REVISIN DE TEMA

Hernia Hiatal
Walther Bejarano Cullar*
* Cirujano General. Especialista en Entrenamiento en Ciruga Gastrointestinal y
Endoscopia Digestiva. Instituto Nacional de Cancerologa - Pontificia Universidad
Javeriana.

RESUMEN
La hernia hiatal es una condicin adquirida que constituye uno de los diagnsticos
endoscpicos ms frecuentemente realizados, aunque el sobrediagnstico no es
infrecuente.
Se presenta generalmente en forma asintomtica o con sntomas inespecficos y
cuando hace manifestaciones clnicas, stas son principalmente debidas a reflujo
gastroesofgico (RGE). Se pueden presentar complicaciones ya sea secundarias al
reflujo cido o al encarcelamiento del estmago en el trax, que puede llegar a
comprometer la vida del paciente. El manejo mdico constituye la primera opcin
de tratamiento, bsicamente encaminado al manejo de las manifestaciones de
RGE, reservndose el tratamiento quirrgico para aquellos casos que no
responden al manejo mdico, presencia de complicaciones, grandes hernias
hiatales y hernias paraesofgicas.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Se define como hernia hiatal el prolapso del estmago proximal hacia el trax a travs
del hiato esofgico del diafragma. La hernia hiatal es una condicin esencialmente
adquirida que no slo es la ms frecuente de las hernias diafragmticas, sino una de las
anormalidades ms frecuentes que afectan el TGI superior[26].
Clsicamente la hernia hiatal se ha clasificado en tres tipos:
Tipo I o hernia hiatal por deslizamiento (axial) donde se presenta desplazamiento
superior de la unin esfago-gstrica hacia el mediastino posterior. Se denomina
hernia por deslizamiento ya que tiene un saco de peritoneo parietal parcial, cuya
pared posterior est formada por el estmago (figura 1).
Tipo II o hernia paraesofgica caracterizado por desplazamiento superior del fondo
gstrico, anterior y lateral al esfago, con la unin esfago-gstrica localizada en su
posicin intraabdominal normal (figura 2).
Tipo III o mixta donde hay desplazamiento superior tanto de la unin esfago gstrica como del fondo gstrico.

El 85-90% de las hernias hiatales son de tipo I, en tanto que las hernias
paraesofgicas puras son encontradas muy infrecuentemente[17, 26, 28, 37].

Figura 1. Hernia Hiatal tipo I

Figura 2. Hernia Hiatal tipo II

EPIDEMIOLOGA
La incidencia de hernia hiatal se estima en 5 por 1000 en la poblacin general[17],
aunque una verdadera incidencia es difcil de determinar debido a que un gran nmero
de pacientes son asintomticos. La prevalencia exacta es desconocida, lo cual obedece a
la diversidad de criterios, principalmente radiolgicos, para la definicin de hernia

hiatal. La edad de presentacin ms frecuente es entre 4 a 6 dcada de la vida y no

existe diferencia en cuanto al sexo[11], aunque las hernias paraesofgicas son ms
frecuentes en mujeres[28]. La hernia hiatal se ha descrito ms frecuentemente en pases
occidentales.

ANATOMA
El hiato esofgico del diafragma se encuentra localizado a la izquierda de la lnea media
a nivel de la dcima vrtebra torcica; es un anillo musculotendinoso compuesto por
fibras de los pilares derecho e izquierdo del diafragma, que provienen de la cara anterior
y discos intervertebrales de las cuatro primeras vrtebras lumbares, rodean la aorta y el
esfago y se insertan en el centro tendinoso del diafragma. Aunque existen variaciones
anatmicas, se ha encontrado que en ms del 80% de los casos, el hiato esofgico se
forma principalmente de fibras del pilar derecho del diafragma.
El esfago pasa a travs del hiato esofgico desde el mediastino posterior hacia el
abdomen; en su porcin ms inferior es intraabdominal (1 a 3 cm) y a este nivel est
recubierto por dos diferentes capas: el peritoneo visceral y la membrana frenoesofgica.
La membrana frenoesofgica o fascia de Laimer, es una capa de tejido conectivo
elstico, profundo al peritoneo, que se extiende desde la crura hasta la pared del
esfago, tanto por encima como por debajo del diafragma, y es importante en el
mantenimiento del esfnter esofgico inferior (EEI) dentro del abdomen[7, 17, 18, 33,
37].

