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DR FELIX CAMPOS
ALCALA
UNH 2010
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— Presencia de tejido endometrial funcionante
(glándulas endometriales y estroma) fuera
de su localización habitual
o
— Proliferación de endometrio en cualquier
otro lugar que no sea la mucosa uterina
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— Enfermedad crónica, común en edad reproductiva,


que interfiere en la calidad de vida.
— Incidencia desconocida: 1-5%
de la población general, 30-50% en infértiles' 10 a
25% de la mujeres en edad fértil. Es la segunda
enfermedad benigna ginecológica mas prevalente,
tras el mioma en mujeres edad fértil
— No discrimina razas
— Factor genético: frecuencia elevada entre
hermanas

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— Se asocia a: cambios estrógeno
dependientes, nivel socio económico alto,
herencia, inflamaciones y iatrogenia.
— Las pacientes mejoran con el
embarazo(decidualizacion con reabsorción
de focos endometriales), los anticonceptivos
hormonales(atrofia endometrial) y la
menopausia



— En cualquier sitio(trompas, tabique recto
vaginal, ligamentos uterosacros, cérvix,
intestinos, ombligo, pulmón, hígado, etc.)
— rgano mas frecuentemente afectado es el
útero(ADENOMIOSIS) seguido del
ovario(endometriomas o quistes de
chocolate)
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ADENOMIOSIS. GRADOS VARIABLES DE
ENGROSAMIENTO DE LA PARED. POSIBILIDAD
DE CONFUSI N CON LEIOMIOMAS
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A. ADENOMIOSIS O ENDOMETRIOSIS
INTERNA: penetración de la mucosa
endometrial en el miometrio
B. ENDOMETRIOSIS EXTERNA:
1. Teoría implantativa(Sampson): reflujo
endometrial por vía canalicular retrogrado
durante la menstruación, implantación y
crecimiento peritoneal
2. Teoría metaplasica: ante estimulo inflamatorio
estrogénico se produciría tej endometrial a partir
del epitelio celomico( localización ovárica,
tubarica y cervical)(aumento de CA 125)
3. Teoría vascular: presencia de tejido
endometrial en el sistema venoso o linfático (
localización pulmonar y umbilical)
4. Teoría macrofagica: en su patogenia cada
día se da mas importancia al factor
inmunológico. El tejido endometrial penetra en
la cavidad peritoneal por la menstruación
retrograda y estimula la migración de los
macrófagos. Los factores de crecimiento
liberados por los macrófagos son capaces de
estimular el crecimiento epitelial si las células
endometriales expresan el receptor

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— La alteración del peritoneo repercute en la relación


de células endometriósicas / respuesta inmune.
— Las sustancias vasoactivas, las citoquinas
(interleuquinas y factores de crecimiento) y las
hormonas sexuales alteran la proliferación y
diferenciación celular
— Son resultados de lo anterior la inflamación y las
respuestas inmunes, reparación, fibrosis y
adherencias pélvicas, todo favorable a la
endometriosis.
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— Adenomiosis: no cápsula
± Localizada
— Crecimiento asimetrico
— Consistencia firme
± Difusa (común)
— El utero crece simetricamente
— Reblandecido
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— Endometriosis del ovario


± El ovario es grande y quístico
± Superficie
± Tunica albuginea engrosada
± Quistes chocolate
DIAGNÓSTICO
— Si la sospecha no es alta, con frecuencia es
maldiagnosticada conduciendo a demoras
en el tratamiento por muchos años
Consecuencias:
± Progresión de síntomas
± Mayor probabilidad de infertilidad
DIAGNÓSTICO
Adenomiosis Endometriosis
extrauterina
Edad Cerca de los Cerca de los
40 años 30 años
Paridad Multipara Nulipara
NSE Bajo Alto
 


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— Asintomática
— Dolor pélvico (especialmente a ½ ciclo)
— Otros tipos de Dolor
± Dismenorrea secundaria(80%)
± Dispareunia
± Disquezia
± Disuria
— Sindrome premenstrual
— Infertilidad
— Lumbalgia
 

— Sangrado
± Menorragia
± Hematuria cíclica menstrual
± Sangrado cíclico menstrual rectal
± Menstruación vicariante
— Masa
— Pirexia intermitente
— Abdomen agudo
— Sindrome de adherencia intestinal
 
