad oral, gl. submaxitar parétida, labioaup., cero cabellude do abioy ceavidad oral nee Hroides, boca, aso nasoy orotaringe, rotten Liroides, taringe, Lroides, boca, hipotaringe, exBtago orofaringe, cervical, 2 infrackav. SOOHSOSSHDOHVE Instituto Aula Magna”, Todos los Derechos Reservados 35 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te 1373-0816 www.cmagna.com.or ©0GOGKOCHOHODOD2AULA 5 CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS 2MAGNA - ____ MANUAL DE CIRUGIA PATOLOGIA QUIRURGICA DE LAS GLANDULAS SALIVALES Introduccién: Las glanduias salvales se dividen por su tamafo en mayores y menores; las primeras, en numero de 6 y ubicadas fen forma de pares, 3 por cada lado de ta cara y el cuollo, elias son las gidndulas parcidas, las submaxiares y las sublinguales. Esias ocupan la regién parotidea, Ia submaxilar y la submentoniana, respectivamente. El ‘conocimiento anat6mico de cada una de ollos y de sus conductos excretores ubicados en la cavidad oral, as de ‘gran importancia semiol6gica y permite ol reconocimiento de numerosas patologias. Distintas enfermedades pueden presentarse en las glandulas sallvales, algunas de ellas de origen primario, otras, ‘secundarias a afecciones sistémicas o a procesos de vecindad, FI. Cl Anamnesis- Examen fisico Ecogratia Diagnéstico:—@ PAAF TAC RMN “Traumaticas: Penetrantes-Heridas Contusa Inflamatorias: Agudas 0 Crontcas Clasiticncién: “) Litidsicas ‘Neoplisicas: Benignas Malignas loadeniti Es la inflamacion de la gkéndula salival y sialodoctis la inflamacién de sus conductos excretores. Los agentes causales son goneralmente bactorias, 0 virus como ol de la parotidiis o del HIV. Tambin se asocia a fa sialoltiasis. El diagnéstico se lo hace con la clinica ya sialografia. El tratamiento os ol de la causa Sialolitiasis: Es la obstruccién aguda o erénica del conducto de Stensen en la parétida y el de Wharton en la submaxiiar de origen itiésica, La elinica de presentacién os: agrandamiento brusco de la glindula, generalmente durante fa masticacion y doglucion, acompariado de un tuarte dole, llamado céiico salival Lamas afectada es Ia glandula submaxilar en el 80 % de los casos, luego la parbtida del 6 al 20 % de los casos y finalmente los sublinguales y menores del 1% al 2% de los casos. El diagnéstico se logra generalmente con Rx simple. La Sialografla (Rx contrastada), esta contraindicada en ‘etadros infecciosos por realizarse a presion y contracorriente. Es de gran ullidad el uso de la ecografla, El tratamiento es la itotomia a través del conducto excretor 0 la submaxilectomia en los casos cronicos en donde la glindula esta fibrosada Tumores: Tumores benignos de Gkindulas Salivales ‘Adenoma Pleomorto (Tumor Mixto Benigno) + Adenoma Moroformo + Adenoma de Colas basalos + Adenoma de Células Claas Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 36 _ Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar 1O GSC SF CCOGCECOOOCSEECOEEOCCOSSEECOHOECHOHOOHCHCHSCOCOOOEOEOESGPOCOCHCHSSHSHGSOGHGHGHHGS ADP SHSHSHSHSOHSHSHVHOHHHHHHHOSHHHOHHH OE CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MANUAL DE CIRUGIA *Cisto adenotinfoma papar 0 tumor de Warthin + Oneoeitoma + Adenoma Sebaceo + Adenoma ductal + Lesién Info epiteal benigna Tumores Malignos de Gldndulas salivales: = Carcinomas + Carcinoma de eélulas acinares + Carcinoma mucoepidermoide + Carcinoma adenoquistico + Adenocarcinoma polyomorto bajo grado + Carcinoma Epiteialy mioepitetial + Carcinoma Sebaceo + Cistoadenocarcinoma papllar + Adenocarcinoma mucinoso + Carcinoma oncocsticn + Carcinoma del conducto salival + Adenocarcinoma + Carcinoma mioepiteial + Tumor miato maligno + Carcinoma de células escamosas + Carcinoma indiferenciado + Otros Carcinomas + Linfémas malignos + Tumores secundarios Alrededor del 85 % de los tumores de gléndvlas salivales se encuentran en la. Glandula parétida, del 10 al 15, %enlas G. Submaxilares y el 5 % al 10 % en as sublinguales y menores. Sdlo 1 de cada 4 tumores parotideos os maligno, mientras que la relacién es de 1 a 1 en la submaxlar La mayor parte de los tumores benignos de Glandulas salivales se presentan en adultos y cas! todos ellos san adenomas pleomérficas. De los tumores malignos el carcinoma mucoepidermoide es _mas comin en la parétida y el adenoquistico en la submaxiar. ‘Los tumores.benignos se caracterizan por su crecimiento lento y por ser asintomatice, movildad y Consistencia duro eldstica, asi como ausencia de adenopatias cervicales y de infilzacién en planos vecinos y ervios perféricos. A veces adquieren gran lamar y deforman el volumen facial Por el contrario los tumores malignos son mas pequefios y duros, con crecimiento répido @ infitrante en tojdos vecinos y con adenopatias cervicales Tanto la pardlisis facial en el tumor parotideo, como la anestesia y pardlisis homolateral de la lengua en el tumor submaxilar, son signos claros de malignidad y mal pronéstico, Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 37 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 © www.amagna.com.ar» 2) :AULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS 2MAGNA MANUAL DE CIRUGIA La citologfa por aspiracién con aguja fina, (P-A.A.F), es un método sencilo y conflable con una sensibilidad aproximada de 85 a 95 % para el Jiagnéstico de neoplasias de glandulas salivales. De todas formas no existe ‘acuerdo para su indicacion ya que la cirugia @s el tto que esti indicado en todos los tumores de las glindulas salivales, ya sean benignos 0 malignos!mnnt La TAG. esta indicadas cuando el paciente presenta una neoplasia clnicamente con signos de malignidad 0 recurrente, tumores de gran volumen, tumores del espacio parafaringeo. Estadificacion: T.NM, Clasificacién clinica U.LC.C. 1992 Tk ro tT r2 rimario no hallado No hay evideneia de tumor primi Tumor 2 em. 9 menos Tumor mayor de 2 cm. y menor de 4 cm. Tumor mayor de 4 em. y menor de 6 em Tumor mayor de 6.em.ay b "ro tiene extensin local clinica y mcroscépiea extensién a piel, tejdos blandos y hueso, No hay ganglios palpables Gangtio homolatoral de 3 cm 0 menor Nédulo de 3.em, a 6 cm homolateral o bilateral o contraiateral (Cualquier nddulo mayor de 6 cm. Estadios | = Tt o72;NO MO I =73 No Mo I =ThoT2:Nt Mo Téa 0 Tab, NO. MO IV =73 0 T4;,N1 MO Cualquier T, cualquier N; M1 Tratamiento: + Envios tumores benignas de parétida se realiza la ablacién det ldbuio comprometido por el tumor. En todos los casos la preservacion del nervi facial y sus ramas es imprescindible. La enucleacién de los tumores fesia contraindicad por al alto indice de recidiva, sobre todo si es un adenoma pleomeérfico que tiene tendencia a recidivar. La excopcién son los tumores de menos de 1 cm. de la cola de parétida, en los cuales si se puede realizar la enucleacién, + En los tumores benignos de la gléndula submavilar (es unilobular) la submaxilectomia total ests indicada fen todos los tumares alli alojades + Enlos tumores malignos est indicada la paroidectomia total con vaciamionto ganationar de los niveles 1, I rll (vaciamiento supraomohioideo). Silos ganglos en la BP. por congelacion son positives el vaciamiento ‘se debe extender a los niveles ganglonares IV y_V. Estructuras tales como la rama externa de! nervio, ‘espinal, ol mdsculo ECM y la vena yugular interna pueden ser preservadas (vaciamiento radical modificado) 0 ineluidas (vaciamiento radical estandar). E1 nervio facial y sus ramas deben ser preservados ‘en todos jos tummores malignos de bajo grado, en cambio debe ser extirpade si hay signos preaperatorios {que indiean invasién nerviosa, Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 38 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar PECCESSSCOSOOCOECSSCSCOOESCOCOCECSESCSHOOEOOCHEEEKCSCOSCHOSHOOEESHE2AULA so 5 CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS 2MAGNA MANUAL DE CIRUGIA @ Indicaciones de radioterapia postoperatoria @ -Tumores con alto grado de malignidad o cercanos a estructuras nerviosas Metastasis ganglionares Invasion de estructuras vecinas Extrpacién con escaso margen de seguridad @ -Recidiva local PATOLOGIA DE CABEZA Y CUELLO EN PEDIATRIA La patologia de Cabeza y Cuello en Pediatria difere sustancialmente de la que observamos en of adult. En ol caso de los tumores cervicales pediétrices, debemos apuntar que més del 90% de la palologia sera inflamatoria 0 congéeita, Las patologias mas frecuentes son: V ADENOMEGALIAS: La inmensa mayoria de adenopatias cervicales en los nifios es inflamatoria, y no suelo requerirse el auxiio del cirujano para su resolucién, En escasas oportunidades es necesario un drengje ‘quiirgico. La persistencia de adenomegalias una vez que se han cumplide tratamientos adecuades, debe hacernos sospechar enfermedad infecciosa crénica 0 neoplasia. FISTULAS Y QUISTES CONGENITOS DE LA CARA Y EL CUELLO: Debemos distinguirinicialmente las lesiones de linea media de las lesiones lateral. Las lesiones de la regién frontoetmoidal corresponden a defectos de cierre en la linea medio facial, que van desde los grandes encefaloceles a los quistes de inclusién dérmica, de menor relevancia. La lesién centro cervical por antonomasia es el qulste trogloso, constituido por el efecto de cierre del trayecto que recorre Ia troides durante la vida intrauterina, desde la base de la lengua hasta su lugar anatémico. El quiste trogloso, can gran tendencia a infectarse, debe ser resecado mediante la operacién de Sisirunk, eM la que se reseca ademas del quste, su trayecio y a porcién central del hoi. {Las lesiones de la porcién lateral tienen su origen en defectos de cierre de los ‘arcos branquiales. Las fistulas superiores son las preauriculares, y las Inferlores, los quistes y fistulas branguiales cervicales. El tratamiento de todas ellas es patrimonio de la crugia, con raseecsdn completa de la lesién. /- MALFORMACIONES VASCULARES Y ANGIOMAS: i. HEMANGIOMA MALFORMACION VASCULAR < FASE PROLIFERATIVA CAPIAR (MC) FASE INVOLUTIVA LINFATICA ( ML) | VENOSA” (M..) ARTERIAL (MA) ‘COMBINADAS WIOLOGICA DE MULLIKEN V GLOWACKI Diferenciando las lesions podremos establecer patrones de tratamiento, Podemos dacir que, en general 10s, hemangiomas tendran una regresién parcial 0 total, y requerian tratamiento sus secuelas y las malformaciones, vasculares requeriran alguna forma de tratamiento initial. Por su frecuencia son de espacial interés. los linfangiomas (maiformaciones vasculares linflicas) que lenen actualmente su mejor arma terapéutica en la cirugia Guadro 1; CLASIFIGAG ¥ TUMORES SOLIDOS DE CABEZA Y CUELLO: los tumores sélidos de cabeza y cuello en la infancia pueden reconocer todas las variables de los tumores del adullo. Son mas frecuentes los sarcomas, y dentro de ellos @lrabdomiosarcoma. E! tratamiento del rabdomiosarcoma reconece como diferencia el hecho de su respuesta 21a quimiolorapia, lo que permite no realizar reeeccionas mutlantee, y obtener buenos resultados, En ol case {de otros tumores sarcomatosos, los prncpios de tratamiento semejan a los del adulto, Instituto Aula Magna”, Todos los Derechos Reservados 39 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar SGCHHHGHCHPSOHGHSOPOHPGHDFGPSDPIHSHSHHFHHHHFHOHOODAULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MAGNA MANUAL DE CIRUGIA QUEMADURAS Las quemaduras son lesiones de los tejidos que resultan del contacto directo con llamas, liquidos, gases 0 superficies calientes, céusticas quimicos, elecricitad 0 radiacién, La piel es la mas fracuentemente daviada, 1a ‘cual compromete su funcion como barrera a las lesiones y las infeociones y como drgano egulador de la temperatura corporal, las pérdidas de liquidos y las sensaciones. En varones es mas frecuente por llama y en las ‘mujeres por liquidos calfentes. En ambos sexos, la localizacién mas frecuente, es miembros superiores. Las ppalologias més asociadas a las quemaduras son el alcoholismo y las enfermedades psiquidiricas y neurolégicas. instiTuTo. Clasificacion (seain profundidad y le extensién) Profundidad. La profundidad de ta lesién de la piel depend de la temperatura y dol tempo de exposicién a la fuente de calor ‘También es importante considerar el grosor de la plel afectada, ce debe tener en cuenta que on Ios nifios y las personas de tercera edad la piel es mas delgada, Lo importante para el cirujano es saber cual curara esponténeamente y cual requeriré un injerto. En el primer ‘caso, la curacién ocurre por un proceso de epidermizacion La mejor prusba para la diferenciacion clinica os la traccién del foiculo ploso (afectado a part de las tipo B). CR “AY Suporficiales: Hasta 10% 11230 % ‘Mas J6 60% AB" Intormedias Hasia 5% | 6a15% | 16a40% | Mas de 40% "8" Profundas Hasta 1% 2as% 6.20% Glasificacién de BENAIM: es|a clasifcacién utlizada actualmente. ‘Quemadura tipo Ao superficial ‘= Afectacion de la opidermis 0 epidermis y parte de la dermis papitar = Curacion espontinea por regeneracion epitelial = Se pueden considerar 2 formas: © Eritematesa + s6io presenta enrojecimiento producido por dlatacién del plexo arteriovenoso superficial + escozor, pruito y a veces dolor + Ejemplo: exposicién al so © Flictonutar + fctena o ampolla por sada del plasma a través de la pared de los capitaros del plexo superficial + puede llegar a comprometer la membrana basal. pero nunca afecta la dermis + muy dolorosas (hiperalgesia), por compresién ee iitacién de las terminaciones nerviosas, ‘Quemadura AB o intermedia * destrucesén total del cuerpo papilar con conservacién total o parcial de la zona reticular dérmica y sus fanaras + iniciimente aspecto blanquecino; a los 10 dias aparienciatipica de teido necrético (escara intermedia o AB) + poco dolorosas (hipoalgesia) + evolucion © cutacin esponténes (AB-A) © profundizacién (AB-B) Quomadura 8 ‘+ compromete todas las capas de la piel DE Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 40 Riohamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar ISOS SS SCC SCOGCEESCESSGCGCSCEEOSOOHOOEOHECOCHEECHEECOCOCOEEOCOOSSCURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MANUAL DE CIRUGIA ». e e e 9 @ @ ° da cxigen ata escara ‘area quemada de color castaro oscuro, aspecto acartonado, dura al tacto @ araigesia @ + queda siompre ciatriz e @ eet ‘linea Histetogia Prondaticos | q@| 1" Grado (Epidérmica) w Dolor, eritema Destruccion de Cura en 5-7 dias ‘epidermis con q membrana basal 78 Fiicena, dolor | Mombrana basal | Cura en 10-78 dias (Dérmica superficial) |_supericial esiuida | 2" Grado profunda 38 ipoostes’a, | —Dermis