UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru

PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER MANAJEMEN
FORM S2-5

PEMBERI REKOMENDASI
Pemberi rekomendasi adalah mantan dosen/pembimbing dan/atau atasan Saudara.
Sebutkan 2 (dua) orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat dihubungi
untuk memberikan rekomendasi bagi diri Saudara.

1. Nama lengkap

______________________________________________

Pekerjaan/jabatan

______________________________________________

Alamat lengkap

______________________________________________
______________________________________________

No. Telepon/hp

______________________________________________

Hubungan dengan Anda

______________________________________________

______________________________________________

Pekerjaan/jabatan

______________________________________________

Alamat lengkap

______________________________________________

2. Nama lengkap

______________________________________________
No. Telepon/hp

______________________________________________

Hubungan dengan Anda

______________________________________________

Kantor Pusat PMB Unair: Jl. Dharmawangsa 29 Surabaya Tel. 031-5048654 Fax. 031-5048046
Website: www.pmdk.unair.ac.id| Email: pmdk@unair.ac.id

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER MANAJEMEN
FORM S2-6A

FORMULIR REKOMENDASI
1. Nama lengkap Pelamar

: ____________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________

3. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.
NO.
1
2
3
4

KEMAMPUAN & MINAT

KURANG

CUKUP

BAIK

SANGAT
BAIK

Kemampuannya untuk belajar di Program

Pascasarjana
Prestasi akademik pada studi sebelumnya
Prediksi tentang prestasi akademik pada studi
yang akan diikutinya
Prediksi tentang penyelesaian studinya akan
tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang
akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6. Kelemahan / kekurangan calon adalah :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7. Mohon diberikan contoh situasi/kejadian yang menunjukkan tingkat inisiatif,
motifasi, kematangan berfikir atau ciri-ciri lain yang mencerminkan tingkat
kemampuan calon mengikuti Program Studi Tingkat Lanjut.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
8. Hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka
penyelesaiaan Program S2.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER MANAJEMEN

9. Penilaian Saudara Mengenai calon (* Lihat Pilihan Isian) :

a. Kemampuan Intelektual
:
b. Ketekunan belajar/bekerja
:
c. Kemampuan mengatur penggunaan waktu
:
*) Pilihan Isian : 1. Tidah dapat menilai
2. Kurang
3. Rata-rata
10. Pemberi rekomendasi

4. Baik
5. Baik Sekali
6. Luar Biasa

a. Nama (dengan gelar)

: __________________________________________________

b. Jabatan saat ini

: __________________________________________________

c. Alamat

: __________________________________________________
__________________________________________________

_____________, __________________
Pemberi rekomendasi

________________________________
(nama & tanda tangan)

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER MANAJEMEN
FORM S2-6B

FORMULIR REKOMENDASI
1. Nama lengkap Pelamar

: ____________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : ____________________________________________

3. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun
4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.
NO.
1
2
3
4

KEMAMPUAN & MINAT

KURANG

CUKUP

BAIK

SANGAT
BAIK

Kemampuannya untuk belajar di Program

Pascasarjana
Prestasi akademik pada studi sebelumnya
Prediksi tentang prestasi akademik pada studi
yang akan diikutinya
Prediksi tentang penyelesaian studinya akan
tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang
akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6. Kelemahan / kekurangan calon adalah :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7. Mohon diberikan contoh situasi/kejadian yang menunjukkan tingkat inisiatif,
motifasi, kematangan berfikir atau ciri-ciri lain yang mencerminkan tingkat
kemampuan calon mengikuti Program Studi Tingkat Lanjut.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
8. Hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka
penyelesaiaan Program S2.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru
PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER MANAJEMEN

9. Penilaian Saudara Mengenai calon (* Lihat Pilihan Isian) :

a. Kemampuan Intelektual
:
b. Ketekunan belajar/bekerja
:
c. Kemampuan mengatur penggunaan waktu
:
*) Pilihan Isian : 1. Tidah dapat menilai
2. Kurang
3. Rata-rata
10. Pemberi rekomendasi

4. Baik
5. Baik Sekali
6. Luar Biasa

a.

Nama (dengan gelar)

: __________________________________________________

b.

Jabatan saat ini

: __________________________________________________

c.

Alamat

: __________________________________________________
__________________________________________________

_____________, __________________
Pemberi rekomendasi

________________________________
(nama & tanda tangan)