ETIOLOGA
Normalmente durante la deglucin se produce un acortamiento esofgico debido a la
contraccin de las fibras musculares longitudinales, con lo cual la unin esfagogstrica (UEG) es desplazada en sentido ceflico uno o ms centmetros por encima del
hiato diafragmtico, pero por la elasticidad intrnseca de la membrana frenoesofgica, la
UEG retorna a su posicin normal por debajo del diafragma al completar la deglucin
[17,23]. Existe entonces un balance entre las fuerzas que empujan el esfago a travs
del hiato esofgico y las estructuras de soporte que tratan de mantener la UEG en su
posicin anatmica normal. Por el proceso repetitivo y la degeneracin progresiva que
puede ocurrir con la edad, adems de otra serie de factores asociados, la elasticidad de
la membrana frenoesofgica puede disminuir y como consecuencia, el balance dinmico
entre la deglucin y la herniacin puede comprometerse, llevando al desplazamiento
superior de la UEG como consecuencia de la mayor presin intrabdominal[17, 18, 28].
Aquellas condiciones que produzcan un incremento repetitivo o sostenido de la
presin intraabdominal, tales como ascitis, obesidad y embarazo, pueden contribuir en
la formacin de hernia hiatal[11].
La hernia hiatal se ha descrito ms frecuentemente en pases occidentales donde se
han implicado como posibles factores la dieta baja en fibra, que conlleva a mayor
presin intraabdominal durante la deposicin[4], y a dieta alta en grasa que produce
retardo en el vaciamiento con posterior distensin gstrica.

Las hernias paraesofgicas se presentan cuando existe un defecto o debilidad

localizada en la membrana frenoesofgica y el hiato esofgico anterior y lateral al
esfago[37].

PRESENTACIN CLNICA
La mayora de los pacientes con hernia hiatal por deslizamiento son asintomticos.
Cuando se hacen manifiestas, la sintomatologa est dada bsicamente por pirosis,
regurgitacin y dolor retroesternal, sntomas clsicos del RGE que es la manifestacin
ms significante en los pacientes con hernia hiatal. Puede presentarse disfagia
generalmente asociada a esofagitis, estenosis pptica, anillo de Schatzki o por la
compresin de la crura diafragmtica en la porcin herniada del estmago [20, 23].
El dolor torcico en los pacientes con hernia hiatal puede ser explicado por la
asociacin con RGE, aunque otros mecanismos, como desgarro o separacin de la crura
diafragmtica por el estmago herniado, o algn grado de isquemia del segmento
herniado, pueden contribuir a la presencia del dolor[17].
Las hernias paraesofgicas en general son asintomticas, incluso cuando alcanzan
grandes tamaos. Grandes herniaciones pueden producir dolor retroesternal o disnea por
disminucin de la reserva respiratoria. Se puede presentar disfagia secundaria a la
compresin esofgica por la hernia o a la rotacin de la UEG dentro del saco herniario.
Sntomas de RGE se presentan tambin en un alto porcentaje de pacientes con hernia
paraesofgica[21, 39].

