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Traumatologa General
Orientado para internos de Medicina y mdicos generales
basado en los temas del Examen nico Nacional de Conocimientos de Medicina
(EUNACOM)

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Versin 2014

Se agradece a todos los internos que han colaborado en este manual para hacer de l un material de repaso para el
EUNACOM. Si tuvieras cualquier observacin de esta versin o si quisieras colaborar en una prxima versin por favor
envanos un correo a manual.eunacom.tmt.uc@gmail.com

Versin 2012:

Gonzalo Aranda

Josefa Cisternas

David Dabed

Nati Gattini

Felipe Lpez

Joaqun Palma

Rodrigo Villarroel

Versin 2013:

Francisco Bengoa

David Dabed

Daniel Fischman

Nati Gattini

Jonathan Hartmann

Aron Kuroiwa

Versin 2014:
-

Daniela Armijo

Gerhard Franz

Carlos Gmez

Pedro Pablo Jordan

Isidora Varas

Pilar Gras

Contenidos
SITUACIONES CLNICAS

Tema

Diagnstico

Tratamiento

Seguimiento

Pgina

Artrosis primarias y secundarias

Especfico

Inicial

Completo

Displasia congnita de cadera

Especfico

Inicial

Derivar

Escoliosis y deformidades vertebrales

Sospecha

Inicial

Derivar

15

Infecciones osteoarticulares

Especfico

Inicial

Derivar

24

Lumbago mecnico

Especfico

Completo

Completo

33

Lumbocitica radicular

Sospecha

Inicial

Derivar

33

Pie plano

Especfico

Inicial

Derivar

42

Sndrome de hombro doloroso

Especfico

Inicial

Derivar

48

Tumores seos

Sospecha

Inicial

Derivar

57

SITUACIONES CLNICAS DE URGENCIA


Tema

Diagnstico

Tratamiento

Seguimiento

Pgina

Especfico

Inicial

Derivar

64

Sospecha

Completo

Completo

74

Especfico

Completo

Completo

78

Fractura de cadera

Sospecha

Inicial

Derivar

93

Fractura de la mueca

Especfico

Inicial

Derivar

100

Fractura inestable de la pelvis

Especfico

Inicial

Derivar

111

Fracturas de difisis y metfisis

Especfico

Inicial

Derivar

122

Fracturas expuestas

Especfico

Inicial

Derivar

129

Heridas de la mano no complicadas

Especfico

Completo

Completo

135

Lesiones de los nervios perifricos

Especfico

Inicial

Derivar

142

Especfico

Completo

Completo

147

Luxacin del hombro

Especfico

Completo

Derivar

155

Luxofractura del tobillo

Sospecha

Inicial

Derivar

162

Politraumatizado

Especfico

Inicial

Derivar

167

Trauma raquimedular

Sospecha

Inicial

Derivar

167

Complicaciones de los traumatismos:


sistmicas y vasculares
Disyuncin-fractura en los nios
Esguince grado 1 (acromioclavicular, dedos,
rodilla y tobillo)

Lesiones de partes blandas (contusiones,


hematomas, desgarros)

CONOCIMIENTOS GENERALES

Pgina

Accidentes del trabajo

180

Complicaciones de la inmovilizacin con yeso

182

Factores de riesgo de artrosis

Factores de riesgo de osteoporosis

187

Lumbocitica radicular

33

Prevencin de displasia de cadera (diagnstico precoz)

Triage

167

EXMENES E IMAGENOLOGA

Pgina

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Radiografa de columna vertebral

Emplea informe

193

Radiografa de pelvis-caderas ante sospecha de fractura

Interpreta y emplea

111

Radiografa huesos largos ante sospecha de fractura

Interpreta y emplea

122

Radiografa de displasia cadera

Interpreta y emplea

Radiografa en tumores seos

Emplea informe

57

Interpreta y emplea

167

Citoqumico de lquido articular

Interpreta y emplea

202

Cultivo y antibiograma en infecciones osteoarticulares y heridas

Interpreta y emplea

206

Gram lquido articular

Emplea informe

202

Set radiolgico de trauma en conjunto (columna cervical, trax, pelvis y


columna)

!
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS

Pgina

Inmovilizaciones de urgencia

Realizar

216

Puncin articular de rodilla

Realizar

202

Reduccin de luxaciones de codo, hombro e interfalngicas

Derivar a especialista

222

Traccin de partes blandas

Realizar

229

Traslado del traumatizado

Realizar

167

Artrosis primarias y secundarias

Diagnstico especfico / Tratamiento inicial / Seguimiento completo

Factores de riesgo de artrosis

Conocimientos generales

!
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Introduccin
La artrosis (trmino ingls: osteoarthritis) es una enfermedad multifactorial que afecta al cartlago articular, al hueso y
a la membrana sinovial, llevando en sus etapas ms tardas a degeneracin del cartlago, produciendo dolor, prdida de
funcionalidad y deterioro de la calidad de vida. Las articulaciones ms frecuentemente afectadas son la rodilla, cadera y
articulaciones de la mano (IFD, IFP, MCF, primera CMC), seguidas por articulaciones del pie y columna.
La enfermedad se puede clasificar en primaria (idioptica) y secundaria.
- Artrosis primaria: Corresponde al proceso que ocurre en una articulacin previamente sana, donde no se logra identificar un
claro factor que explique la presencia de la enfermedad. Se puede dividir en localizada o generalizada, siendo generalizada
cuando afecta 3 o ms articulaciones.
- Artrosis secundaria: Es aquella enfermedad degenerativa que deriva de alguna causa conocida, por ejemplo: trauma,
alteraciones articulares congnitas o del desarrollo (ej Displasia congnita de cadera), depsito de cristales de pirofosfato de
calcio dihidrato, osteonecrosis, Artritis Reumatoide, gota, artritis sptica, entre otras.
Es importante el conocimiento sobre esta patologa debido a su frecuencia, el importante deterioro funcional
asociado y porque su tratamiento est cubierto por el GES: endoprtesis total de cadera en mayores de 65 aos, y
tratamiento no quirrgico de artrosis de rodilla y cadera leve a moderado en mayores de 55 aos.

Epidemiologa
Es la enfermedad articular ms frecuente. En Latinoamrica se cuenta con escasa informacin epidemiolgica. Los
datos nacionales de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2003 arrojan una prevalencia (auto reporte de pacientes) de 3,8% en
poblacin adulta. En la ltima ENS (2009-2010) aparece como la principal causa de deterioro de movilidad, especialmente en
mujeres, y se report 3,4% de artrosis de cadera (0,6 en hombres y 1,7 en mujeres), 7% de artrosis de rodilla (1,9 y 5,1
respectivamente).
La prevalencia de la enfermedad aumenta con la edad, se estima que en los mayores de 60 aos ms del 80%
presenta alteraciones radiolgicas de artrosis en alguna articulacin.
Los datos de incidencia a nivel mundial son escasos. En artrosis de cadera se ha reportado 47 88/ 100.000 y en
artrosis de rodilla 164-240/100.000.

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Factores de Riesgo
Los factores de riesgo se pueden dividir en dos grandes grupos: Predisposicin a la enfermedad y Alteraciones
biomecnicas articulares.
a) Predisposicin a la enfermedad:
-

Edad: A mayor edad, mayor riesgo y prevalencia de artrosis, principalmente en mayores de 55 aos.

Gnero: Las mujeres tienen 2,6 veces ms riesgo que los hombres de desarrollar artrosis.

Obesidad: Un factor de riesgo modificable importante. Implicada en la aparicin y la progresin de la enfermedad,


principalmente debido al aumento de la sobrecarga mecnica y a factores sistmicos pro inflamatorios derivados del
tejido adiposo.

Hormonales: La literatura es controversial con respecto a este punto, habiendo evidencia a favor tanto como en
contra. Un hecho que motiv el estudio de factores hormonales es el aumento de prevalencia de artrosis en mujeres
postmenopusicas, adems en el WHI las mujeres que reciban terapia hormonal de reemplazo (THR) tenan un 15%
menos de probabilidad de recibir una prtesis de cadera o rodilla.

Gentica: Se ha propuesto heredabilidad basado en estudios con gemelos monocigticos, y se ha planteado un


modelo gentico recesivo con componente multifactorial. La herencia sera particularmente importante en las
formas generalizadas.

Densidad sea: Se ha asociado relacionado la osteoporosis como factor reductor de riesgo y se ha visto que
pacientes con mayor densidad sea muestran mayores cambios radiogrficos.

Ejercicio:

Articulaciones neuromuscularmente normales: Riesgo aumentado en ejercicio repetitivo de alto impacto.

Articulaciones neuromuscularmente anormales: Riesgo aumentado en ejercicio recreacional de bajo


impacto.

Nutricin: La evidencia es contradictoria. Algunos estudios han mostrado un factor protector de la vitamina C y D
basado en la susceptibilidad del dao oxidativo del cartlago observado en la artrosis.

b) Alteraciones biomecnicas:
Corresponde a cambios en la configuracin de la articulacin que generan diferencias en distribucin de cargas y
confieren mayor riesgo de artrosis como la forma articular, tipo de trabajo, trauma, deporte. Se asocia tambin disminucin
de masas musculares y activacin de mecanoreceptores que generan mediadores que disminuyen la produccin de matriz y
aumento de dao en el cartlago. Ejemplos son patologa meniscal y ruptura LCA en rodilla, Displasia Congnita de Caderas,
deformaciones en varo o valgo, secuelas de artritis sptica, necrosis avascular, entre otras.

Diagnstico
Los criterios definitivos para el diagnstico incluyen la historia clnica, el examen fsico y cambios radiolgicos, los
cuales pueden aparecer tardamente en comparacin a la aparicin de cambios histopatolgicos. La magnitud de los
sntomas no se relaciona con los cambios radiolgicos.

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El cuadro clnico clsico se presenta con:


-

Dolor persistente, de instalacin insidiosa que aumenta con la carga de peso o al subir y bajar escaleras y que cede
con el reposo.

Rigidez matinal o posterior al reposo de duracin menor a 30 minutos.

Deformaciones articulares, ej ndulos de Heberden en IFD.

Al examen fsico se puede encontrar crepitacin al movilizar la articulacin (especialmente en la rodilla), deformidad
y rigidez articular. En el caso de la rodilla puede haber adems atrofia del cudriceps y leve derrame articular no
inflamatorio (derrame fro).

El lquido sinovial caracterstico es no inflamatorio, aspecto claro, con recuento celular <2.000/cc.

Cambios radiogrficos compatibles: osteofitos marginales, quistes y esclerosis subcondral, disminucin asimtrica del
espacio articular.

Radiografia AP de pelvis y cadera derecha donde se evidencia


! artrosis severa de cadera

Se han propuesto criterios para estandarizar el proceso diagnstico (American College of Rheumatology):
Criterios clnicos para artrosis de RODILLA

Artrosis est presente cuando se


cumplen los siguientes criterios

Dolor de rodilla durante la mayora de los das del mes anterior

Crepitaciones con la movilizacin activa

Rigidez matinal 30 minutos

Edad 38 aos

Engrosamiento seo de la rodilla al examen

+
+

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Criterios clnicos y radiogrficos para artrosis de RODILLA

Artrosis est presente cuando se


cumplen los siguientes criterios

Dolor de rodilla durante la mayora de los das del mes anterior

Osteofitos radiolgicos

Lquido sinovial caracterstico de artrosis (laboratorio)

Edad 40 aos

Rigidez matinal 30 minutos

Crepitaciones con la movilizacin activa

Criterios clnicos y radiogrficos para artrosis de CADERA

Artrosis est presente cuando se


cumplen los siguientes criterios

!
Dolor de cadera (inguinal) durante la mayora de los das del mes anterior

VHS < 20

Osteofitos radiolgicos (femorales o acetabulares)

Disminucin del espacio articular en la radiografa

+
+

!
Radiografas:
Siempre solicitar si existe duda diagnstica o sospecha de patologa concomitante. Si al momento del diagnstico
los sntomas son claros, se puede diferir. Se recomienda controlar luego de 4-6 semanas y si no se observa mejora clnica
solicitar radiografa bilateral aunque el dolor sea unilateral.
En el caso de caderas solicitar radiografas de pelvis AP y en abduccin. En el caso de rodilla, radiografas de rodillas
de pie AP y lateral, Rosenberg (soportando peso) y axial de rtula.

Tratamiento
Hasta el momento no se ha demostrado que alguna terapia no quirrgica modifique el curso de la enfermedad, a
excepcin de la correccin de factores de riesgo, como alteraciones biomecnicas secundarias a lesiones o inestabilidad de
articulaciones y baja de peso.
El objetivo principal de la terapia es manejo del dolor e inflamacin, minimizar la discapacidad, mejorar la calidad de
vida y educar al paciente sobre los mtodos diagnsticos, opciones de tratamiento y pronstico. Adems se incluyen en el
tratamiento a otras especialidades como reumatologa, y kinesiologa para un manejo integral del paciente.

Terapia no farmacolgica:
Dentro del manejo no farmacolgico es muy importante es que el paciente realice un programa de ejercicio para
fortalecer la musculatura de las extremidades inferiores. A todo paciente con sobrepeso se le debe recomendar una baja de
peso de a lo menos 5%, que puede ser logrado con una reeducacin alimentaria y ejercicio adecuado. El uso de rtesis de

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rodilla en caso de valgo tiene buenos resultados en disminuir el dolor y mejorar la funcin, sin embargo, se deben considerar
los costos asociados.

Terapia farmacolgica:
- Analgesia oral: el dolor es la principal causa de prescripcin de medicamentos en pacientes con artrosis. Debe ser ajustado
para cada paciente, basado en sinergismo entre las distintas familias de medicamentos para lograr resultados aceptables con
un buen perfil de seguridad y disminuir los efectos adversos.
- Paracetamol: Es el medicamento de eleccin. Se puede usar hasta 4 g/da, siendo lo habitual 3g/da (1000 mg c/8h o 650
mg c/6h), siendo seguro, prcticamente sin efectos secundarios. Precaucin en pacientes con DHC que beben alcohol
regularmente, se recomienda disminuir la dosis a 2 g/da mximo.
- AINEs: medicamentos eficaces para manejo del dolor, especialmente en exacerbaciones. Se recomienda como segunda
lnea ante la falta de respuesta a paracetamol. Efectos adversos: nefrotoxicidad (en pacientes con nefropata conocida y/o
algn otro factor de riesgo como deplecin de volumen) y gastrointestinales (dispepsia, lceras, HDA).
Los AINEs COX-2 selectivos son una buena opcin en pacientes con enfermedad gastrointestinal conocida y bajo
riesgo cardiovascular. (Incluidos en la canasta GES)
No existe AINE de eleccin, se debe elegir considerando precio, disponibilidad local, entre otros. Se pueden utilizar
inicialmente de 2 a 4 semanas, si no se consigue alivio del dolor se debera buscar otra opcin de tratamiento.
- Medicamentos tpicos: Se recomiendan en caso de artrosis de rodilla en que no hay respuesta a AINEs orales. Eficacia
demostrada y alta seguridad. Se puede emplear AINEs tpicos o capsaisina tpica. La capsaisina requiere de a lo menos 4
aplicaciones al da, obtenindose un efecto significativo a los 14-28 dias.
- Opioides: No se recomienda su uso por perodos prolongados por el riesgo potencial de adiccin. El Tramadol es utilizado
frecuentemente en conjunto con paracetamol. Su principales efectos adversos son nusea y vmitos, constipacin. Existen
presentaciones de liberacin inmediata y retardada. Dosis mxima: 400 mg/da. Dosis habitual: 50 mg/6 a 8h, 100 mg c/12h
en liberacin retardada. Dosis habitual en conjunto con paracetamol: 325mg/37,5 mg, cada 4 a 6 horas.
- Condroitin sulfato/ glucosamina: La evidencia es controversial con respecto a su eficacia. La gua GES actual no recomienda
su uso universal.
Para artrosis leve a moderada de caderas y rodillas en menores de 55 aos, la gua GES incluye y recomienda el uso
de los medicamentos y medidas no farmacolgicas previamente expuestas.

Otras terapias:
- Terapia intraarticular:

Glucocorticoides: Son tiles en pacientes con dolor refractario a AINEs, o en los que stos estn contraindicados.
Principalmente utilizados en rodilla. En cadera la inyeccin intraarticular es ms compleja, y debe ser realizada por
un especialista idealmente guiado por alguna tcnica de rayos (ecografa, fluoroscopa, TAC). Se pueden utilizar
cada 3 meses hasta por 2 aos. Buen efecto analgsico, sin embargo, no suele durar ms de 3 meses. El paciente
debe ser derivado a un reumatlogo para recibir esta terapia segn el GES. Complicaciones: infeccin, por lo tanto
se realiza con tcnica estril.

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Hialuronatos: No considerados en gua GES. Las ventajas con respecto al manejo del dolor, no son
estadsticamente significativas. Dentro de los efectos adversos est el flare de la articulacin, que se presenta con
dolor, aumento de volumen y calor local, derrame articular con lquido inflamatorio (hasta 100.000 leucocitos/cc)
con cultivos negativos y sin cristales. Puede ser incluso confundida con una artritis sptica.

- Colchicina: Especial utilidad en el subgrupo de pacientes con artrosis inflamatoria refractaria a AINEs y corticoides
intraarticulares y con enfermedad de depsito de cristales de pirofosfato de calcio dihidrato. No incluido en GES.

Rehabilitacin y seguimiento tratamiento no quirrgico:


Incluido en el GES. Los pacientes que se controlen en consultorio por esta patologa tienen derecho a 2 controles
con enfermera y 2 controles con mdico al ao, adems de ser derivado con ficha de interconsulta al Centro de
Rehabilitacin Integral con Base Comunitaria, donde se realizar evaluacin kinsica funcional y se elaborar un plan de
intervencin individual o grupal.
Se considera respuesta teraputica mnima, la disminucin del dolor al menos un 20% respecto de la evaluacin
previa y la mejora de al menos 1 grado de la capacidad funcional. Si luego de 4-6 semanas no se observa mejora, se deber
considerar opciones teraputicas alternativas.

Terapia quirrgica
La indicacin quirrgica aquellos pacientes refractarios a tratamiento o que tengan un cuadro severo (compromiso
funcional y dolor por ms del 95% del tiempo) y deben ser derivados a un traumatlogo dentro de 120 das. El GES cubre
endoprtesis total de cadera en pacientes mayores de 65 aos, con limitacin funcional severa. Una vez hecho el diagnstico
por un traumatlogo, la ciruga debe ser realizada antes de 240 das si cumple con lo siguiente (criterios de inclusin):
- Personas de 65 aos y ms.
- Artrosis primaria de cadera, uni o bilateral, severa confirmada por especialista.
- Artrosis secundaria de cadera, uni o bilateral, severa confirmada por especialista.
- Con patologa secundaria asociada, compatible con ciruga.
- Con evaluacin anestsica compatible.
- Con consentimiento informado cumplimentado.
Criterios de exclusin GES:
- Locales: cuadro de infeccin articular o periarticular concurrente, insuficiencia de partes blandas severa.
- Generales: enfermedad neurolgica que no permita deambular, enfermedad mental severa, enfermedades sistmicas
incompatibles con ciruga.
- Rechazo del paciente a la ciruga.

Una vez realizado el reemplazo articular, el paciente tiene derecho a rehabilitacin kinesiolgica precoz y al alta,
control con enfermera y con el tratante entre 2 y 6 semanas post ciruga, adems de tratamiento anticoagulante.

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Existen tambin prtesis para rodilla unicompartimentales o totales. Para la rizartrosis existen diversas tcnicas,
desde la artrodesis a las artroplastias, con interposicin de partes blandas, etc. Tambin existen prtesis para interfalngicas,
es decir, existen terapias quirrgicas prcticamente para todo tipo de artrosis.
Adems de las prtesis se han desarrollado otras tcnicas, como debridamiento artroscpico especialmente en
rodilla, que no han tenido respaldo por medicina basada en evidencia, u osteotomas de correccin de valgo o varo.
Complicaciones: infeccin de prtesis, hemorragias, infeccin de herida operatoria, y todos los otros asociados a cualquier
intervencin quirrgica.

Terapias futuras:
Numerosas investigaciones se estn llevando a cabo siguiendo distintas lneas fisiopatolgicas que actan en la
artrosis. Es as como se est investigando el uso de derivados de tetraciclina, los cuales disminuiran la sntesis de mRNA
transcriptor de colagenasas que destruyen la matriz. Tambin hay estudios experimentales con Diacereina, un inhibidor de la
interleukina que mejorara de manera significativa la sintomatologa de la artrosis.

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Displasia congnita de cadera

Diagnstico especfico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

Prevencin de displasia de cadera

(diagnstico precoz)

Conocimientos generales

Radiografa de displasia de cadera

Interpreta y emplea informe

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Introduccin
Displasia del desarrollo de cadera (DDC) se refiere a un amplio espectro de alteraciones que ocurren en el desarrollo
de la cadera y que puede incluir desde una leve laxitud de la cpsula femoral hasta una displasia severa con subluxacin o
hasta luxacin de la cabeza femoral. Puede presentarse en forma aislada o ser manifestacin de alguna enfermedad
neuromuscular o sndrome malformativo. Su diagnstico precoz mejora el pronstico y reduce el riesgo de complicaciones.
Es la principal causa de artrosis secundaria en menores de 50 aos (25 a 50%).