superficial | Creatzhiperrsica (Dérmica profunda) | profunda | — bianquecina | dastrida con restes | a2 semanas 0 no epidéamicas en cura anex0s Grado 7B ‘Anestesia, in| _Epidermis y dermis | — Necesta jer (Bermoepidérmica) flctenas, marrén 0 | totalmente destruidos | negro e © Extensian. ® ogia de tos 9: se asiqna valores de nveve alos diferentes segmentos det cuerpo: > cabeza y evelo: % © cada extemidad superior: 9% © parle anterior del ranco: 18% (0x2) © parte posterior del ronco: 18% cada extemidad inferior 18% © regién genital: 1% Regla de la palma de la mano: Se estima cuantas veces se aplica la palma de 1a @ mano sobre las zonas quemadas cuyas supertcies, @ 8 cesea calcular. La palma de fa mano de un adulto equivale a un 1% de su area corpora panes ge a] Quemadura de oe Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados ai Riobomba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.magno.com.ar ©00080008 e i SOSSORVSOHHOBOO oe:AULA E CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS 2M AGNA MANUAL DE CIRUGIA EVALUACION INICIAL, MANEJO Y ESTABILIZACION DE QUEMADOS GRAVES Y CRITICOS Evaluacién Inicial: Es igual que en cualquier pactente traumatizado Via aérea Respiracion. Circulacién, Inmoviizacion columna, Estado cardiaco, Deficit neurolégico, Examen de lesiones. Resucitacién (aporte de fuidos). Manejo Inici Detener oi proceso de produccién de quemadura dependiendo dal tipo, extensién de la lesién y del tiempo del transporte, Las siguientes mecidas sorén tomadas on ol lugar del acciéent 0 on la recopcion on af shock room. Retiar las ropas de las zonas afectadas, aejar todas las reas afectadas del contacto con el quimico © alejarlo de a fuerte de calor 0 de contacto en caso de quemadura por electicidad. + Reticar anillos, relojes u otras joyas de los miembros afeciados para evitar el efecto torniquete que produce et edema, Colocacién de sonda nasogastrica a todo pacionte que pueda sospecharse leo + Colocacién de sonda urinaria necesaria para veifcar diuresis horara + Galmar of dolor. La morfina por via venosa es fo recomendable. No administrar por via intramuscular ni ubcuténea ya que no actuara porque el liquido extracelular esta aumentado, + Verificar circulacién distal en los miembros en forma reguiar. En quemaduras profundas circunferenciales {el edema del teido sano por debajo de Ia escara va gradualmente disminuyendo el retorno venoso. Si este, ‘va hasta of punto en que comienza a disminuir of fiyjo artoral, la isquomia y necrosis aumenta, Dobe fectuarse escarotomia. ‘+ Suministrar apoyo emocional. Un psicdlogo on ol equipo es necesario desde la llegada del paciente, tanto para la vielima como para el grupo familar. Criterios de internacién en pacientes quemados (Rubinstein 2006) ¥- Quemaduras de 2° grado que abarquen més del 20% de la superficie corporal (ms del 10% en nifios y ‘ancianos) 0 de 3” grado con més del 5% de la superficie corporal /Compromiso de zonas especiales o funcionales (cara, oj, orejas, pias y manos, superfcies articulares y zona perianal) ¥ Quemadura circunferencial que requiera de maniobras descompresivas para cestaurar la circulacién perifrica ¥ Quomadura elécirica © quimica Lesiones asociadas (inhalacién, poliraumatismos). / Complicaciones locales (infeccién) © generales (shock © deshidratacién,fallo renal, sepsis, desnutrcién aguda), Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados a 7 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.or POCCSSGCOOOCOSOECSCECOCOECSCEECECSCOSCECSOSCSSECHECHCOECSCESCOCOSECHEOHCEAULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MAGNA MANUAL DE CIRUGIA ¥ Condiciones preexistentes que compliquen ef manejo, prolonguen la recuperacién o afecten el pronéstica (enfermedad cardiovascular, respiratoria 0 renal, diabetes, alcohelismo, obesidad mérbida, embarazo), ¥ Agravantes sociales © emocionales (intento de suicidi, sospecha de maltrato, abandono o nealigencia rave). SOGCCROCORS @ PROCEDIMIENTOS ESPECIALES PARA QUEMADURAS ESPECIFICAS @ Quemaduras Térmicas. (@ vbr las zonas afectadas_ con una sébana seca y limpia. De esta manera, ayuda a proteger de las corrientes de ‘aire que causan dolor en las quemaduras intermedias. El hielo no debe aplicarse en forma directa sobre la lesion, ® puede profundizar la quemadura, El agua fria s6lo se aplicara en quemaduras de poca extension, si se aplica en @ Pericles mayores al 10% se corre el riesgo de crear hipotermia. ® Quemaduras por Electricidad. @ Son consideradas muy graves. La comiente eléctica de alto voltale en su. paso por el cuerpo produce darios intenos. Puede producir tanto [a de bajo como alto voltae alleraciones cardiacas. Pueden ocasionar arritmias. Un ® ‘onitoreo cardiaco continuo debe efeetuaree por io menos las primeras 24 lores post descarga. SI bien fa lesion @ ve entrada y de salida puede ser pequena, lalesi6n interna puede ser mayor. ® Quemaduras por Quimicos. @ EI agente quimico debe eliminarse Io antes posible con importante cantidad de agua, si es en polvo debera @ “hilarse ylavarse con agua. Elmina das las ropas que tengan el qumico. Las lesiones en los ojos requieren ieigocién permanente o LESION INHALATORIA La lesién inhalatoria se manifesta por la patologia y disfuncion de la via aérea y sistema respxatorio que puede aparecer en los primeros § dias después do haber inhalado humo y productos iritantes de combustion incompleta Hay tres tipos diferentes de lasién inhalatoria: ‘+ Envenenamiento con mondxid de carbono, + _Lesidn inhalatoria por encima de glo + Lesién inhalatoria por debajo de glotis. La mortalidad en la fase aguda se debe a intoxicacién por monéxido de carbono, mientras que en la fase tardia se debe a neumonia CALCULO DE LIQUIDOS PARA LOS PACIENTES QUEMADOS COMPOSICION DEL LIQUIDO A ADMINISTRAR: ¥Primeras 24 horas: ‘+ Formula de Brooke: Ringer Lactato 3 ml /K peso/ % superficie corporal quemada (SCQ). ‘+ Formula de Galvestron: 5000 mi de Ringer Lactato por m? de superficie corporal quemada + 2000 ml de Ringer Lactato por m’ de superficie corporal total (pérdidas basicas) [er cnsessvasan W rvad col ytares comaas cube sduaiansevia pears ovese Se Ee ee a oceans ies “Instituto Aula Magna”, Todos los Derechos Reservados a Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 | www.amagna.com.ar SSCHOHCOPHODD HOS VIHSDSHOSIO®S: AULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS :MAGNA MANUAL DE CIRUGIA Y Sogundas 24 hora: + Férmula do Brooke: se debe administrar la mitad del volumen de Ringer lactato caleulada para el primer dia. Se debe agregar plasma, coloides y dextrosa, 1+ Férmula de Galvestron: administrar la mitad del volumen administrado el primer dia, manteniendo la misma cantidad para las pérdidas basicas (2000 mlm’). Curaciones: En la actualided se recomienda que el tratamiento local de las quemaduras sea temprano y agresivo. El objetivo ‘03 oliminar los tojdos necréticas durante o! transcurse de Ia primera semana y reemplazarios por injoros. Esto so realiza mediante una eecieién tangencal Existen 3 tipos de curaciones ‘0 Expuesta: Esta indicada en los pacientes que van a permanecer en una sala aislada y que no sera trasladado, > Oclusiva: Debe emplearse cuando el paciente esta intornado (sala gral) (© Mista: st indicada on quemaduras miiiples y en zonas espacial. “La piel quemada debe ser quitada”” “Técnica de Inv curactones locales expuestas, oclusivas y mistas Expuestas 1, Colocaeisu del paciente sobre sibanas estériles 2 Lavado con povidona yodada o denvados de amionio cuatemario EliminaciGn de Atenas y restos epidérmicos,rasurado de feas quemadas y reas veeinas (Margen 10 cm) ‘Secado cont gasa este y cambio de sibanas ‘Apleaciia de sulfadiazina araéntica o povidona yodada ‘Mantener el ambiente 33 ‘Remover la cia dos veces por dia Oclasivas Pautos 1 a4, igual que ea la curaciba expuesta 5 Ase de pos con saa agence apositos eos © com nitrofazoua 6. Colocacidn de apostos algodonosos ¥ vendaje consi 0 elistic, de espesor uo menor a 5 emt 7. Remover la cum aclusva a los 3 044 dis como maim, 0 antes Stel vendaje aparece inimedo 0 corrido Mistas 1 -Mamtener Ia cara espvesta sin topicos © con cum hnimeda me~ diate mascara de prea emoebida en solucwin salina, a novar feada 2 horns > ‘Mantener las manos ocluidas y elevadas para drenaje postural con fila 0 vendaje en posicién de fern. Escarotomia: Es una incision longitudinal descompresiva que se uitliza en oscaras consirictivas que rodean completamente un ‘miembro o el torax. Esla incision debe hacerse en los bordes extemo e interno de los miembros y en los bordes laterales del trax, Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 44 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 | www.amagna.com.ar PEC CSSECOECSOESSOCOSEESCHSOSOOCHOECOOOHOHOECEHOOHOOSCEECOESDULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS AGNA MANUAL DE CIRUGIA => Indicaciones para Realizar Escarotomias Escarotomia Enaimética | Utilizando Vaselina Saliclada ~ Quemaduras circunferenciales de trax que Trax producen retraccion toricica e impedimentos restrictives a las incursiones respiratorias = Monitor perfusién mediante palpacién de los pulsos perféricos 0 por flujémetre Doppler. Extramidades quemadas Frente a evidencia de ausencia de puso: srealizar escarotomia, incur dedos si estén quemados de 3° grado slevar extremidades por encima de la linea del ane wemacuras ccm, | SaptmiceNgotrapia aa “Totton continu, wgtar sgn da Isquemia NOTA: Realzar FASCIOTOMIA sino aparecen pulsos Aistales os estos desaparecen con el Semnpo durante ‘velucion y monitoriadion del pact Escarotomiias. POO GC SGOGOFHP GO OHSSHOHHHSHHHOSHHHHHHOHSHOOE ° Injertos: Para reompazar la pial destruda se utiizan homoinjrto (piel humana consorvada en bancos) © hoteroinjertos > (ie porcina). Sin embargo, lareposiion cutdnea defntva se logra con autoiniortos. eoo0o00 Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados so Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar eee:AU LA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MAGNA "___ MANUAL DE CIRUGIA PARED ABDOMINAL e J e e e e @ Hernias Se definen como una protrusion o salida, ocasional o permanente, de una viscera o tejido a través de un orfcio o defecto anatémicamente constituido en la pared abdominal. £175% se sitdan en la ingle. Epidemiologia: ~ Las hernias se encuentran entre las patologias quirirgicas més frecuentes. © La hernia inguinal indirecta es Ia més frecuente (independieniemente Sel sexo) - Lalhernia inguinal directa se presenta casi exclusivamente en hombres. La hemia crural se presenta casi siempre en mujeres Nomenctatus Segin su LOCALIZACION: Inguinal, rural, umbilical, epiqastrica, de Spiegel, obturariz, isquidtica, ete. Segiin el CONTENIDO, tenterocele: hernia de Intestino delgado. La hernia de Richter o enterocele parcial, es aquella que solo parte de la pared de! intestino queda atrapada dentro del saco. epiplocele: herria de epiplén, hornia de Litie: es cuando se hernia un diverticulo de Macke!, Segin la ETIOLOGIA: Las hernias son congénilas, pero muchas de elas se manifiestan en la juventud © adultez como consecuencia det accionar de factores desencadenantes: tos, esfuerzos, zonas de debildad preexistentes. Segin su CONDICION: reducibles: Se puede reintegrar su contenido a la cavidad abdominal, < coercibles: una vez reducidas se mantienen espontaneamente por un tiempo. Incoereibles 0 irreductbles: se exteriorizan inmediatamente alascadas, encarceladas wu obstruidas: se asocian con alleracién del tinsito intestinal estranguladas: con compromiso vascular del asa intestinal ~ con deslizamiento: la viscera forma parte de la pared del saco, Patogeni Las nemias se genoran por causas que provecan aumento da fa prasién del contenido del abdomen, ‘Gesproporcionada respecio a la resistencia de sus patedes, siendo rasiitico a zonas de vebiliiad congenita, Las hernias inguinales indirectas (son las més frecuentes) se producen por persistencia de la ermeabilidad del conducto peritoneovaginal, mas aumento de tamafio del orfico inguinal profunda 0 incoordinacién en respuesta a la presién abdominal En las hernias inguinales diractas la fala de fibras de refuerzo aponeurdlice de la fascia transversales (pared posterior del conducto inguinal), mas una insercion alta de! oblicuo menor, dejan sin apoyo en el momento {dea contraccién muscular a a pared posterior del trayecto inguinal Las hernias crurales estén ligadas al aumanta da didmetto de su anil, stuscién favorecida en las mujeres por la amplitud de a pelvis. Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 46 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.cmagna.com.ar ISGCGSSSCECECOSCOSCEESCOCEESGECEETCCOOCOSOSOSOOSFOC ODS OD GHP DDDTFFOHHSHHHHDHHOHHHOHOHGHHHHOHHHHHHOHHOOE iruTo 23 AULA 5 CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS *MAGNA MANUAL DE CIRUGIA 0s ee ee ee + Obesidad * Constipacién + Estrechez uretral + Esfuerzos + Herencia + Edad + Sexo “Tos Traumatismos: +EPOC + Obesidad + Debilidad musculoapon. Semiologia quirirgica: La mayoria de las hemias inguinoles se presentan como una masa que aparece de forma intermitente en la ingle, habitualmente en relacién con los esfuerzos 0 al estar de pie durante un largo periode de tiempo. Olras veces habrd que recurtir a maniobras de aumento de la presién inraabdominal (maniobra de Valsalva) para ponerla de manifesto, En raras ecasiones presentan una obsttucckn intestinal sin quejaese de ninguna anormalidad en la ingle. La principal maniobra diagnéstica en las hemias inguinales es la palpacién de la regién inguinal. Se manifiestan como bultos de superficie blanda y redondeada que se hacen mas evidentes con los esfuerzos. El saco hemiario se explora invaginando el hemiescroto e introduciendo el dedo indice a través del anilo inguinal extern. Anatomi ‘onceptos basicos. + El cuadntatero de Fuchaud es la zona donde se exteriorizan las hernias de la ingle. En ese area el tedo celular subculdneo se distrbuye en dos capas: una superficial, la fascia de de Camper y una profunda, la fascia de Scarpa, que es la fascia vascular, por donde trascurren los vasos subcutaneos, ‘+ La pared anterolateral del abdomen esti constituida por los misculos oblicuos mayor, menor, ransverso y et recto anterior en situacin mas medial. Por debajo se encuentra la fascia transversal y luego el peritone, = El triéngulo de Williams Hessert es una zona donde se encuentra tapizada solamente por fa fascia transversalis. Por esta razén es de gran importancia en la palogenia de las hernias retroinguinales. Sus limites son: hacia ariba, oblicue menor y transverso, hacia adento el recto, y hacia abajo la arcada inguinal 0 el agujero misculo pectineo, espacio por el cual se exteriorizan las hernias de la ingle ‘+ El tringuio de Hesselbach es ol tringulo anatémico cuya rea contral os coincicente con el patolégico de Hessert. Sus limites. son hacia fuera los vasos epigastricos inferores, hacia adentro ol rocto y transvorso hacia abajo el ligamento inguinal + El conducto inguinal es un trayecto creado por el descenso de las gonadas y esta ocupad por el cordén espermatico en el hombre y e!ligamento redondo en la mujer. Une los orificies profunde y superficial y mide nos 4.0.5 em. de longi, EI OIS esti formado por el oblicue mayor de ese lado y del lado contralateral 1 OIP esta formado por una evagnacién de la fascia transversalis,reforzada por el transverso y el ligamento de Hesselbach, Los limites del conducto inguinal son: Pared anterior: aponeurosis del oblicuo mayor Instituto Aula Magna”, Todos los Derechos Reservados a7 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 43730816 www.amagna.com.ar“AU LA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS IMAGNA 7 manuat. pe cinueta Pated posterior: oblicue menor y transverse. Pared inferior: arcada crural retorzada por la cintita de Thompson. |La pared posterior se encuentra en intima relacién con el peritoneo y la podemos dividir en tres zonas: > externa: constituida por la fascia transversalis y reforzada por el ligamento de Hesceibach, > media: zona de deblidad formada solamente po: la fascia transversalis (riangula de Hessert Hessolbach) > interna: compuesta por el tendan conjunto, y los igamentos de Colles y de Hen, Por dentro transcurre el cordén espermtico Partes de una ni Componentes: El saco presenta una boca que lo comunica con la cavidad del abdomen, El cuello es. una porcién mas estrecha ue lo une con el cuerpo, el cual concluye distalmente en el fondo. Contenido: Lo habitual es que lo hagan les visceras mas préximas y con mayor movilidad: epiplén, leon, ciego. igmoides, yeyuno, Envoltur: Va ia conta localizacion y o! tipo de hernia Ca contraccién de los miisculos del abdomen (oblicuos, cecto, ransverso) representa un mecanismo dindmico de defensa contra el empuje visceral en areas de vulnerablidad como el OIP y la pared posterior del conducto ‘Son més frecuentes en el lado derecho y en los hombres (7:1), Las indrectas son mas frecuentes que las directas ay = Hernia indirecta 0 intrainguinal: es la que ‘enhebra el trayecto inguinal penetrando por el orificio inguinal profundo (OIP), o sea, por fuera de la erteria epigastrca, y puede petmanecer dentro del conducto, © exteriorizarse a través del orficio inguinal superficial; su saco est envuelto por la fibrosa comun dal cordén espermatico on ol sexo masculino © junto con el ligamento radondo en el femenino, Segin la extansién del tayecto recorido se enominan: “punta de hemia", “hema funicular, Finguinoescrotal en el hombre o inguinolabial en 13 muer’ HERNIA INGUINAL, HERNIA INGUINAL, puja desde DIRECTS. INDIRECT atrds a la pared posterior del conducio y su saco se halla recubierto por la fasela transversalis. De acuerdo con su constitucion, se pueden subdividir, segiin predomine fen la formacién de la tumoracién herniaria: el saco peritoneal (saculares, son las mas frecuentes), Ia grasa pentoneal(lipomatosas), la presencia de una viscera desiizada (viscera/es), = Hernia directa o retroniquin: Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 48 _ Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te:4373-0816 www.amagna.com.ar ISCOCSOCOCECOOCEOCSCOSCOOGCHCEEOCOOECHOCOEOCECOCOTCECEECECOCEOECEEOODOGS VPPGHPOSOSSDDHDSOPDPHPOGDDPGPHPDPDISOPPHPSHHPPHSHVIGHVOVD HOGS a ZAULA 5 CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS {i 2MAGNA MANUAL DE CIRUGIA - Hernia mixta (“en pantalén"): son hernias de doble saco y se prasentan dlinleamente de acuerdo con el tipo de hemia dominante. Es mas comin observarias en herias voluminosas, Hernias inguinales* Zonas débiles Tipo de hernia a) Orificio inguinal profundo Indireeta o intrainguinal b) Agujero mtis. pectineo parte alta _Directa superior o retroing ©) Agujero mis. pectineo parte baja Directa inferior o crural Tipo doble: (a+b) (b+e) (ate) Hemias mists 9 tino triple: (abe) * Clasificacion anatomoquitiirgiea (de Barroetavena) Comparacin entre hernia inguinal directa e indirecta. RNTAINGUINAL= = IRECTA. ‘Acceso al conducto Orfcio inguinal Pred post de! ‘profundo “conducto | Ofc inguinal Enfermedad inguinal | Hi ‘superficial Raramente | Estrangulacion Mas frocuonto recidva Tateral .vasos epigistricos {cbiicua externa) Mees | —Generalmente Congénto | Dabiidad en pared Patogenia (persstenca dol eandictapertoneo | rmseiar fascia vaginal asnversals -Hornia con dostizamionto: Aquollas on las que una porcién dal saco herniario esta formado por una pared de viscera (generalmente ovario y tompa en la mujer y ciego 0 colon sigmoideo en el varén). Consttuyen un equero porceniaje de todas las hernias, aproximadamente un 3-6%, siendo més frecuente en las hemias Voluminosas y en la variedad intrainguinal -Hernia recidivada: Su frecuencia oscila entre el 5 y 10 % dentro de los § a 10 afos de Ia operacién. Diagnéstico diferencial: Debe plantearse: + entre hernia inguinal y crural. Las primeras se exterioizan por encima del ligamento inguinal y por dentro de la espina del pubis. Las segundas, por debajo de la arcada inguinal y on re.acién externa con la espina del pubis, -enire hernia inguinal directa 0 indrecta, Se ullizan las maniobras de Andrews y de Coley. Lenire hernias ireducibles con hisrocele, hematocele, quistes de fa pared, aneurismas Lonire hernias reducibles con varicocele « hirocele congénito Instituto Aula Magna”, Todos los Derechos Reservados 9 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.comarCURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MANUAL DE CIRUGIA INsTiTUTO Hernia irreductible: Su contenido no puede ser totalmente reintegrado a la cavidad abdominal, son mas frecuentes en tas umbilcales y ccrurales y en las inguinales es propia de la variedad indiecta. El elemento mas Trecuentamente hallado en estas hernias es el epipin mayor. -Hernia atascada: Causa obstruccién intestinal y es el intestine delgado el érgano involucrado con mas frecuencia, Las mas frecuentes en presentar complicaciones son les hernias inquinales y las crutales: 50 y 25 % respectivamente. El ceuadro clinico del paciente es de un ileo mecénice sin reaccién peritoneal -Hernia estrangulada: Esta alterada la vascularizacion de la pared intestinal. De acuerdo al tiempo que transcurre el compromiso vascular es reversible o irreversible. Es la més frecuente y mas seria complicacién de las hernias inguinales y ibién es causa de ileo, con compromiso peritoneal, Existen 2 tipos de hernias potencialmente extranguiantes: ol centerocele parcial (hernia de Richter) y la hernia en doble asa (hernia en W de Mayai) COMPLICACIONES Teas anor <2 io de cotrcn “Sin sos rtoncoe \ + Menos de 6 hs de evolucién e Sin cambios de coloracién | + Signos de copsie + Cambios de coloracién Con o sin signos de oclusi6n Tratamiento quirdrgicé El tratamiento definitive es la cirugia. La mejor técnica esta determinada por Ia experiencia personal del crujano. Las técnicas convencionales son preferidas en pacientes det allo riesgo (anestesia locorregional) Ante una recidiva, el nuevo abordaje debe elegir tejdo virgen, Ante infeccién local o sistémica se debe ullizar ura técnica sin malla, La anticoagulacion es una contraindicacién de cirugia electiva, Tratamiento del saco herniano y reduccién de su contenido. ‘Reconstruccién de la pared 0 defecto aponeurético, La reconstruccién puede ser mediofunicular © anatémica (Bassin), profunicular (Mugnai-Aguilar) 0 retrofunicular (Finochietto, Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 50 - Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar IO CSCS CECUOEEEECECCEEEECEEOSSCOOOOECEHOEEHOECOCOCECEOCOHSEOBIG GV0GHG9GHHGVGG9IGH9THGHGTIHHH9HGVHGHHHDHVHVGVVVVWHHHHVOG Z:AULA 5 CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS “Fa 2MAGNA MANUAL DE CIRUGIA Reconstruccién de la pared posterior: Téeniea de Lichtenstein (Gold Standard, utiiza una prétesis. de polipropileno), Técnica de Mc Vay, Técnica de Madden, Técnica de Cappelo, Técnica de Shouidice. La reparacion de las hemias inguinales esta basada en la restauracién de la continuidad musculoaponeurdtica de la capa profunda de la ingle (musculo transverso-fascia transversals). Teer Homiorrafa: correccién de la hernia mediante sutura. + Hernioplasta: reparacién de fa hemia con material protésico, Reparacisn de la hernia inguinal indivecta: + Tigadura atta del saco + estrechamienlo del OIF + reparacién del conducte inguinal (en ol aduito) Reparacién de la hernia inguinal directa: ‘+ invaginacién del saco herniado + refuerzo de la parod posterior del trayecto inguinal En caso de estrangulacion hay que establecer la viabidad intestinal y ante la duda, realizar una reseecién intestinal, Et indice de recidiva es de 2-3% aproximadamente, siendo mas frecuente en las hernias directas. Reparacién por via laparoscopi Las ventajas de este procedimiento. consisten en reduccién del dolor postoperetorio y de! periodo de ‘onvalecencia, Enxisten dos vias de abordajes distintas: una preperitoneal y otra intraperitoneal o TAPP, quo es la mis usada. Su indicacion mas precisa seria la hernia bilateral y la hernia recdivada. Las desventajas. de este tipo de ciugia son lanecesidad de anesiesia general y el alto costo Hernioplastia laparoscépica (ventajas y desventajas) ATi) CVn cy [Bllaterales o “Combinadas” | Lesién visceral [Menor indice infeccion Lesién vasculi Mayor curva de aprendizaje derecidivas? _| Formaci6n de adherencias Hernia crural ‘Son menos frecuentes (10%). Es aquella que hace procidencia a través del anilo crural, y por lo tanto, por debajo {de la arcada inguinal, continudndose por el conducto o infundibulo crural. Es ms frecuente en las mujeres en una proporcion de 5:1, y generalmente no antes de los 20 afios. Se acepta que el origen es congénito, Se presentan ‘Somo una emerqeneia en tn 40% (astrangulacién). Instituto Aula Magna’, Todos los Derechos Reservados 51 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar. AULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS Fy SN cone MANUAL DE CIRUGIA Anatomia: Conceptos basicos. Anilo crural (iene forma triangular: Es la base del conducto crural. Sus limites son: ‘+ Hacia arriba: arcada crural + Hacia atras y adentro: igamento de Cooper + Hlacia atrds y afvera:cinilla ileopectinea + Su éngulo interno esta formado por a igamento de Gimbernat y el externa por Ia arteria y las vena femorales, + Elespacio que queda entre estos dos angulos se encuentra cerrado parcialmente por una dependencia de la fascia transversalis, el septum crural Conducto crural: Es una dependencia de las aponeurosis del musio y corresponde a la parte superior de la vaina de los vasos femorales. Infundibulo crurat Corresponde al espacio del conducto crural que queda libre entre a vena femoral y eligamento de Gimbernat. Es el lugar donde se alojaran la gran mayorta de las hernias crurales Clasificacion: Hernia crural interna: através del igamento de Gimbernat (hernia do Laugier) “Hernia pectinea: a través del pectineo (hernia de Cloquet) Hernia crural externa: por fuera de la arteria femoral (hernia de Hesselbach). Complicaciones: ‘Son la ereductibildad, atascamiento y estrangulacién. Debido a su estrechez y rigidez del orifcie su complicacién as més frecuente que las hemia en otras, localizaciones, Tratamiento: El prondstico de una hemia crural es grave sino se la somete a tratamiento quirirgico. Existen distintas vias de acceso para su reparacién: 1) Tratamiento del saco 2) Reparacién del defecto crural Via crural Noes recomendable Via inguinal: iene la ventaja de poder explorer el intestine involuerado con faciidad y tiene buena visiin de los vasos. \Via preperitoneal Es ull sila hernia 6s bilateral, si se sospacha patologia abdominopelviana y se quiere investigar, en recidivas y sise va a colocar malla protésica Hernia umbilical: Es aquella que protruye a través del orficio umblical, que constituye una zona de debildad en la pared anterior del ‘abdomen por la traccién provocada por los misculos anchos del abdomen y la presién intraabdominal que empuja Constantemente las visceras. Resullado de una cicatrizacion deficiente del omblgo, Es 0! 