— La mayoría de pacientes exhibe hallazgos
mínimos o ninguno al examen físico
— El examen pélvico puede revelar
± Hipersensibilidad pélvica
± Utero fijo en retroversión
± Nodularidad del fondo de saco y ligamentos
uterosacros
± Ovarios agrandados y dolorosos, quistes
— Peritonitis química(rotura de quiste
endometriosico)
— Posible neumotórax catamenial
— Causa frecuente de esterilidad, la cual esta
presente el 40% de las endometriosis
independiente de la extensión de las
lesiones
— Asintomática(20%) siendo hallazgo casual
 

NO HAY CORRELACION ENTRE LA


CLINICA Y EL GRADO DE
ENDOMETRIOSIS,EL CUAL DEPENDE
MAS DEL GRADO DE ACTIVIDAD Y SU
LOCALIZACION QUE DEL TAMAÑO DE
LAS LESIONES
DIAGNOSTICO
A. EXPLORACION: masa pélvica(endometrioma)
e irregularidad en uterosacros
B. LAPAROSCOPIA: diagnostico de certeza y
permite clasificación de la enfermedad
C. ECOGRAFIA: tumoración anexial de
ecogenicidad media, homogénea y paredes
gruesas, compatible con
Endometrioma(sensibilidad 80%),puede estar en
fondo de saco de Douglas y pared posterior
uterina. util para seguimiento no muestra
valoración de adherencias y pequeños implantes
ÔAPAROSCOPIA
± Permite ³ver y tratar´ aunque su
efectividad dependerá de la naturaleza de
la enfermedad y la destreza del cirujano.
± Apariencia
— Implantes incoloros(mujeres jóvenes)
— Puntos marrones, rojo cereza, azul
oscuro
— Puntos negros Mujeres > 30 años

— Puntos blancos o amarillentos(fibrosis)


— Puntos claros (atípicos)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAÔ

— Quistes ováricos
— Enfermedad Pélvica Inflamatoria
— Tuberculosis peritoneal
— Metastasis de cáncer de ovario
— Miomatosis
D. OTROS:
1. Cisto/rectoscopia para diagnostico y
tratamiento(fulguración) de lesiones
vesicales o rectales sintomáticas
— Determinación del CA 125,poco especifico,
pero util para seguimiento si esta
moderadamente elevado al diagnostico.
Como tiene una sensibilidad inferior al 30%
no debe ser empleado como diagnóstico de
la endometriosis.
GRADOS DE
EXTENSION(según Acosta)
A. LEVE: Implantes superficiales aislados. El
40 a 50 % progresan a grados mas severos
y un 35% regresión espontanea
B. MODERADA: Endometrioma menores de
2cm o múltiples implantes ováricos,
adherencias mínimas, retracción
C. GRAVE: Endometriomas > de 2 cm,
grandes adherencias, afectación del
intestino o aparato urinario
CLASIFICACI N - ESTADIAJE
— Varios esquemas propuestos
— Sistema de la American Fertility Society: el
más usado
— Fluctúa desde estadio I (mínimo) a estadio
IV (severo)
— El estadio involucra localización y
profundidad de las lesiones y extensión de
las adherencias
Está de acuerdo a los siguientes parámetros
establecidos por laparoscopia o laparotomía:
— Localización: peritoneal u ovárica; superficial o
profunda.
— Tamaño: menor de 1 cm, de 1 a 3 cm, o mayor de 3
cm.
— Obliteración del fondo de saco de Douglas, parcial
o total.
— Presencia de adherencias, ováricas o tubáricas,
laminares o firmes, que comprometen las
estructuras en 1/3, 2/3, ó más de 2/3 del área.
ESTADIOS AFS
— Estadio I (mínimo) : 1-5
— Estadio II (leve) : 6-15
— Estadio III (moderado): 16-40
— Estadio IV (severo) : > 40
TRATAMIENTO
— Lo mas precoz y conservador posible
— Depende de la edad, del deseo gestacional,
del cuadro clínico(sintomas) , estadio y de
los tratamientos previos
— Expectante en casos mínimos o leves
asintomáticas
— Tratamiento paliativo hasta llegar a la
menopausia.
TRATAMIENTO
(RAZONAMIENTO)
— Reconocimiento de objetivos
± Manejo del dolor
± Restauración/preservación de la fertilidad
— Discutir con el paciente
± La enfermedad es crónica e incurable
± Tratamiento óptimo no probado o no existente
ÔINEAS DE TRATAMIENTO
— Expectante
— Médico
— Hormonal
— Quirúrgico
MANEJO EXPECTANTE
— Paciente joven asintomática sin hijos con
enfermedad leve
— Si el embarazo no se logra en 12 a 18 meses
se indica tratamiento hormonal o quirúrgico
TRATAMIENTO MÉDICO
— Pacientes sintomáticas con enfermedad
minima o leve
± Aines
± Opiodes
± Embarazo
TRATAMIENTO
HORMONAÔ
— Estrogenos
— Anticonceptivos orales combinados
— Progestinas
— Danazol
— Agonistas GnRH
— Tratamiento hormonal pretende conseguir
una pseudogestacion o pseudomenopausia.
util en endometriosis leve o moderada. Este
tratamiento solo produce atrofia de los
focos activos no restaura la anatomía
pélvica y es posible la reactivación pos
tratamiento(35% en estadios I-II, 75% en
los avanzados) a los 5 años
INDICACIONES PARA EÔ
TRATAMIENTO HORMONAÔ
— Lesiones endometriosicas pequeñas
— Recurrencia después de cirugía
conservadora
— Preoperatorio 6-12 semanas para disminuir
tamaño
— Postoperatorio para lesiones residuales
— Cuando la operación esta contraindicada o
es rehusada por la paciente
OBJETIVOS DEÔ
TRATAMIENTO HORMONAÔ
— Pseudoembarazo
± Aco : por 6-18 meses para inhibir
ovulación y menstruación e inducir
decidualización de los implantes
endometriosicos
± Progestagenos: para evitar los efectos
colaterales de los estrógenos .se puede
usar acetato de medroxiprogesterona 30
a 50 mg por día VO o 150 mg IM cada 1
o 3 meses
OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO HORMONAL
— Pseudomenopausia
± Danazol
± Analogos de GnRH
± Gestrinona
± Gossipol
— Es posible sumar al tratamiento medico a la
cirugía, siendo sus indicaciones:
1. prequirugicos: endometriosis muy extensas
o agresivas, previo al laser para disminuir
el área a vaporizar
2. Postquirúrgica: resección no completa
TRATAMIENTO HORMONAL
— Danazol
± Andrógeno débil que interfiere con la secreción
pulsátil de gonadotropinas y bloquea receptores
hormonales en el ovario.
± Suprime LH/FSH
± Causa regresión endometrial, atrofia
± Caro
± 400-800 mg/día vía oral por 6-9 meses
± Efectos colaterales(85%): ganancia de peso,
masculinización, cambio en cuerda vocales
TRATAMIENTO HORMONAL
— Análogos GnRH (GNRH, LHRH):
± Inicialmente estimula la liberación de FSH/LH
± Regulación negativa de los receptores GnRH
± Éxito a largo plazo es variable
± Caro
± Uso limitado por efectos hipoestrogenicos
± Su uso continuo inhibe la síntesis y liberación
de gonadotrofinas. Produce estado marcado de
menopausia.se puede usar 2 a 3 meses antes y
después cirugía para disminuir recidivas


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— Gestrinona
± Esteroide sintético 19 noresteroide
± Antiestrogeno, leve androgenico,
antigonadotropico
± Produce atrofia endometrial, disminuye los
receptores hormonales en el endometrio,
suprime el pico de LH, inhibe la
esteroidogenesis ovárica y disminuye las
proteínas transportadoras
± 2.5-5 mg 2 veces a la semana


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— Gossypol
± Planta de algodón
± Supresor de FSH/LH
± Produce atrofia en 50% de mujeres en 3 meses
± 20 mg/día por 2 meses luego 25 mg 2 veces por
semana
± Efectos colaterales hipokalemia, alteración de
la función renal y hepático


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— En formas moderadas/severas
— Puede ser CONSERVADORA( fulguración
de implantes, quistectomia) o RADICAL si
los deseos genésicos están cumplidos o ante
recidiva( histerectomía con doble
anexectomia)
— Tanto la cirugía como la fulguración pueden
aliviar el dolor y aumentar la fertilidad a
corto plazo


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— Escisón SI, Fulguración NO
— Resección de endometrioma
— Lisis de adherencias, reconstrucción del fondo de
saco
— Ablación del nervio uterosacro
— Neurectomia presacra
— Apendicectomia
— Suspensión uterina?
— Histerectomia
   
— Remoción de los ovarios
— Tratamiento adyudante postoperatorio

— Cirugía conservadora
± Grandes masas anexiales
± Falla del tratamiento hormonal y médico
± Endometriosis severa

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