Definicin
- Displasia: Es un desarrollo inadecuado del acetbulo y/o de la cabeza femoral. Puede haber un acetbulo mas aplanado,
lateralizado y presentar falta de cobertura sobre una cabeza femoral habitualmente pequea o deformada, lo que puede
producir una subluxacin o luxacin gradual de la articulacin.
- Subluxacin: la cabeza femoral se desplaza de su posicin normal, pero todava tiene contacto con una porcin del
acetbulo.
- Luxacin: Prdida completa de la relacin entre la cabeza femoral y el acetbulo.
- Cadera inestable: La cabeza femoral se puede desplazar y reducir dentro del acetbulo, pero no constituye una verdadera
luxacin.

Epidemiologa y etiologa
Es la patologa ortopdica ms comn en recin nacidos. La incidencia de displasia con o sin subluxacin es de
1:100 y la de luxacin es 1:1000. En 60% de los pacientes la cadera afectada es la izquierda, en 20% es la derecha y en el 20%
restante es bilateral.
La etiologa de la DDC es multifactorial, e incluye tanto un componente gentico como factores del ambiente
intrauterino.
Los principales factores de riesgo son:
- Parto en podlica

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- Oligohidroamnios.
- Sexo Femenino (6:1 vs sexo masculino).
- Primognito (el doble de incidencia en comparacin a hijos subsiguientes).
- Antecedente familiar de DDC (Se encuentra historia familiar en 12 a 33% de los casos).
- Raza (Poco frecuente en afroamericanos).
- Patologas asociadas a DDC: Torticolis congnita (20%) y deformidad de extremidades inferiores como metatarso aducto
(10%).

Diagnstico
Examen Fsico:
Durante el periodo neonatal, se recomienda un examen fsico cuidadoso como evaluacin de nios, especialmente los de
alto riesgo (parto en podlica, antecedente familiar y sexo femenino)
Orientan a sospechar una DDC (Grado de recomendacin A):
- Signo de Ortolani-Barlow positivo
- Limitacin de la abduccin de cadera (<60)
- Presencia de otras malformaciones: especialmente alteraciones del pie (talo, metatarso aducto, bot u otro) y tortcolis
congnita.
La asimetra de pliegues es de muy pobre sensibilidad y especificidad como predictor de DDC, por lo que su utilidad
es dudosa.
Cada cadera debe ser examinada de forma separada. El nio debe estar en supino con las caderas flectadas en 90.
Se deben posicionar los dedos ndice y medial lateralmente sobre el trocnter mayor y el pulgar por medial sosteniendo el
muslo. La pelvis contralateral debe ser estabilizada con la mano opuesta mientras se examina la cadera.
- Signo Ortolani: Se debe abducir la cadera mientras se genera fuerza hacia arriba con los dedos posicionados sobre el
trocnter mayor. Si se genera un salto articular palpable se habla de un signo de Ortolani positivo, lo que representa la
reduccin de una cadera luxada.
- Signo Barlow: Se debe aducir la cadera y se produce fuerza hacia abajo, en un intento por subluxar o luxar posteriormente
una cadera inestable.

Signos de Ortolani (izquierda) y Barlow (derecha)


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En nios mayores puede encontrarse:


- Abduccin limitada: Un nio con cadera luxada desarrolla una abduccin de cadera limitada a los 3 meses de vida. Se
piensa en DCC cuando la abduccin es menor de 60.
- Signo de Galeazzi: Al colocar en posicin supino con ambas caderas y rodillas flectadas, se observa asimetra en la altura de
las rodillas. Puede deberse a una luxacin de cadera o una disminucin congnita de la longitud femoral.
En los primeros meses de vida, una cadera patolgica puede no ser detectada con el examen fsico. Si las pruebas
de Ortolani o Barlow son dudosas o inconclusas, se debe controlar al recin nacido en dos semanas.

Evaluacin clnica de DDC: A. Asimetra en pliegues cutneos. B. Signo de Galeazzi. C. Acortamiento de fmur izquierdo

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Imgenes:

Como el examen fsico puede no detectar los casos leves a moderados, se requiere del apoyo de imgenes para
diagnosticarlos precozmente.
La ecografa es el mtodo de eleccin para evaluar la cadera en el perodo neonatal. Si el examen fsico es positivo,
se recomienda realizarla lo antes posible (no antes de las 2 semanas de vida para evitar un alto nmero de falsos positivos).
La radiografa de pelvis es un examen til cuando ya se formaron los ncleos de osificacin (a partir de los 3 a 4
meses de vida), por lo que no se usa de rutina en el perodo neonatal. Sin embargo, en recin nacidos con factores de riesgo
la gua MINSAL 2010 recomienda solicitar una radiografa al mes de vida.
En Chile todo lactante debe realizarse una radiografa de caderas a los 3 meses de vida como parte del screening de
DDC. Las anormalidades encontradas en este examen pueden confirmar o sugerir un diagnstico, pero si es normal no se
descarta la presencia de inestabilidad. La calidad de la radiografa es clave para la interpretacin, debe estar bien centrada
con las caderas en posicin normal (con leve flexin en los nios).
A los 3 meses de edad la cabeza femoral y el acetbulo todava pueden estar formados por cartlago, por lo que no
son completamente visibles en la radiografa. Por este motivo, se deben trazar lneas que pasen por lugares seos visibles y
deducir dnde est la cabeza femoral:
- Lnea de Hilgenreiner: Lnea horizontal que pasa por los cartlagos trirradiados, tangente al borde inferior de la porcin iliaca
del hueso ilaco.
- Lnea de Perkins: lnea perpendicular a la de Hilgenreiner y que pasa por la parte ms lateral del acetbulo.
- Lnea tangente al acetbulo seo, partiendo del cartlago trirradiado.

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- Arco de Shenton o arco cervico-obturatriz: Es un arco continuo que se dibuja a lo largo del borde medial del cuello femoral
y el borde superior del foramen obturador. Si este arco est quebrado es signo de ascenso de la cabeza femoral.
Con estas lneas se miden ngulos y se ubican algunas estructuras:
- ngulo acetabular: est dado por la lnea de Hilgenreiner y la lnea tangente al acetbulo. Este ngulo mide 30 como
promedio al nacer. Se considera patolgico (displsico) un ngulo mayor de 36 al nacer y mayor de 30 a los 3 meses de
edad. El ngulo acetabular disminuye 0,5 a 1 por mes aproximadamente, lo que indica que el acetbulo se sigue
desarrollando y que a los 2 aos debiera medir menos de 20.
- El ncleo epifisiario se puede ubicar dentro del cuadrante inferomedial formado la lnea de Hilgenreiner y la de Perkins. En
una cadera displsica, el borde lateral del acetbulo puede ser difcil de identificar y la cabeza femoral puede estar en los
cuadrantes superior o lateral.
- La metfisis (si an no ha aparecido el ncleo epifisiario) se divide en tres porciones. Normalmente la lnea de Perkins debe
cruzar la porcin media o externa. Si dicha lnea cae por la porcin medial (interna) hay subluxacin y si cae ms adentro, la
cadera est luxada.

Lneas de referencia en radiografa de cadera de un lactante de 3 meses

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Tratamiento

El objetivo del tratamiento de la DCC es generar y mantener una reduccin mantenida de la cabeza femoral en el
acetbulo, por mtodos abiertos o cerrados. Mientras antes se inicie el tratamiento, mayor es la tasa de xito y menor es la
tasa de displasia residual y complicaciones a largo plazo. La subluxacin de la cadera al momento de nacer frecuentemente
se corrige de forma espontnea y puede observarse por dos semanas sin tratamiento. Si la subluxacin persiste por dos
semanas o ms, se debe indicar tratamiento y referir a seguimiento por traumatlogo. La luxacin de cadera tiene indicacin
de tratamiento inmediato.

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Tratamiento Ortopdico:
El tratamiento de eleccin en neonatos y lactantes hasta 6 meses de edad es la reduccin cerrada y la
inmovilizacin con las correas de Pavlik. Dependiendo del grado de lesin, tambin podran ser usadas inicialmente en nios
de hasta 10 meses de edad. Estas correas posicionan de forma dinmica la cadera en flexin y abduccin, permitiendo
movimiento. Tienen una tasa de 95% de xito en pacientes con displasia acetabular y subluxacin y un 80% en pacientes con
luxacin. Se ha reportado como complicacin la presencia de necrosis avascular de la cadera y parlisis del nervio femoral.
Este aparato se puede utilizar en el tratamiento del neonato con subluxacin o luxacin y tambin en nios de 1 a 9 meses
con displasia, subluxacin o luxacin de cadera. En general no deben usarse en nios de ms de 10 meses. La reduccin de la
cadera debe ser confirmada por ecografa dentro de las tres primeras semanas de tratamiento con correas. El tratamiento
debe ser mantenido por al menos 3 meses para los menores de 3 meses de edad, y el doble para los mayores a esa edad. El
doble o triple paal no es efectivo en el tratamiento de DDC y slo se acepta como medida complementaria.

Tratamiento Quirrgico:
Se plantea ante el fracaso del tratamiento ortopdico y/o el diagnstico tardo. La tcnica se define caso a caso, pero
generalmente en pacientes entre los 6 y 24 meses de edad, la reduccin cerrada bajo anestesia y posterior uso de yeso es el
tratamiento de eleccin.
Si la cadera es irreducible por mtodos cerrados, no se logra una reduccin concntrica adecuada o el nio es
mayor de 24 meses, se debe intentar una reduccin abierta. El objetivo es normalizar la articulacin de la cadera para
prevenir el inicio temprano de artrosis. La intervencin en la infancia, cuando el potencial de remodelacin es mayor,
constituye la mejor oportunidad para el desarrollo de una articulacin normal. Algunas de sus complicaciones son la necrosis
avascular de la cabeza femoral y la reluxacin.

La DCC fue incorporada en Junio de 2010 a las garantas GES, con prestaciones de screening, confirmacin
diagnstica y tratamiento ortopdico.

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En las pginas siguientes se presentan 3 escenarios clnicos planteados por la Gua del MINSAL 2010.

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MINSAL 2010

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MINSAL 2010

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Escoliosis y deformidades vertebrales

Diagnstico: sospecha / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

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Definicin
La escoliosis corresponde a una incurvacin lateral de la columna vertebral (mayor a 10 segn el mtodo de Cobb
en una radiografa PA en bipedestacin) asociada a rotacin variable de los cuerpos vertebrales.
El inicio y evolucin de la escoliosis suele ser silencioso, por lo que padres, profesores, pediatras y mdicos generales
deben conocer esta afeccin para poder pesquisarla precoz y oportunamente.

Clasificacin
En trminos generales, podemos clasificar a la escoliosis en 2 grandes grupos:
- Escoliosis estructurales (o verdaderas): Son aquellas fijas, que no se modifican al evaluarlas con radiografas con inclinacin
(bending) o traccin. La forma ms comn de escoliosis estructural es la escoliosis Idioptica, que representa
aproximadamente el 85% de los casos.
- Escoliosis no estructurales (funcionales): Son aquellas que s se modifican con las maniobras mencionadas. En este caso
estn ausentes las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y seas de la columna, conservando la anatoma
y la funcin normal. Por lo tanto, estas desviaciones laterales, en rigor, no son escoliosis. Las escoliosis no estructurales suelen
ser posturales, antilgicas o secundarias a patologa fuera de la columna (por ejemplo, asimetra de longitud de las
extremidades inferiores). Generalmente desaparece en decbito supino.

Causas de escoliosis
1. No estructural
- Postural
- Histrica
- Citica
- Inflamatoria
- Compensatoria

2. Estructural
- Idioptica (85%):
Infantil: <3 aos (< 1%)
Juvenil: 3-10 aos (10-20%)
Adolescente: >10 aos (80-90%)
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- Neuromuscular:
Neuroptica (parlisis cerebral, siringomielia, poliomielitis, etc.)
Mioptica (artrogriposis, atrofias musculares, etc.)
- Congnita (malformaciones vertebrales, fusin costal, etc.)
- Neurofibromatosis
- Enfermedades del mesnquima (Marfn, Ehlers-Danlos, osteognesis imperfecta, etc.)
- Artritis reumatoidea
- Trauma (fracturas, luxaciones)
- Contracturas extraespinales
- Distrofias osteocondrales
- Infeccin
- Trastornos metablicos (raquitismo, osteoporosis infantil, etc.)
- Relacionadas a la articulacin lumbosacra (espondilolisis, espondilolistesis)
- Tumores
El resto del captulo se centrar en la escoliosis idioptica por ser sta la de mayor frecuencia.

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ESCOLIOSIS IDIOPTICA DEL ADOLESCENTE

Descripcin
La prevalencia de la escoliosis Idioptica del Adolescente (la ms frecuente), alcanza el 3.2% de la poblacin general
(para curvaturas mayores de 30 grados es entre 0.1-0.3%). Sin embargo, menos del 10% de stos, requerir tratamiento.
Para curvas sobre 20, la relacin mujeres/hombres alcanza 5-6/1, lo que sugiere progresiones ms importantes en
el gnero femenino.
Factores de riesgo de progresin de la curva incluyen:

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edad de inicio precoz

sexo femenino

mujer premenrquica al momento de diagnstico

falta de madurez esqueltica (signo de Risser, estado de Tanner)

mayor grado de incurvacin

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Evaluacin clnica
La anamnesis de un paciente con escoliosis debe consignar:
-

edad de la menarquia

grado de maduracin segn Tanner

presencia de dolor

rigidez de columna

sntomas neurolgicos (incluyendo disfuncin de esfnteres)

historia familiar.
La escoliosis raramente ocasiona dolor. Si est presente, deben sospecharse etiologas como infecciones o tumores

(ej.: osteoblastoma). El motivo de consulta ms habitual es la deformidad del trax y la asimetra del talle o en altura de
hombros.
El examen fsico debe hacerse con el paciente desnudo, con el objeto que la observacin sea completa.
Debe examinarse al paciente de pie, sentado y acostado. En pacientes con escoliosis es caracterstica la presencia de
una giba costal, con prominencia de las costillas y musculatura paravertebral en la convexidad de la curva, la cual es
detectable mediante el test de Adams.
Debe examinarse adems, el estado neurolgico, cardiorrespiratorio, el desarrollo puberal con escala de Tanner y la
bsqueda dirigida de otras alteraciones (pie cavo, atrofias musculares, etc.).
Existen una serie de pruebas clnicas que se pueden realizar ante la sospecha de escoliosis, las que permitirn
determinar la magnitud de la deformidad:
-

Evaluar la horizontalidad de los ojos, pabellones auriculares, de altura de los hombros y de altura y prominencia de
las escpulas.

Tringulo del talle: Espacio formado por el perfil del tronco, el perfil de la regin gltea y la extremidad superior.
Cuando hay escoliosis, ste es asimtrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel toracolumbar.

Altura de las crestas ilacas: Se examina poniendo ambas manos sobre ellas. La diferencia de altura traduce dismetra
en las extremidades inferiores (real o aparente).

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Test de Adams: se realiza con el paciente de pie, inclinado hacia adelante, con lo que la prominencia de las apfisis
espinosas se hace ms evidentes, evidencindose si la columna est recta o curva. Si el test de Adams est alterado
(columna curvada), debe examinarse al paciente sentado, eliminando as una posible diferencia en la longitud de

extremidades inferiores.

Test de Adams: negativo a la izquierda (normal) y positivo a la derecha (escoliosis)

Con el paciente inclinado hacia adelante se puede observar, adems, la asimetra del tronco, la que se evidencia
como una giba costal. sta debe medirse utilizando un escolimetro, el que se ubica sobre el nivel vertebral de mxima
prominencia costal, permitiendo medir el ngulo de rotacin torcica (ART). Se considera alterado un ART mayor a 5. En la
escoliosis Idioptica lo usual es la giba costal derecha.

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Medicin del ngulo de rotacin torcica mediante un escolimetro

!1 8

- Test de la plomada: permite evaluar el equilibrio del tronco. Consiste, con el paciente de pie, en suspender un peso desde la
apfisis espinosa de C7 y medir cunto se aleja lateralmente del pliegue interglteo.

Test de la plomada

Si cualquiera de estas pruebas resulta alterada, debe solicitarse una radiografa de columna total en bipedestacin
(en proyeccin PA y lateral), determinar el riesgo de progresin y derivar a un traumatlogo.

En resumen, los signos clnicos sugerentes de escoliosis son:


- Visin anterior del cuerpo:
- Asimetra en la horizontalidad de ojos y pabellones auriculares.
- Asimetra del cuello.
- Altura asimtrica de los hombros
- Asimetra del tronco.
- Altura asimtrica de las crestas ilacas.
- Visin posterior del cuerpo:
- Presencia de giba costal. (Test de Adams alterado)
- Asimetra del tronco.
- Altura asimtrica de las escpulas.
- Asimetra entre los Tringulos del talle.
- Test de la plomada alterado.
- Altura asimtrica de las crestas ilacas.

- Evidente curvatura lateral de columna.

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Signos de alarma (banderas rojas o red flags): estos pacientes deben ser derivados a traumatlogo con prioridad y ser
estudiados con RM.
- Dolor de espalda significativo.
- Rigidez vertebral importante.
- Curvas atpicas. (ej; curva dorsal hacia izquierda)
- Examen neurolgico alterado.
- Progresin rpida o sbita en escoliosis previamente estable.

- Inicio precoz: escoliosis Infantil o Juvenil.

Evaluacin radiogrfica
El examen radiolgico es fundamental para confirmar la sospecha clnica de escoliosis. El examen de eleccin es la
radiografa de columna total en bipedestacin (en proyeccin PA y lateral), que se utiliza para:
1. Medicin de la angulacin lateral de la escoliosis mediante el mtodo de Cobb: cuando el ngulo de Cobb es menor a 10,
se considera dentro de la normalidad.
- Identificar vertebras extremas (superior e inferior) de la escoliosis.
- Trazar una lnea paralela a la placa vertebral superior de la vertebra superior.
- Trazar una lnea paralela a la placa vertebral inferior de la vertebra inferior.
- Trazar una lnea perpendicular a cada una de las anteriores.
- Medir el ngulo formado por la interseccin de las lneas perpendiculares.

Medicin del ngulo de Cobb


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2. Estimacin del grado de rotacin de los cuerpos vertebrales mediante la tcnica de Nash y Moe (en radiografa PA)

Clasificacin de Nash y Moe para evaluar rotacin de cuerpos vertebrales

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Grado

Rotacin

Nash y Moe
0

Ausencia de rotacin

Pedculo cncavo en borde de cuerpo vertebral/ Pedculo convexo acercndose a lnea media

Pedculo cncavo apenas visible en borde de cuerpo vertebral/ Pedculo convexo 2/3 hacia la lnea media

Pedculo cncavo invisible/ Pedculo convexo en la lnea media

Pedculo cncavo invisible / Pedculo convexo sobrepasa lnea media de cuerpo vertebral

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3. Localizacin de la curva: las curvas se clasifican segn la localizacin de la vrtebra apical, es decir, de la vrtebra ms
alejada del eje vertical central del tronco. De esta forma, la escoliosis se define como Dorsal (entre T2 y T11), Dorsolumbar
(entre T12 y L1) o Lumbar (entre L2 y L4). Generalmente, las escoliosis dorsales son convexas hacia la derecha. Hasta un 20%
de las escoliosis dorsales con incurvacin izquierda se asocian a patologas neuromusculares o del SNC subyacentes, por lo
que se deben estudiar con RM.

Las escoliosis dorsolumbares y lumbares, son normalmente convexas hacia la izquierda.

4. Valoracin de la madurez esqueltica mediante el Test de Risser: se mide en funcin del desarrollo del ncleo de osificacin
de la cresta iliaca. Cuando se alcanzan los grados 4 y 5, se considera que el crecimiento esqueltico est terminado y, por lo
tanto, que la escoliosis tiene poco riesgo de progresin.

Clasificacin de Risser para evaluar madurez esqueltica


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Grado de Risser

Cierre de fisis de la cresta ilaca

Desarrollo ausente

25% del tamao final

50% del tamao final

75% del tamao final

100% del tamao final

Cierre de la fisis y fusin con la cresta iliaca

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Tratamiento
Objetivos generales del tratamiento:
- Prevenir progresin de la enfermedad.
- Mantener balance del tronco.
- Mantener y optimizar funcin ventilatoria.
- Evitar o disminuir el dolor.
- Preservar el estado neurolgico.
- Cosmtico.
Existe un importante nmero de pacientes inmaduros(nias premenrquicas y Risser 0-1), con presencia de curvas
flexibles con menos de 25 de inclinacin, en cuyo caso slo ser necesario observarlos y controlarlos peridicamente, tanto
clnica como radiogrficamente (cada 4-6 meses).
En general, a estos pacientes se les indican ejercicios kinsicos para mantener la columna flexible y mejorar la
potencia muscular, abdominal y paravertebral.

Tratamiento ortopdico
En pacientes con curvaturas entre 25 y 40 (inmadurosy nios en etapa Risser 2-3), es necesario el uso de cors (el
ms empleado es el cors de Milwaukee) durante la mayor parte del da (ptimo 23 horas).
El objetivo principal del tratamiento con cors es detener el progreso de la curva. Adems, en algunos casos, se
logran corregir en cierto grado, las curvas laterales y la giba costal.
Los porcentajes de correccin alcanzados al finalizar el tratamiento son variables. Lo ms frecuente es que slo se
detenga la progresin de las curvas, sin embargo, en algunos casos se logran disminuir hasta en un 20%.
El uso del cors se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento. El retiro del cors es lento y progresivo,
quitndose una vez que se ha demostrado que la columna ha logrado su estabilidad, en controles radiogrficos sucesivos.