2 al 18% de todas las hernias. En aifos la gran mayoria son congénitas, mientras que en adultos el 80% son adquiridas. Su aparicién repentina en ancianos obliga a descartar causas de aumento de la presién intraabdominal(ascils 0 tumor), Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 52 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 | www.amagna.com.ar SGCCSSCECCOCOEETESCEEEOSCCHHOSCHOOECSCHOOSCEESOCHCOSOESCEOHEFAULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS 2MAGNA MANUAL DE CIRUGIA eeeeos 9 Clasinicacion @ © Hernia Congénita u onfalcele: se acompata de otras anomalias del desaralo, Debs operarse da 2 inmedato @ —~ Hernia infantil: en general curan antes de os 3 ais con tratamiento mecinicoy no necesita cru, @ © % Hernia del Adulto: puede ser molvaéa por la obesidad y ol embarazo, Se casiican en ° + raectnsuperio: os rca Hens tbc fn Ten + indirecta inferior: es ms. cade R Fiasco ft sean d¢ plese e frecuente Snes pelo bran elena e em mace Sunn se © Teatamient: fos: se observan hasta los 2 aos (80% ® Cierre espontneo) cAeD © Aahitos:crugia programada (Wenica do Ke 3 ee CARD 2 My ® Hernia epigastrica: YY © con aquelias que se producen en la linea media por - @ encima cel ombligo. Es la protrusion a través del |, (i oN ‘i R @ snirecruzamiento'do la Mba aponcurdeas en la p finea media de viscees y epipen y muchas wooes @ son solamente ipomas de grasa peritoneal. Resultado de un defecto dela linea alba @ Tiere una incidencia del 1-5%, siendo mas frecuente en hombres, Si bien la mayoria presenta un Unico orficio < 41cm, el 20% presentan miltiples officios. Contienen grasa preperitoneal, sin saco. No es habitual que presenten ‘complicaciones. El tratamiento es quirirgico (cierre con plano imbricanto) 9 e Hernia de Spiegel: > 5 aquelia que protuye por fa linea semilunar; por fuera del recto y debajo del arco de Douglas. Se pueden presentar por encima de los vases epigastricos infeniores 0 por debajo de ellos, y se puede prosentar como hernia @ encutiorta Eliratamiento es quinirgico ° ‘quiira ° Hernia isquitica o qlutea: @ Es lamas rara de todas. Por ariba y por debajo del piramidel. Generalmente se diagnostica al complicarse, 9 9° Her ® Fs la protusién on rogién lumbar. Se clasiican en: del Teangulo de Pett y del Cuacelétero de Grynfelt. El © tetamiento es quien, 9 ? Herni Por agujero obturador de la pelvis. Se manifesta con dolor en cara interna del musto, atascamiento y ‘eelrangulacién, El ratamiento es quirdrgico, por via obturatrz 0 abdominal ias lumbares: obturatri : . : Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar aCURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MAGNA MANUAL DE CIRUGIA Eventraciones (Hernias Posquirir: as) Es Ia salida 0 protrusion del contenido abdominal a través de un defecto adquirido de la pared abdominal Epidemiologia. Ccurre entre el 47 al 13% de las laparotomias. Aparecen antes del primer ao de la crugia, habitualmente dentro de los 3 primeras meses. Patogenia: miitipes factores predisponen ala eventracién, ‘= Dopendientes dol pacionte: obosos, ancianos, desnutridos, otc. ‘= Dependientes del tipo de cirugia:infecciones, carcinomatosis, otc. ‘= Dependientes de la técnica quitirgica:incisiones en T, pararreciales, et. + Postraumaticas FISIOPATOLOGIA ceNeRAESOE —conpuchcoves MOMTEDED, A CRRNELAOTOMCO rensroseiey josronesaTonas tanta,’ CON TECMEA orumcenre onmarona ——SaAbROmIA | AFEETAGN Be PROSESO DE RERARAGION BELA FERIA LAPAROTOMEA | EVENTRAGION Clinica Protrusion en la zona de la herida quirirgica que se pone de manifesto con los esfuer708; el dolor es inconstante. Puede preseniae episodios de atascamiento y estrangulacion, Tratamiento. Es siempre quiniraico, salvo contralndicaciones absolutas. La sutura debe quedar sin tenslén, por lo que se debe recurrir al uso de mallas protésicas o incsiones de descarga. Los pasos comunes de la citugia son: 1. Diseccidn y apertura del saco eventrégeno 2, Liberacién completa de las acherencias intestinales al saco y restitucién de las fisceras a la cavidad peritoneal 3, Reseecion del eaco y de la ple! sobrante 4. Clore sin tonsién de la brecha aponourética (plastica de la eventracién) Para reforzar la pared puede recurrirse a colgajos musculares (habitualmente del misculo recto 0 de su aponeurosis). Sin embargo, hoy en dia el refuerzo més frecuentemente empleado os ia colocacién de una malia protésica. Existen las de material que no se reabsorben (Prolene) y son las mas utlizadas, Se las puede colocar fen forma intraperitoneal, subaponeurtica 0 supraaponeuratica, Instituto Aula Magna®, Todas tos Derechos Reservados 54 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagno.com.ar 1S OCSS SC EGOEECOECECEOCECECOSOSCSESEOEHOOKCSEHSOOHEOCEEEOEESO"AULA E CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS ‘MAGNA MANUAL DE CIRUGIA Dehiscencia y Evisceraci6n Dehiscencia: Es la apertura curate e! postoperatocoinmedito de los planos que fueron conados So dosfican en complatas cuando se abron todos los planes o @ incompletas cuando ve abre a aponeurosis pro perso la sutra dl @ pertonco yo a pi [a Geniconcia fpartémica aguda complala puede preteniars® con © ‘iscoracon, cuando las viscerss ssen de tz cavkiad abdominal 0 @ ‘elena, cuando permanecen, sm hacer profusion, en et Interior de aula @ Evisceracion: La dehiscencia puede presentarse con evisceracién o retenida y se clasiican en 3 grades: @ las visceras permanecen contenidas en el fondo del defecto de ta pared. No alcanzan el nivel de la piel, @ _Ik:unsecior de las visceras supera el nivel dela pel, sin sobrepasar el borde mesentérico. Il: el horde mesentérico sobrepasa el nivel dela piel @ Epidemiologia: Ccure en el 0.5 al 17% de as laparotomias. @ Patogenia: Causas gonerles: depenones del paiente, Causas locals: dependiontss do ipo de ckugiay doa @ we qurirgea ® Diagnéstico: Ante la salida de liquido serohemético por la herida, sospechar dehiscencia incompleta, Tratamiento: Sélo las dehiscencias incompletas y las de grado | en pacientes de alto riesgo, pueden ser tratadas ® en forma conservadora, con fajas de contencién, pero siempre evolucionan hacia una eventracién. En pacientes @ on buen estado general o evisceraciones de mayor grado la reopesacién urgente os fa indicacion @ @ a 2 ° 9 ° 3 9 9 ° > 9 9 9 Dehiseencia incompleta. La piel penmanece intacta cubsieado| ° el defecto aponewdtico o 2 ‘instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservedes 55S > Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar > e“AULA 5 CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS :MAGNA MANUAL DE CIRUGIA ABDOMEN AGUDO | término abdomen agudo se aplica a cualquier dolor abdominal de inicio repentino (aunque la evolucién clinica de 103 sintomas puede variar desde minutos a semanas) que presente signos de irrtacion peritoneal, siondo imprescindibles ambos dates para su diagnéstico. El dolor abdominal que se prolonga durante mas de seis horas en un individuo previamente sano debe ser valorado quirirgicamente Lo mas importante en la valoracién del pacionte con abdomen agudo es la historia clinica y la exploracién Fisica, Las pruebas de laboratorio y las de imagen nos ayudan a confirmar o exclu posibies diagndsticos, pero nunca deben susttur al jicio clinica. El abdomen agudo médico se define como un sindrome clinico con dolor abdominal de causa desconocida, que tiene menos de una semana de evolucién y que se resuelve con tratamiento médico, Tipos de dolor + Dolor viscerat © Profundo © Difuso © Mal localizado (© Presenta sintomas secundarios: nauseas, vimites, palidez, diaforasis, (© La obstruccién de las visceras hueca produce caracteristicamente un dolor cdica, tipo catambre. © El dolor visceral del pancreas, bazo, higado y rifén se debe a la distensién de la cdpsula, ‘generaimente por hemorragia oinflamaciin + Dolor referido o reflejo ‘© Un estimulo lecalizado en una zona se percibe en otra debide a que comparten las vias euronales, © Laliitacién ditragmatica se irradia al cusllo 0 al hombro homolateral © Larolura esplénica produce dolor en ol hombro izquierdo (signo de Kehr) © Eledlico bilar produce dolor en la escapula derecha © El dolor de las estructuras retroperitoneales (aorta, péncreas y duodeno) se suele iradiar a la espalda © Laobstruccién ureteral con frecuencia produce dolor referide ala ingle 0 al testiculo homolateral, © Lahiiperestesia cutinea se produce cuando la piel situada sobre una zona de peritonitis localizada se vuelve hipersensibie, + Dolor abdominal somatico ‘© Se debe a iritacién del pertoneo parietal por pus, sangre y contenido Gl ‘Agudo Persistente Bien localizado ‘Tiende a aumentar con la tos 6 los movimientos. Holiazgos fisicos de peritonitis. \Vomitos. En ls trasiomos quitirgicos, el dolor suele preceder a los vomilos, mientras que en la patologia médica ocurre lo contrario. Es un sinloma de enfermedades gastointestinales alios como GEA, pancreatitis, Mallory-Weiss 0 sindrome de Boerhaave. En la estenosis piérica se caracteriza por ausencia de bils. En oclusiones del intestine delgado aistal y colon pueden ser tecaloidoos, Estrofiimiento. Tras una inlervencién abdominal se produce un ilo roflejo por fibras aforontos viscoralos que estimulan los nervios espkacnicos (fibras eferentos dol SNA simpstico) La constipacién, fata de eliminacién de gases y haces son caracteristicas de la obstruccién intestinal Diarrea. La diarrea liquida, profusa es caracterisico de la GEA, La diarrea sanguinolenta orienta hacia Ell, disenteria baciar 0 amebiana Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar ISCSSCSCSCCECOCESCOOCHECECEEOSSCEHSCESCEOCECECECHCOCOCOCOECEECOECOS-AULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS Fee Fomanes as MANUAL DE CIRUGIA @ Neumonia. La noumonia aguda puede ser causa de dolor abdominal. Esta forma de presentacién es més @ comin en os nifos y en los ancianos. El dolor es referdo y se produce por compromiso de 1a pleura ialragmatica; se localiza en la parte superior de! abdomen y puede irradiarse al hombro 0 a la rogién @ infraciavicular. La febre con escalorios y la taquipnea hacen pensar en esia enfermedad, sobre todo si et0s (g Sintomas son iniciales, ya que la peritonitis puede ocasionarios pero tardiamente eeee06 Saks Infarto de miocardio. €! de cara inferior se presenta como dolor enigastrico intenso en alrededor del 30% de los casos. Las néuseas y los vimios originados por relejos vagales contribuyen a confundi el infarto con cuacros {gastrointestinales, La presencia de factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria, como hiperiensién arterial, {@ ‘iabetes, tabaqusmo, obesidad y edad mayor de 50 af, son datos acompafiantes que se deben tener en cuenta para el diagnéstico. La palpacion abdominal es normal y las ateraciones en el examen fsico cardiovascular, como ® bradicardia, ritmo cardiaco irregular y.auscultacién de cuarto ruido cardiaco, alertan a pensar en esta patologia. e e @ PERITONITIS AGUDA: es ta inviamacion aguda del pertoneo. Puede producrse por infecciones, sustancias, @ itieasintantes, cuerpos extrafos, antigenos endogenos 0 exégenos y agents isis. @ Clasificacién segin el orig Tipo Caracteristicas | _Ejemplos Microbiologia Primarias “Origen extraabéominal | “Envnifios infecoién | Son MONOMICROBIANAS Via de contaminaciin | respiratoria, ott *Sireptococcus Preumoniae hhematégena sindromenefrético | -Streptococcus del grupoA Dolor abdominal, fiebre y | -En adultes cirosis | -Mycobacterium TBC vomitos ‘leohdliea y TEC ‘Sin foco abdominal NUNCA os quirizgica, se hace | puncién y tratamiento mécico. | Secundarias | “Son las mas frecuentes | Perforacibn ‘Son POLIMICROBIANAS “Subsecuentes a sepsis | gastroduodenal “Gramnegativos (E.Coli) abdominal aguda “Apendieitis aguda “Anaerobies (Bacteroides Dolor intenso y de “Diverticulitis aguda | fragilis) presentacion brusca - —_ “Subsecuentes a sepsis | -Perloniis ‘Staphylococcus Epidermiais abdominal cnica postoperatorias -Pseudomona Aureaginosa “Asociadas a depresién del | -Abscesos entre asas | -Candida sistema inmunitario Fallas multorganicas | -Enterococos Fiebre y leucociosis Clasificacién clinico-quirdrgica: Poritonitis Séptiea Poritonitis Assptica =e No perforativa Derrame de Tiquidos naturales (bis, sangre, orina) Perforacién de viscera hueca Derrame de iquidos anormales Vascular ‘Antisépticos, causticos iritantes Traumatiea Aire u otros gases Metastisica Cuerpos extraios (Ej; gasas) Por propagacion Isquemia Por inmunadeprersion Traumatica = Postoperatoria Postoperatoria Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 37 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.cmagna.com.ar COGHGCHCODOHSODHHOHSHGHOHVOBVHVRESCURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS __ MANUAL DE CIRUGIA Clasificacién el foco: iat ‘Apendicular (56%, principal causa) Uloera perforada (15%) ‘Armas de fuago (34%) Pelvipertonitis (12%) tras. Blliar (9%) tras to Clinica: dolor, posicion en deciibito dorsal preferencial,febre, vémitos e leo adinamico. Puede progresar a SIRS. ‘De acverdo a ias formas clnicas podemos diferenciarias en localizada (crcunscripta a una region), generalizada © difusa (etapa inal de 6-12 horas; etapa de esiado de 12-36 horas; elapa de complicaciones de 24-98 horas on falla monoorganica; y etapa terminal con shock y falla mulliorgénica), fecal (es la mas grave), ginecolégica 0 pelviperitonitis (mujeres jovenes con tuo). Diagnéstico: 2 través del examen fisico (distensi6n abdominal, defensa, Blumberg positives, timpanisme ‘generalizado, RHA negativos), taco rectal (para ver ocupacién rectal y para relajar el abdomen), radiografia de térax (para diagnosticar neumoperitoneo) y abdomen de pie y decibito dorsal, TAC, ecogratia abdominal, paracentesis, laparascopia diagnéstica, lavado peritoneal. Dentro de los signos mas importantes en los estudios {de imagenes se encuentra el borramiento del psoas, el signo del revoque de Pasman (es la infitracion edematosa de la pared intestinal y liquide enlre las asas) y niveles hidroabreos, Paracentesis: porales petites pimaias Cultivo En pre y postoperaterio Para fondo do taco (Culdocentsis) = _iagnéstico: LDH > plasmatca glucemia < 50 mg%, proteinas > 1 Lavado peritoneal: rectsnlo > 500 laucaciloslmm* 0 piocilos (+) hacen el diagndstion, Laparoscopia diagnéstica: cuando el abdomen es quirirgico pero no sabemos lo que tiene el paciente, ‘Tratamiento ‘+ Médico: primarias (cefalosporinas de 3° generaciin), pelviperitonitisy terciaras, rgico: secundarias y terciarias complicadas. En las perforativas tempranas la citugia es inmediata; mientras. que en las perforativas tardias y no perforalvas la cirugia se realiza luego de compensar hemodindmicamente al paciente. Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 58 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar I@CCSOCCSSEOECEEOUOECHOECESEEEECOOOOOCECOECEKECEOCEECEHORCEEESZAULA 5 CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS 2MAGNA MANUAL DE CIRUGIA APENDICITIS AGUDA Es la inflamacion aguda del apéndice cecal: slendo a palolgia qukdrgica aguda del abdomen mas comin. Se presenta en todas las edades,sendo més recuenle en el sagundoy tereer decenios de la da, Es @ poco freauete on menores de 2 anos y en mayores de 60 afos. Aoca por ial anos sexo, salvo en a 69 Piva camprenido eee puberiadyios 25 anos en au es mas recuerioen Varnes 0808 COKOE ® Etiopatogenia. La obstruccién de! apéndice cursa con incremento de la presion intraluminal, isquemia de la @ 22058, infeccién y perforacin. En el 80% de los casos la causa orininal de la obsiruccién es la hiperplasia de foliculos linfoides submucosos. En el 30-40% se dobe a un fecalio (no siempre visible en la radiologia), 4% por Cuerpos extranos y 1% lumores. Dentro de las causas no obstructivas se encuentra el Citomegalovirus en @ Pacienie con SIDA eo ANATOMIA PATOLOGICA néstico. 