MANIFESTACIONES
Y COMPLICACIONES ASOCIADAS
Reflujo gastroesofgico
El papel de la hernia hiatal en la patogenesis del RGE ha sido motivo de controversia
durante muchos aos. Aunque la hernia hiatal claramente contribuye al RGE en muchos
pacientes, es difcil cuantificar su precisa contribucin; adems es evidente que no
siempre la hernia hiatal est asociada a RGE y viceversa[38].
La prevalencia de hernia hiatal en pacientes con evidencia endoscpica y
radiogrfica de RGE vara entre 63% a 94%, mientras la prevalencia es menor en la
poblacin control[1, 25]. En un estudio endoscpico de 670 pacientes, el 63% de los
pacientes con esofagitis tenan hernia hiatal comparado con slo el 8% de los pacientes
sin esofagitis[1].
En pacientes con ERGE documentado, se ha encontrado adems una relacin directa
entre el tamao de la hernia hiatal y el grado de disfuncin del EEI, la duracin de los
episodios de reflujo, el aclaramiento cido y por consiguiente con la severidad de la
esofagitis[27, 36].
Estudios fisiolgicos han demostrado que la competencia de la UEG depende
principalmente de las caractersticas del EEI (presin, longitud expuesta a presin

positiva intraabdominal y longitud total) y de la funcin como esfnter extrnseco de la

crura diafragmtica. Una deficiencia en cualquiera de estas caractersticas del EEI, estn
asociadas con incompetencia de la UEG, independiente de la presencia o no de hernia
hiatal[7, 8, 18, 39].
Con el desplazamiento superior de la UEG en las hernias por deslizamiento, el EEI y
el esfago distal dejan de estar sometidos a la presin positiva intraabdominal,
quedando como nico mecanismo antirreflujo la presin intrnseca del EEI, la cual est
frecuentemente disminuida, lo cual predispone al reflujo cido.
La funcin como esfnter del diafragma est dada principalmente durante la
inspiracin y situaciones de estrs dinmico, como durante la deglucin y en
incrementos sbitos de la presin intraabdominal (tos), de tal forma que los episodios de
reflujo relacionados a incremento de la presin intraabdominal son ms probables que
ocurran en pacientes con hernia hiatal[7, 18, 35, 36, 37].
Adicionalmente, en los pacientes con hernia hiatal, hay compromiso del vaciamiento
esofgico, lo cual retarda el aclaramiento cido despus de un episodio de reflujo[18].
La crura diafragmtica en presencia de una hernia hiatal queda ejerciendo su presin
alrededor del fondo gstrico, por lo que se produce un atrapamiento de cido en la
hernia hiatal que refluye hacia el esfago con cada episodio de deglucin cuando se
relaja el EEI; estos eventos junto con una alteracin de la motilidad esofgica en
pacientes con RGE, incrementa el tiempo de contacto con cido del esfago distal,
aumentando la probabilidad de desarrollar secuelas por la exposicin prolongada al
cido[19, 24, 25, 34, 36].

Sangrado
Sangrado oculto o moderado puede encontrarse hasta en un tercio de los pacientes con
hernia hiatal por deslizamiento sintomtica, siendo el sangrado masivo poco
frecuente[11].
Dentro de los posibles factores se encuentran la presencia de esofagitis, desgarros
mucosos tipo Mallory-Weiss, incremento del potencial ulcerognico de AINEs al
retardarse su aclaramiento y aumentando el tiempo de contacto con la mucosa[23].
Cameron describe la presencia de erosiones lineales en el cuerpo gstrico secundarias a
la irritacin mecnica crnica debida a la contraccin de la crura diafragmtica durante
los movimientos respiratorios, que pueden producir sangrado leve crnico que lleva a
cuadros de deficiencia de hierro[6].

Volvulus
El volvulus gstrico puede ser organoaxial cuando el estmago rota a lo largo de su eje
longitudinal o mesoentero axial cuando rota sobre el eje que une la curvatura menor con
la mayor. La laxitud o ausencia de los ligamentos de fijacin gstrica son la causa
primaria del volvulus gstrico. Al incrementarse la rotacin del estmago se produce
compromiso del flujo sanguneo y del retorno venoso del estmago herniado, llevando a
necrosis, perforacin, sepsis e incluso la muerte[11, 13, 39].

Se puede presentar herniacin de otros rganos intraabdomi-nales hacia la cavidad

torcica en presencia de grandes hernias hiatales, especialmente el colon, intestino
delgado y epipln[16].