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!2 2

Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico est indicado en aquellos pacientes que estn fuera del alcance ortopdico, es decir:
- Pacientes con curvas severas mayores de 40, con potencial importante de crecimiento (pre-menrquicas o Risser 0-1 y
nios Risser 2-3).
- Pacientes adultos con curvas mayores de 50.
- Pacientes con aumento de escoliosis a pesar del uso adecuado de cors.
El tratamiento quirrgico pretende detener la progresin de las curvas, lograr la mxima correccin permanente en
las tres dimensiones y mejorar las deformaciones estticas, con el mnimo de complicaciones a corto y largo plazo. Esto se
logra a travs de la fusin de la zona comprometida de la columna, una vez corregidas las curvas y desrotados los cuerpos
vertebrales.

Complicaciones
La escoliosis supone una alteracin esttica importante de la imagen corporal que es mal aceptada por el paciente,
especialmente en la adolescencia. Cuando la escoliosis es severa y se inicia a edades tempranas, se asocia a alteraciones del
desarrollo de la caja torcica que pueden generar, en la edad adulta, insuficiencia respiratoria, cardiaca y eventualmente, cor
pulmonale.

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Infecciones osteoarticulares

Diagnstico especfico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

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ARTRITIS SPTICA

Definicin
Proceso inflamatorio agudo, de origen infeccioso, que afecta articulaciones sinoviales. Es un cuadro grave, asociado
a secuelas articulares por destruccin de cartlago articular cuando no presenta tratamiento oportuno. Es una urgencia
mdico-quirrgica.

Epidemiologa
Incidencia EEUU de 10/100.000
Mayor en edades extremas; Incidencia en RN 37/100.000
Potencialmente letal, hasta 11% de mortalidad en infecciones hospitalarias, independiente del tratamiento
antibitico.

Factores de riesgo
De la articulacin

Del hospedero

Artritis Reumatoide

Diabetes

Artrosis

Drogadiccin ev

Inyeccin intraarticular de corticoides

Alcoholismo

Artroscopa

lceras cutneas

Ciruga

Inmunosupresin
Bajo nivel socio econmico

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Etiopatogenia
Generalmente bacteriano. Tambin por hongos y mycobacterium
Microbiologa: Cocos gram-positivos 85%, Bacilos gram-negativos 6%, anaerobios 1%, Gonococo 8% (sta puede
llegar a 40% en adultos jvenes sexualmente activos)

Staphylococcus es el ms frecuente en todos los grupos etarios, seguido por estreptococcus.

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Distribucin de agentes bacterianos en etiologa de artritis sptica segn grupo etario:


Microorganismo

> 1 ao

1-5 aos

5-15 aos

15-50 aos

> 50 aos

+++

+++

+++

++

++++

++

++

++

++

++

++

H. influenzae

N. gonorrhoeae

++++

N. meningitidis

Bacilo Gram (-)

++

++

++

++

Staphylococcus
aureus
Streptococcus sp
Streptococcus
pneumoniae

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Asociaciones frecuentes entre grupos de riesgo y agentes patgenos:
- Drogadictos ev: Pseudomona, enterobacter, serratia
- Nios: K. kingae, H. Inluenzae
- Expuestos a ETS: N. Gonorrhoeae
- Neonatos: SGB
- Diabetes: Gram (-)
- Anemia falciforme: Salmonella

Mecanismos:
- Siembra hematgena (bacteremia): CVC, catteres urinarios, etc
- En nios: foco osteomielitis que rompe hacia espacio articular (metfisis intracapsular). 10% del total.
- Contigidad: infeccin de partes blandas
- Inoculacin directa: trauma, ciruga, puncin

Clnica

Se clasifica en No-gonoccica y Gonoccica (diferencias clnicas-tto-pronstico)

No gonoccicas:
Monoarticular 80% / Oligoarticular 10% / Poliarticular 10%
En adultos rodilla; nios cadera
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Monoartritis aguda: dolor, impotencia funcional, derrame articular, eritema, temperatura.

Fiebre y sntomas sistmicos variables

Gonoccica:
Oligoarticular migratoria en 70%
Rodilla, muecas, manos, tobillo
Derrame articular escaso
Tenosinovitis y manifestac. cutneas (maculoppulas pstulas centro necrtico)
Fiebre y calofros ms frecuente que no gonoccicas

< 25% con antecedente de lesin gonoccia en mucosa

Nios:
Criterios de Kocher modificados:
- Temperatura 38.5C
- Impotencia funcional: no carga peso
- Leucocitosis > 12.000/mm3
- VHS > 40 mm/h
- PCR > 2 mg/dL
0: <1% / 4 o ms: VPP entre 55-99.6%
Validez externa dudosa, no remplaza criterio clnico.

Diagnstico diferencial
- Artritis por cristales:
Gota (urato)
Pseudogota (pirofosfato de calcio)
- Artritis reactiva:
Infecciones gastrointestinales y respiratorias
Sd. Reiter: uretritis-conjuntivitis-artritis (asociado a infecciones de transmisin sexual)
Sinovitis transitoria en nios (4-10 aos, post infeccin viral)
- Artritis inflamatorias:
Artritis reumatoide
Espondiloartropatas
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Lupus eritematoso
- Hemartrosis:
Traumtica (ligamentos cruzados, fracturas)
Hemofilia

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Estudio

1. Lquido articular: su estudio a travs de una artrocentesis es el pilar del diagnstico.


- Tubo de tapa verde: con anticoagulante para recuento celular con diferencial y cristales.
- Tubo de tapa amarilla con anticoagulante que no interfiere crecimiento bacteriano: Gram (S 50%), cultivo (S 64%),
baciloscopia.
- Frasco de hemocultivo peditrico: aumenta sensibilidad en un 30%.
2. Laboratorio general: Hemograma-VHS, PCR, siempre 2 HCT (30-50% +), segn clnica (Crea, BUN, ELP)
3. Procalcitonina: marcador infeccioso ms precoz y especfico que GB y PCR. Permite diferenciar infeccin de inflamacin.
Elevacin tiene OR de infeccin bacteriana al 0-1-3 das de 62%-62%-71%. Utilidad clnica an no demostrada.
4. Rx :
- Previo a artrocentesis (importancia mdico-legal).
- Descartar fx intra-articular (aumenta RR de osteomielitis) o tumores.

Diagnstico
- Cultivo positivo o gram con bacterias
- Recuento celular:
Enfermedad

Apariencia

No

Turbio

gonoccica

purulento

Gonoccica

Turbio

Baja

Turbio

Baja

Turbio

Baja

Turbio

Baja

Gota o
pseudogota
Artritis
reumatodea
Artritis
reactiva

Viscosidad

Leucocitos

PMN

Gram

Cultivo

Cristales

Baja

> 50.000

> 90%

(+) > 75%

(+) 85-95%

(-)

> 90%

(+) < 25%

(+) 25%

(-)

(-)

(-)

(-)

(+)

> 70%

(-)

(-)

(-)

> 70%

(-)

(-)

(-)

10.000 50.000
3.000 50.000
3.000 50.000
3.000 50.000

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Tratamiento
1. Drenaje y aseo articular: eliminar foco, evitar destruccin del cartlago articular (secuelas). La eleccin de mtodo depende
de la experiencia del tratante y los recursos disponibles:
- Ciruga abierta (ej: cadera)
- Artroscopa
Se puede instalar artroclisis si disponible: irrigacin continua de la articulacin.
Punciones articulares seriadas.
2. Antibiticos:
- Tratamiento emprico:
Alternativas:
- Cefazolina 1 g c/8 hrs ev
- Cloxacilina 500 mg c/6 hrs ev

Sospecha de Gram +

- Flucloxacilina 500 mg c/8 hrs ev


Articulaciones protsicas: agregar rifampicina (mejor biodisponibilidad)
agregar Cefalosporina de 3era EV
Sospecha de bacilos Gram -

Ceftriaxona 2 g c/24 hrs


Cefotaxima 2 g c/8 hrs

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- Tratamiento segn antibiograma:
Microorganismo

Esquema antibitico

S. aureus

Cloxacilina 2 gr c/6-8 hrs ev

S. epidermidis

Vancomicina 1 gr c/12 hrs ev

SAMR

Vancomicina 1 gr c/12 hrs ev o TMT/SMX + Rifampicina ev

BGN

Ciprofloxacino 500 mg c/12 ev

N. gonorrhoeae

Ceftriaxona 2 gr /da ev

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- Duracin:
NG: 4 semanas (7-14 das EV, luego VO si clnica y PCR se encuentran en en regresin)

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Gonoccica 7-10 das.

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OSTEOMIELITIS

Definicin y epidemiologa
Inflamacin del hueso, secundario a proceso infeccioso, que afecta a cavidad medular, periostio y teji seo.
Temporalidad sin lmite exacto.
Aguda: cuadro de das de evolucin, sntomas marcados. Sin osteonecrosis. Infeccin supurativa, con edema,
produccin de trombosis y alteracin del flujo sanguneo.
Crnica: sntomas atenuados, intermitentes, trayecto fistuloso. Con osteonecrosis.

Incidencia desconocida. En nios se estima 1/1000-20.000 casos al ao.

Factores de riesgo:
- Diabetes Mellitus
- lceras por decbito
- Ciruga
- Trauma
- Drogadiccin ev
- Insuficiencia venosa
- Inmunodepresin

Etiopatogenia
- Mecanismos: secundario a siembra hematgena (19%) , foco contigo (47%) o inoculacin directa.
Diferencias segn grupo etario:
- Nios: hematgena agua es la ms frecuente, principalmente metfisis huesos largos (fmur distal-tibia proximal)
- Adultos: las principales vas son:
- Inoculacin directa: fx expuesta que puede haber entre un 3-25% de riesgo dependiendo del tipo de fractura
- Contigidad: pie diabtico, absceso psoas. S. aureus o epidermidis.
Si insuficiencia vascular Polimicrobiano (anaerobios y BGN)

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- Hematgena: S. aureus

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Microbiologa: asociaciones segn patologas


- Articulaciones protsicas: Staphylococcus aureus coagulasa negativa
- Nosocomiales: Gram (-): P. aeruginosa, Enterobacterias
- Anemia falciforme: Salmonella
- Mordeduras humanas y animales: Anaerobios, Pasteurella Multocida, Eikenella corrodens
- Pie diabtico: Polimicrobianas: anaerobios, gram (-)
- Inmunocomprometidos: Bartonella henselae, Aspergillus, MAC, C. Albicans

Manifestaciones clnicas
- Dolor localizado es el sntoma cardinal
- Aumento de volumen, eritema, calor local, fiebre y calofros.
- En nios se agrega impotencia funcional del miembro comprometido. Generalmente < de 2 semanas de evolucin.
- OMC se caracteriza por dolor progresivo y fiebre que seden con la sala de material purulento.Trayecto fistuloso y lcera que
no sana.( ulcera > 2cm aumenta mucho la probabilidad de OM).
- Probe-to-bone: palpar hueso con sonda de acero en lcera. Se considera positivo si se toca estructura dura de consistencia
sea sin atravesar partes blandas. (S 66, E 85, VPP 89, VPN 56)

- Espondilodiscitis: sndrome de dolor lumbar localizado, que no cede, sntomas constitucionales

Laboratorio
- Hemograma: leucocitosis se ve en un 14-54%
- VHS (>70 mm/h LR+ 11) Aumentada o normal.
- PCR aumenta antes que VHS, a las 4-6 hrs y permiten evaluar respuesta a tratamiento, Debe descender luego de 24-72 hrs.
- Procalcitonina: aumenta en infecciones bacterianas, vida media de 22 hrs.
- HCT: (+) en un 30-60% (sobretodo si siembra hematgena o espondilodiscitis). Permite ajuste ATB sin necesidad de muestra
de tejido seo (si patgeno tpico OM)

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- Cultivo y biopsia de foco: Biopsia abierta es superior a percutnea. Identificar patgeno y susceptibilidad ATB. Permite
Diagnstico diferencial de OMC (gran imitador de neoplasias)

Imgenes
Se recomienda iniciar con una radiografa y complementar con una RM.
- Rx: 2 proyecciones al menos. Perdida focal del patrn trabecular, reaccin periostica, erosin cortical osteolisis y edema
peristico demoran 14 das. Descartar tumores y fracturas.

Rx de pie inicial (izquierda), slo cambios en partes blandas y 21 das despus (derecha), donde se observan

lesiones osteolticas en cabeza de 5 MTT y,osteopenia periarticular 4 MTT

- RM: S 90% y E 79%. Hallazgos (+) desde 3-5 das. Determinar extensin medular, compromiso partes blandas, trayectos
fistulosos, planificacin quirrgica. Mayor utilidad en pie y columna. La lesin se observa como imagen hipointensa en T1,
intensa en T2 y STIR.

- Cintigrama Tc-99m y otros: alternativa a RM si sta no est disponible. Medicina nuclear tiene S 94%. Falsos (+) por fracturas,
ciruga, enfermedad degenerativa o sustitutiva.

!3 1

Tratamiento
1. Antibiticos:
-

Empricos segn sospecha, cubriendo patgenos ms frecuentes (siempre S. aureus: cefalosporinas de 1era
generacin o clindamicina)
Edad

Cobertura

Antibiotico

Neonatos

Gram (-) y SGB

Cefalosporina 3ra gen o Cloxa + Genta

Hib

Cloxa + cefotaximo

Nios con esquema vacuna Hib


incompleto
Nios con vacunas al dia

S aureus, S pyogenes y S pneumoniae

Adolescentes

N. gonorrhoeae

Agregar ceftriaxona

- Luego idealmente ajustar al resultado del cultivo seo.


- Duracin 4-6 semanas en OMA; 3-6 meses en OMC
- EV inicialmente oral luego de 7 das, segn clnica/parmetros inflamatorios

2. Quirrgico:
- En nios inicialmente es solo tratamiento antibitico pero se realizar cx si hay abscesos subperisticos o de partes blandas
adyacentes, AS concomitante y secuestro visible. Se realiza una ventana cortical y curetaje del foco.
- Osteomielitis aguda: falta de respuesta a tratamiento ATB
- Espondilodiscitis: inestabilidad mecnica o neurolgica. Absceso peridural. Sepsis
- Osteomielitis crnica
- Incluye: drenaje adecuado, debridamiento tejido necrtico (signo de Paprika o sangrado puntiforme), eliminacin de
espacio muerto (injertos seos libres vascularizados de cresta iliaca o peron y colgajo o perlas de cemento acrlico con
antibitico), estabilizacin y cobertura de partes blandas y restitucin de un flujo sanguneo efectivo.

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Lumbago mecnico

Diagnstico especfico / Tratamiento completo / Seguimiento completo

Lumbocitica radicular

Diagnstico: sospecha / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

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Introduccin
El sndrome de dolor lumbar corresponde a una de las patologas ms prevalentes que el mdico debe enfrentar, es
causa de grandes costos en salud y una de las ms discapacitantes.
El mecanismo etipatognico de esta enfermedad no est comprendido en su totalidad, pudiendo obedecer a
mltiples etiologas, afectando a la misma columna o como dolor referido de patologa visceral, sin embargo la gran mayora
es de causa inespecfica, tambin llamado dolor lumbar mecnico.
En cuanto a su diagnstico juegan roles fundamentales la historia entregada por el paciente y el examen fsico
acucioso, cobrando especial importancia al ser realizados en la atencin de urgencia, pues determina si se seguir un
tratamiento mdico sintomtico con la posibilidad de realizar estudios complementarios posteriores o si el tratamiento
deber ser agresivo y de urgencia e incluso quirrgico.

Definiciones
1. Sndrome de dolor lumbar puro o mecnico:
Dolor sin irradiacin ni asociacin a dficit neurolgico. Las causas ms frecuentes son disrupcin discal interna y
desgarros musculares, pero en la mayora de casos no se precisa. Se puede desencadenar en relacin a traumatismos
repetitivos en el trabajo o actividades de la vida diaria.
2. Sndrome de dolor radicular:
Dolor con irradiacin topogrfica a extremidades inferiores, habitualmente unilateral, con o sin dficit neurolgico.
Frecuencia de 1-2% en adultos y es multifactorial. Causas ms frecuentes: HNP, raquiestenosis lumbar y espondilolistesis.
Menos frecuente es la manifestacin clnica de un tumor, infeccin o patologas extraespinales.
- Lumbocitica: corresponde al patrn ms caracterstico de irradiacin del dolor. Es a travs de la extremidad inferior hasta
distal a la rodilla, habitualmente por posterior en el muslo y por lateral por la pierna y el pie. Corresponde a compromiso de
races lumbares bajas.
- Lumbocruralgia: corresponde a un patrn de irradiacin a la extremidad inferior hasta proximal a la rodilla por la cara
anterior del muslo. Corresponde a compromiso de races lumbares altas. Menos frecuente.
3. Sndrome de dolor lumbar facetario
Dolor lumbar con referencia esclerotgena a glteo y/o muslo, sin superar la rodilla, generalmente unilateral y
eventualmente alternante, sin topografa radicular y que aumenta con la extensin lumbar.

!3 3

4. Sndrome de dolor lumbar miofascial


Dolor lumbar propagado a glteo y/o muslo, que presenta caractersticamente puntos gatillo cuya estimulacin
desencadena el dolor y la propagacin de ste.
5. Sndrome de dolor lumbar atpico
Dolor lumbar sin las caractersticas tpicas precedentes de patrones de propagacin. Tienen origen orgnico y/o
psicgeno (presencia de signos de Wadell - ver examen fsico).
6. Dolor lumbar referido
Puede ser de origen abdominal, pelviano o torcico (lcera gastroduodenal, pielonefritis, pleuritis, aneurisma artico
abdominal).

Epidemiologa
La prevalencia de vida de lumbago llega hasta un 84% y el sd dolor lumbocitico flucta entre un 15 y 45%, en
promedio 30%. La recurrencia es en promedio una vez al ao. La progresin a dolor lumbar crnico se ha identificado en un
15% de los pacientes.
La poblacin afectada corresponde a adultos jvenes, en edad productiva, entre los 35 y 55 aos, sin preferencia por
gnero. Es esta una de las causas del impacto en salud pblica, prdida de das laborales pues se estima que la fuerza laboral
afectada corresponde a un 2 a 8% con das de ausencia variable entre 9 y 40 das anuales segn pas. Se estima que hasta un
28% de los trabajadores tendr dolor lumbar en algn momento, produciendo discapacidad hasta en el 8%. Dadas estas
cifras, se explica que el 40% de todos los das de trabajo perdidos respondan a lumbago.

Factores de riesgo
- Factores psicosociales: estrs, patologa del nimo como estados de ansiedad, depresin y somatizacin.
- Actividad laboral: se ha asociado a actividades como levantar peso, trabajos con maniobras como empujar, tirar, caminatas
prolongadas o permanecer de pie. Se ha asociado a trabajos como chofer o el uso de mquinas de vibracin.
- Peso corporal: se ha asociado habitualmente el IMC o la obesidad, sin embargo la evidencia slo presenta una asociacin
dbil entre ambos, contando pocos estudios que lo vinculan a su relevancia slo en mujeres.
- Tabaquismo: se ha visto asociado en un 34 a 64% de estudios.
- Edad mayor de 55 aos.

Etiologa
Slo en el 15% de los pacientes con dolor lumbar es posible hacer un diagnstico etiolgico claro, lo cual no influye
en poder manejarlo adecuadamente, teniendo en cuenta que el objetivo inicial es aliviar el dolor y excluir patologa de
gravedad.
El diagnstico diferencial es muy amplio, sin embargo la gran mayora de hasta un 70% de los pacientes es
catalogado como dolor lumbar inespecfico (lumbar strain sprain).

!3 4

Sd dolor lumbar puro (mecnico) y


lumbocitica (97%)

Patologa de columna no
mecnica (1%)

Patologa visceral (2%)

- Esguinces o desgarros lumbares (70%)

- Tumores (0,7%)

- Patologa plvica

- Proceso degenrativo de discos y facetas (10%)

- Infeccin (0,01%)

(prostatitis, endometriosis,

- HNP sintomtica (4%)

- Artritis inflamatoria (0,3%)

- Fracturas en hueso osteoportico (4%)

- Enfermedad de

- Raquiestenosis (3%)

Scheuermann

- Espondilolistesis (2%)

- Enfermedad de Paget

enfermedad inflamatoria crnica)


- Patologa renal
(nefrolitiasis, pielonefritis, absceso
perinefrtico)
- Aneurisma artico

- Fracturas traumticas (<1%)

- Enfermedad gastrointestinal

- Enfermedades congnitas (xifosis y escoliosis

(pancreatitis, colecistitis, lcera

severas, vrtebras de transicin) (>1%)

gastroduodenal)

- Espondilolisis
NEJM 2001

Etiologa del sd dolor lumbocitico:


Actualmente se entiende la etiopatogenia del sd dolor lumbocitico como una combinacin de un factor de
compresin mecnica de la hernia sobre la raz nerviosa y por otro lado un efecto qumico asociado a factores inflamatorios
entre los que destacan TNF alfa, IL1 e IL6.