1 dagnéstco de a _ e oe ree pee APENDICITIS CONGESTIVA | (cera en ia mucosa ¢ importante ears parietal . i 8 tii, ta forma toca coma @ sini eto rete? | apenas soruRaTun] PM ema om mon tio, a cine pent fee tories testes or oa © iivzca dorecha (dato de mayor valor j eh @ 201452) y se wuelve constante y mas | | APENDICITIS GANGRENOSA | Trorbosis renosa yal con fats ne Mere (eoctogle do imps ose @ 21-55% de los casos). La anerexia @ © 10" frecuente que debe dudarse el dagnosticn de apondictis RADI Perea so ita @ cuando el paciente no ia presenta. |_| APENDICITIS PERFORADA @ £1 50-75% presentan nauseas y vomitos, generalmente poco prolongados y que caraciersucamente Sorgen {después det inicio del dolor. Debe haber una temperatura diferencial mayor que 1°C al progresar el cuadro, @ Examen fisico: ‘© Dolor ala presién en fasa iliaca derecha @ —o._Signos de iritacion peritoneal ° + onractura muscular Invoitara mas menos proprconal: a la inonsad det proceso itarstono, ° + dolor de rebote con la descompresién, si es local en la FID se denomina signo de Blumberg, si es ° cenerazag porla presencia de portontsgne do Gusneas de Mushy. : + otro fos aca deresnaeaando se presiona ena foes equerd (agro de Rovsng) + Galr ala extenson dea cara signa del pros) 9 '* dolor a la rotacién interna (signo del obturador) 3 {tui ectar puade nar dlr sobre a creda de saco de Dols (onto de Bote) este no : tata ten defindo en el abcomen cons manaora de Yodee Sanmarine se hace que se oeaicn, cna 9% , sboratorio: ee racois moderada (entre 10.000 y 16.000") cn neue y desvain zird on ol 70% de lo cason.C on eupenireso e 2 @ _ lm caso. Cuando te shaven eee suparare ee lio Ge aye comprorso, como plasGn 9 partons or prtora sperca : @ Mmigenes: Progra: a domostacin de un apni no compres de 7 mm o ms ona metro anteroposterior D * WEF eiterothagndstico més importante de sponctes, a poverea So on Toca sigics nh ; > “Instituto Aula Moana”, Todos lx Derechos Reservados SDSS > iobomba 50, Espacio deta all, ABA Te: 4273-0816 wwnw.amagn.com.ar > aCURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS __ MANUAL DE CIRUGIA ‘estudio positive. La visualizacion de una se de continuidad en la linea ecogénica de ia mucosa representa hecrosis y perforacién inminenta. En caso de una apendiciis perforada se puede observar una coleccién liquida periapendicular o liquide libre intraabdominal. Tiene una sensibilidad del 96% y especifcidad dat 98%. + Radiogratia de abdomen: Signos radiologicos inespecificos. + TAC: Sive para detectar complicaciones de la apendicis aguda. Tiene una sensibiidad del 98% y cespeciicidad dei 99%. + Laparoscopia: sensibilidad del 70 al 100% \gnéstico diferencial: + Adenitis mesentérica + Embarazo ect6pico roto + Invaginacién intestinal + Diverticulitis de Mecke! + Hematoma de ia vaina de los rectos = Foliculo evarico roto + Enfermedad inflamatoria pélvica + Endomatrosis = Quist de ovaro torsionado + Salpingits aguda + Rotura de foliculo de Graaf = Célico renal Gastroenteritis aguda Uleera gastroduodenal Tratamiento. Apendicectomia previa administracion de antibidticos de forma profikictica, analgesia y reposicién hideostectrolitica, lo que disminuye la frecuencia de complicaciones. La cirugia se puede realizar por via convencional o laparoscépica. Los pasos a seauir son 1) ligadura y seccién del mesoapéndice, que incluye la arteria apendicular 2) seecién del apéndice e invaginacién del muron apendiculer ‘Complicaciones + Infeccién de la herida: es la complicacién mas frecvente + Perforacién: se acompafta de dolor importante y flebre mayor de 38°C. Es infrecuente en las primeras, 12.hs. de desarrollo del cuadro, Es mas frecuente en menores de 10 afios y en mayores de 50 arios. + Flemén y Absceso apendicular (plastron apendicular): cuando la perforacién es localizada por ‘adherencias dol epipién y el efecto tapén del fecalto se forma un flemén apendicular, que contiene minima ccantidad de pus. Si ol proceso avanza se forma una cavidad de pus bien delimitada: absceso apendicular | ante un pactente con cuadro clinico de apendicitis de varios dias de evelucion con masa palpable on {03a iliaca derecha, estamos en presencia de un plastrin apendicular. Se debe diferenciar si se trata de tun flemén 0 un absceso, —— + Peritonitis: sila contaminacién se extiende, difunde por gravedad hacia el fondo de saco de Douglas © por la gotera célica derecha produciendo una peritonitis dfusa + Pileflebitis: es una trombosis portal séptica, generaimente causada por E. col, Cursa con fiebre alta, ictericia y ocasionalmente se acompania de un absceso heoatico. La TC es el mejor medio para descubrie la trombos's y et gas en la vena porta, Las dos complicaciones tardias mas frecuentes postapendicectomia son la obstruecién intestinal por bras y Ia oventracion. Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 60 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar OOOO OSGSCOCOCEOTCTTCE GE CESOSCHOSHOSSOHESOECHSOCHCESCOEEOHES= CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MAGNA __ MANUAL DE CIRUGIA absceso apendicular Los flemones se tratan con antibiéticos de amplio espectro y se suspende fa alimentaciin por via ora. La cirugia se reserva para los pacientes en los que falla ol tratamiento médico © en los que tienen complicaciones secundarias. El absceso apendicular se trata mediante drenaje percutaneo. Se indica el drenaje quirirgico si falla €l percutinee © si ol paciente presenta absceses mitiples, mal delimitados. ‘Tumores apendiculares =GaBenignos Malignos Polipo adenomatoso Careinoide (85%) Gistoadenoma mucinoso Tumores vellosos Lelomioma Adenocarcinoma Fibromas CCistoadenocarcinoma mucinaso Neuromas, Anatomia patolégica: + Tumor carcinoide: mas frecuente. Se localiza en la punta del apéndic. + Adenocarcinoma: similares a los de colon. + Mucocele: uniloculares, mayores a 10 cm. El mas frecuentes ol neoplisico (secundario 2 cistoadenoma ‘mucinoso o eistoadenocarcinoma). El ne neoplasico produce abstruccién iflamatoria erénica proximal de! apéndice. Clinica: pueden aparecer con sintomas inespecificos, como hallazgo intraoperatorio, en la evaluacién de una pieza de apendicectomia, como sindrome carcineide (por metislasis hepSticas). Los adenocarcinomas tienen un ‘euadro clinica similar al dela apendicitis (60%), pueden producir absceso pericacal (1025) 0 dolor eronico (15%). Diagndstico: laboralorio, ecogratia, TAC. Tratamiento: Carcinoide < 1/em: apendicectomia, Carcinoide > 1/em, metdetasis hepaticas o invasién local: hemicolectornia derecha, ‘Adenocarcinoma: hemicolectomia derecha + vaciamiento ganglonar (sin importer el tamaho ni ta Ubieacién). Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 6L Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar POOH HFHHOHVHDVHVHVHHHVBGHVDVHVHVH9HVVVO99VOOAULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MAGNA MANUAL DE CIRUGIA Obstruccién intestinal (lleo) Se denomina ileo u obstruccién intestinal a la detencién parcial 0 total del irinsito del contenido intestinal ‘Segun su patogenia se dividen en mecanicos y funcionales. sy Teo Mecanico Proviene obstrucei intestinal orginica (Patologia Intrinseea f Obiurscion | -congénita ‘ileulos | tumores -bezoares | -inflamacién -cuerpos extrafios, parisitos ‘Lo mas importante aqui es la presencia 0 ausencia de estrangulacién (Isquemia) lo cual define al eo como simple o estrangulado. leo Funcional s el resultado de una alteracin ‘de Ia motiidad intestinal sin obstruceidn orginica ‘Alereion motora dius postoperatorio normal -pesitonitis granizada -traumatismos, vertebromedulares ‘AlteraeiGn motora lovalizada “pscudoobstruccién (een. ‘Neurolgica) -ileo regional inflamatorio (peritonitis lcalizadas) Clinica. Los signos y sintomas incluyen malestar abdominal, nduseas y vémites, junto con distensién abdominal, y disminucién 0 ausencia de peristalismo. Las radiografias de abdomen muestran asas de intestino delgado y ‘grueso con gas abundante y diatadas, pudiendo mostrar niveles hidroaéreos si se realizan de pie. El dolor es un Sintoma muy caracterislico en las obstrucciones mecdnicas y est ausente en la mayoria de las obstrucciones funeionales, En general el dolor céico indica una obsiruccién mecénica simple, mientras que si se hace continue o se agraga defensa abdominal se debe sospechar que existe estrangulacién, i ae Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 62 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar IS OSCSSSCOCOCOCEC SSE ECE SSC OEOSHSSSOHHSHCHOHCHHSHHOOHOHCEHHSHHEAULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MAGNA MANUAL DE CIRUGIA istiTUTO @ Radiologia. {@ Si c2racteris ios los riveles hiroadreas on la radiografia de abdomen de pie (wumerosos, pequefos, centales, isposicin de izquierda a derecha). En la radiogratia de abdomen acostado y rayo horizontal se evidencian asas @ Gilatadas e imagenes en pila de monedas. El colon suele estar desprovisto de gas. La eficacia diagnéstica de los {@ 12908 X no supera ol 70 %, por esa razén os casos que no pueden confrmarse por este método necesitaan una ecografia. La TAC es. ull para evaluar asas @ incarceladas 0 véivulos. Tratamiento. ‘© Restiticion de pérdidas electraltcas y ‘corraccién del medio intorno 2 Proquindticos (solo en leo funcional; NO en iteo mecanico) 2 Descompresién intestinal por sondas (hoy en dia no es tan frecuente) © ATS El tratamiento inicialmente no quinirgico de una obsiruecién mecdnica debe plantearse cuando se Sospechan adherencias o bridas como causa de la dobstruceion, Ya cirugia de emergencia esté indicada en: Hernias atascadas o estranguladas, peritonitis, pneumatesis intestinal, pnaumopertoneo, Sospecha 0 evidencla de Iniestino estrangulado, obsiruccion con asa corrada, vélvulo Ge colon NO) sigmoideo, véivulo de colon + peritonitis 0 shock, obstruccién intestinal complet. Y La irugia de urgencia tiene indicacién en la obstruccion intestinal progresiva durante el tratamiento médica y cuando falla el tratamiento médico luego de 24 a 48 hs, La técnica ulllzada es la laparotomia mediana con resolucion segin el caso. La cirugia diferida se indicara en: Obstruccién POP inmediata, vélvulo de sigma descomprimido con tendoscopia, exacerbacién aguda de enfermedad de Crohn, diverticulitis © anterits actinica, obstruccién pparelal orgniea recurrente, adherenc'as POP, hetnia paraduodensl Dentro del tratamiento palit se utlizan: infusién de Morfina; rehidratacién; agentes antisecretores \descompresion endoscépica (Stenl): descompresién géstrica por periédos prolongados (gastrostomia 0 yeyunostomia endoscépica o percutanea); ocireétide (mejora nduseas y vomitos; favorece la extraccion de SNC). Obstrucci6n en intestino delgado (85%): la causa mas frecuente de obstruccion son las adherencias (60.870 %), seguido de: + hernias (primera causa en pacientes: tumores (inirinsecos y extrinsecos) Intususcepcion voivulo ‘cuerpos exirafios, como bezoares ‘ibrosis quista: puede originar obstrucciones erdnicas parciales del leon distal y del eolon derecho cirugia provia) Obstruccién del intestine grueso (15%): suele estar causada principalmente por cancer colorrectal {mas frecuente on recto y sigma); también la pueden causar: = volvulos + diverticulitis Instituto Aula Magna®, Todas los Derechos Reservados 68 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar DOOGSHHSSHSHSHOGPHGHGHGGHSHSHGHSSHHSSSSHHHSOSSHEEE 62?AULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS 2MAGNA ___ MANUAL DE ciRUGIA ‘+ onformodad inflamatoria intestinal + colitis actinica ido obstruccién intestinal Consiste en una obstruccién funcional, localizada en cualquier segmento 0 segmentos del tubo digestivo, desde el ‘estomago hasta el ano asociado a esclerodermia, mixadera, lupus eritematoso, amilidosis, escierosiesistémica, Tesiones por irradiacién, abuso de férmacos (enotiacinas), miopatia 0 neuropatia visceral. Los pacientes tienen epssodios recurrentes de vomitos, dolor y distensi6n abdominal de forma caracteristica, El tratamiento es el de la ‘enfermedad de base y de apoyo, ‘Su forma clinica mas frecuente es la pseudoobstruccién colénica aguda o sindrome de Ogilvie. Ocurre ‘generalmente en pacientes hospitaizados por presentar las patologias antes mencionadas, sobre todo accidentes cerebrovasculares, insufciencia cardiaca y posoperatorios newroquirirgicas © ginecolégicos. La sintomatologia es infermitente siendo caracteristica la distensién abdominal sin dolor en las fases tempranas (tipieamente afecta al colon derecho y transverso) y falta de elminacién de gases. La radiologia muestra una gran distensién del colon ‘orecho y transverse, en contraste con el colon izquierdo normal, Hay un elevado riesgo de perforacien cuando cl diametro cecal es mayor de 12 cm. El tratamiento es la descompresién inmediata por colonoscopia del colon derecho. Si la colonoscopia ‘racasa y el ciego mide mas de 11 em, la cecostomia percutdnea es el método indicado. ‘Actualmente se est utilizando con éxito la neostigmina en el tratamiento de la pseudoobstruccién intestinal agua en estos pacientes, VOLVULO Se llama vélvulo a la torsion intestinal que por lo general se produce en el intestino delgado, el ciego y en ‘espacial en el sigmoides; es mas raro en el colon transverso. Puede deberse a causas: ‘+ Congénitas: mesenterio largo y mévil o un pie de colon corto, + Adquiridas: adherencias mesentéricas o un asa libre de intestine que puede estar fja ala pared anterior del abdomen por bridas posoperatorias. Vélvulo primario. Se denomina vélvulo primaro a ta rolaciin en torno de su ee de un segmento del infestiio delgado, en ‘ausencia de. palologia exrinseca que actée como pies dol vat, Es muy irecuente, La mayoria se debe a una patologia exvinseca (bvidas, hernias intemas, tumores, dverticulo de Meck) Er ratemionto es quirrgico. Vélvulo de sigmoides. Esta loclizacion mas frecuente. Su causa habitual oso! megacolon adquiid. La torsion 8e produce en sentido anthorari. Puede provocar desde cuadros subocusivos hasta un cuadro ocusive franco agudo. Se manfista por dolor Ptomifaly distension, La dstension abdominal es asimétrnay los rudosintestinales esti aumertados, Cuando progresa hacia gangrena, parece flere levcoctoss y expuisin Ge ligué fecal tefido de sangre. {oe radogrfias de abdomen son coraceriatcas; se aprece imporante diatacén sigmdea on forma de U invorica con dos nveles hidroabroos (uno do la parte proximal oD de fa parte distal de la olusion). Por 0 Cnera, no es nevesaro el enema opaco (caraterishea magen en “peo co ave 2b do ospadae’). y ota Contandicado anf la sospecha de gangrena. Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 64 — - Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar IPSGESOSOCSCSCSOOOEOCSOCHOCOSCESCHCSOOSHOHOSCEHEOCOCEESCSOEECOOHECE= :AULA 5 CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS 2MAGNA MANUAL DE CIRUGIA El tratamiento inicial puede ser endoscépico o quirirgico. Sino hay evidencias clinicas de isquemia severa 0 peritonitis se intenta la devolvulacién endoscépica mediante un rectosigmoidoscopio rigido y sonda rectal. Si @ hubiera hallazgos de gravedad, Ia indicacién es la cirugia urgente. En caso de gangrena, se realiza reseccion del segmento no viable y coleciomia terminal (Hartmann). Si todavia no hay signos de gangrena puede realizarse @ (2206268 Y anastomosis praia. Sexe magacoln debemes realizar una colectomiasubotal conanastomesis leorrectal, ® Volvulo de ciego. Es la segunda localizaciin més frecvente. Partcipan el cecoascendente y ef jleon terminal. La rotacén se @ Pode, en general, en sentido hora. Er euocro cinso es ol do una obstucciin de inlestno delgado. Es lpico el dolor agudo clin (sintoma mas trecuee) nauseesy vomins, constpacin y faa de caarsi. Racilbgamonte iano un aspecto earaclratce: cémara area centroabdominel con rive Hquo, ascioda a fusencia de gar ene! resto dl colon Ue dascompresir no qurtrgca or’ poco 6) por Io que o] Inamenls Ge elecciin os la chigia, Gusindo so prosenta gangrena es obigada a reseccién realzando exéresis dal ejdo gangrenado mide Heosiomia proximal y fistula mucoca (de colon sscondonte 0 transvorso), sin realizar anastomosis. Sino existe gangrena, hay més @ cpsones loropauicas: a) covoperia (acon a poilocdico derecho), b) hemicleciomia dereche! ©, c) en @ poclentes exromadament graves, cecosoma O0e0e06 ABDOMEN AGUDO ISQUEMICO Enteropatias isquémicas 7 Cctusién organica 0 funcional de los vasos mesentéricos 0 ntramurales. 7 Aumentan de frecuencia a medida que aumenta el promedio de vida de la pobiacién. 7 La arteria mas frecuentemente comprometida es la MESENTERICA SUPERIOR (funcionalmente arteria terminal Etiologia: Avterioesclerosis, Trombosis Embolia Attritis Trombosis venosa Causes no oclusivas Artorioesclorosis: + causa de enfermedad vascular mesentérica + angina ylo del infarto intestinal + angor s6la en caso de estenosis concomitante de la AMS y TC + las lesiones més severas -» primeros centimetros de los vasos mesentéricos Trombosis arteriat + Puede encontrarse a cualquier nivel del 4rbol mesentérico + Palologias que aumentan la agregacién plaquetariao los estados de hipercoagulabilidad + Se localiza en los dos primeros centimetros de la AMS Existen signos y sintomas previos de patologta vascular + dolor postprandial + perdida de peso Instituto Aula Magna®, Todas los Derechos Reservados 5 7 - Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar SPHHDODFDHPODHHHVHHGVHOHOHHHHHHHDD33 :AULA F CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS i 2M AGNA MANUAL DE CIRUGIA st + sopio abdominal (25%) + estados pretrombéticos (arterioesclerosis,policitemia vera, periarteritis nodosa, amiloidos's) Embotia artorial: + Oclusidn brusca a parti de patologia trombogénica (FA, IAM, cateterismo) 20% embolias en otros territorios (miembros inferiores y caroiideo) Et émbolo siempre esta alejado del nacimiento de la AMS -> cercania del nacimiento de la arteria célica media o més distal EMBOLECTOMIA -» tratamiento de elec n (diagnéstico temprano) + Causas: colagenopatias, purpura de Schélein Henoch, PAN, tromboangeitis oblterante, radioterapia + Lesiones de las pequefias arterias —»> tlceras, infartos locales ylo necrosis parcial ~> estenosis 0 pperforacion + Goneraimonte sélo dotor abdominal crénico por isquamia de la mucosa + RADIOTERAPIA -> inflamacién, sangrado y estenosis con obstruccién intestinal (rara vez Isquemia y pperforacion) Trombosis venosa * Ocuire entre los 60 y 70 afios + Infarto nemorragico del intestino delgado (mas raramente en el colon) + Frecuencia entre o Sy el 15% + Causas: ‘Primaria ~» estados heredados de hipercoagulacién (33%) + Secundarias: tromootiebitis proceso abdominales inflamatorios ‘enfermedades inflamatoria intestinales = pancrealiis aguda = patologias con hipofluio sanguineo estados de hipercoagulabiided (emberazo) hipertensién portal perforaciones de visceras huocas - duodenopancreatectomias - eslados postoperatiorios = trauma grave “ hipertensién portal = drogas: ACO, digital cocaina, antihipertensivos, inmunesupresores Diagnéstico: la arteriograia os el Gold Standard para el estudio de la Isquemia intestinal. Detecta la lesion, el rivel de obstruccién y la cirulacién eolateral. La radiografia simple es inespecifica; se puede observar leo, gas Hira o intramural ‘Tratamiento: Ia primera etapa es la de rosucitacién, que consiste on expansién, correccién del medio intemo, administracion de antibiotiees, corticokdes y anticoagulacion, La etapa de revascularizacion se realiza mediante ‘embolectomia, tromboendarterectomia, By Pass, tromboliticos o tratamiento endovascular. Finalmente se realiza la evaluacién de la vitalidad intestinal Instituto Aula Magna”, Todos los Derechos Reservados 66 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 | www.amagna.com.ar FOCOSSOSOSOSOOCOSCECOSCEOCEOSOCHOSCOHOSOSOSOHESECEECOHEECEOOHESPOCHCOCKPHOSHODHSHSHPHPHSHDHHGSHGHSHHPHSHSHHHHSHHHHHOVHHSHHVHVDOS AULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS ; MAGNA MANUAL DE CIRUGIA Tromboembol Axterial Estados pratrombotions __| Arferioasclerosis Enf. Inflamatoria intestinal. | Enf. Valvular aértica Variable Trombosis Venosa . Factores de riesgo Caneer abdominal Artitmias Ent. emboligenas Dolor abdominal THES SubIO Radiologia No espectfion No especie TAC ‘Sensiblidad 90% Sensiblidad 60% Angiogratia mesenterica | NO wsvammerss reaver | Usualmente requerida Tavolucra vases cos interiores [RAO ony || Hallazgos operatorios Pulsaciones vasculares | Presentes Ausontes Tipo de transicion entre intestine isciuemico y normal Gradual Abrupta Tratamiento: Trombolisis Raramente usado Usuaimente usado Anticoagulacién a largo | ptazo Indicado Indicado ciel testo care Intestin cro ESOFAGO El esbfago es un tubo hueco que va desde la faringe hasta el estémago. Amibos extremos se modifican para mantenerse cerrados en condiciones de reposo, aunque sélo el superior es una estructura anatémica claramente dfinida, En su trayecio se describen un tercio superior, entre la quinta vertebra ‘cenical y fa cuatta dorsal, un terclo medio, enire la cuarta y la séptima dorsal, y un tercio inferior, entre la séptima y la décima vertebra dorsal Acalasia Acalasia signiica “falta de relajacién’. Se define como la enfermedad Ccaracterizada por la ausencia o défict de relajacion del esfinter esofagico inferior, fen asociacién con una falta de peristalsis del cuerpo esofégico con dilatacion ‘secundaria, Es la alteracién primaria de la motildad esofSgica mas frecuente. ‘Se describen dos tipos de acalasia rimaria: + clisica, en la que existen contracciones simulténeas de baja ampitu:! en el cuerpo esofagico; “+ vigorosa, en 12 que estas contracciones del cuerpo esofigico son también simultaneas pero de gran amplitud y cepatilivas, pareciéndose a las que se ven en el espasino escfagico cifuso. Instituto Aula Magna”, Todos los Derechos Reservados 67 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar:AULA : CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS 2MAGNA __MANUAL DE CIRUGIA Epidemiologia: con mayor frecuencia entre la tercera y cuarta década. En nuestro pais, sélo el 10% de los lenfermos de acatasia presentan enfermedad de Chagas. Etiopatogenia: existe una alteracién en Ia inervacién del misculo liso esofagico. Hay una alteracién ‘neuromuscular de las paredes del es6fago dada por una destruccién neuronal del plexo intramural de Auerbach (hallazgo histolégico caracterstico). También se han demostrado alleraciones en las ramas del vago e incluso alteraciones a nivel del nucleo motor dorsal del vago en el tronco del encéfalo. En a acalasia vigorosa los cambios son mas loves. Presentacion clinica: los sintomas mas frecuentes son + Distagia (100% de tos casos) + Reguraitaciones (60%) + Pérdida de peso (50%) ‘© Ov sintomas: dolor retroesteral,pirosis, tos, criss asticticas. La distagia ocurre desde el principio para solidos y para liquidos aunque la disfagia para s6lidos es e! sintoma mas frecuanto de la acalasia, La dstagia empeora con ol ests y con las comidas répidas El curso es generaimente progresive con pérdida de peso a lo largo de meses o afios. La presencia de reflujo gastraesofagien va en contra del diagnéstico de acalasia, Estudios complomentarios: + Tear ito esolnico con bario - SEGD - (signos radioldgicos tipicos de la acalasia): ‘Ausencia de cdmara aérea qastrica ‘A¥inamiento del esofago cistal ("pico de pajaro") (Ondas terciarias Niveles intraesofigicos {La clasifcacion ce Resano-Malenchin on rolacién ala seriada es6tage gastro-duodenal (SEGD) es ‘+ Grado es6fago normal con retarcio de vaciamiento. Ondas tercaras. + Grado I es6fago diatado con contornas regulares. Ausencia de cémara gasrica, Retencién, + Grado: dilatacién. Mayor retencén, + Grado lv: doicomegaesogago y atonia completa + Manometria: ‘© Prosién superior a la normal en ol estintr esotigico inferior sin rolajacién del mismo, © Presién basal del cuerpo esofagico igual o superior ala gastioa Esto estudio hace ol dlagnéstice preciso de la enfermedad mediante ot hallazgo de Ine alteraciones motoras rosponsables de su fisiopatologia, Tione una sonsibiidad del 90% y especificidad del 100%. Los enterios mayores ‘son’ pérdida completa del peristalismo en % distales y relajacion anormal o ausente dol EEl ‘+ Endoscopia: para descartar otras patologias siempre se debe realizar una endoscopia a todo paciente con sospecha de acalasia aunque los hallazgos radiolbgicos sean tipicos por dos razones © exclu las causas de acalasia secundaria, 5 evaluacion de la mucosa asofdgica previa a cualquier manipulacién terapéutica Diagnéstico diferencial: debe hacerse con iodas las enfermedades que puedan dar lugar @ una acalasia secundaria. Las mas frecuentes son los tumores y el mas (recuente de ellos el adenocarcinoma gstrico, aunque también esti desert con carcinomas de eséfago, linfomas, cdncer de pulmén, etc. Otras enfermedades no tumorales son a amriloidosis, la enfermedad de Chagas, los trastornos postvagotomia, la pseudoobstruccién intes- tinal erénica idlopsticn, post radiacién, algunos tSxicos y drogas, etc Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados oa Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar OCG OS OSES OC CGCSCOSSCOSCHSHOSSOSSCOHOHHOSHHSOOHOHHCOOHEES"AULA 5 CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS ?MAGNA MANUAL DE CIRUGIA Formas clinicas de presentacién: + Hipoténica: en mayor frecuencia en asociacién con la enfermedad de Chagas. Caracteristicas: ‘© megaesélago, © escaso dolor, © _adaptacion ala distagia por larotencion de alimentos, © frecuentes complicaciones pulmonares, ‘© manometria con ondas contrctiles de baja amplit. + Hiperténica: en pacientes no chagésicos. Caracteristicas: © dilatacién esofagica poco acentuada © importante dolor © disfagia paroxistica © _complicaciones pulmonares poco frecuentes © manometria con ondas eontréctles de gran amplitud y duracion, Complicaciones: + Esofagits, con sus complicaciones. Es una esofagitis por iia or Céndida spp. j6n de los alimentos y por infeccién, sobre todo ‘+ Aspiracion, que ocurre en hasta el 30% de los pacientes, ‘+ Carcinoma esofégico, que se ha descrto con una frecuencia de entre ol 2 y el 7% de los pacientes con ‘acalasia; 86 piensa que es mAs frecuente en aquellos pacientes con un tratamiento incompleto 0 que no realizan ningin tratamiento, El riesgo no desaparace por completa a pesar del tratamiento correct. Tratamiento: + Médico: ‘© Bloqueadores de calcio (nifedipina, verapamio). Controian el dolor y mejoran en parte la distacia. El tratamiento debe ser continuo, sise interrumpe la medicacién aparece la reciciva. + Endoscdnico: ditatacién forzada del esfinter con balén. Se considera hoy dia el tratamiento de eleccién, siendo efectivo en un 85% de los pacientes. Como complicaciones principales tiene la perforacion y la emorragia. Las contraindicaciones rolativas son la existencia de una forma tortuosa sigmoide del es6tagp, la realizacién de una miotomia previa, los nfios, la existencia de un diverticulo epifrénico o la ‘xisteneia de una gran hernia de hiato. +) Quiniraca: ta ciruaia en la acalasia esta diigida a cuatro grupos de pacientes: ‘0 Jévenes (en los que las dilataciones son eficaces en manos del 60%). ‘© Pacientes con sintomas recurrentes incluso tras diatacién. 18 Pacientos de alto nese para diataciones (es6fago distal corto, civerticuios, o cirugia provia de la union gastroesotagica). ‘© Pacientes que eligen la cirgia por sus mejores resultados a largo plazo y por el mas bajo indice de pertoraciones. © Grados |, Iy II: esofagocardiomiotomia de Heller (se saca 4 em por encima del EEI, el EEL y 2 em dde estémago) + funduplicatura de Door. © Grado IV: esofagectomia con reconsirucci6n en un 2” tiempo. Opciones quinirgicas: + Miotomia modificada de Heller: esta operacién se ejecuta por via abdominal y consiste en ia miotomia de los “inimos @ a 10.cm. del es6fago infor, inctuda el cardias. Para prevenie Ia esotagiis por refuja, secundaria a Inaufleiencia esfinteriana es necesario agregar un procedimianto valvular anti rofujo. Hoy an dia ta técnica por videoendoscopia. La complicacién temprana mas frecuente del Heller es la neumonia y ja tardia el RCE, Instituto Aula Magna”, Todos los Derechos Reservados 69 iobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar POG SHPHO HSH OHHGGDSGHDHHTHFHHSHHSHSHSHHHHHPSHSHKHTHHHHSHHKHORECURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS Formames Médos MANUAL DE CIRUGIA + Reseccién esofagica y sustitucion por estomago tubulizado permiten ol tratamiento definitive de la anoemalidad esolagice. Se utiiza cuando fracasan las operaciones de acalasia o en los que tienen megaes6fago (es6tago sigmoide) que tal vez no se vaciaria adecuadamente incluso después de la esofagomioiomia, Enfermedad por reflujo gastroesofagico La enfermedad por RGE se dofine como cualquier sintomatologia clinica o altoracién histopatolégica resultante de episodios de RGE. Es necesari tener en cuenta que reflujo gastroesofagico no es sinénimo de esofagiis por reflylo, dado que esta ultima hace referencia Unicamente a las alteraciones hislopatoldgicas que aparecen en la mucosa esofagica de algunos pacientes que padecen RGE. Pueden existir manifestaciones clinicas de refujo sin lesiones de esotagits, ya la inversa, que la esofagits por refluo puede ser asintomatica, Epidemiotogia: es la patologia digestiva mas frecuente del mundo occidental, Del 7 al 10% de la poblacién suite de pitosis. La prevalencia endoscipica de la esofaailis por reflujo varia desde 0.5% hasta un 22% segun distintas ‘Se calcula que del 100% de los pacientes con ERGE ol 10% desarrollaré un epiteio de Barrett y de estos un 10% fevolucionara al adenocarcinoma de esotago. Patogenia. La enfermedad por RGE surge cuando se desequilbea el balance entre los factores agrosores (rofujo Jcido, potencia dol refljo) y los factores dotensivos de la mucosa esotdgiea (aclaramionto del dido esotigic, rosistoncia de ta mucosa). ‘Aunque la patagenia os multifactorial, se reconocen tres eausae: + Incompetencia del esfinter esotigico inferior (EE!) (60% de los pacientes), siendo la causa més frecuente. Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 7 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar 1OCSSO OCG SCECOOS ECC OCEHSEEOOHCOOHOOEHGEOHCOEOESCEOCOOHOS7“AULA 5 CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS 2MAGNA MANUAL DE CIRUGIA + Ineficaz depuracién esofégica del material refluido por hipoperstalsis 0 aperistasis (Ia hernia de hiato puede contribuir al fracaso de la depuracién esofagica), + Ateraciones en el reservorio gastrico Anatomia patolégica: ‘+ Losin inicial: hiperplasia de la zona basal de ta capa epitelial. Alcanza el 50 % del espesor total del epitoio (normal hasta 15%) + Epitlio de Barrett ES la transformacion metaplasica del epitelio esofagico lesionado por esotagits. El epteio epidermoise ‘cambia a epiteio columnar (clindrico). Se reconocen tres tipos: © Tipo findico © Tipo cardial o transicional © Tipo intestinal: este es el causante del 90% de los adenocarcinomas, Para calficarlo coma eséfago de Barrel, el epitelio metaplasico debe extenderse al menos 3 cm sobre la Lnién GE, o en Segmentos mas cortos con metaplasia intestinal en la biopsia ‘+ Displasla: es ef marcador preneoplasico por excelencia del epteio de Barrel, se clasfica en © Grato | ovisplasia negaliva © Grado Ilo de bajo grado ‘© Grado Ill 0 de alto grado tiene una prevalencia de carcinoma oculto del 43%. Diagnéstico: Sélo la demostracién del reflujo gastroesofagico mediante el trénsito de bario, la pHmetria de 24 horas 6 el Centellograma radioisotépico permite confirmar el diagnéstico. Presentacién clinica, La pirosis es el sintoma mas frecuonte pudiendo aparecer también regurgitaciin de acido, dolor tordcico © ‘lisfagia. La disiagia puede ser causada por una eslenosis péptica, 0 por una disfuncion peristatca inducida por el GE. La odinofagia es un sintoma rare en la enfermedad por RGE y si es prominente debe hacer sospechar la presencia de una tlcera esofagica 0 una erosién profunda. La esofagilis por reflyo constituye la causa mas Frocuento de dolor foracico de onigen esofagico. Pueden aparecer tambidn manfostaciones extrassofagicas como faringitis, laringtis posterior y, como ‘consecuencia de las microaspraciones, broncoespasme, neumonia espiratva, En os nifos, los sintomas do RGE deren de los adultos, El sintoma predominante es una regurglacién excesiva que puede acompafarse de sintomas respiratorios. Puede manifesiarse también como anemia feropénica 0 relvaso del crecimiento, Estudios complementarios. En general en los pacientes con sintomas tipicos se recomienda hacer un ensayo terapéutico y no realizar ningun prosadimiento diaanostico. Solamente en aquellos casos en los que persista la sintomatologia, si los sintomas son atipicos y siempre que ‘exista disfagia u odinofagia esté indicado realizar prusbas dagnésticas, fundamoniaimente endoscopia con biopsia y pHmetria. A toda astenosis esotagica se le debe realizar biopsia y estudio cilologice independientemente 1del aspecto macrascopico que tenga. Deben biopsiarse también los bordes de cualquier Uicera esofaica. En caso {de RGE alealino (cefljo bila), el diagndstico se hace con el Bite 2000. + Trdnsito esofiaico con bario: puede demostrar las comp-icaciones del reflujo, como stenosis o Uleoras fesofagicas, por lo que constituye ef método de estudio inka. + Endoscapia: es el mélado de eleecién para diagnosticar esofagtis. Permite tomar biopsia para confirmar el diagnostics, La esofagits se dastica endoseapicamente en (Clasifleacion Ge Savary-Milet): Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 7 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar SPHCOSGOOGOGHOOSOHSHHSGHHGSOHGSHHHPS HG SHGHOSHHHSHGHOKOHSH SHOREiru > AULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS Sn omnes din MANUAL DE CIRUGIA © Grade 1: erosiones nicas © miitples en un solo plicque. Pueden ser eritematosas 0 ceritemaloexudativas. (© Grado 2; erosiones miitiples que comprenden miitiple plieques y pueden ser confluentes. © Grado 3: erosiones miltiples circunferenciales. © Grado 4: uicera, estenosis 0 acortamiento esotigico. © Grado 5: epitelio de Barrett, = piimettia de 24 horas: es el mejor método para confimar la presencia de raflyjo (95%). Es itl en la evaluacién pre y postoperatoria de la ciugia antiRGE. + Manometria: el esfinter esotagico inferior hipotenso es un factor de mal prondstico a largo plazo para al lwatamiento médico, aunque predice un buen resultado de la crugia anti-fefiuj. Es ol método de eleccién para investigar hipoperstatismo o aperistatismo del cuerpo esotagico. ‘+ Centelloarama radioisotépico: itil para evaluar mal vaciamiento géstrco, Complicaciones del RGE: + Ulcoras esofagicas y hemorragia digestiva alta. Son més frecuentes si hay esdtago de Barrett + Estenosis péptica. Suele manifestarse por disfagia y a veces no ha presentado ningin sintoma previo. La no relacionada con e! eséfago de Barrett suele ser corta y localizada inmediatamente por encima de la unién cesofagogéstrica. Siempre se deben tomar biopsias para descartar mnalignidad ye! tratamiento es dilatacién, + Eséfago de Barrett. Se observa en aproximadamente 8-20% de los pacientes con esofagitis por RGE y el 44% de los que tienen una estenosis péptica. Este término hace referencia a la presencia de epitalio columnar revistiendo al es6fago en una distancia variable por encima de la unién esofagoststrica, Elepitelio ‘columnar puede ser de dos tipos: gistrico (cardial | — See © fUndico) 0 intestinal. El gAstrico generalmente surge por migracién ascendente mientras que el intestinal surge por metaplasia. El intestinal es el responsable del 80% de las lesiones premalignas y de casi el 100% de los adenocarcinomas. El}. ~ Re 50% de las estenosis esofigicas por RGE se | yh. = asocian a eséfago de Barret. £1 25% de los casos celle de eséfago de Barrett no tienen sintomas. El os patlogon diagndstico se hace por endoscopia y biopsia siendo necasario hacer varias biopsias a intervalos To, con inbidoet ofaguectomia do 1 a 2 cm desde Ia union esofagogastrica. Las ‘stenosis esofagicas en los pacientes con es6fago {de Barrett suelen ser en la parte alta de la porcién inferior del es6fago 0 en el eséfago med, Estos pacientes tienen un 10% de riesgo de tener un Pepe bop adenocarcinoma de es6fago, los que justia el Seguimiento endescépico aunque es cuestionable por su costo. telabomba de # peste: Endoscopia = bop + Sintomas raspiratorlos. Asm exénica, ronquera, bbronguitis, nouronia aspirativa, bronquiectasias, alelectasias, hemoptisis. “+ Neoplasias. Los pacientes con eséfago de Barrel tienen un aumento de riesgo de padecer adenocarcinoma de eséfago y también de estomago proximal Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados rR Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar SCCCCCOCSCCOHOECEECOSCOEE ISCOSSSCECSCECEECCOCECECECECEECCOECECOCOSE28 AULA FA 5 CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS 2MAGNA MANUAL DE CIRUGIA @ Tratamiento: eeee0e@ > e 9 ° ° ° ® ° ° e @ ° es @ J 9 ° ® ° ° ° a 9 > 9 ° ° a 2 > 9 9 ® 9 Médico © Modificacion del estilo de vida: elevar la cabecera de la cama, cambios en ta alimentacién aumentando las proteinas de la diela y disminuyendo las grasas, chocolates, alcohol, ete; evtar hacer ‘comidas demasiado abundantes y evitar acosiarse inmediatamente después de elias, abstinencia de tabaco y evitarfarmacos que relajen el esfinter esoféico inferior. 2 Tratamiento farmacolégico, los pacientes con sintomas leves pueden mejorar simplomente tomando anfiicidos cuando presenten sintomas, En grados loves de esofagiis (1,2 y 3) son utiles. los antagonistas H2 a las dosis habitvales. En grados avanzacos de esofagtts (4 y 5) inhibidores do fa >bomba de protones (omeprazol, lansoprazol 0 pantoprazo)) Los pacientes con esofagitis alcalina se tratan con medidas generales y para neutalizar las sales biliares cobstiramina, hidréxido de aluminio 0 sucraato. El sucralfalo se considera el mas eficaz. Este férmaco también fe ill utlizado una hora antes de las comidas en ef manejo del RGE acide. Tratamiento quirirgico. Indicaciones de cirugia: Sintomas de RGE resistentes al tratamiento médico, Trastomos motores asociados _Jévenes con severa incompetencia del EEL Patologia respiratoria u otra extadigestiva con regurgitaciones persistontes Eslenosis esofdgica recidivante o Uleera penetrante Paciontos asintomtioos con estenosis severa ‘uirirgica abdominal Es6fago de Barret con displasia de alo grado Miotomia de Heller. El lratamienlo quietrgico de la acalasia debe incur un mecanismo antirefiyjo, puesto que se pierde en gran media la funcién del esfinter esofSgice inferior. Opciones quirirgicas. Fundupicaturas. Son las técnicas antireflujo mas empleadas. Habliualmente se realizan por via abdominal aunque también pueden realizarse transtordcicas. El esBlago queda rodeato pore fundus ‘géstrca total (Nssen, 360°) o parcialmente (Toupet, Dor), creando un mecanismo valvular “Técnica de Belsey-Mark IV Abordaje por toracotomia izquierda. El estémago rodea en 270" un segmento de esdlago intraabdorinal Reparacion de Hill o gastropexia posterior. Via abdominal. Se fa el estomago a los planos prevertebrales. Gastroplastia de Collis, Prolonga un eséfago corto creando un tubo gastric. ‘Aclualmente se tiende alas cirugias poco invasivas via laparescépica, fundamentalmente funduplicaturas. Tratamiento quirargico del esdfago de Barrett. En general, la cirugia ofrece mejores resullados sintomaticos a largo plazo qu I tratamiento farmacolégiee, y se ha uiiizado mas desde que se han popularizado técnicas de invasion minima, + Técnica anti-reflujo. Debe realizarse cuando las complicaciones del reflujo acompafien al es6fago de Barret La terapéuliea quieixgica antreflujo no previene la makgnizacion, pero si reduce su frecuencia y controla la sinlomatologia. Al impedir el refluj tanto Acido como alcalin, previene la progresién de la enfermedad, + Esofaguectomia. Indicado en: a) displasia severa, b) adenocarcinoma, c) complicaciones de la Uloera de Barrett (perfocaciin, hemorragia incontrolable o fistula) Tnstituto Aula Miogna®, Todos los Derechos Reservados 73 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar:AULA E CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS :MAGNA MANUAL DE CIRUGIA Diverticulos esofagicos ‘Son una patologia esofigica adquirida, que se encuentra principalmente en adultos. Son protrusiones eaculares e la pared esotagica, En funcidn de a fisiopatologia que induce su formacién, se clasifican en: + Por pulsién o yuxtaesfinterianos: se originan por encima de esfinieres, ya sea det misculo ericofaringeo (civerticulo faringoesofagico de Zenker) 0 el EEI (dverticulo epifrénico), se producen en silos, Congénitamente débiles de la pared muscular. + Por tracci6n epibronquiales o mediotoracicos: se originan por una retraccién inflamatoria, Generalmente el factor desencadenante es la infiamacion de los ganglios taqueobronquiales, DIVERTICULO DE ZENKER: Se localiza on ta parte posterior de la hipofaringe por encima del misculo cricofaringeo y debajo del masculo ‘constrictor inferior faringeo, ‘+ Es el més frecuente de los diverticulos esofégicos, se encuentra en 1 de cada 1000 estudios radioléaicos del eséfago, Relacién hombre-mujer 3:1 ‘+ _ Se produce por hipertensin endofaringea secundaria a una disfuncién del cricofaringeo, + Molestias cervicales inespecificas relacionadas con la deglucién (al comienzo), luego la sintomatologia es caracteristiea: disfagia, regurgitacién de alimentos no digeridos, ‘halitosis, deglueién ruldosa, tos, broncorrea por infeccién pulmonar, cambios en la voz, pérdida de peso. + El iagnéstico se realiza con el tinsio esotigico con bario. Identfca el diverticulo e indica su localizacion, y tamaro. + Laendoscopia es innecesaria ¢ incluso embean trohoien puede ser riesgosa dado el riesgo de perforacion diverticula. + Como complicaciones puede producit Dy Reece bee episodios —de_—_broncoaspiracién, | Merbons formacion de fistulas entre el diverticulo | “4 y la WrSquea,—_-hemorragia intradiverticular (sobre todo con la aspirina) y, mas raramente, a aparicién | lo de un carcinoma epidermoide daniio | ercourades el divertioulo. La colocacién de una sonda nasogastrica 0 la realizacién de tuna endoscopia en estos pacientes | Caniige tiene riesgo de perforacién dol | rats ise reotiringss 5 cm pueden producir @ istagia, requrglacion y prosis los tumores ggantes praducen alagia y broncoaspiracion. El diagndsico de certeza se realiza por ecoendoscopia (mucosa inact, limites netos y ne hay adenopalias). Si dan Uistagiao dolor al ratamiento es la crusia, que consste en a enucleacion quire, TUMORES ESOFAGICOS ° @ Pélipos fibrovasculares: ‘Comprenden airededor del 10% de los tumores benignos. Asientan por lo general en ef tercio superior del esdfag0 ® ¥ se caracterizan por_un crecimiento progresivo. Producen disfagia y reguglaciones. La endoscopia es > Inispensable para &dagrdato y sive con tataniento en el tax0 de ndlpos pequeios. Chios Je gran amar 2 sitet pr deb ae anodnzncan el pea requre amos man 9 Papiloma: 3 Es tn tor beriono poo tec, ssi queen general no reise alae por se somos © Cancer de eséfago a 9 El carcinoma dat exifago se presenta con una frecuencia variable que oscla ene 5 y més de 100 casos por {00.000 habtantes any una mareada varacen ent dsrbuclon googie, pudéndose agruparregiones Se 9 distinto riesgo. La Argentina se encuentra entre los paises de bajo riesgo. Corresponde al 1% de todas las ®D neopiasias, 3, Lae formes anatomopatlgiss més fecvnles del céncor de eséfago son el carcinoma epidemaide. y Sonocarcnama . > tearcinoma epidermoid os tumor maligno mas ecvef. La vareéad ms comin a lerada