Anexo 1

ANAMNESIS
Nombre y Apellidos: ................................................................................................
Fecha de nacimiento: ...... / ...... / ......

Edad: .......................

Domicilio:

Tel: ..........................

........................................................................

Derivado por: ...........................................................................................................

Motivo de consulta: .................................................................................................
Fecha:

...... / ...... / ......

Antecedentes hereditarios o congnitos:

Antecedentes personales:
*Embarazo:
Pautas madurativas:
*Camin:

*Parto:
*Habl:

*Control de esfnteres:

Alimentacin:
*Alimentacin natural: hasta .................... *Alimentacin artificial: hasta .................
*Dificultad ante el cambio de alimentacin:
*Uso del chupete:

No

Si

No

Si

hasta : .....................

Enfermedades:
- Alergias
- Sinusitis
- Adenoiditis
- Amigdalitis
- Resfriados frecuentes
- Otitis o patologas de odo
- Otras: ......................................................................................................

Estudios ORL:
Otros estudios:
Estuvo al cuidado de:

Madre - Otro familiar - Guardera - Otros

Desde .......... hasta ..........

Parafunciones:
- Succin digital
- Succin o mordisqueo labial
- Succin o mordisqueo lingual
- Succin de carrillos
- Succin de objetos
- Onicofagia
- Bruxismo
- Enuresis
- Ronquido y/o babeo nocturno
- Dificultad en el sueo
- Otras: .......................................................................................................
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Tratamientos realizados o en curso:
* Ortodncico:
* Logopdico:
* Otros:
Situacin actual:
* Dinmica familiar:
* Escolaridad:
* Hbitos de alimentacin:
Tipo de alimentos que prefiere:
Blandos
Trozos de alimentos:
Grandes
Forma de masticacin con boca:
Abierta
Modo de masticacin:
Normal
Saca la lengua al recibir el alimento:
Bebe demasiado lquido durante las comidas:
Saca la lengua al recibir el vaso:
Derrama lquido al beber:
Hace buches antes de tragar:
Le cuesta tomar comprimidos:

Duros
Pequeos
Cerrada
Lento
Si
Si
Si
Si
Si
Si

Rpido
No
No
No
No
No
No

Otras observaciones de la madre (hace ruido al tragar, hace muecas o movimientos

agregados, etc.): .....................................................................................................
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* Respiracin:
Modo:
Respiracin bucal:

Nasal ........... Bucal ............ Mixto ...........

Diurna ..................... Nocturna ...................
Ocasional ................ Permanente ..............
Babeo:
Diurno ..................... Nocturno ...................
Ronquido:
Si ............................. No ............................
Boca seca:
Si ............................. No ............................
Alitosis:
Si ............................. No ............................
Resfriados frecuentes:
Si ............................. No ............................
Otitis:
Si ............................. No ............................
Practica algn deporte:
Si ............................. No ............................
Se cansa al correr:
Si ............................. No ............................
Actitud postural espontnea: .........................................................................
Pie plano, uso de plantillas: ..........................................................................
Otros: ........................................................................................................
Operaciones pendientes: .............................................................................
* Lenguaje, Habla y Voz :
Dislalias:
Disfona:
Otras alteraciones:
* Denticin :
Temporaria: .......
Mixta: .......
Tuvo algn traumatismo en el rgano bucal:
Hbitos de higiene bucal:
Realiza controles odontolgicos:

Permanente: .......

Conclusiones : ......................................................................................................
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