Como se menciona previamente las causas graves de dolor lumbar son la minora y es posible definir a travs de la
anamnesis y del examen fsico los signos de alarma que hacen probable una patologa subyacente que requiera tratamiento
o seguimiento agresivo o de urgencia.

Signos de alarma (red flags - banderas rojas)


signos de sd cauda equina*

trauma significativo

prdida de peso

historia de cncer

fiebre

uso de drogas ev

uso de corticoides crnicos

edad > 50 aos

dolor nocturno severo

dolor que empeora en posicin decbito

!
*retencin urinaria, incontinencia fecal, sntomas neurolgicos en ambas extremidades inferiores incluyendo alteraciones de la marcha, anestesia
en silla de montar e hipotona del esfnter anal

!3 5

Patologas asociadas a los signos de alarma


- Sndrome de cauda equina: de escasa incidencia (0.04% de los casos de dolor lumbar), referido como una historia con eje
central en la disfuncin vesical, es decir, retencin urinaria e incontinencia por rebalse, disfuncin intestinal con incontinencia
fecal y un examen neurolgico caracterstico con dolor irradiado a ambas extremidades, anestesia en cara medial de muslos,
en silla de montar, y un tacto rectal con anestesia perianal e hipotona esfinteriana. La causa subyacente puede ser tan
variada como tumores, abscesos epidurales, sin embargo la principal causa es la HNP masiva central.
- Fracturas vertebrales: es de importancia historia de traumatismo, aunque su ausencia no excluye la posibilidad de una
fractura compresiva (historia de trauma: S: 30%. E: 85%). Corresponde hasta al 4% de los casos de dolor lumbar. La edad es un
factor pronstico importante para su ocurrencia siendo en menores de 50 aos muchos menos probable que en un paciente
mayor de 70. Finalmente el dato ms relevante en cuanto este diagnstico es el uso de corticoides en forma crnica.
- Tumores: la enfermedad maligna alcanza al 0,7% de los pacientes. Es relevante el antecedente de baja de peso mayor a 4.5
kg en 6 meses lo que se considera relevante. El antecedente personal de cncer es el dato ms importante, siendo necesario
su descarte en todo paciente que presente el sntoma, sin importar la data de la enfermedad maligna. Tambin es parte de la
historia la falta de alivio en el reposo acostado. Para su estudio las radiografas no son suficientes muchas veces por su baja
sensibilidad.
- Infecciones: las infecciones en columna son el 0.01% de lumbagos. Debe interrogarse por uso de drogas e.v., ITU,
cateterismo, infecciones de piel, los que en conjunto alcanzan una sensibilidad de 40%. En cuanto al examen fsico lo ms
relevante es el hallazgo de fiebre, poco sensible pero de alta sensibilidad.

Historia natural
El dolor lumbar tiende a la resolucin espontnea. El plazo en que puede ocurrir es sumamente variable y es por
esto que resulta relevante en su pronstico algunos factores que predisponen a desarrollar dolor lumbar en forma crnica,
los cuales veremos ms adelante.
Dentro de la evolucin, un 50% de los pacientes recupera en 2 semanas y hasta un 90% lo hace en 6 semanas. El 1%
de los pacientes persiste crnicamente incapacitado por sntomas lumbares. Se ha visto que si un paciente se mantiene ms
de 2 aos sin trabajar por problemas lumbares, es probable que nunca logre reintegracin laboral.

Signos asociados a una barrera psicosocial para la mejora (yellow flgs - banderas amarillas):
- creencia que dolor y actividad son nocivos
- comportamiento de enfermedad como reposo prolongado
- nimo negativo, socialmente retrado
- demandas mdico legales o compensaciones asociadas
- problemas en trabajo, baja satisfaccin laboral
- trabajo pesado
- familia sobreprotectora o falta de soporte social

!3 6

Examen fsico
La inspeccin, palpacin y examen neurolgico juegan un rol fundamental en el diagnstico, complementado con
pruebas especiales para evaluar signos de irritacin radicular.
Clsicamente se presentan con dolor invalidante, dificultad a la marcha, posicin antilgica y prdida de la lordosis
fisiolgica. Los rangos de movilidad se encuentran muy disminuidos por el dolor, especialmente la flexin en que se puede
aumentar el dolor. El dolor facetario aumenta con la extensin.

Signos de irritacin radicular:


- Lasgue: paciente en decbito supino y con flexin de la cadera y rodilla en 90, se inicia la elevacin de la pierna hasta la
reproduccin de la radiculopata. Es de valor antes de los 60-70 de elevacin. El Lasgue por si solo tiene una sensibilidad
de 88 a 100% y una especificidad no mayor a 20%. Si es (+) a menos de 30 su especificidad sube sobre el 90%.
- Tepe (test de elevacin de la pierna extendida): es similar en significado, sensibilidad y especificidad al Lasgue. S: 0,85; E:
0,52
- Tepe cruzado o Contra Tepe: dolor de la pierna comprometida al aplicar el test en la contralateral, lo que se produce cuando
existe una hernia ubicada en la axila de la raz en su salida por la formina. Tiene una baja sensibilidad para el diagnstico de
radiculopata de 23 a 44%, pero una especificidad de 88%.
- Gowers: con tepe (+), bajar la pierna hasta cese del dolor radicular y realizar extensin del pie lo que hace reaparecer el
mismo dolor.
- OConell: Paciente en decbito prono con la rodilla flectada, se tracciona axialmente la pierna reproduciendo dolor radicular.
Son de utilidad en la diferenciacin de un dolor orgnico o funcional los signos de Wadell. Estas pruebas
normalmente no son dolorosas en pacientes con alteracin anatmica evidenciada como fuente de dolor lumbar. Hallazgos
positivos en 3 de estas 5 categoras se ven pacientes con cuadros no orgnicos, en la mayora de los casos.
- Hipersensibilidad cutnea no topogrfica al tacto superficial
- Dolor a la compresin axial con el paciente de pie
- Contra-TEPE negativo (ver examen fsico)
- Dficit neurolgico no topogrfico
- Sobre-reaccin al examen

Examen motor y ROT: msculos claves para la clasificacin del nivel motor y reflejos osteotendneos
Raz

Msculo clave

Sigla

L2

Flexores de cadera (iliopsoas)

IP

L3

Extensores de rodilla (cudriceps)

L4

Dorsiflexores del tobillo (tibial anterior)

TA

L5

Extensor ortejo mayor (extensor hallucis longus)

EHL

S1

Flexin plantar del pie (gastrocnemio-sleo)

GS

Reflejo OT

Rotuliano

Aquiliano
!3 7

Escala motora (Highet)


Nivel

Evaluacin clnica

M0

Parlisis total, sin evidencia de contraccin

M1

Esbozo de contraccin o fibrilaciones musculares

M2

Contraccin muscular eliminando la gravedad

M3

Contraccin muscular contra la gravedad

M4

Contraccin contra la gravedad y alguna resistencia

M5

Contraccin contra resistencia importante. Normal

NE

No evaluable

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Examen sensitivo:

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Escala sensitiva
Nivel

Evaluacin clnica

S0

Ausente (anestesia)

S1

Dficit (hipoestesia)

S2

Normal

NE

No evaluable
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Evaluacin neurolgica de races ms frecuentemente afectadas:

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Relacin entre nivel de raz afectada y ubicacin de HNP
Las races nerviosas definen su nombre segn el pedculo vertebral proximal a sta. Por ejemplo la raz que sale justo
distal al pedculo derecho de la vrtebra L4 ser la raz L4 derecha. Las hernias definen su nombre segn la ubicacin entre
los cuerpos vertebrales. Por ejemplo la hernia entre las vrtebras L4 y L5 sera la HNP L4-L5.
Segn la ubicacin de la hernia, sta puede comprometer distintas races y a distintos niveles. Segn el plano axial,
la hernia puede ser central, posterolateral (subarticular), foraminal (pedicular) o extraforaminal.
Las hernias posterolaterales comprimen las races que salen por el pedculo ms distal. Por ejemplo una HNP L4-L5
posterolateral compromete la raz L5.
Las hernias extraforaminales comprimen las races que salen por el pedculo ms proximal. Por ejemplo una HNP L4L5 extraforaminal compromete la raz L4.
Las hernias centrales, dependiendo del nivel, pueden comprometer S1 (hernias lumbares centrales bajas) o la cauda
equina (hernias lumbares centrales altas).

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!3 9

Imgenes
Se recomienda solicitarlos slo en presencia de signos de alarma ya que estudios en atencin primaria muestran
que los exmenes sin indicacin aumentan consultas a los 3 meses y aumentan los diagnsticos basados en imgenes y no
en la clnica. Ejemplo de esto es el diagnstico de anomalas facetarias o HNP que se presentan con igual frecuencia en
consultantes que en asintomticos. Por ejemplo se ha demostrado que en pacientes asintomticos menores de 60 aos el
hallazgo en RM de HNP es de 22%, protrusin discal 54% y discos degenerativos 46%. En mayores de 60 aos esto aumenta
un tercio e incluso al doble en los casos de discos degenerativos.
El uso de imgenes ms sofisticadas como la TC y RM es indicado en sospecha de HNP sintomtica, infeccin,
cncer o su antecedente, dficit neurolgico persistente, dolor persistente, en candidatos a ciruga. Dentro de estos, la RM
detecta con ms precisin infeccin y metstasis.
Sin embargo estos estudios son tambin ms sensibles para hallazgos incidentales y sobrediagnstico por lo que
deben utilizarse con precaucin y considerando la anamnesis y examen fsico.

Tratamiento
1. Frmacos: los AINEs han demostrado ser mejores que placebo, sin diferencia entre ellos ni tampoco concluyendo una dosis
adecuada. Esto tendra efectividad similar a paracetamol asociados a opioides.
Se ha concluido que tanto los inhibidores de COX y COX-2 selectivos son efectivos en el manejo del dolor lumbar
agudo y dolor lumbar crnico sin citica, sin embargo se observan menores complicaciones gastrointestinales con
inhibidores COX-2, aunque stos muestran cierto riesgo de complicaciones cardiovasculares en poblacin de riesgo con el
uso crnico.
El uso de benzodiacepinas se ha avalado en un curso corto, slo si paracetamol y AINEs no son efectivos. Sin
embargo, el rol del espasmo muscular en la patognesis del dolor lumbar es controversial, aunque se ha considerado que el
dolor lumbar es una perpetuacin del ciclo dolor-espasmo. Se concluye que los relajantes musculares son efectivos en el
manejo del dolor lumbar inespecfico, teniendo como factor negativo las potenciales complicaciones a su uso. No se ha
comparado en efectividad frente a AINEs.
2. Reposo: el reposo en cama no es efectivo para el tratamiento del dolor lumbar, siendo menos efectivo el manejo al guardar
reposo en cama que manteniendo al paciente en actividad.
3. Terapia fsica.: el propsito de los ejercicios es mantenerse activo, ya que el reposo en cama es peor que no tratar. En
presencia de citica no hay diferencia entre reposo en cama y actividad, de todas maneras, reposo de 2 das es mejor que de
7 das.
4. Soporte lumbar: la evidencia es controversial sobre el uso de soporte lumbar, lo cual no se evidencia como peor que no
tratar, sin embargo la evidencia es escasa y puede influir en la decisin de reposo del paciente, por lo que no es indicado.
5. Informacin al paciente: en forma verbal y escrita, se relaciona con el buen pronstico influyendo en una adecuada
relacin mdico-paciente. Esta informacin puede ser entregada sin necesidad de contar con radiografas, en pacientes sin
patologa de base, privilegiando mantenerse activo y haciendo hincapi en los factores biopsicosociales.
Estudios respecto a esto muestran que sesiones educativas de 2.5 horas son beneficiosas en el tratamiento de dolor
lumbar agudo y en la vuelta al trabajo. Esto se ha visto no ser efectivo como terapia nica o de menor tiempo, sin embargo
se debe privilegiar la informacin al paciente ya que es un recurso de bajo costo e inocuo.
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En los pacientes que presentan HNP sintomticas sin compromiso neurolgico significativo ni progresivo se puede
plantear adems la infiltracin epidural con corticoides.

Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico est reservado para los siguientes casos:
- sd cauda equina
- sd dolor lumbocitico con compromiso neurolgico significativo (M<3)
- sd dolor lumbocitico con compromiso neurolgico progresivo o persistente (>6 semanas)
- HNP sintomticas que no responden a tratamiento conservador e infiltraciones despus de 6-12 semanas.
En estos casos el paciente debe ser derivado a un especialista de columna para su resolucin definitiva, cuyo
tratamiento actual es la discectoma.
En el caso de diagnosticarse sd cauda equina, la resolucin quirrgica es urgente. La demora en su tratamiento
puede producir un dficit neurolgico persistente.

!4 1

Pie plano

Diagnstico especfico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

!
!

Conceptos bsicos
Pie plano se define como aqul en que el arco longitudinal medial est ausente o anormalmente deprimido
conllevando a un aumento de la superficie de apoyo en su parte interna.
Los arcos del pie no empiezan a formarse hasta que el nio comienza a caminar y se completan alrededor de los 10
aos de edad (el pie de un nio es normalmente plano).

PIE PLANO EN LOS NIOS


La incidencia exacta de pie plano en el nio se desconoce pero es un hallazgo comn (ms de 30% de los neonatos
tienen un calcaneovalgo de ambos pies).
La gran mayora de los casos corresponden a pie plano flexible asintomtico, detectado por los padres que
consultan por la preocupacin de que el nio no tenga dolores en la adultez. Esta afeccin se resolver sin tratamiento. El
desarrollo del arco plantar ocurre conforme avanza la edad y no est relacionado con el uso de zapatos ni soportes externos.
A pesar de esto, se debe estar atento y descartar otras patologas que s requieren de tratamiento como el talo vertical
congnito o una coalicin tarsiana.
Cuando el retropi (astrgalo y calcneo) est evertido y el antepi (metatarsianos y falanges) est abducido y
evertido se denomina pie plano valgo.

Clasificacin
Existen 2 tipos de pie plano de acuerdo con la movilidad de las articulaciones tarsianas: pie plano flexible y pie plano rgido.

Pie plano flexible


Es aquel con ausencia del arco longitudinal al cargar peso, pero siendo normal cuando est en descarga o al pararse
en punta de pies. Es comn en la infancia debido a una laxitud aumentada de los ligamentos y un gran paquete adiposo en
el hueco del pie. Es fisiolgico y normal hasta los 4 a 6 aos de edad. Mejora conforme los ligamentos crecen y maduran,
ocasionalmente persiste hasta la edad adulta, habitualmente es asintomtico.
Es comn que se trate de un pie plano flexible, cuando los padres lo notan cuando el nio comienza a pararse.
En el pie plano flexible, al estar el pie bajo el peso del cuerpo, los ligamentos del arco plantar estn laxos y
elongados, la cabeza del talo se desplaza medialmente y hacia plantar, el extremo anterior del calcneo se mueve hacia
lateral y dorsal, el taln se evierte y el navicular se desplaza a lateral. Se desva el eje mecnico. Al estar el pie en descarga
vuelve a la normalidad.

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Los pies de los lactantes con calcaneovalgo debido a una mala postura intrauterina son planos cuando el nio
comienza a pararse y a caminar. La anatoma es normal, sin subluxaciones y el pie puede fcilmente reposicionarse. La
deformidad se corrige sola y no es necesario evaluar con radiografas. El diagnstico diferencial es con talo vertical en el cual
el retropi est fijo en equino y el antepi est dorsiflectado y rgido. El talo vertical frecuentemente requiere de correccin
quirrgica.
Existen dos formas de pie plano flexible:
-

con taln de Aquiles corto y ajustado: produce dolor e impedimento.

con taln de Aquiles normal: el cual no produce molestias.


Existe un pie plano asociado a laxitud severa de los ligamentos que sostienen los componentes del arco

longitunidal, llamado pie plano hipermvil, y puede ser agravado por la contractura del trceps sural y de los msculos
peroneos. A menudo es familiar pero puede formar parte de un sndrome generalizado como el de Ehler-Danlos, Marfan,
Down u Osteognesis imperfecta.
Puede deberse tambin a debilidad motora y desequilibrio muscular, como se ve en casos de hipotona, distrofia
muscular, lesiones nerviosas perifricas, afecciones medulares como mielodisplasia, poliomielitis y parlisis cerebral.
Por ltimo, tambin puede deberse a deformidades seas del calcneo tales como hipoplasia del sustentaculum tali
o del calcneo.
La severidad del pie plano flexible se determina inspeccionando el borde medial del pie con apoyo:
- Pie plano leve: arco longitudinal deprimido pero presente. Se debe descartar insuficiencia del tibial posterior.
- Pie plano moderado: arco longitudinal ausente.
- Pie plano severo: arco ausente y borde medial del pie convexo debido a la flexin plantar de la cabeza del talo.

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Pie plano rgido
Es aquel que tiene prdida del arco longitudinal al estar con o sin carga, es ms frecuente en la adolescencia y por lo
general doloroso. Es raro (<1%). Est usualmente causado por coaliciones tarsales o tambin del resultado de un astrgalo
vertical, de un calcneo valgo o por compensacin de metatarso aducto. Se caracteriza por un antepi y mediopi (navicular,
cuboides, cuneiformes) abducidos con la cabeza del astrgalo en flexin plantar y el taln traccionado en equino
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Tambin puede deberse por causas adquiridas tales como traumas, procesos inflamatorios e infecciosos que
involucran las articulaciones subastragalina y mediotarsiana, polio, parlisis cerebral, mielodisplasias.

Examen Fsico
Hay dos formas de evaluar al nio, la primera es mientras est sentado y la otra incluye exmenes dinmicos con el
nio de pie y caminando. Hay que diferenciar si el pie es flexible o rgido y para esto debemos observar si existe arco
longitudinal con el pie en descarga y si desaparece con la carga.
En las pruebas dinmicas con el nio parado, debemos observar el grado de depresin del arco longitudinal del pie.
Se debe pedir al nio ponerse sobre puntas de pies para ver si el taln se invierte hasta posicin neutral o algo de varo, y a la
vez, diferenciar un pie plano flexible de uno rgido, ya que al estar en esta posicin se debiese formar el arco del pie; si la
posicin del taln se mantiene en valgo, se trata de un pie plano rgido.
Otra forma para averiguar si existe pie plano flexible, es si al dorsiflectar el hallux con el paciente de pie, se forma el
arco plantar.

Pie plano flexible: al dorsiflectar el hallux se forma el arco plantar longitudinal

Tambin se debe examinar el borde lateral del pie para ver si es cncavo, si hay una abduccin del mediopi, y si
existe una columna lateral cncava. Se debe valorar la musculatura peronea y tibial, y la articulacin subtalar observando si el
paciente logra apoyarse sobre el borde medial y lateral del pie, lo cual nos habla sobre su normalidad. Tambin debemos
examinar al paciente sentado para evaluar la fuerza de los msculos del pie y el rango de movilidad pasivo de tobillo y de la
articulacin subtalar. En el nio pequeo la dorsiflexin es de unos 10 grados. Si la movilidad est restringida es posible que
exista una brevedad (acortamiento) real del tendn de Aquiles.
Se debe inspeccionar el aspecto externo del calzado, el desgaste normal es en el aspecto lateral del taln. Si no hay
desgaste del taln puede deberse a un tendn de Aquiles acortado. Un abombamiento del borde medial del zapato puede
estar traduciendo un pie plano flexible.
La posicin del retropi (calcneo) es en valgo fisiolgico pudiendo estimarse los valores normales de acuerdo a:
nios de 1-2 aos 20 grados de valgo, 2-4 aos 15 grados, 4-8 aos 10 grados, ms de 8 aos 5 grados.
Se debe recordar el examen completo (de la marcha, la columna y ambas extremidades inferiores), en busca de
cualquier otra causa de pie plano

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Diagnstico radiolgico
Es importante considerar la estructura sea de cada uno de los componentes y las relaciones que guardan entre s.
El pie plano asintomtico en muy pocas ocasiones requiere de radiografas, no obstante en el pie plano flexible doloroso o el
pie plano rgido se pueden beneficiar de una radiografa, en relacin a coaliciones tarsales.
Las radiografas estndar incluyen una AP, lateral, oblicua y axial de calcneo con carga, esto da una representacin real de la
relacin de las estructuras del pie.

