Formulario Reclamo

Siniestros Seguros Generales

Datos del Asegurado

Nombre (segn pliza)

DUI No.
Pliza No.
Persona a contactar
Telfono (os)

Mvil

Correo electrnico

Datos del siniestro

Reclamo por
Fecha del siniestro
Lugar del siniestro

Descripcin del siniestro

Bienes daados o perdidos (incluye robo)

Construcciones
Mercaderas
Mobiliario y/o equipo
Efectos personales
Maquinaria (as)
Otros (especifique)
Monto de la prdida

US$

Declaro que los datos proporcionados y relacionados al siniestro son verdaderos y autorizo a Aseguradora Suiza
Salvadorea, S.A. a realizar las investigaciones de los mismos, comprometindome a suministrar a la Compaa
toda la informacin y documentos que solicite. En caso de falsedad en la informacin, la Compaa no esta obliga
a indemnizar este reclamo.

Autoriz que la liquidacin de mi reclamo sea acreditado a mi cuenta

No. ____________________________________________________________________________

Banco _________________________________________________________________________

Nombre
Cargo
Firma

Fecha de presentacin del reclamo

SELLO