Acortamiento esofgico
El acortamiento esofgico se piensa que sucede como consecuencia de un RGE crnico
con cicatrizacin y fibrosis que lleva al acortamiento del esfago tubular. Este
acortamiento es identificado radiolgicamente como una hernia hiatal por deslizamiento
que no reduce en la posicin de pie o que mide ms de 5 cm entre la crura diafragmtica
y la UEG[2, 10].

Otros
Pueden presentarse lesiones polipoideas benignas de caractersticas inflamatorias a nivel
de la unin escamocolumnar.
El anillo de Schatzki o anillo B consiste de un pliegue mucoso en el esfago distal,
dentro de los 3 mm proximal a la unin escamocolumnar, que siempre est asociada con
hernia hiatal y constituye una causa de disfagia en estos pacientes.

ESTUDIOS DIAGNSTICOS
Radiologa
En la radiografa de trax se puede evidenciar una masa dependiente de tejidos blandos
en el mediastino posterior, con nivel hidroareo en el caso de grandes hernias.
Los estudios con medio de contraste baritados son ms exactos si se logra definir la
relacin del hiato esofgico del diafragma con la UEG. La presencia de una indentacin
por encima del diafragma, lo que usualmente se considera como el sitio de transicin
entre el cardias gstrico y el vestbulo esofgico, implica la existencia de una hernia
hiatal. Otro hallazgo radiogrfico incluye la presencia de pliegues gstricos en posicin
supradiafragmtica[10]. El esofagograma tambin es til para diagnosticar el
acortamiento esofgico como ya se mencion.
En el caso de hernias paraesofgicas, los estudios con medio de contraste muestran la
porcin del fondo gstrico situado por encima del diafragma con la UEG ubicada en
posicin normal a nivel del diafragma; adicionalmente puede demostrarse la presencia
de un volvulus gstrico.
La exactitud de estos estudios en el diagnstico de las hernias paraesofgicas es
mayor que para las hernias por deslizamiento, puesto que stas ltimas pueden reducir
espontneamente[28].

Endoscopia
Normalmente la unin de la mucosa escamocolumnar (lnea Z), que corresponde
aproximadamente a la localizacin de la UEG, se encuentra a menos de 2 cm por
encima del hiato diafragmtico, de tal forma que una distancia mayor entre estas
estructuras es consistente con la presencia de una hernia hiatal. La posicin del hiato
diafragmtico puede hacerse ms evidente durante una inspiracin profunda[3].
En el cuerpo gstrico y con el endoscopio en retroflexin, se puede observar un hiato
diafragmtico patuloso, amplio, a travs del cual los pliegues gstricos ascienden hacia
la hernia hiatal.
Las hernias paraesofgicas se aprecian mejor con el endoscopio en retroflexin,
donde se ve el fondo gstrico hernindose a lo largo del esfago, mientras la UEG se
mantiene en posicin normal.
Otros estudios como la manometra y pHmetra, no son tiles para el diagnstico de
hernia hiatal, pero son de utilidad en el estudio del RGE asociado. La manometra es
fundamental para determinar la localizacin, tamao y presin del EEI, como tambin
para descartar trastornos de la motilidad esofgica previo al tratamiento quirrgico.

TRATAMIENTO
Tratamiento mdico
Los sntomas asociados a hernia hiatal que son susceptibles de manejo mdico son
aquellos debidos a RGE. Las principales modalidades teraputicas incluyen
modificacin en el estilo de vida, uso de drogas supresoras de la secrecin cida y
agentes proquinticos.
Dado que la recada sintomtica es frecuente posterior a la suspensin del
tratamiento mdico, lo que obliga a tratamiento de mantenimiento por largos perodos
de tiempo, la edad, la aceptacin del paciente a tratamientos prolongados y la aparicin
de complicaciones deben ser tenidos en consideracin cuando se compara tratamiento
mdico continuo con tratamiento quirrgico definitivo[17].