Tratamiento
El pie plano flexible no doloroso, no requiere tratamiento, y el flexible doloroso puede ser manejado con plantillas,
pero estn contraindicadas en pie plano flexible con Aquiles tenso ya que al realzar el arco, exacerbamos el problema; si el
Aquiles o los perneos estn tensos se pueden elongar con ejercicios, manualmente o con yesos seriados.
En el caso del pie plano rgido por ser el ms sintomtico, el tratamiento ortopdico est dirigido a mejorar el dolor
de pierna o pie, desgaste anormal del calzado, deformidad progresiva o patologa neuromuscular y se lo realiza
temporalmente con plantillas con realce medial a nivel del navicular, con el fin de elevar y sustentar el arco medial del pie,
mejorando la sintomatologa sin pretender corregir la deformidad.
El tratamiento quirrgico del pie plano flexible es muy infrecuente y no debe realizarse en nios menores de 10
aos. Est indicado en pie plano con dolor intratable mdicamente, alteraciones de la marcha y cuando se produce severa
hiperqueratosis medial.
La ciruga correctiva est ms dirigida al pie plano rgido neurolgico como el presente en pacientes con parlisis
cerebral (equino-varo), y en otro tipo de deformidades seas.
En general las alternativas quirrgicas comprenden:
- Elongacin del Tendn de Aquiles y trceps sural
- Osteotoma calcnea desplazando el fragmento proximal hacia medial o elongando su columna lateral cuando el taln est
en valgo marcado.
- Artrodesis subtalar se reserva para pie plano flexible neuroptico.
- Triple artrodesis en pies paralticos planovalgos flexibles severos, pie plano rgido doloroso en el adulto o colapso severo del
mediopie.
Contraindicaciones: pies con articulaciones hipermviles (Marfan, Ehler-Danlos, Down) y pacientes asintomticos

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PIE PLANO EN EL ADULTO


El pie plano adquirido en el adulto (PPAA) es un motivo de consulta frecuente. Puede desarrollarse o resultar de una
deformidad en el retropi, tobillo o mediopi. Debido a estos cambios en el alineamiento, el cuadro se caracteriza por ser
sintomtico.
Habitualmente se encuentra aplanamiento del arco longitudinal medial, abduccin del antepi y valgo del retropi.
y se debe a mltiples patologas, dentro de ellas la ms frecuente es la insuficiencia del tendn tibial posterior (ITP).
Otras causas posibles de PPAA son artritis inflamatorias, artrosis tarsometatarsiana, artropata de Charcot,
enfermedades neuromusculares, causas iatrognicas, la rotura traumtica de los ligamentos del medio pi o coalicin
tarsiana no reconocida previamente.

Insuficiencia del tendn tibial posterior


Etiologa: Dentro de las etiologas se encuentran pellizcamiento a nivel del surco fibro-seo posterior al malolo
medial, hueso navicular accesorio, rea de hipovascularidad a nivel del malolo medial, artropatas inflamatorias, inyeccin de
corticoides locales y trauma agudo (fractura de tobillo o en atletas). Hitolgicamente ocurre una tendinosis degenerativa sin
inflamacin. Se han asociado condiciones como HTA, Diabetes Mellitus, obesidad, cirugas, exposicin a corticoides.

Cuadro clnico: Se presenta como una deformidad unilateral de inicio insidioso, en un comienzo puede haber dolor,
aumento de volumen y arco longitudinal medial colapsado. Ocasionalmente el dolor se puede irradiar a la regin medial de
la pantorrilla. A medida que progresa y se desarrolla un valgo severo del retropi aparecen sntomas en la regin lateral del
calcneo-fibular donde se produce un pellizcamiento de estos dos huesos. La desviain lateral tambin produce dolor en el
seno del tarso. Los sntomas mediales pueden desaparecer a medida que se desarrollan los sntomas laterales. Se ha descrito
tambin dolor y espasmo en los msculos y tendones peroneos. En casos severos el paciente puede sentir que est
caminando sobre la regin medial de sus tobillos. Puede haber desgaste asimtrico de los zapatos mayor a medial. El estar de
pie y ejercicio aumentan el dolor.

Diagnstico: El diagnstico es principalmente clnico segn la historia y el examen fsico. El examen fsico debe ser
realizado con carga y descarga del pie. Se observa en la marcha un despegue temprano del taln, el pie abducido, el borde
medial prominente redondeado, depresin del arco logitudinal medial, el retropi en valgo o evertido, abduccin del antepie
(signo de too many toes), aumento de volumen a lo largo del tendn del tibial posterior. Al ponerse en punta de pies, un
PPAA de larga data el taln estar evertido y permanecer en valgo.

Estudio radiolgico: Es complementario al examen fsico. Se deben solicitar las proyecciones AP y lateral de ambos
pies y AP de tobillos, todas con carga.

Clasificacin: Existe una clasificacin del PPAA por ITP que consta de tres etapas progresivas que van dese una
tenosinovits del tibial posterior hasta una deformidad del pie plano valgo con artrosis e inestabilidad.

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Tratamiento: El tratamiento puede ser ortopdico o quirrgico y va a depender de la etapa en la que se encuentre.
Se ha visto que ortresis moldeadas son eficaces en disminuir el dolor y mejorar la funcionalidad al igual que terapias de
fortalecimiento del completjo gastrocnemio-soleo en etapas I y II. La inmovilizacin con bota con realce medial en
deformidad leve a moderada tambin sera eficaz. Se realia tratamiento quirrgico en caso de progresin de la deformidad y
falla con el tratamiento ortopdico.

Dentro del tratamiento quirrgico se encuentran la tenosinovectoma, osteotoma medializante de calcneo,


transferencia del tendn flexor digitorum longus, artrorrisis subtalar, alargamiento de la columna lateral, osteotoma de cua
medial y manejo rotura del ligamento deltoide (etapa IV).

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Sndrome de hombro doloroso

Diagnstico especfico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

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Definicin y epidemiologa
La omalgia (dolor de hombro) es un motivo de consulta frecuente en la atencin primaria. Con una buena
evaluacin clnica su causa suele ser fcilmente identificable.

Anatoma
Recordando la anatoma, el hombro est compuesto por 4 articulaciones: glenohumeral, acromioclavicular,
esternoclavicular y escapulatorcica.

Es la articulacin que ms se luxa. La estabilidad esttica est dada por la superficie articular y el complejo
cpsulolabral (cpsula, ligamentos y labrum que componen la art.glenohumeral). La estabilidad dinmica est dada por el
manguito rotador los msculos rotadores de la escpula.
El manguito rotador incluye 4 msculos que en conjunto deprimen la cabeza humeral hacia abajo contra la
glenoide, por ende un manguito rotador insuficiente tendr una cabeza humeral desplazada hacia superior (por accin del
msculo deltoides). Estos msculos son el subescapular (rotacin interna de la escpula), infraespinoso y redondo menor
(rotacin externa de la escpula), y supraespinoso.

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Los msculos rotadores de la escpula tambin son 4 y ayudan a mantener la postura: el trapecio y serrato anterior
rotan la escpula hacia arriba mientras que el trapecio con el romboides retraen la escpula. El msculo elevador de la
escpula tambin forma parte de este grupo.

Anamnesis
- Edad, mano dominante, deporte que practica, trabajo y como se han visto afectadas sus actividades habituales.
- Sobre el dolor: ubicacin, caractersticas, radiacin, factores agravantes/atenuantes y tiempo de evolucin (agudo vs
crnico). Siempre preguntar por dolor cervical o dolor que se irradia ms abajo del codo que pudiese corresponder a
patologa cervical (radicular) ms que patologa de hombro.
- Sntomas acompaantes: inestabilidad, rigidez articular, restriccin del movimiento locking, pinzamiento y aumento de
volumen. Parestesias y debilidad muscular.
- Antecedente de trauma. Antecedente de ciruga de hombro (pensar en capsulitis adhesiva o artrosis).
- Tratamientos previos (corticoides intraarticulares).
- Antecedentes mrbidos (enf. Tiroidea y DM se asocian a c.adhesiva). Antecedente de neoplasias para descartar enfermedad
metastsica.

Examen fsico
Incluye inspeccin, palpacin, evaluacin del rango de movimiento articular y fuerza. Adems, pruebas de
provocacin ante la sospecha de pinzamiento o inestabilidad glenohumeral. Siempre examinar cuello y codo para descartar
patologa ubicada en estas zonas.
Inspeccin: descubrir el trax, observar como el paciente mueve el hombro, comparar con lado contralateral, asimetras,
deformidad, edema, atrofia muscular, heridas, hematomas, dilatacin venosa. Protrucin (winging) escapular orienta a
inestabilidad, disfuncin del serrato anterior o trapecio.
Palpacin: de la articulacin acromioclavicular y esternoclavicular, la espina cervical y tendn del bceps. La articulacin
glenohueral, proceso del coracoides, acromion y escpula, en bsqueda de deformidad.
Movilidad articular: pasiva y activa (dolor solo a la movilizacin activa orienta a origen muscular y no tanto articular). Evaluar
abduccin, rotacin interna y externa. Siempre comparar con el rango articular del hombro contralateral.
Abduccin: involucra la articulacin glenohumeral y esternoclavicular (al sobrepasar 20-30). Para aislar la
art.glenohumeral se sujeta la escpula del paciente mientras abduce el hombro. Si la palma est mirando hacia abajo con el
codo flectado en 90, la abduccin debiese llegar hasta 120, con la palma mirando hacia arriba este rango aumenta.
El test de Apley consiste en que el paciente intente tocar la escpula contralateral. Evala rotacin externa e interna,
aunque tambin incluye abduccin.

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Evaluacin del manguito rotador: Se realiza utilizando tres pruebas que evalan los 4 msculos, buscando la presencia de
dolor y/o debilidad muscular (se debe diferenciar entre debilidad real y aquella inducida por dolor). Siempre examinar el lado
contra lateral para comparar fuerza.
- Supraespinoso: en la prueba del basurero el paciente extiende el codo y abduce el brazo con el pulgar mirando hacia abajo,
e intenta mantener la posicin contra resistencia.
- Infraespinoso y redondo menor: con el codo flectado en 90 y hombro sin abduccin, se intenta rotacin externa contra
resistencia.
- Test de Lift-o Subescapular: el paciente descansa el dorso de la mano en la zona lumbar, luego debe despegar la mano
movindola hacia posterior (aumentando el grado de rotacin interna). Si es incapaz de hacer esto sugiere insuficiencia
subescapular, o bien si el dolor o rango articular es una limitante se puede intentar la alternativa de descansar la palma de la
mano sobre el abdomen, manteniendo la posicin contra un resistencia que intenta traccionar a rotacin externa.

Las pruebas de provocacin se usan despus de haber completado una anamnesis y examen fsico general y al
querer evaluar un problema especfico.
- Test de Neer: evala pellizcamiento de los tendones del manguito rotador bajo el arco coracoacromial. El paciente estira el
brazo hacia adelante con el codo extendido y la extremidad pronada, luego afirmando la escpula del paciente para aislar la
art.glenohumeral, se flecta completamente el brazo del paciente hacia arriba, siendo el dolor un signo positivo para
pellizcamiento subacromial.
- Test de Hawkins: tambin evala pellizcamiento subacromial o bien, tendinitis de los msculos del manguito rotador. Se
busca dolor al flectar el hombro hacia adelante con el codo flectado en 90 y rotacin interna forzada.
- Test de drop-arm: evala desgarro del manguito rotador. Con el codo extendido, abduccin pasiva del hombro hasta llegar
a 90, luego que lentamente baje el brazo hasta descansarlo al costado. Un paciente con desgarro de m.rotador no ser
capaz de lentamente realizar esta accin y se ver una cada brusca del brazo en el descenso (dibujo ).

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- Test del brazo cruzado (cross-arm): evala disfuncin en la art.acromioclavicular, la cual es frecuentemente confundida con
pellizcamiento. Se eleva el brazo hacia adelante en 90, luego activamente aduce el brazo produciendo compresin (y dolor)
entre el acromion y el extremo distal de la calvcula.
Pruebas de inestabilidad:
- Test de aprensin: evala inestabilidad glenohumeral anterior. Brazo abducido en 90, codo flectado, el examinador aplica
fuerza para rotacin externa mientras con la otra mano empuja la cabeza humeral hacia anterior. Es positivo si dolor o
aprehensin (miedo) a luxar. Ante esto se hace una prueba de reubicacin en la cual el examinador aplica fuerza sobre la
cabeza humeral hacia posterior, con lo cual el dolor y miedo disminuyen. Para evaluar inestabilidad posterior la aprehensin
aparece al presionar la cabeza humeral hacia posterior.
- Test de Yergason: muchas veces con la tendinitis del manguito rotador se presenta concomitantemente inflamacin del
tendn del bceps. Para evaluarlo se pide que el paciente flecte el codo en 90 con el pulgar hacia arriba, intentando supinar
y flectar el codo mientras el examinador resiste para mantener la posicin.
- Signo del surco: busca inestabilidad glenohumeral. Con la extermidad en reposo el examinador tira el brazo hacia abajo
buscando la aparicin de un surco/depresin lateral o bajo el acromion.
- Signo del clunk: para evaluar rotura del labrum. El paciente en decbito dorsal, con hombro en abduccin 90 y brazo
recto, el examinador realiza maniobra aplicando fuerza contra la art.glenohumeral al mismo tiempo que moviliza la
extremidad desde extensin hasta flexin de hombro. Se sentir una sensacin de click que orienta a dao del labrum an
cuando no tenga inestabilidad.

Evaluacin de columna cervical: Merece evaluacin todo paciente con sospecha de dolor radicular y aquellos sin respuesta a
tratamiento conservador. Preguntar sobre cervicalgia e injurias previas, si dolor se extiende ms all del codo, si el aumenta al
doblar el cuello, buscando historia que oriente a discopata. Se deben evaluar partes blandas y estructuras cervicales con una
radiografa.
- Test de Spurling: sugiere compresin de raz nerviosa. Se le pide al paciente que extienda el cuello y rote su cabeza hacia el
hombro que duele, luego el examinador aplica presin axial lo cual debiese reproducir la sintomatologa (dolor hacia brazo
afectado).

Etiologa
Causas de dolor agudo incluyen fracturas de clavcula, hmero o escpula, luxacin de hombro, estrs y esguince
articular acromioclavicular o esternoclavicular-, y problemas del manguito rotador. La mayora es de manejo conservador,
con inmovilizacin. El dolor crnico es aquel que se extiende por ms de 6 meses e incluye un espectro de patologas como
sndrome de pellizcamiento, hombro congelado (capsulitis adhesiva), tendinitis del bceps, dao del labrum, artrosis de la
art .glenohumeral o acromioclavicular y menos frecuentemente, ostelisis distal de la clavcula.

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PATOLOGA AGUDA DE HOMBRO

Fractura de clavcula
Corresponde a 5% de todas las fx. Se clasifica segn el tercio fracturado: medial, proximal o distal. El tercio medio
Grado 1 es el ms angosto y por lo tanto el que ms se fractura (80%), el distal Grado 2 es el segundo ms frecuente (20%)
y el proximal Grado 3(1-2%). Generalmente se produce en pacientes jvenes, mediante un mecanismo de golpe directo o
cada sobre el hombro. El diagnstico es fcil mediante la palpacin de una deformidad en la zona de fractura la cual se
podr comprobar con una radiografa AP y en 20 (vista Zanca) 45de tilt ceflico. Dentro del examen fsico es importante
descartar compromiso neurovascular braquial o neumotrax, que requieren derivacin urgente. El manejo es conservador en
la gran mayora (fracturas del Grupo 1, y 2 o 3 no desplazadas) con un cabestrillo 2-4 semanas, hielo y analgesia.
Posteriormente ejercicios de rango de movilidad articular y control radiogrfico en 4-6 semanas. Aquellas que requieren
derivacin incluyen todas las fracturas del tercio proximal (por su frecuente asociacin a luxofractura que incluye la
art.esternoclavicular), tercio distal desplazada (por requerir inmovilizacin ms compleja), fracturas desplazadas sin contacto
entre fragmentos, fractura expuesta, piel a tensin con riesgo de ruptura, acortamiento de ms de 2 cm, compromiso
neurovascular, politraumatizado, no-union, fractura concomitante cuello de glenoides (hombro flotante).

Fractura de hmero proximal


Ocurren en pacientes mayores y son resultado de un golpe directo o cada con el brazo extendido. Al examen fsico
se puede encontrar crpitos en el sitio de fractura con equimosis entre las 24-48hrs. Rx AP-lateral y axilar (mejor para ver
luxacin o fractura concomitante de escpula) o Y view si el paciente no puede abducir la extremidad. Estas ltimas 2
proyecciones tambin visualizan mejor si hay fractura en la tuberosidad mayor. A veces puede ayudar Rx AP con el brazo en
rotacin interna o externa. El tratamiento en fracturas con menos de 1cm de desplazamiento es con inmovilizador para
prevenir rotacin externa y abduccin. Se derivan los casos que puedan requerir ciruga como fx complejas (3 o ms rasgos
de fx), fx cervical concomitante, fx desplazadas ms de 1cm o compromiso neurovascular.

Luxacin glenohumeral
La mayora son anteroinferior (95%), mediante un mecanismo de golpe con brazo en abduccin, extensin y
rotacin externa. Hay 2 peaks en edad de presentacin, entre los 21-30 y 61-70. El brazo se encontrar rotado a externo y
abducido hombro en charretera, se ver una prominencia anterior(cabeza humeral) y una hendidura bajo el acromion vaco
subacromial. La luxacin posterior es rara y el diagnstico suele ser diferido. El brazo se mantendr pegado al tronco en
abduccin y rotacin interna, con una limitacin en la rotacin externa y flexin hacia anterior (elevacin del brazo). Recordar
siempre descartar compromiso del nervio axilar y lesiones asociadas como del manguito rotador o fx de humero proximal.
Otro diagnstico diferencial, especialmente en deportistas jvenes, es fractura de clvcula que se presenta con semiologa
similar. El diagnstico de la luxacin se confirma con Rx en dos proyecciones, una AP verdadera (rayo perpendicular al borde
escapular) es til para ver luxacin anterior pero no posterior. Una proyeccin axilar o Y view muestra mejor la posicin
anteroposterior. Si el diagnstico an no es claro con rx, se puede solicita TAC. Buscar fractura por avulsin en la glenoides
(lesin de Bankart) que estar presente en 80-90% 1 episodio y 100% en las recurrentes.

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Pacientes que presentan luxaciones recurrentes tendrn signos clnicos sutiles (test de aprehensin). En 100% y el
60-70% en 1 episodio estar asociada una lesin de Hill-Sachs (un defecto seo en la pocin posterolateral de la cabeza
humeral), lo cual confiere mayor riesgo de luxacin recurrente.
Es una urgencia ortopdica ya que requerir traslado a centro asistencial para Rx y reduccin cerrada. Se reduce e
inmoviliza en rotacin interna y luego de 7-10 das se comienzan ejercicios de rango de movimiento articular (KNT) para
mantener movilizacin y prevenir hombro congelado. Entre el 47 y el 100% (segn el estudio) se reluxar, por lo que la
resolucin quirrgica en aquellos con un primer episodios est an en discusin. Si est indicada la ciruga en luxaciones
recurrentes y algunos deportistas de elite en que se hace ciruga abierta con reparo de Bankart (repara el labrum), con un
xito de hasta 95%.

Disyuncin acromioclavicular
Es comn en deportistas y pacientes activos. Ocurre por un golpe directo sobre el acromion con el hombro
aducido, o mediante trauma indirecto a la parte superior o lateral (deltoides) del hombro. Se ver aumento de volumen y
tendr dolor a la palpacin de la articulacin AC. En caso de existir una deformidad entre el acromion y al clavcula se tratar
de un esguince severo o una luxacin que se clasifica en Tipos I a VI segn la gravedad.

Tipo I no tiene deformidad y la rx est normal, con cross-arm test positivo. Tipo II tienen la clavcula distal algo ms
prominente a la inspeccin, rx mostrar mnimo desplazamiento clavicular. Tipo III tienen deformidad evidente a la
inspeccin y en la radiografa un aumento de espacio coracoclavicular entre 25-100%. Tipo IV-VI tienen rx evidentemente
alteradas y requieren derivacin inmediata.
Para apoyar el diagnstico se debe solicitar una Rx AP de ambos hombros en una misma placa y comparar con
articulacin contralateral.

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Como en toda lesin aguda, buscar si existe compromiso neurovascular para derivacin de urgencia. Tipos I y II se
manejan con analgesia, hielo, cabestrillo simple 1-2 semanas y movilizacin al ceder el dolor. Tipo III es controversial aunque
la mayora se tratan como I-II, mientras que los deportistas y trabajadores manuales en ocasiones se operan. IV-VI se derivan
para resolucin quirrgica.

Rotura aguda manguito rotador


Es ms comn en pacientes sobre 40 aos quienes han presentado dolor crnico por pellizcamiento que
evoluciona a rotura del manguito, aunque en ocasiones se puede ver en jvenes que sufren un traumatismo. Se atrofia la
musculatura y frecuentemente el paciente no podr realizar las maniobras que permitiran hacer el diagnstico clnico. En la
Rx AP se ver tendinitis calcificada y migracin superior de la cabeza humeral, lo cual requerir imgenes adicionales (RNM,
artrografa, US, TAC). El tratamiento es ciruga aunque en pacientes de alto riesgo quirrgico se puede hacer solo
rehabilitacin. Lo ideal es derivar antes de 3 semanas si el mecanismo fue agudo, para evitar complicaciones como retraccin
o degeneracin del tendn y atrofia muscular.

