Nro.

de Documento

VOLANTE DE AUTORIZACIN DE SERVICIOS

VOLANTE PARA EL MDICO

09163595705

AUTORIZADO

Autorizaciones www.asisa.es
Asegurado
NICOLLE PEREZ BARBOSA

Autorizaciones

www.asisa.es

Mdico Ordenante
Sr(a) QUINTA MEDICA DE REPOSO S.A.

1009 287968922 02

Fec. Nac.

04-2001

ASISTENCIA SANITARIA ISFAS A

Delegacin

3500

07-0-35108/35

Fecha de Prescripcin 12-11-2015

Mdico Realizador
Sr(a) CENTRO MEDICO FINLAY S.C.P.

Rgimen Asistencial 1. Consultas externas

4 sesiones autorizadas (mximas)
Prestacin SESION PSICOTERAPIA

07-0-35145/35

Actos Autorizados

Fecha de Realizacin:

3406306 SESION PSICOTERAPIA

Firma del Realizador

Observaciones

COMIENZO TTO 2015

93.8

09163595705.01

Fec Autorizacin

12-11-2015

Caduca a los

30

das

Terminal US3524
Autorizaciones

www.asisa.es

En cumplimiento de lo dispuesto en la LOPD y con la finalidad de cumplir, controlar y ejecutar la prestacin sanitaria garantizada en el contrato de seguro, as como llevar a cabo la planificacin, evaluacin y mejora de la atencin proporcionada por la
compaa, incluidos dentro de sus programas de mejora de la calidad de la asistencia, a travs de la identificacin de sus necesidades tanto preventivas, como curativas y de mantenimiento de su salud, el asegurado consiente expresamente que sus
datos de carcter personal, incluidos los de salud, sean tratados por ASISA, y a tal fin autoriza a la Clinica/Hospital que haya efectuado la prestacin, para que todos los datos y circunstancias derivadas de su proceso asistencial sean comunicadas a
la misma en la forma que por su parte se solicite. Asimismo, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de carcter personal, salvo los datos de salud, sean cedidos a entidades colaboradoras de ASISA.
Para ejecutar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de los datos, el asegurado deber dirigirse a ASISA (Calle Juan Ignacio Luca de Tena, 12. 28027 Madrid).