Le sigue on teevonea 8 adendeareinoma. Puede orgarse en epta columnar melapasien (sbtago se Bare) © enmucnsagisren scp oon gndlay submucosa, © Er cuanto 2 su elbiogia Toe facoun mas daramente rluconados son ol abo y el tabaco, habiéndose rdasonadolambion con la igexion de Cex carcnégenos como ros, opceosTumalon y delermnadas @ [teary an animcoroe 2 tafe ooo'a in mucoer Gano la ngesisn fe arent ty calerte, ax @ cecuslae ington por clsicoe (wulipca ol fongo por #0, sendo ©! condlonart precast mis -» Gaui late Moa”, Todi Tos berochos ap es institut Aula Magna”, Todos los Derechos Reservados 77 Rlobamba 650, Espacio de LaSalle, CABA ‘Te: 4373-0816 www.omogna.com.ar 3PAULA 2:MAGNA potente), estenosis por radiacién, acalasia Cronica y aunque no esté probado existe la ssospecha de que el relujo gastroesofagico sin ceséfago de Barrett también puede aumentar cl riesgo. Existe una susceptbilidad individual fn el sindrome de Plummer-Vinson, en la tiosis (hiperqueratosis de palmas y plantas) y fn las enfermedades troideas, parece que en Geterminadas deficiencias nutriivas »(mo- libdeno, zinc, vitamina A) y en el esprue ccoliaco puede haber un leve aumento del riesgo de cancer epidermoide de esétago, Presentacién clinica y diagnéstico. CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MANUAL DE CIRUGIA Clinica Periode inicial predistagico + sintomas degluteris (roce ~ ardor - deglusin enta) += dolor retroesternal iove *plenitud postprandial Periodo distagico o de estado + disfagia progresiva y selectiva + porida de peso *regurgitacién Periodo final o de complicaciones + deterior nutricional (apetito conserva) eto) 0) VN Te) Lecawemeate + addenopatias supraciaviculares o cervicales + 10-15% se localizan en e! eséfago | * silowea, tos (neumonia por FTE), heméptisis, melena cervical + disfonia (compromiso recurrencial) + 50% en el tercio medio del eséfago (localizacion mas frecuente) + 35% en el tercio inferior La sparicién de alsfagia progresiva de caracteristicas mecénicas y pérdida de peso son los sintomas mas frecuentes a la presentacidn. En la practica se asume que ot comienzo de la disfagia significa que la enfermedad es ya incurable. Puede aparecer también odinofagia, dolor tordcico, vémitos, regurcitacién, episodios de bbroncoaspiracién, hipo y ronquera. Han sido descritos también cuadros paraneopkasicas como ka hipercaicemia por produccién de PTH 0 la alcalosis hipopotasémica por produccién de ACTH. Pueden aparacer fistulas laqueoesofagicas en of 6 al 12%, de los pacientes. La enfermedad se extiende a los ganglios lnfaticos adyacentes y a los supraclaviculares asi como al higado, pul mones y pleura. La invasion es comin en el carcinoma epidermoide (74 %) y es mas frecuente cvanto mayor ee ‘orado de. invasién parietal. De los tres teritorios ganglionares, la mayor incidencia de metastasis ocurre wn los ‘Ganglios mediastinicos, seguida por la invasién de los ganglios abdominales y cervicales. En el adenocarcinoma la invasion ganglionar es aun mas racuente que en el carcinoma pidormoide. mca A i ‘Mal nivel socioeconiomico. ‘Buen nivel socioeconémico Mat estado nuiricional— Buen estado nulricional Esofagis crénica Atrofia- Displasia ~ Cncer “Tabaco — Alcohol — Ambiente ERGE — Alcohol - Obesidad 78% distal -42 medio - 10 proximal x 95 % cistales a Cardia libre ‘Compromete cardias ‘ineidencia en descanso? Tncidencia en ascenso ‘Metaplasma intestinal Displasia - Cancer Diagnéstico. “+ Los estudios radiolégices con contraste baritado sobre todo utlzando técnicas de doble contraste, pueden ‘identifica Ia mayoria de las lesiones malignas y diferenc arlas de las benignas + Las lesiones mas pequefias pueden ser mal vistas con los estudios radiolégicos por lo que siempre es ‘obigade ante la sospecha de céncer esofaigico realizar una endoscopia con toma de biopsias y cepillado de la lesion para estudio citolégico; es obligalorio ver siempre el fundus gastrico en ol estudio en. doscépico a Bi 2 Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 78 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagno.com.ar 1G OC SGES SCSSCCOHSGCSCOSCEEGCECOOCOSHCOOSCSEEECOHSCSSEEECOEHVECURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MANUAL DE CIRUGIA + La TC se uiliza para valorar la extension local del tumor y para ol estudio de metastasis a nivel de torax y abdomen. También os ti para doterminar la presencia de fistulas esofagotraqueales 0 es6tagobronquiales. + La ccografia endoscépica se utiliza para ol estudio de la extensién local del tumor, considerindose hoy dfa el mejor método para la estadificacién. + Debe realizarse una broncoscopia en los tumores de tercio superior y medio para valorar la resecabilida, La presencia de invasién traqueobronquial contraindica la reseccin. ® Estadificacion. @ La ostadificacién definiva la dara el examen anatomopatolégico de la pieza. Como en todos los tumores, los @ (2010765. mas doterminantes el prondstico son la peneracién del tumor (T), la presencia do motastasis gangioneres (N) y la de metistasis a distancia. @ Sin embargo, of andlisis dol T y el N en el eséfago tienen algunos rasgos particuares, {@ Cuando los gangis son negatios (N 0), y si MTS a distancia, e factor rico en el pronéstco es la penetracion Cuando el tumor pasa la muscular de Ia mucosa la sobrevida cae signfeatvamente, @ FIN es un factor de mayor peso en la sobrevida, y cuando los gangllos son positivos (Ni), el T pasa a ser secundario. . ta tina ciasicasion TNM en vgercia es la que se exatecé en 1897, on la que se reslizaron algunas ® categoria Tx: Tumor primario que no puede ser precisado, ® TO: No evidencia de tumor primario, @ Tis: Carcinoma in stu (Cis) ‘Tt: Invasion de lamina propia 0 submucosa. T2: Invasién de muscular propia. @ 13: nvasién de a adventco Ta: Invasiéa de estructuras adyacentes. Categoria N: Ganglos linfticos regionales. xc metastasis en ganglos linfticos regionales, que no puede ser precisada. NO: No evidencia de metastasis en ganglios linfaicos regionals. Nit Metistasis en ganglos linfaticos regionales. Categoria M: Metdstasis a distancia Nic Metdstasis a distancia que no puede ser precisada, IMO: No evidencia de metastasis a distancia Mi: Metéstasis a distancia Estadios: Estadio 0: Tis NO MO Estadio |: T1 NO MO. Estadio IIA: T2 NO MO T3NO MO Estadio IIB: Tt N1 MO 72.N1 MO Estadio Il T4, cualquier N, MO Estadio IV: Cualquier T, cualquier N M1 Tratamiento: ocos pacientes son candidatos a crugt- y, de los que sobreviven a esta manos del 20% estardn vivos alos cinco Esofagectomia total. ‘Siempre que sea posible se la practicard Si bien los resultados de supervivencia son desalentadores, en cualquier ‘caso “Ia resoceién os la mejor paliacién para la distagia". La esofaquectomia podra realizarse por loracotomia 0 Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 79 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar SOSHHGHSISHHHFVHVHHSVOVSOHHOO:AULA E CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS :MAGNA MANUAL DE CIRUGIA via transhiatal. En ambas téenicas el trdnsito se restablece a nivel dal cusllo mediante una anastomosis del ‘esiémago movilizado con el cabo proximal del essfago 0 con la hipofaringe. El estomago puede ser ascendido al ‘cuello por el mediastino posterior 0 anterior. LLa esofaguectomia tiene una mortalidad del 20% debido a las fistulas de la anastomosis, abscesos subfrénicos, y complicaciones respiratorias, Esofagectomia parcial En los tumores del tercio medio se utiliza la operacion de Lewis. Esta consiste en la moviizacién del estémago y reseccién del eséfago efectuandose la anastomosis dentro del torax por encima del cayado de la aorta. En los tumores del tercio inferior se utliza la operacion de Sweet. Esta consiste en reseccién del esbfago inferior y luna porcién variable del estémago efectudndose la anastomosis dentro del térax por debajo dal cayado de la porta Técnicas paliativas En los frecuentes casos de enfermedad irresecable, optaremos por técnicas paliativas quiriraicas (exclusiones, ‘gasicotomias) 0 endoscépicas (laser, fotodindmica, diatacién, braquiterapia, sondas férula de metal o poluretano), {la radioterapia sola para el mismo tipo de pacientes oftece lnos resultados similares y, aunque es menos eficaz en aliviar la obstruccién, evita la mortalidad y morbilidad perioperatorias. En algunos casos se puede mejorar la esecabliéad con radioterapia preoperatoria (aunque no mejora la supervivencia). La supervivencia global para este lipo de céncer es menor del 5% a los cinco afios del diagnéstico, Resumiendo: Procedimientos Quisiraicos: = Esofagectomia total: en tumores de tercio medio, ‘o- Transtoracica © Transhiatal ‘= Esofaqectomia parcial: en tumores de tercio medio ¢ inferior Tratamiento paliativo: "= Protesis endoseépica = Radioterapia externa + Braquiterepia ‘+ Cirugia by-pass con colon o estémago ————————————— 7 - Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 80 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 wwww.amagna.com.ar COG COSC SSE CSCS OGCSECESECOOOEOOESEEOCEHEEHHOEEOEEHOO beAULA CURSOS DE. RESIDEN CIAS MEDICAS MAGNA MANUAL DE CIRUGIA PATOLOGIA GASTRODUODENAL instiTuTO C00 eee ee ® ULCERAS GASTRICAS Y DUODENALES La tleera es una pérdida de sustancia limitada que sobrepasa la muscular de la mucosa, de curso erénico que ® puede comprometer todas las capas del érgano y cuya evolucin se caracteriza por la alternancia de periodos de @ axiividad y remisi6n. Se acepta que es el resultado de un disbalance entre los factores agresores ¥ defensores de a mucosa gastric, @ Lalocalizacion de ia dleera gastrica os caracteristica en la curvatura menor 0 su vecindad, y en raras acasiones en @ | curvatura mayor. En el duodeno oasi siempre asienta en la primora porcién, ® Existen distintos tipos de diceras segun dimension, profundidad y aspecto general + Ulcera pequeria: poco penelrante, destruyen la mucosa y la capa muscular, pero no dejan de interasar la + Uleera callosa: de mayores dimensiones, es terebrante y perfora todas las capes del rgano, Hay adherencia alos drganos vocinos. + Ulcera perforantes: a medida que la ulcera avanza en profundidad, penetra en tejido glandular, el cual es roemplazade por telco cicatrzal y 9 transforma en el lecho de la uicera + Ulcera crénica en actividad: es e! tipo clasico mas trecuente, + Ulcera curada epitoizada ULCERA DUODENAL Es Ia mas frecuvente de ias dloeras. Su prevalencia se estima en alrededor del 10% da poblacién, mayormonte fentre los 35 y los 55 aos, Es mucho mas frecuente en el vardn que en Ia mujer. EI 95% se encuentia en la primera porcidn del duodeno. Son pequerias, habitualmente tienen diametros menores a 1 cm Factores predisponentes: = Ingesta de AINES Antecedentes familiares Grupo sanguineo 0 Personalidad ceterminada Cirrosis hepatica Trastornos endocrinos (sindrome de Zollinger-Ellison) Hiperparatigismo Enfisema pulmonar Pancreatitis erénica ‘Tratamiento inmunosuoresor Clasificacién 1) Ulcera duodenal asociada a hipersecresién aciéa 2) Ulcera duodenal asociada a AINES 8) Uleera duodenal asociada a HP Etiopatogenia. Ei factor mas importante es la asociacion con H. pylon: en ol 95% de los pacientes puede demostrarse Ia presencia de H. por’ en biopsias gastrcas. La mayoria de los pacientas infectados no desarrollan Llaera, por Io que es necesaria la concurrencia de otros factores coadyuvantes. En segundo lugar aparecen las ‘aseciadas al consumo de AINEs. Sin embargo, puede haber otros factores asociades también a esta enfermedad, = Gastrina ‘© basal: normal, Aumenta la secrecién en respuesta a los alimentos. Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados 81 Riobamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagno.com.ar GPOCOCSHPPSOGFHSSPPGGSGTSOVHSOVIVHSHSHVSIVOGDAULA CURSOS DE RESIDENCIAS MEDICAS MAGNA MANUAL DE CIRUGIA + Factores genéticos ‘© 20.a.un 0% tienen una historia familar de dleera duodenal + Tabaco. ‘© aumenta la incidencia de ticera duodenal (© empeora la cicalrizacién de las tileeras (© favorece las recurencias ‘Ademas se_ha descrito aumento del riesgo de ilcera duodenal en: mastocitosis sistémica, sindromes rmieloprotiferativos con basoflia, EPOC, fibrosis quistica, défiit de alfa-t anlttipsina, liasis renal, insuficiencia, renal crénica y trasplante renal, cirosis alcoholica, hiperparatiroidismo, situaciones de insuficienca vascular y uso {de crack, radioterapia y quimioterapia, Las localizadas en la 1” porcién son mas fracuentes en cara posterior, las de 2% porcién son en cara anterior y posterior. Las de cara anterior son las que mas frecuentemente se perforan, Anatomia Patolégica. Es una Ulcera de caras y se desarrolla con mas frecuencia en la cara posterior de la primera porcién de duodeno. Presentacién clinica. El sintoma mas frecuente os dolor epigistricn: ‘= aparece entre 1.5 y 3 horas despues de las comidas se alvia eon los alimentos 0 antideides. “Dolar-camida-sedacin” vuelve a las 2-4 hs parece por temporadas, cuya duracion oscla entre una y cuatro semanas, 8 caracteristico su peridicidad y el rtmo. {85 un sintoma poco sensible y especifico: hay que tener en cuenta que muchos pacientes on iiloera ‘duodenal no tienen sintomas. ‘= un cambio en las earacteristicas del dolor debe hacer pensar en una complicacién, Las dlceras piléricas se comportan ofinicamente como las duodenales, sin embargo los sintomas responden menos a los alimentos y a ios antidcidos, incluso puede aumentar el dolor con los alimentos y con mayor frecuencia se producen vémitos por obstnuccién gastrica. En general se requiore cirugia con mas frecuencia en las piléricas que en las de bulbo duodenal tras formas de presentacion + Vémitos y nauseas + Hematemesis = Melena = Anomia Estudios complementarios. + Estudios con contraste: ‘© Identifican alrededor del 70% ce los casos. © Las téonicas de doble contraste son superiores y se acercan a Ia endoscopia © Signo radiolégico directo: nicho ulceroso 5 Signos radielégieos indirectos: bandas de ratraccién, convergencia de pliegues de la mucosa, 0 excénirieD, duodeno en trébol. + Endoscopia © Es. el método mis flable y deberia recomendarse en primer luge. 1+ Diagnéstico de infeccién por H. pylori ‘© Puede ‘ealizarse en al momento de la endoscopia, obleniendo muestras de mucosa antral gastric Instituto Aula Magna®, Todos los Derechos Reservados. 82 a Ricbamba 650, Espacio de La Salle, CABA Te: 4373-0816 www.amagna.com.ar IO OCS S OOS OOEOCECEEEEGCEEEECEOEHHCEECEEHCOCHCEOESCOOTCOEEHES