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PATOLOGA CRNICA DE HOMBRO

Sndrome de pellizcamiento
Se produce por un pellizcamiento de los tendones del manguito rotador entre las estructuras seas (arco
coracoacromial y hmero) al abducir el hombro. Segn Neer ocurren cambios patolgicos del tendn del supraespinoso:
estado I hemorragia y edema; II tendinits y fibrosis; III degeneracin del manguito ratador y tendn del bceps, cambios
seos y rotura del tendn.
El dolor se concentra anterolateral en el hombro y se irradiar hasta por sobre el codo (no lo sobrepasa). Es
caracterstico el dolor que se produce al levantar los brazos para buscar objetos en altura, y que aumenta por las noches. Los
pacientes se quejan de un click o pop en el hombro enfermo. En pacientes jvenes atletas siempre considerar como dg
diferencial inestabilidad y enfermedad del labrum.
Se debe diferenciar el pellizcamiento primario del secundario ya que aun cuando en primera lnea el tratamiento
para ambos sea conservador, la falla de este requerir cirugas distintas. El primario es aquel pellizcamiento que se produce
por sobreuso y degeneracin del tendn y se presenta a mayor edad. El secundario, en cambio, es consecuencia de otra
patologa de base, como por ejemplo un deportista joven con inestabilidad glenohumeral que secundariamente lleva a un
pellizcamiento. Otras causas de pellizcamiento incluyen un acromion encorvado, espiga en la articulacin acromioclavicular
o un ligamento coracoacromial engrosado.
El manejo es conservador por 2 a 3 meses, si el dolor no mejora entonces se piden imgenes como radiografas o en
ocasiones RNM, buscando causas como artrosis de la articulacin acromioclavicular, esclerosis, formacin de oseofitos
infraclaviculares y esclerosis o formacin de quiste en el sitio de insercin del tendn del supraespinoso en la tuberosidad
mayor.
El tratamiento inicial es reposo, AINEs, hielo local y modificacin de actividades que aumenten el dolor como
movimientos que requieran levantar los brazos por sobre la cabeza. Ya casi resuelto el dolor se inicia KNT para comenzar con
ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador. Aquellos que no responden a tto convencional, o en casos de
pellizcamiento secundario a causas como inestabilidad, derivar para resolucin quirrgica.
Infiltracin con corticoides sirve para tratamiento y diagnstico en esta patologa. Frente a la duda diagnstica
tambin se pude hacer un test de lidocana en que se injecta lidocana y/o bupivacaina en el espacio subacromial. Si a los
minutos del procedimiento desaparece el dolor con las maniobras de pellizcamiento, se confirma el diagnstico.

Capsulitis adhesiva
O tambin conocido como capsulitis adhesiva, es el resultado de un engrosamiento y contraccin de la cpsula de
la articulacin glenohumeral que disminuye, dificulta y produce dolor con el movimiento articular. Esto suele ocurrir
secundario a inmovilizacin indicada por alguna injuria de hombro, o bien en casos existe etiologa autoinmune Es un dolor
en la insercin del deltoides, de instalacin progresiva, que aumenta con la rotacin externa y al elevar el brazo. El paciente
suele describir el dolor que le impide dormir sobre el hombro afectado. El diagnstico es clnico ya que no se vern cambios
radiogrficos aunque por desuso podra mostrar osteopenia en la cabeza humeral. Una artrografa mostrat contraccin de la
cpsula articular con prdida del los espacios axilares y subescapular. Como parte de este procedimiento diagnstico
tambin se puede dilatar la cpsula, funcionando como procedimiento teraputico tambin.

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El tratamiento es con KNT, analgesia (AINEs) y en ocasiones, infiltraciones intrarticulares. Falla de tto conservador
requiere derivacin para eventual resolucin quirrgica.

Tendinopata del bceps


Suele acompaar un pellizcamiento o rotura del manguito rotador. Se presenta con dolor en la zona de la hendidura
del tendn del bceps. El tratamiento es conservador, reposo, hielo local, AINEs, y a veces infiltracin con corticoides. Falla de
tto mdico se deriva para ciruga.

Lesiones tipo SLAP (superior labrum anterior and posterior) y otras lesiones del labrum
Es comn en atletas lanzadores que presentan omalgia y un click o pop con el movimiento articular. Se producen
ya sea por un movimiento de desaceleracin al lanzar con la consecuente contraccin eccntrica violenta y traccin activa
del tendn del bceps que se une al labum, o bien mediante cocking tardo donde el tendn del bceps limita la rotacin
externa y consecuentemente hay una traccin pasiva del anclaje del tendn sobre el labrum.
Tendrn dolor a la palpacin anterior del hombro, con un test de clunk positivo, especialmente con los brazos a
una altura sobre la cabeza, y signos de laxitud o inestabilidad. El labrum daado se ver solo con una RNM-artrografa ya que
la radiografa ser normal. En aquellos que no responden a reposo, AINEs y KNT (rehabilitacin), se corrige mediante ciruga
artroscpica o abierta para reparar el labrum.

Artrosis glenohumeral
El dolor es mecnico (se produce con el movimiento), con prdida progresiva de la movilizacin y aumento de
rigidez. Algunos pacientes se quejan de dolor mayor por las noches. Causas incluyen trauma previo, artritis reumatoide,
rotura del manguito rotador y enfermedad de Lyme. Si es bilateral sugiere AR. Rx Ap mostrar cambios degenerativos y
prdida de espacio articular. El tratamiento es mdico hielo, AINEs, ejercicios para mejorar el rango de movimiento articular e
infiltraciones con corticoides. Si no responde, la conducta es derivar.

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Tumores seos

Diagnstico: sospecha / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

Radiografa en tumores seos

Emplea informe

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Los tumores seos son lesiones poco frecuentes que pueden ser en su mayora benignos, y que pocas veces son
realmente malignos. Sin embargo, muchas veces la presentacin clnica es muy similar, por lo que un adecuado
conocimiento de las caractersticas de los diferentes tipos de tumores permite realizar un adecuado enfrenamiento inicial y
eventual derivacin a un especialista.

Tumores primarios y secundarios

Tumores primarios
Estas lesiones se clasifican habitualmente en funcin del tejido que predomina en la matriz tumoral y de su carcter
benigno, agresivo localmente o maligno. Los tumores seos primarios predominantemente ocurren en las primeras 3
dcadas de la vida, durante la edad de mayor crecimiento y actividad sea. Tienen presentacin radiolgica relativamente
especfica y, en ocasiones, el diagnstico puede ser realizado basado en las caractersticas radiolgicas solamente. Algunos
de ellos no son verdaderas neoplasias, sino que son pseudo neoplasias.
- Tumores benignos: son ms frecuentes que los malignos. El tumor seo benigno ms comn es el osteocondroma (20 % de
todos los tumores seos), seguido en frecuencia por el Fibroma no osificante y los encondromas. Algunos tumores seos
primarios son difciles de clasificar como benignos o malignos, siendo un ejemplo el tumor de clulas gigantes, que es muy
agresivo localmente pero raramente da metstasis.
- Tumores malignos: el ms frecuente es osteosarcoma, seguido por el mieloma mltiple, sarcoma de Ewing y el
condrosarcoma.

Tumores secundarios
Los tumores secundarios incluyen metstasis, tumores que comprometen al hueso por extensin de una neoplasia
adyacente (neoplasia de partes blandas) y tumores que se presentan como malignos por transformacin sarcomatosa de una
lesin benigna preexistente.
Las metstasis son los tumores malignos ms frecuentes en el hueso. Se estima que aproximadamente un 80 % de
todos los fallecidos de cncer lo hacen con metstasis esquelticas, de las cuales son reconocidas solamente una parte.
Las metstasis seas, por lo general, tienen las siguientes caractersticas:
- predominantemente ocurren en 2 grupos de edad; adultos sobre 40 aos y nios en la primera dcada de vida.

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- son lesiones multifocales y con predileccin por sitios donde existe mdula hematopoytica (esqueleto axial y huesos
largos proximales).
- las metstasis de huesos largos distales son raras. Metstasis de pequeos huesos de manos y pies son ms raras an.
Ocasionalmente pueden aparecer como lesiones solitarias (particularmente cierto para el cncer de pulmn, rin y tiroides)
- en el adulto ms del 75% de las metstasis se originan en cncer de prstata, mama, rin y pulmn.
- en nios las metstasis son frecuentes en neuroblastoma, rabdomiosarcoma y retinoblastoma.
- las radiografas de las metstasis tumorales pueden ser lticas (rion, pulmn, colon, melanoma), blsticas (prstata y
mamas) o mixtas que es la apariencia ms comn. Es muy importante destacar que las metstasis seas usualmente no
producen reaccin periosteal.

Clasificacin
La mayora de las clasificaciones de los tumores seos primarios estn basadas en el reconocimiento del tejido
dominante de la lesin. Conocer la lnea celular de dnde se origina el tumor puede ayudar tanto con el diagnstico como
con la planificacin del tratamiento.

Clasificacin de tumores primarios. WHO-Schajowicz (1994)


Tejido predominante

Benigno

Maligno

Osteoma
Hueso

Osteoma osteoide

Osteosarcoma

Osteoblastoma (agresivo)
Osteocondroma
Cartlago

Condroma

Condrosarcoma

Condroblastoma (agresivo)
Tumores de clulas gigantes

Osteoclastoma benigno

Tumores de Ewing

Tumores de mdula
Tejido vascular

Mieloma
Hemangioma
Neurofibroma

Otros tumores

Osteoclastoma maligno

Neurilemmoma o Schwannoma benigno

Angiosarcoma
Adamantinoma
Cordoma

Quiste oseo esencial


Lesiones pseudotumorales

Quiste oseo aneurismtico


Tumor pardo del hiperparatiroidismo

Osteomielitis

Defecto fibroso cortical

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Diagnstico
Una parte importante de los tumores se diagnostica en pacientes asintomticos como hallazgo en alguna imagen
radiolgica. Muchas veces, el tumor se encuentra como hallazgo en el estudio de dolor secundario a un traumatismo (la
mayora de las veces menor). Cuando son sintomticos, pueden presentar dolor, deformidad, masa palpable, sntomas
neurolgicos (por compresin o traccin de un nervio perifrico) o una fractura patolgica.
sta ultima se debe sospechar en casos donde la fuerza lesional es menor para el tipo de fractura, y en pacientes
ancianos con lesiones diafisiarias (La localizacin ms frecuente de facturas patolgicas por tumor metastsico es la columna
vertebral).
En la mayora de los casos el diagnostico diferencial se puede aclarar con algunos elementos de la historia y las
caractersticas radiolgicas del tumor (localizacin dentro del hueso, forma, crecimiento, etc.)

1. Historia
- Edad: es uno de los datos ms tiles para el diagnostico, ya que existen tumores que son tpicos de ciertas edades:
Grupo etario
Recin nacidos

Tumores ms frecuentes
Metstasis de neuroblastoma
Quiste seo, condroblastoma
Quiste seo aneurismtico

Infancia y adolescencia

Fibroma no osificante
Osteosarcoma
Tumor de Ewing

Adulto joven
Adultos
Adulto mayor

Osteoma osteoide
Tumor de clulas gigantes
Condrosarcoma
Fibrosarcoma
Metstasis
Mieloma mltiple

- Dolor: aporta pocas pistas acerca de la naturaleza del tumor. Sin embargo, algunos datos son importantes. Por ejemplo, si el
dolor es sordo e intenso de predominio nocturno que cede con el uso de AINES o aspirina, uno puede sospechar un
osteoma osteoide (pueden ser muy pequeos y estar encapsulados por tejido seo). Otros tumores que pueden producir
dolor nocturno que no cede con analgsicos son el Quiste seo aneurismtico, osteoblastoma, condroblastoma, tumor de
celular gigantes, tumor de Ewing, condrosarcoma y osteosarcoma. Si el dolor es progresivo, despierta en la noche y no
desaparece, generalmente es de peor pronstico.
- Sntomas sistmicos: la presencia de una masa sea asociada a fiebre, compromiso del estado general o calofros debe
hacer sospechar una osteomielitis.

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2. Imgenes
- Radiografa: la radiografa simple es el mtodo de mayor utilidad para el diagnostico de un tumor seo. Puede existir una
anormalidad sea evidente en el hueso, tales como un aumento de grosor cortical, un resalte discreto, un quiste o una zona
de destruccin mal definida. La imagen radiolgica suele orientar para diferenciar entre un tumor benigno o maligno:
a) Localizacin: La mayor parte de los tumores se ubican en la metfisis de los huesos. Sin embargo, hay ciertas localizaciones
que orientan hacia determinados tumores:

Epfisis: condroblastoma en nios y tumor de clulas gigantes en adultos

Difisis: sarcoma de Ewing, adamantinoma, osteoma osteoide, mieloma y metstasis

Manos: encondroma

Cuerpo vertebral: Hemangioma, metstasis, mieloma

Elementos posteriores de la vrtebra: osteoma osteoide y osteoblastoma.

Sacro: cordoma

Localizacin frecuente de algunos tumores

b) Bordes: un tumor benigno suele tener bordes bien definidos, mientras que los agresivos y malignos tienen un patrn
destructivo (osteolitico) y permeativo (bordes mezclados con el tejido sano).
c) Reaccin peristica: es un proceso de formacin de hueso sobre el periostio en un intento por contener el tumor en
crecimiento. Generalmente sugiere un proceso agresivo o maligno. Pueden aparecer finas laminas superpuestas (imagen en
capas de cebolla como en el tumor de Ewing o en osteomielitis), o tambin una imagen en sol naciente o el tringulo de
Codman (osteosarcoma). La ausencia de reaccin peristica no descarta una lesin maligna.

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Reaccin periostica. Izquierda: Triangulo de Codman. Derecha: Sol radiante

Ciertas imgenes son sugerentes de algunos tumores. Las calcificaciones suelen aparecer en los tumores condrales
(condroblastoma, encondroma y condrosarcoma). Mltiples cavidades suelen aparecer en quiste seo aneurismtico, tumor
de celular gigantes y displasia fibrosa.

Radiografa de un quiste aneurismtico grande en el radio proximal

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- Cintigrama seo:

Es un examen muy sensible en pacientes con dolor. Puede ser de ayuda en la evaluacin de un paciente con una
lesin no evidente en la radiografa simple. Es el mtodo de eleccin para la deteccin de muchas metstasis esquelticas y
permite revelar sitios adicionales de lesiones. Sin embargo, no es muy til para diferenciar una lesin benigna de una maligna
y tampoco es capaz de definir la extensin intrasea de un tumor seo primario maligno, principalmente por su pobre
resolucin.

- TAC:
Es de utilidad nicamente en las lesiones corticales (como el osteoma osteoide) y los situados en las superficies
seas. Muestra de forma ms acuciosa que la radiografa la localizacin, la extensin intra y extra sea del tumor y la relacin
que tiene con los tejidos circundantes. Puede revelar tambin lesiones sospechosas en lugares de difcil visualizacin como
en la columna y pelvis.
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- Resonancia magntica:
Es la imagen de eleccin cuando se sospecha un tumor maligno. Es el ms sensible para definir la extensin de la
lesin e invasin a estructuras vecinas. Adems, es til para evaluar los tumores de tejidos blandos y cartlagos.

3. Laboratorio
Se puede llegar a requerir exmenes de laboratorio para descartar otras patologas, como infecciones o alteraciones
metablicas (calcio, fosfato y PTH) por tumores pardos en hipoparatiroidismo. Como hallazgos inespecficos se puede
encontrar anemia, elevacin de la VHS y de la fosfatasa alcalina. En pacientes con mieloma se puede encontrar una
electroforesis de protenas alterada.

4. Biopsia
- Biopsia por puncin: A menudo es realizada con el apoyo de ecografa o TAC. Se debe tomar una muestra representativa del
tumor, que debe ser suficiente para realizar un diagnstico histolgico. Si se sospecha infeccin, se debe enviar una muestra
a microbiologa. Es importante que la biopsia sea realizada en la zona de una probable ciruga, para que la lesin causada por
la biopsia pueda ser removida en ese momento.
- Biopsia abierta: Es una forma ms confiable de obtener una muestra representativa, sin embargo, tiene mayor morbilidad.
Se realiza cuando la biopsia por puncin puede comprometer paquetes neurovasculares o si el diagnstico no ha sido
posible luego de una puncin. El sitio se elige de forma de que pueda ser tambin removido con una futura ciruga, siendo
ideal realizarla en la zona limtrofe de la lesin, para que la biopsia pueda incluir lesin, pseudocpsula y tejido normal.
- Biopsia excisional: Se realiza solamente en los tumores benignos. En caso de quistes, se puede obtener tejido representativo
mediante curetaje. En ambos casos, se requiere confirmacin histolgica del diagnstico.

Evaluacin y manejo
En todos los casos de tumores seos, quizs con la nica excepcin de los casos ms simples y obvios de tumores
benignos, se requiere un manejo interdisciplinario que debe ser realizado en un centro terciario. Por lo tanto, la derivacin
debe ser precoz.
En pacientes con clnica compatible de un tumor seo, se debe iniciar el estudio con una radiografa simple.
Dependiendo de las caractersticas clnico radiogrficas, se puede obtener un diagnstico probable de tumor benigno o
maligno.
- Lesiones benignas asintomticas: Si el diagnstico de una lesin benigna asintomtica es claro, se puede diferir el
tratamiento hasta que el paciente sea sintomtico y lo requiera. En muchos casos, el paciente nunca se hace sintomtico y
nunca llega a requerir tratamiento. Si las caractersticas del caso no son tan claras de lesiones benignas, se recomienda la
realizacin de una biopsia.
- Tumores benignos sintomticos o en crecimiento: Lesiones dolorosas o tumores que continan creciendo luego del
crecimiento seo normal requieren derivacin, biopsia y confirmacin del diagnstico. A menos que sean inusualmente
agresivos, pueden ser removidos por excisin o -en el caso de los quistes- por curetaje.

!6 2

- Sospecha de tumor maligno: si se sospecha que la lesin es un tumor seo primario maligno, se debe derivar a un centro
terciario para evaluar al paciente con los exmenes de laboratorio, imgenes y biopsia que ya hemos discutido. Con ellos se
puede establecer un diagnstico y etapificacin y se puede planear el tratamiento.

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!6 3

Complicaciones de los traumatismos:

sistmicas y vasculares

Diagnstico especfico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

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Definicin

Se define complicacin como cualquier evento indeseado especifico al cuidado de una lesin en particular.

Clasificacin

Las complicaciones se pueden clasificar en sistmicas o locales y en inmediatas o tardas.

Sistmicas
- Sndrome de embola grasa
- Enfermedad tromboemblica
- Falla orgnica mltiple

Locales
- Sndrome de dolor regional complejo
- Sndrome compartimental
- Dao de partes blandas
- Lesin vascular
- Lesin nervio perifrico
- Infecciones y Osteomielitis
- Artrosis post-traumtica

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Inmediatas
- Sndrome de embola grasa
- Enfermedad tromboemblica
- Falla orgnica mltiple
- Sndrome compartimental
- Dao de partes blandas
- Lesin nervio perifrico
- Lesin vascular

Tardas
- Sndrome de dolor regional complejo
- Infecciones y Osteomielitis
- Artrosis post-traumtica

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1. Dao vascular
Dentro de las complicaciones inmediatas, probablemente la ms grave es la hemorragia, pudiendo llevar al shock y
la muerte, especialmente si hay dao de grandes arterias que se pueden asociar a ciertas fracturas de acuerdo a la anatoma
(ver tabla adjunta). En general tiene una frecuencia de alrededor un 3% pero aumenta considerablemente en situaciones
especiales como heridas de bala (hasta 38%), y luxacin de rodilla (16-40%).

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Factores predisponentes: proximidad de arteria al hueso, arterias con trayecto superficial, poca movilidad de arterias en
algunas regiones anatmicas, escasa elasticidad de arterias por enfermedad arterial degenerativa. Es esencial reconocer esta
situacin ya que, requiere un manejo rpido y eficaz. Desde las 2 horas de producido la hipoperfusin puede haber dao
irreversible a los tejidos. Se asocia adems a complicaciones tardas como sndrome compartimental, necrosis, amputaciones
y shock hipovolmico.

Asociaciones frecuentes entre huesos fracturados y arterias daadas:


Hueso/articulacin

Arteria

Clavcula

Subclavia

Hmero proximal/luxacin de hombro

Axilar

Supracondlea de hmero/ luxacin de codo

Braquial

Pelvis

Glteas, ilacas

Difisis femoral

Femoral

Fmur distal/ luxacin de rodilla

Popltea

Difisis tibial

Tibial anterior y posterior

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Las lesiones vasculares pueden corresponder a espasmo arterial, flaps de ntima, hematoma subntima, laceraciones,
secciones, trombosis/oclusin y fstulas A-V. No se profundizar en el manejo de estas lesiones, pero su reconocimiento es
esencial a travs de un examen fsico meticuloso del paciente, buscando sistemticamente pulsos distales, y signos de
hipoperfusin (las 5 P: ausencia de Pulso, Palidez, Parestesias, dolor -Pain-, Parlisis) adems de una evaluacin
hemodinmica completa (signos vitales, ecografa de urgencia, etc) los que son esenciales para una pronta derivacin.
El manejo inmediato involucra:
-

Control de la hemorragia

Reposicin de volumen

Reduccin de la fractura/luxacin e inmovilizacin de urgencia

Cobertura de heridas con apsito estril

Reevaluacin
Ante la ausencia de pulso o dao arterial evidente se debe indicar resolucin quirrgica de urgencia. Si hay

asimetra de pulsos, se debe realizar ecografa doppler o angioTAC segn disponibilidad de recursos.

2. Dao neurolgico
Algunos nervios por su ubicacin anatmica se ven expuestos a dao asociado a fracturas. El dao puede ocurrir
tanto por lesin directa, por traccin o compresin en el sitio de fractura, como consecuencia de enyesado en mala posicin
o por la formacin de un callo seo muy prominente. A pesar de no constituir riesgo vital, pueden traer secuelas irreversibles,
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y al igual que el dao vascular, requiere un examen fsico acucioso y detallado para identificarlas. Si se identifica dao
neurolgico, la reduccin de la fractura/luxacin es mandatoria.

