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DR FELIX CAMPOS
ALCALA
UNH 2010
c
Presencia de tejido endometrial funcionante
(glándulas endometriales y estroma) fuera
de su localización habitual
o
Proliferación de endometrio en cualquier
otro lugar que no sea la mucosa uterina
c
cc
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Adenomiosis: no cápsula
± Localizada
Crecimiento asimetrico
Consistencia firme
± Difusa (común)
El utero crece simetricamente
Reblandecido
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adenomyosis
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adenomyosis
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Quistes ováricos
Enfermedad Pélvica Inflamatoria
Tuberculosis peritoneal
Metastasis de cáncer de ovario
Miomatosis
D. OTROS:
1. Cisto/rectoscopia para diagnostico y
tratamiento(fulguración) de lesiones
vesicales o rectales sintomáticas
Determinación del CA 125,poco especifico,
pero util para seguimiento si esta
moderadamente elevado al diagnostico.
Como tiene una sensibilidad inferior al 30%
no debe ser empleado como diagnóstico de
la endometriosis.
GRADOS DE
EXTENSION(según Acosta)
A. LEVE: Implantes superficiales aislados. El
40 a 50 % progresan a grados mas severos
y un 35% regresión espontanea
B. MODERADA: Endometrioma menores de
2cm o múltiples implantes ováricos,
adherencias mínimas, retracción
C. GRAVE: Endometriomas > de 2 cm,
grandes adherencias, afectación del
intestino o aparato urinario
CLASIFICACI N - ESTADIAJE
Varios esquemas propuestos
Sistema de la American Fertility Society: el
más usado
Fluctúa desde estadio I (mínimo) a estadio
IV (severo)
El estadio involucra localización y
profundidad de las lesiones y extensión de
las adherencias
Está de acuerdo a los siguientes parámetros
establecidos por laparoscopia o laparotomía:
Localización: peritoneal u ovárica; superficial o
profunda.
Tamaño: menor de 1 cm, de 1 a 3 cm, o mayor de 3
cm.
Obliteración del fondo de saco de Douglas, parcial
o total.
Presencia de adherencias, ováricas o tubáricas,
laminares o firmes, que comprometen las
estructuras en 1/3, 2/3, ó más de 2/3 del área.
ESTADIOS AFS
Estadio I (mínimo) : 1-5
Estadio II (leve) : 6-15
Estadio III (moderado): 16-40
Estadio IV (severo) : > 40
TRATAMIENTO
Lo mas precoz y conservador posible
Depende de la edad, del deseo gestacional,
del cuadro clínico(sintomas) , estadio y de
los tratamientos previos
Expectante en casos mínimos o leves
asintomáticas
Tratamiento paliativo hasta llegar a la
menopausia.
TRATAMIENTO
(RAZONAMIENTO)
Reconocimiento de objetivos
± Manejo del dolor
± Restauración/preservación de la fertilidad
Discutir con el paciente
± La enfermedad es crónica e incurable
± Tratamiento óptimo no probado o no existente
ÔINEAS DE TRATAMIENTO
Expectante
Médico
Hormonal
Quirúrgico
MANEJO EXPECTANTE
Paciente joven asintomática sin hijos con
enfermedad leve
Si el embarazo no se logra en 12 a 18 meses
se indica tratamiento hormonal o quirúrgico
TRATAMIENTO MÉDICO
Pacientes sintomáticas con enfermedad
minima o leve
± Aines
± Opiodes
± Embarazo
TRATAMIENTO
HORMONAÔ
Estrogenos
Anticonceptivos orales combinados
Progestinas
Danazol
Agonistas GnRH
Tratamiento hormonal pretende conseguir
una pseudogestacion o pseudomenopausia.
util en endometriosis leve o moderada. Este
tratamiento solo produce atrofia de los
focos activos no restaura la anatomía
pélvica y es posible la reactivación pos
tratamiento(35% en estadios I-II, 75% en
los avanzados) a los 5 años
INDICACIONES PARA EÔ
TRATAMIENTO HORMONAÔ
Lesiones endometriosicas pequeñas
Recurrencia después de cirugía
conservadora
Preoperatorio 6-12 semanas para disminuir
tamaño
Postoperatorio para lesiones residuales
Cuando la operación esta contraindicada o
es rehusada por la paciente
OBJETIVOS DEÔ
TRATAMIENTO HORMONAÔ
Pseudoembarazo
± Aco : por 6-18 meses para inhibir
ovulación y menstruación e inducir
decidualización de los implantes
endometriosicos
± Progestagenos: para evitar los efectos
colaterales de los estrógenos .se puede
usar acetato de medroxiprogesterona 30
a 50 mg por día VO o 150 mg IM cada 1
o 3 meses
OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO HORMONAL
Pseudomenopausia
± Danazol
± Analogos de GnRH
± Gestrinona
± Gossipol
Es posible sumar al tratamiento medico a la
cirugía, siendo sus indicaciones:
1. prequirugicos: endometriosis muy extensas
o agresivas, previo al laser para disminuir
el área a vaporizar
2. Postquirúrgica: resección no completa
TRATAMIENTO HORMONAL
Danazol
± Andrógeno débil que interfiere con la secreción
pulsátil de gonadotropinas y bloquea receptores
hormonales en el ovario.
± Suprime LH/FSH
± Causa regresión endometrial, atrofia
± Caro
± 400-800 mg/día vía oral por 6-9 meses
± Efectos colaterales(85%): ganancia de peso,
masculinización, cambio en cuerda vocales
TRATAMIENTO HORMONAL
Análogos GnRH (GNRH, LHRH):
± Inicialmente estimula la liberación de FSH/LH
± Regulación negativa de los receptores GnRH
± Éxito a largo plazo es variable
± Caro
± Uso limitado por efectos hipoestrogenicos
± Su uso continuo inhibe la síntesis y liberación
de gonadotrofinas. Produce estado marcado de
menopausia.se puede usar 2 a 3 meses antes y
después cirugía para disminuir recidivas
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Gestrinona
± Esteroide sintético 19 noresteroide
± Antiestrogeno, leve androgenico,
antigonadotropico
± Produce atrofia endometrial, disminuye los
receptores hormonales en el endometrio,
suprime el pico de LH, inhibe la
esteroidogenesis ovárica y disminuye las
proteínas transportadoras
± 2.5-5 mg 2 veces a la semana
c @
Gossypol
± Planta de algodón
± Supresor de FSH/LH
± Produce atrofia en 50% de mujeres en 3 meses
± 20 mg/día por 2 meses luego 25 mg 2 veces por
semana
± Efectos colaterales hipokalemia, alteración de
la función renal y hepático
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En formas moderadas/severas
Puede ser CONSERVADORA( fulguración
de implantes, quistectomia) o RADICAL si
los deseos genésicos están cumplidos o ante
recidiva( histerectomía con doble
anexectomia)
Tanto la cirugía como la fulguración pueden
aliviar el dolor y aumentar la fertilidad a
corto plazo
c
Escisón SI, Fulguración NO
Resección de endometrioma
Lisis de adherencias, reconstrucción del fondo de
saco
Ablación del nervio uterosacro
Neurectomia presacra
Apendicectomia
Suspensión uterina?
Histerectomia
Remoción de los ovarios
Tratamiento adyudante postoperatorio
Cirugía conservadora
± Grandes masas anexiales
± Falla del tratamiento hormonal y médico
± Endometriosis severa