Tratamiento quirrgico
El manejo quirrgico de la hernia hiatal sintomtica tiene varias indicaciones, y 37]; o
por manifestaciones directas de la hernia hiatal, como: 1. hernia hiatal encarcelada con
disfagia, 2. dolor torcico asociado a hernia hiatal gigante, 3. pacientes con severa
deficiencia de hierro secundaria a las erosiones o ulceraciones en la hernia hiatal, 4.
hernia paraesofgica.
Existen varias opciones quirrgicas de fundoplicatura total o parcial, que pueden ser
realizadas por va transabdominal (fundoplicatura de Nissen, Hill, Toupet) o transtorc
37]; o por manifestaciones directas de la hernia hiatal, como: 1. hernia hiatal
encarcelada con obstruccin sintomtica y disfagia, 2. dolor torcico asociado a hernia

hiatal gigante, 3. pacientes con severa deficiencia de hierro secundaria a las erosiones o
ulceraciones en la hernia hiatal, 4. hernia paraesofgica.
Existen varias opciones quirrgicas de fundoplicatura total o parcial, que pueden ser
realizadas por va transabdominal (fundoplicatura de Nissen, Hill, Toupet) o
transtorcica (fundoplicatura de Nissen o Belsey - Mark IV) ya sea en forma abierta o
por ciruga mnimamente invasiva, pero que en general cumplen los mismos
principios quirrgicos que son: reduccin de la hernia hiatal, cierre del hiato esofgico,
restablecer la funcin del EEI, reposicionar el esfago intraabdominal y crear un
mecanismo de vlvula antirreflujo.
En aquellos casos de acortamiento esofgico se debe realizar una gastroplastia de
Collis para alargar el esfago y posteriormente la fundoplicatura total o parcial, sin
tensin sobre el esfago.
Cuando la indicacin quirrgica es por RGE, todos estos procedimientos ofrecen un
alivio de los sntomas de reflujo en un 80% al 100% de los pacientes[2, 9, 29, 32], an
en seguimiento a largo plazo (80%-90% a 10 aos)[9].
El advenimiento y desarrollo de los procedimientos quirrgicos antirreflujo por va
laparoscpica, con mnima mortalidad (0-0,5%), baja morbilidad (2-13%)[63] y con
igual seguridad y efectividad que los procedimientos por tcnica abierta, adems de
menor dolor postquirrgico, menor estancia hospitalaria y menor incapacidad laboral,
ofrecen la mejor opcin quirrgica para aquellos pacientes con enfermedad severa o
asociada a complicaciones[5, 14, 15, 22, 30, 31, 32, 37].
El curso impredecible de las hernias paraesofgicas, ha llevado a considerar a la
mayora de los cirujanos, que todas deben ser corregidas quirrgicamente una vez hayan
sido diagnosticadas, aun en ausencia de sintomatologa e independiente de su tamao,
dado su potencial de complicaciones incluyendo el volvulus, la estrangulacin y
perforacin gstrica que obligaran a intervenciones de urgencia que conllevan mayor
mortalidad[12, 40]. En el caso de las hernias paraesofgicas, el abordaje quirrgico por
va laparoscpica se asocia no slo a mayores dificultades tcnicas, sino a una
mortalidad hasta del 2% y un mayor ndice de complicaciones postoperatorias (6-19%)
que en ciruga por RGE; esto se ha explicado por la mayor edad y enfermedades
asociadas que presentan la mayora de estos pacientes. Se presenta adems un ndice de
recurrencias entre 5-10%, mayor que lo reportado para ciruga por tcnica abierta[2]. En
la actualidad se acepta que el procedimiento quirrgico debe incluir la reduccin de la
hernia, excisin del saco herniario, correccin del defecto diafragmtico, y la mayora
de los autores defienden la realizacin de un procedimiento antirreflujo, basados en que
dos tercios de los pacientes con hernia paraesofgica tienen evidencia objetiva de RGE,
adems al movilizar el hiato probablemente se alteran los mecanismos intrnsecos
antirreflujo[2, 26, 37].

AGRADECIMIENTOS
Al doctor Alberto Rodrguez, Jefe del Servicio de Gastro-enterologa del Hospital
Universitario de San Ignacio, por su colaboracin en la revisin y publicacin del
presente artculo.

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