Fracturas, luxaciones y lesiones neurolgicas frecuentes:


Hueso/articulacin

Nervio

Clavcula

Plexo braquial (C5-T1)

Hmero proximal /luxacin de hombro

Axilar, supraescapular

Difisis de hmero

Radial, mediano, cubital

Supracondlea de hmero

Mediano, interseo anterior, cubital, radial

Radio/ cbito

Mediano, cubital

Escafoides

Mediano (STC agudo)

Pelvis

Plexo lumbosacro

Acetbulo

Citico

Fmur

Femoral

Tibia

Tibial, peroneo superficial, peroneo profundo

Peron (cabeza)

Peroneo

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3. Sndrome compartimental agudo
Es un cuadro grave que ocurre como consecuencia del aumento de la presin de un compartimento muscular,
siendo de riesgo vital. Si no es tratado a tiempo puede llevar a necrosis, amputacin de la extremidad, y si es muy extenso a
falla renal y muerte.
Se define como compartimento muscular a todo espacio interfascial que contiene msculos, vasos y/o nervios. La
fascia es un tejido no distensible, por lo que cualquier cambio de presin se transmite directamente a las otras estructuras del
compartimento. Se ven comprometidos con mayor frecuencia el antebrazo y la pierna.
La principal causa de ste son las fracturas. Tambin lo ocasionan las lesiones de partes blandas, alteraciones de la
coagulacin, quemaduras, lesiones compresivas, osteotomas y el edema postisqumico de una oclusin arterial. Se han
descrito como causa tambin la bomba de infusin de artroscopa, la constriccin por vendajes/ yesos, las escaras de
quemaduras severas, la reparacin de defectos fasciales (autofasciotomas o abordajes quirrgicos) y la distraccin del
compartimiento ya sea en forma pasiva por rango articular o por restauracin de longitud en agudo de extremidades
acortadas.

Clasificacin:
- Agudo: clnica compatible que no se resuelve por s misma.
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- Subagudo: no cursa con el cuadro tpico, pero termina en las mismas secuelas (ej: contraccin isqumica de Volkmann).
- Recurrente/Crnico: se da en deportista durante el ejercicio, con debilidad y dolor. Entre los episodios es asintomtico, y sin
alteraciones a largo plazo.

Diagnstico: Es clnico. Se caracteriza principalmente por:


- Dolor: Desproporcionado al esperado. Un signo temprano es el dolor desproporcionado a la movilizacin pasiva distal o la
compresin de msculos isqumicos. Es transitorio ya que con suficiente tiempo de evolucin habr isquemia y ceder el
dolor. No mejora con inmovilizacin ni analgesia habitual. Pueden existir paresia, parestesias, que evolucionan a hipoestesia/
anestesia.
- Tensin: La extremidad se muestra dura, incompresible y excesivamente inflamada.
- Pulsos presentes en etapas iniciales.
- Presin compartimental >30 mmHg (indicacin quirrgica absoluta >35 mmHg). Slo se mide cuando existe duda
diagnstica.
- Diferencial de Presin diastlica Presin compartimental < de 30 mmHg (ms precisa).
Diagnstico Diferencial:
- Trombosis arterial aguda: Presin compartimental y venosa normal.
- Lesin nerviosa primaria: Sin alteracin circulatoria.
- Osteomielitis, sinovitis, tenosinovitis y TVP: Funcin muscular normal.

Tratamiento: Es quirrgico y de urgencia, consistiendo en una fasciotoma, es decir apertura quirrgica de la fascia que
involucra los compartimentos comprometidos. Se ha descrito que resolucin posterior a las 12 horas tiene consecuencias
catastrficas, sin embargo se logra una recuperacin completa cuando se resuelve antes de las 6 horas.
Medidas generales previas a la ciruga:
- Elevacin de la extremidad comprometida
- Liberacin de todo sistema compresivo
- Administracin de O2 para mejorar el aporte tisular.

Fasciotoma y cierre provisorio con suturas elsticas


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4. Sndrome de Embola Grasa


Cuadro clnico asociado especialmente a fracturas cerradas de huesos largos de extremidades inferiores y pelvis. Se
presenta en 2 a 5% de las fracturas de huesos largos. Consiste en cuadro de taquipnea, hipoxemia, confusin, petequias que
se asocia en la mayora de los casos a alteraciones neurolgicas (compromiso de conciencia, focalizacin neurolgica) y rash
(20 a 50%). Generalmente se inicia 24 a 72 h posterior a la fractura. Es prcticamente indistinguible de un Sindrome de
Distress Respiratorio Agudo (SDRA) con una mortalidad de 5 a 15%. La probabilidad de que ocurra esta complicacin tiene
relacin con la magnitud del trauma, la localizacin anatmica, la predisposicin gentica del paciente a una respuesta
inflamatoria sistmica exagerada o a coagulacin intravascular, y el manejo mdico y quirrgico.

Diagnstico: Es clnico, no existe un test especfico para el diagnstico. La Rx de trax habitualmente es normal, si se
encuentran alteraciones son similares a edema pulmonar o hemorragia alveolar. El TAC muestra opacificaciones en vidrio
esmerilado y engrosamiento septal interlobar.

Criterios de Gurd: 1 mayor + 4 menores + macroglobulinemia grasa:


Mayores
Petequias

Menores
Taquicardia > 110 lpm

Sntomas respiratorios + signologa bilateral con cambios


radiogrficos
Signos cerebrales no relacionados con trauma enceflico

Fiebre > 38,5C


Signos en retina: petequia o glbulos de grasa
Signos en orina: oliguria o glbulos de grasa
Signos de laboratorio: anemia o trombocitopenia aguda,
VHS elevada
Expectoracin con glbulos de grasa

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ndice de embola grasa de Schonfeld (5 o ms puntos)
Signos

Puntos

Petequias difusas

Infiltrados pulmonares

Hipoxemia

Confusin

Fiebre

Taquipnea (>30 rpm)

Taquicardia (>120 lpm)

1
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Tratamiento: Es de soporte segn los requerimientos, desde suplementacin de oxgeno hasta ventilacin mecnica invasiva
(VMI). El tratamiento con corticoides, heparina, dextrosa y/o etanol no ha demostrado disminuir la morbilidad ni mortalidad.

Prevencin: La estabilizacin temprana del foco reduce el riesgo, especialmente antes de 24 horas. La reduccin abierta
reduce el riesgo comparada con reduccin cerrada. La profilaxis con corticoides sistmicos ha mostrado algn beneficio pero
a expensas de mayores tasas de sepsis. El uso de terapias anticoagulantes no ha sido definido an. El etanol y dextrosa
usados empricamente han mostrado alguna eficacia.

5. Trombosis venosa profunda (TVP) y Tromboembolismo pulmonar (TEP)


Los pacientes que sufren traumatismos, ya sean leves o graves, presentan un riesgo aumentado de tener una TVP y
en consecuencia un TEP. Tambin los pacientes sometidos a cirugas extensas o perodos de inmovilizacin prolongados,
todos factores comunes en pacientes hospitalizados por causas traumticas. Tambin lo son la edad, cncer, trombofilias,
trombosis previa y obesidad.
Tiene una prevalencia de 50% en pacientes hospitalizados, con una morbimortalidad de entre 5-15%.
Nivel de Riesgo
Bajo

Factores
Ciruga menor + edad < 40 aos, sin factores de riesgo
Ciruga menor + factores de riesgo

Moderado

Ciruga menor + edad 40 - 59 aos


Ciruga mayor + edad < 40 aos o con factores de riesgo
Ciruga menor + edad > 60 aos

Alto
Ciruga mayor + edad > 40 aos o con factores de riesgo
Ciruga mayor + edad > 60 aos
Ciruga mayor ortopdica
Muy alto
Lesin medular
Trauma

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Clnica: Los pacientes con TEP pueden presentar disnea, taquipnea, dolor pleurtico y taquicardia; sntomas y signos comunes
en muchas situaciones. Ante la sospecha de TVP/TEP, hay que considerar los factores de riesgo y se deben buscar
dirigidamente.

Diagnstico: el score de Wells permite estimar la probabilidad Pre-test de TVP y TEP.


Ante la sospecha de TVP, el eco doppler es el examen de eleccin. Si existe baja probabilidad se puede utilizar
Dimero D (alto VPN).

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Score de Wells para TVP


Hallazgo

Puntaje

Parlisis, paresia o inmovilizacin ortopdica reciente

Reposo en cama >3 das o ciruga en las ltimas 4 semanas

Sensibilidad localizada en sist. venoso profundo

Edema de la pierna completa

Edema de pantorrilla (al menos 3 cm diferencia con pierna contralateral)

Signo de la fvea unilateral

Venas superficiales colaterales (no varicosas)

Cncer activo o tratado en los ltimos 6 meses

Diagnstico alternativo ms probable que TVP

-2

Puntaje

Riesgo

-2 a 0

Bajo (3%)

1a2

Moderado (17%)

3a8

Alto (75%)

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Score de Wells para TEP
Hallazgo

Puntaje

Sntomas de TVP

TEP diagnstico ms probable

FC >100 x

1,5

Inmovilizacin >3 das o ciruga en las ltimas 4 semanas

1,5

Historia previa de TVP o TEP

1,5

Hemoptisis

Cncer

1
Puntaje
<2
2a6
>6

Riesgo
Bajo (3,4%)
Moderado (27,8%)
Alto (78,4%)

!
!
!7 0

Ante la sospecha de TEP, el angioTAC de trax es el examen de eleccin. Si est contraindicado o no disponible se
puede realizar un Cintigrama V/Q+SPECT. El ECG y la Rx de trax tambin pueden ser de utilidad.

Tratamiento: Consiste en anticoagulacin. Puede ser inicialmente con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular,
para finalmente pasar a TACO. La trombolisis y embolectoma se reservan para presentaciones severas, y el uso de filtro de
vena cava en el caso de contraindicacin para anticoagulacin.
Dosis de heparinas:
- No fraccionada: bolo de 80 UI/Kg EV (habitualmente 5.000 UI), luego BIC con 18 UI/Kg/hora. Se controla con TTPA a
las 6 horas para ajuste. Generalmente la dilucin de la heparina es 25.000 UI en 250 cc SF o SG. Cada mL tiene 100 unidades.
- Bajo peso molecular:
Enoxaparina: 1 mg/Kg cada 12 horas o 1,5 mg/Kg al da. Debe ser monitorizada con niveles de factor X
activado en pacientes obesos o bajo peso, embarazadas, y falla renal.
Dalteparina 100U/k cada 12 horas
Tiempo de anticoagulacin:
Presentacin

Duracin TACO

Primer evento con factor de riesgo reversible (ej.: trauma, ciruga)

3 meses

Primer episodio de enfermedad tromboemblica idioptica

6 meses

Enfermedad tromboemblica idioptica recurrente o factor de riesgo permanente (ej.: trombofilia)

12 meses

Trombosis nica de vena de extremidad inferior sintomtica

6 a 12 semanas

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Prevencin:
- Heparina no fraccionada: 5.000 UI cada 8 hrs subcutnea.
- Heparina de bajo peso molecular: enoxaparina: 30 mg cada 12 horas o 40 mg al da subcutneo.
- Medias antitrombticas: su uso en conjunto a medidas farmacolgicas no ha demostrado ser superior a medidas
farmacolgicas solamente en artroplasta de cadera o fractura de cadera.

6. Sndrome de dolor regional complejo (SDRC)


Sndrome de dolor crnico secundario a trauma, de etiologa desconocida, que habitualmente afecta extremidades.
Es autolimitado, cercano a un ao de duracin. Las lesiones ms frecuentemente relacionadas son las de extremo distal de
radio y diafisiarias de tibia.

Clnica: compromete con mayor frecuencia extremidades superiores, y mayor a distal que a proximal. Se caracteriza por dolor
anormal (no esperable para la lesin), cambios sensitivos, edema, inestabilidad vasomotora, rigidez articular, disfuncin
motora, cambios trficos y sudoracin de la zona afectada.
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Modalidad bifsica, comienza aprox. 1 mes posterior al evento desencadenante, con caractersticas inflamatorias
secundarias a la inestabilidad vasomotora que afectan un rea mayor a la afectada por la lesin. Posteriormente esta
inflamacin cede, dando paso a atrofia y contractura.
El dolor es de caractersticas neuropticas, tiende a ser distal al sitio de lesin.
Existen 2 tipos:
Tipo 1: Sin dao de nervios reconocible (ex distrofia simptico-refleja).
Tipo 2: Con dao nervioso reconocible (ex causalgia).

Diagnstico: Es clnico. Se han propuesto criterios diagnsticos, aunque no existe claridad absoluta con respecto a ellos. El
consenso actual es el siguiente, considerando presencia de un evento o noxa inicial:
- Dolor neuroptico: No sigue dermatomo, sin causa identificable, urente, asociado a alodinia (dolor ante estmulos no
dolorosos) e hiperpata (sumacin temporoespacial de alodinia).
- Inestabilidad vasomotora y anormalidades de sudoracin: calor, eritema y sequedad; o fro y piel azulada; o aumento en la
sensibilidad a la temperatura. Diferencia de temperatura entre extremidades.
- Edema.
- Prdida de movilidad articular.
- Contractura de articulaciones y partes blandas.
Asociado a:
- Evidencia radiogrfica de osteoporosis despus de 3 meses.
- Hipercaptacin al cintigrama seo en etapas tempranas.

Patogenia:
- Respuesta inflamatoria excesiva: asociada a extravasacin de macromolculas, degranulacin de mastocitos, acidosis y
aumento del consumo de oxgeno local. Generara dao a travs de radicales libres.
- Inflamacin neurognica: estimulacin nociceptiva por citoquinas inflamatorias. Se ha involucrado a la sustancia P en este
proceso.
- Anormalidades en sistema nervioso simptico: el dolor es mantenido en relacin a hiperactivacin del sistema simptico.
- Cambios neuronales perifricos: debido a procesos de plasticidad neuronal se han identificado cambios en el
funcionamiento normal de los nociceptores, llevando a hipersensibilidad, secundario a estimulacin repetitiva, bajando el
umbral de activacin de los receptores.
- Cambios en SNC: estimulacin prolongada de los cuernos posteriores de la mdula producen sensibilizacin central, similar
a lo ocurrido en cambios perifricos.
- Manejo de fractura: se ha postulado que inmovilizaciones inadecuadas pueden producir SDRC.

Dentro de stas estaran

las de compresin excesiva, y dificultades para volver a movilizar una articulacin post inmovilizacin (conductas evitativas
de dolor)
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No se asocia a la severidad de la fractura ni al grado de reduccin. Patologas como AVE, IAM y herpes zozter
tambin pueden generar SDRC.

Manejo: El reconocimiento precoz es crucial para tratarlo adecuadamente. El tratamiento es multidisciplinario, siendo la base
de ste la analgesia (AINEs y corticoides), y la fisioterapia. El uso de capsaisina tambin ha dado buenos resultados.
Importante evitar la inmovilizacin prolongada. Se pueden utilizar adems medicamentos con efectos moduladores del
dolor a nivel del SNC, como amitriptilina y pregabalina. La mayora se resuelve al ao de evolucin.
La ciruga tiene un rol limitado, siendo til en casos de compresiones nerviosas demostradas y para resolver
contracturas fijas.

Prevencin: Vitamina C es efectiva: 500 mg/d por 50 das disminuye el riesgo de SDRC en Fractura de Extremo Distal del Radio
de 22% a 7% en 1 ao.

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Disyuncin-fractura en los nios

Diagnstico: sospecha / Tratamiento completo / Seguimiento completo

!
!

Introduccin
Las fracturas en nios son un motivo de consulta frecuente. A diferencia del adulto, el esqueleto infantil posee
caractersticas especiales que es importante conocer:
-

Fisis o cartlago de crecimiento: es una estructura cartilaginosa (no se ve en una radiografa) que proporciona el
crecimiento longitudinal de los huesos y que con la edad se va cerrando progresivamente. Es una porcin dbil del
hueso, por lo que suele ser atravesada por rasgos de fractura y causar desplazamiento o no de la epfisis sobre la
metfisis. Alrededor de un 20 a 30% de las fracturas en nios presentan lesin en la fisis (lo ms frecuente es en las
falanges, radio distal y tibia distal). El principal problema con este tipo de fracturas es que pueden ocasionar
detencin del crecimiento total o parcial. Si es total se puede producir una asimetra de extremidades, y si es parcial
tiende a producir una angulacin.

Mayor elasticidad, lo que implica que pueden sufrir rasgos de fractura caractersticos de la edad como fractura tipo
torus, en tallo verde o tipo toddler (gateador).

Consolidacin rpida: existe una gran actividad sea que permite consolidacin en menos tiempo. Por ejemplo, en
recin nacidos la consolidacin de una fractura diafisiaria puede demorarse hasta 2 semanas. Esta caracterstica hace
que sea muy raro ver ausencia de consolidacin de una fractura.

Elevada capacidad de remodelacin: esta caracterstica permite aceptar deformidades postraumticas que en el
adulto seran inaceptables.

Buena tolerancia a la inmovilizacin transitoria, por lo que rara vez desarrollan rigidez articular.

Clasificacin fracturas de la fisis


En fracturas que involucran la fisis se utiliza la clasificacin de Salter-Harris:
-

Tipo I. El rasgo cursa en su totalidad por la fisis. An si la fractura se encuentra muy desplazada, la zona proliferativa y
germinal de la fisis no se encuentra daada, por lo que las alteraciones del crecimiento son raras. Es ms frecuente en
nios menores de 5 aos.

Tipo II. El rasgo cursa por la fisis pero asciende hacia la metfisis desprendiendo un fragmento metafisario triangular.
Es el tipo de fractura ms frecuente y suele ocurrir en las fracturas de radio distal. Tiene excelente pronstico y rara
vez produce problemas de crecimiento.

Tipo III. El rasgo provoca la discontinuidad de la epfisis y contina a travs de la fisis. Son fracturas parcialmente
intraarticulares por lo que requieren manejo quirrgico con fijacin.

Tipo IV. El rasgo atraviesa la epfisis y asciende atravesando la fisis y metfisis. Tambin son fracturas intraarticulares y
requieren manejo quirrgico con fijacin. Es tpica del cndilo humeral lateral infantil.

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Tipo V. Compresin axial del cartlago de crecimiento. El diagnostico se hace de manera retrospectiva porque no se
observa el rasgo de fractura en la radiografa. Es una fractura poco frecuente y que puede ocasionar detencin del
crecimiento.

Clasificacin de Salter-Harris

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Otros tipos de fracturas en nios
-

Fractura tipo torus: Son frecuentes y generalmente ocurren en la metfisis distal del radio en nios entre los 2 a 12
aos de edad que sufren una cada con la mano extendida. Ocurre una compresin longitudinal del hueso y se
produce un abombamiento o angulacin localizada del hueso. Es opcional la inmovilizacin con yeso, ya que se ha
visto que consolidan igual.

Fractura en Tallo Verde: Son menos frecuentes que las tipo torus. Se producen al angular el hueso ms all de los
lmites de su curvatura. El lado de la tensin se fractura, mientras que el lado de la compresin solo se deforma.

Fractura tipo Toddler (gateador): Son de rasgo muy fino, no desplazadas y espirodeas del tercio inferior de la tibia.
Suelen pasar desapercibidas en la radiografa. No requieren inmovilizacin.

Deformacin Plstica: radiografa no muestra rasgo de fractura, sin embargo hay aumento en la curvatura normal de
la difisis.

Fractura tipo torus de radio distal (izquierda) y tallo verde (derecha)


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Fractura de toddler (gateador) (izquierda) y deformidad plstica (derecha)

!
Diagnstico

En los nios, la fisis en si misma es radiolcida y la epfisis puede estar osificada de forma incompleta. Como
consecuencia, cuesta diferenciar aquellas imgenes donde el hueso se encuentra alterado, daado o deformado. Mientras
ms pequeo es el nio, ms pequea es la seccin de epfisis radio opaca y ms difcil es hacer el diagnstico, por lo que la
comparacin con el lado sano siempre ayuda mucho. Algunas caractersticas que ayudan a hacer el diagnstico son
aumento del espacio radio lcido de la fisis, incongruencia articular o desplazamiento del eje epifisiario. Si existe
desplazamiento de un fragmento, el diagnstico es obvio, pero incluso las fracturas tipo IV pueden estar tan poco
desplazadas que la lnea de fractura es imperceptible. Por lo tanto, si existe desde una ligera sospecha de una fractura que
involucre la fsis, se debe repetir la radiografa 4 o 5 das despus.
Aunque la radiografa aporta un nivel de detalle adecuado para la evaluacin y posterior manejo de la mayora de
las fracturas de la fsis, ocasionalmente se requiere mayor detalle anatmico. La tomografa axial computada permite evaluar
lesiones complejas, fracturas muy conminutas o la congruencia de la superficie articular. Se debe solicitar cuando hay
sospecha de compromiso articular.

Tratamiento
- Fracturas no desplazadas: Pueden ser tratadas con inmovilizacin por 2 a 4 semanas, dependiendo del lugar de la lesin y
de la edad del nio. Sin embargo, en fracturas no desplazadas tipo III o IV adems se debe realizar una radiografa a los 4 y 10
das para detectar desplazamientos de forma precoz.

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- Fracturas desplazadas: Las opciones de tratamiento consisten en una reduccin cerrada y posterior inmovilizacin,
reduccin cerrada con colocacin de alambres o una reduccin abierta. El manejo va a depender del patrn de fractura, pero
se debe intentar reducir lo antes posible. Las fracturas intraarticulares deben ser reducidas siempre. En las fracturas tipo I y II
se puede reducir de forma cerrada y luego inmovilizar por 3 a 6 semanas. Las fracturas tipo III y IV deben quedar con una
reduccin anatmica perfecta. Se puede intentar realizar esta reduccin manipulando de forma gentil -y bajo anestesia
general- la zona fracturada. Si la reduccin es exitosa, se debe inmovilizar por 4 a 8 semanas, con tiempos de inmovilizacin
ms prolongados para las que son tipo IV. Si una fractura tipo III o IV no puede ser reducida exitosamente de forma cerrada,
se debe realizar una reduccin abierta con fijacin interna de forma inmediata. Luego de la reduccin, se mantiene la
inmovilizacin por 4 a 6 semanas.

Pronstico y complicaciones
Las fracturas tipo I y II, si son reducidas adecuadamente, tienen un pronstico excelente y un crecimiento seo
adecuado. Las excepciones a esta regla son las fracturas que involucran la fisis femoral distal o la tibial proximal. Ambas fisis
tienen una estructura ondulante, por lo que un rasgo de fractura transverso puede pasar por varias capas de la fisis y daar la
zona regenerativa. Tambin pueden existir complicaciones si el diagnstico no es detectado a tiempo y la fractura
permanece sin ser reducida, como malunin o pseudoartrosis (no unin).
Las fracturas tipo III y IV pueden presentar una fusin prematura de la placa de crecimiento o un crecimiento
asimtrico del extremo seo. Las fracturas tipo 5 causan una fusin prematura de la fisis y retardo del crecimiento. En el caso
de existir una deformidad establecida, ya sea por un crecimiento seo asimtrico o por malunin de una fractura desplazada,
se debe realizar una osteotoma correctiva. Si el crecimiento contina siendo anormal, la osteotoma puede ser repetida.

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Esguince grado 1

(acromioclavicular, dedos, rodilla y tobillo)

Diagnstico especfico / Tratamiento completo / Seguimiento completo

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DISYUNCIN ACROMIOCLAVICULAR

Introduccin
Las lesiones de la articulacin acromioclavicular (AC) dan cuenta de un 9% de las lesiones de la cintura escapular, y
ocurren generalmente en adultos jvenes, en asociacin a eventos deportivos (56%), accidentes automovilsticos (31%),
cadas (13%) y traumas de alta energa. La disyuncin A-C es 5 veces ms frecuente en hombres, y las lesiones incompletas de
esta articulacin duplican en frecuencia a las completas.

Anatoma
La funcin de la articulacin AC es anclar la clavcula a la escpula, actuando como punto de pivote. Permite el
movimiento de la escpula en 3 planos, acoplndose en sincrona a los movimientos del brazo a travs de la clavcula. Esta
articulacin est rodeada por una delgada cpsula articular, una membrana sinovial y la superficie articular (constituida por
cartlago hialino), que en su interior contiene un menisco fibrocartilaginoso, de tamao variable, entre los extremos del
acromion y la clavcula. La articulacin AC es pequea y requiere de varios ligamentos y estructuras musculares que actan
como estabilizadores estticos y dinmicos para mantener su posicin normal:
- Estabilizadores estticos: Ligamentos acromioclavicular superior, inferior, anterior y posterior, ligamentos coracoclaviculares
(trapezoide y conoides) y ligamento coracoacromial. Estos ligamentos restringen la traslacin ntero-posterior de la porcin
distal de la clavcula.
- Estabilizadores dinmicos: Msculos deltoides, trapecio y serrato anterior. Las fibras de los ligamentos AC superiores se
mezclan en la fascia del trapecio y deltoides.

Estructuras ligamentarias del hombro


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Mecanismo de lesin
Habitualmente se produce por trauma supero-lateral directo en la articulacin (con hombro aducido) y por trauma
lateral indirecto, en un brazo flexionado en aduccin.

Mecanismos directos de lesin AC


Cada con el hombro aducido (izquierda y centro). Golpe lateral sobre la articulacin AC con hombro aducido (derecha)

Clasificacin de las disyunciones AC


Las disyunciones AC son lesiones secuenciales, que comienzan en los ligamentos AC, luego comprometen los
ligamentos CC y finalmente los msculos deltoides y trapecio.
La clasificacin de Rockwood distingue seis tipos de disyunciones AC, y se basa en el compromiso de ligamentos,
posicin de la clavcula y distancia coracoclavicular en la radiografa acromioclavicular PA comparativa.

Clasificacin de Rockwood

Tipo

Ligamento

Ligamentos

acromio-

coraco-

clavicular (AC)

claviculares (CC)

esguince

intacto

Interespacio CC
Articulacin

(mayor que

AC

hombro
contralateral)

intacta
ensanchada, discreto

II

esguince

III*

disrupcin

luxada, clavcula desplazada

disrupcin parcial

luxada, clavcula desplazada

o total

hacia atrs

IV**
V
VI***

disrupcin

disrupcin
intacto o
disrupcin

Deltoides y trapecio

desplazamiento hacia arriba

luxada, clavcula
groseramente desplazada
luxada, clavcula hacia abajo

intactos

normal

desgarros menores

25-100%
25-100%
100-300%

desinsercin del
extremo hacia arriba
desinsercin del
extremo hacia atrs
desinsercin de la
mitad hacia arriba

revertido, clavcula

intactos, desgarrados

inferior

o desinsertos

* los ligamentos AC y CC estn intactos dada una pseudoluxacin de la clavcula a travs de una ruptura longitudinal del periosteo.
** la clavcula se encuentra desplazada hacia posterior hacia o a travs del trapecio.
*** la clavcula se encuentra desplazada hacia abajo, quedando por debajo del acromion o coracoides.
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Clasificacin de Rockwood

Evaluacin clnica
- Anamnesis: Historia caracterstica de mecanismo de lesin (descrito anteriormente) asociado a dolor en hombro lesionado,
principalmente a la flexin por sobre 90. Eventualmente puede existir deformidad evidente a la inspeccin, aumento de
volumen o equmosis en la zona.
- Examen fsico: deben realizarse las siguientes pruebas:
- Test de compresin activa de la articulacin AC o test de OBrien: elevacin del brazo a 90 con codo extendido.
Aduccin de 10-15 y rotacin interna del hombro con pronacin mxima. Produce dolor en la parte superior del hombro,
que aumenta con la palpacin de la articulacin AC.

- Test de compresin activa de la articulacin AC o test de OBrien.


- Test de aduccin (brazo cruzado): elevacin del brazo a 90, en aduccin sobre pecho con codo en 90. Produce
dolor en la articulacin AC, ya que la moviliza.

Test de OBrien (izquierda) y Test de aduccin (derecha)


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- Signo de la tecla: en ocasiones y si el dolor es tolerado por el paciente, puede comprimirse hacia inferior la
clavcula lesionada en su extremo lateral. Si existe una disrupcin AC importante (y el correspondiente ascenso de la
clavcula), se producir un descenso de sta similar a una tecla. Este signo puede ayudar en la sospecha diagnstica inicial.

Imgenes
- Radiografa de articulacin acromioclavicular P-A comparativa: Radiografa de ambos hombros en simultneo que permite
comparar ambas distancias coracoclaviculares y as clasificar la lesin segn Rockwood. Considerar que el ancho normal de la
articulacin A-C en esta proyeccin es 1-3mm. Puede solicitarse con carga (3kg en cada mano) lo que eventualmente puede
acentuar la distancia coracoclavicular del lado lesionado.
- Radiografa de hombro axilar (axial): til para diferenciar lesiones tipo III de IV (evala el desplazamiento posterior de la
clavcula distal con respecto a la escpula)
- RM: til cuando existe alta sospecha de lesin de partes blandas (ej: lesin manguito rotador asociada)
- TAC: til cuando existe fractura de clavcula asociada. Visualiza mejor superficies articulares y mal alineamiento articular.

Tratamiento
El tratamiento de la disyuncin AC est orientado a corregir la eventual deformidad anatmica, aliviar el dolor,
permitir un rango de movilidad normal y recuperar la fuerza.
Los tipos I y II se manejan de forma conservadora, con inmovilizacin con cabestrillo por no ms de 3 semanas. Las
lesiones completas (tipo IV, V y VI) requieren tratamiento quirrgico, ya que presentan luxacin articular y disrupcin
significativa de partes blandas. El tratamiento de las lesiones tipo III es controversial; puede iniciarse manejo ortopdico y
recurrir a la ciruga en caso de persistir dolor e incapacidad funcional (en un plazo de 3-6 meses) o indicar resolucin
quirrgica inicialmente en pacientes con alta demanda de la extremidad superior, por ejemplo, extremidad dominante de
deportista lanzador.
- Tratamiento conservador: Uso de cabestrillo, hielo local y AINEs. Cuando disminuye el dolor en un plazo habitualmente de 2
semanas, se incluyen ejercicios graduales en el rango de movilidad completo, fortalecimiento y retorno controlado a la
actividad. Debiese volver a actividad normal, libre de molestias, en aproximadamente 6 semanas.
- Tratamiento quirrgico: Reduccin abierta y estabilizacin, seguido de inmovilizacin y analgsicos, con ejercicios
pendulares tempranos y movimientos pasivos y activos graduales, fortalecimiento muscular y reincorporacin a las
actividades. Similar al tratamiento conservador, debiese volver a actividad normal en aproximadamente 6 semanas.
Independiente del tratamiento que se realice, ambos pueden ser apoyados con kinesioterapia, de manera de evitar
atrofia muscular, rigidez, y aumentar la confianza del paciente en su hombro.

Derivacin: indicaciones de derivacin de disyunciones acromioclavicuares a especialista:


- Todas las que requieran resolucin quirrgica (tipo III segn contexto del paciente, IV, V, VI)
- Las que presenten lesiones asociadas (fracturas).

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LESIONES CPSULO-LIGAMENTOSAS DE LA MANO


Las luxaciones y esguinces de las articulaciones de la mano ocurren tanto en el ambiente deportivo como laboral, y
constituyen un riesgo potencial de discapacidad a largo plazo si no se realiza un tratamiento adecuado.
Los esguinces ms frecuentes se presentan en las articulaciones interfalngicas (IF). La luxacin ms frecuente en
mano es la de la articulacin interfalngica proximal (IFP) del meique.

Anatoma
Las articulaciones IFD e IFP tienen gran movilidad en flexo-extensin, pero son relativamente rgidas al varo y valgo.
Ambas estn estabilizadas por los 4 lados por:
- Placa volar (palmar): engrosamiento de la cpsula articular, triangular, con base distal que evita la hiperextensin.
- Ligamentos colaterales Ulnares y Radiales: En las IFPs se abren como abanico y forman un fascculo principal y uno
accesorio. Limitan el varo-valgo de la articulacin. Habitualmente existe compromiso de ligamentos radiales (6:1 con
respecto a ulnares).

Ligamentos metacarpofalngicos e interfalngicos de la mano (visin palmar)

- Dorsal: Complejo extensor, con una banda central a nivel de IFP hasta la base de la segunda falange, y 2 bandas
dorsolaterales, conectadas por el ligamento retinacular transverso.

Complejo extensor de los dedos


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Cuadro clnico
En la anamnesis es importante preguntar por la edad del paciente, su ocupacin, deportes y hobbies, etc. La
presentacin clsica es con antecedente claro de trauma, asociado a deformidad e impotencia funcional del dedo o dedos
comprometidos. En el examen fsico se debe incluir una evaluacin de los siguientes aspectos:
- Piel y partes blandas: evaluacin minuciosa, dado que la proximidad de la piel con las estructuras subyacentes aumenta el
riesgo de luxaciones expuestas.
- Deformidad: lo tpico es que haya hiperextensin en la luxacin de IFP, con dao de la placa volar. Puede haber angulacin
radial o ulnar si hay dao de los ligamentos colaterales. Puede existir deformidad en Boutonniere cuando hay lesin de la
bandeleta extensora central, por atrapamiento de la cabeza de la falange proximal entre las bandeletas laterales.
- Neurovascular: evaluar sensibilidad y llene capilar (pre y post reduccin). Puede hacerse con test de discriminacin de 2
puntos separados por menos de 5mm.
Posterior a la reduccin, evaluar adems rango de movilidad (pasivo y activo, con y sin resistencia) y estabilidad
articular (frente a stress pasivo en todas las direcciones).

Imgenes
Siempre solicitar radiografa simple en proyecciones PA, lateral y eventualmente oblicua del dedo afectado si es que
la lesin es a nivel de interfalngicas. En caso de sospechar lesiones de MTCF y CMTC, debe solicitarse radiografa de mano PA,
lateral y oblicua. Siempre deben solicitarse antes y despus de la reduccin, para evaluar el xito de sta.
Lesiones asociadas ms frecuentes:
- Fracturas avulsivas volares de la base de la segunda falange. Cuando es mayor a 30% de la superficie articular, es
luxofractura inestable en extensin.
- Fracturas avulsivas dorsales de la segunda o tercera falange.
- Fracturas por impactacin de la superficie articular.

Tratamiento
Reduccin: el manejo inicial y precoz debe ser la reduccin de la articulacin afectada para evitar su dao. Las
maniobras deben ser gentiles y limitadas a no ms de 2-3 intentos. Si se utiliza anestesia, se realiza bloqueo troncular con
2-4cc de lidocana al 1% sin epinefrina.
- Luxaciones IFD: Traccin axial con manipulacin en direccin opuesta a la deformidad. Estas pueden ser irreductibles
cuando hay interposicin de partes blandas o la consulta es tarda.
- Luxaciones IFP: En las luxaciones IFP dorsales la reduccin cerrada suele ser relativamente sencilla, mientras que las
luxaciones volares pueden ser de reduccin mas difcil, especialmente si se asocian a una deformidad rotacional debido a
que la cabeza de la FP queda atrapada entre la banda central y una banda lateral del mecanismo extensor.
- Luxaciones MTCF: Son ms frecuentemente dorsales (simples) y la reduccin cerrada no presenta mayores dificultades con
una suave traccin y flexin de la articulacin afectada. Luego debe inmovilizarse en 60-70 de flexin para evitar retraccin
de los ligamentos colaterales.

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- Luxaciones CMTC: Son en su mayora dorsales, y en etapas tempranas o agudas de la lesin, la reduccin con traccin axial y
una mnima fuerza opuesta a la deformacin suelen ser relativamente sencillas; esta maniobra se ve facilitada mediante una
infiltracin intra-articular o peri-lesional local de lidocana. Si la reduccin es satisfactoria pero inestable, puede colocarse un
yeso tipo cobra en dorsiflexin, o una fijacin percutnea con agujas K. Si la reduccin cerrada no se logra, debe realizarse
una reduccin abierta por va dorsal, con retiro de estructuras blandas interpuestas y fijacin con agujas K. Ante una luxacin
irreductible, puede ser planteable la reseccin de la base del MTC comprometido.

Rehabilitacin
El retorno a las actividades depende de la severidad de la lesin, edad, dominancia, tiempo de evolucin, etc., por lo
que la indicacin es individual. Las lesiones de IFD dorsales y estables pueden iniciar ROM activo inmediatamente, pero las
inestables requieren uso de frula en 20 por 2-3 semanas; lesiones volares pueden requerir hasta 8 semanas de
inmovilizacin.
En la afeccin de IFP, la posicin y tiempo de inmovilizacin dependen de la severidad de la lesin y de las
estructuras comprometidas. Cuando son luxaciones dorsales y estables, un vendaje solidario puede ser suficiente, lo cual
evita la hiperextensin y aprovecha ROM activo y pasivo (en caso de lesiones de ligamentos colaterales, el dedo a embarrilar
ser el vecino del lado afectado). Tambin puede usarse frula dorsal de aluminio en extensin. El tiempo puede ir de 1 a 6
semanas, dependiendo del cuadro y la evolucin. En luxaciones dorsales inestables o asociadas a fractura, se colocar la
frula junto con un yeso ABP. Luxaciones volares sin compromiso extensor pueden manejarse con embarrilamiento, mientras
que las con lesin extensora exigen una frula en extensin por 4-6 semanas, seguida de 2 semanas con frula extensora
dinmica en el da y esttica en la noche.

Ciruga
Indicada en toda luxacin abierta (para aseo y debridamiento), en lesiones irreductibles de forma cerrada y en
lesiones que presenten inestabilidad importante tras la reduccin (a pesar de inmovilizacin ortopdica). Cuando la secuela
articular es severa, sobre todo a nivel IFD, asociada principalmente a dolor, puede optarse por una artrodesis; sin embargo,
esta opcin siempre es utilizada como procedimiento de salvataje, una vez agotadas todas las otras opciones teraputicas.

Complicaciones
En fase aguda, las complicaciones ms frecuentes son inestabilidad secundaria con prdida de la reduccin, lesiones
parciales que se hacen completas (especialmente la banda central del aparato extensor), rigidez (complicacin que puede
afectar cualquier etapa de la recuperacin, sobre todo en las lesiones IFP) y aparicin de lesiones cutneas, por ejemplo,
ulceraciones o heridas (generalmente aparecen durante la primera semana). Debido a la posibilidad de complicaciones, se
recomienda controlar tempranamente.

Derivacin: deben derivarse a especialista todas las lesiones que requieran resolucin quirrgica o que presenten lesiones
asociadas (ej.: fracturas avulsivas).

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LESIONES LIGAMENTOSAS DE LA RODILLA


Junto con las lesiones meniscales, las lesiones ligamentarias (esguinces) de la rodilla son las ms frecuentes en
traumatismos de esta articulacin. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y, por lo tanto,
su ruptura llevar a inestabilidad (aguda o crnica). La estabilidad de la rodilla es mantenida tanto por elementos anatmicos
pasivos (como los ligamentos) como por elementos anatmicos activos, representados fundamentalmente por los msculos
(siendo el cudriceps el ms importante).

Anatoma
Desde el punto de vista funcional, las estructuras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en:
- Un pivote central formado por los ligamentos cruzados anterior (LCA) y posterior (LCP).
- Un compartimiento interno (medial) constituido por el ligamento lateral interno (LLI), el ligamento oblcuo posterior y el
tendn reflejo del semimembranoso.
- Un compartimiento externo (lateral), formado principalmente por el ligamento lateral externo (LLE) y los tendones del
msculo poplteo y bceps.

Ligamentos de la rodilla

(Arriba): Vista anterior. (Abajo): Vista posterior

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Mecanismos de lesin
- Mecanismo con rodilla en semiflexin, valgo forzado, y rotacin externa de la tibia: Puede producir una lesin del LLI,
ruptura meniscal interna y ruptura del LCA. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "Triada maligna de
O'Donogue".
- Mecanismo con rodilla en ligera flexin, varo forzado y rotacin interna de la tibia: Provocar una lesin de LCA, luego una
lesin de LLE y ruptura meniscal interna o externa.
- Mecanismo con rodilla en extensin y valgo forzado: Provocar una lesin del LLI y secundariamente una lesin del LCA o
del LCP.
- Mecanismo con rodilla en extensin y varo forzado: Producir una lesin de LLE, luego del LCP y LCA.
- En el plano frontal puro, un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesin de LCP, o una
hiperextensin brusca (ej: fallar una patada) puede provocar una lesin pura de LCA.

Clasificacin
Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados:
- Esguince grado 1: Simple distensin del ligamento.
- Esguince grado 2: Ruptura parcial del ligamento.
- Esguince grado 3: Ruptura total del ligamento o avulsin de su insercin sea.

Cuadro clnico
Ser importante averiguar el mecanismo que produjo la lesin, el dolor e incapacidad funcional. En ocasiones hay
historia de un ruido al romperse el ligamento, o de sensacin de inestabilidad o falla a la marcha posterior a la lesin.
Al examen fsico se encontrar una rodilla con dolor, en posicin antilgica en semiflexin, impotencia funcional
relativa a la marcha y con signos de hemartrosis en caso de haber lesin de ligamentos cruzados (sin derrame articular en
caso de lesin aislada de ligamentos laterales).
En el caso de lesin de ligamentos laterales, el dolor puede ser ms intenso en los puntos de insercin de los
ligamentos, o en el eventual sitio de su ruptura.
- Signo del bostezo: signo ms patognomnico de ruptura de los ligamentos colaterales, ya sea medial o lateral, que
debe ser buscado en extensin completa y en flexin de 30 (as aislamos el componente estabilizador de los cruzados,
evaluando slo los colaterales).

Signo del bostezo de rodilla para ligamentos colaterales. Valgo para LCM y varo para LCL
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En caso de lesin de los ligamentos cruzados, sern positivos los signos del cajn anterior (compromiso de LCA), o
del cajn posterior (compromiso del LCP). En presencia de una lesin de LCA aguda, el signo del cajn anterior puede ser
negativo y deber buscarse simultneamente el signo de Lachman. Otro signo que puede ser positivo en presencia de
ruptura del LCA es el signo del pivot shift.
- Cajn anterior: rodilla en 90 de flexin. Se realiza traslacin anterior de tibia. Es positivo si no hay tope o es mayor
al lado contrateral sano.
- Cajn posterior: misma posicin que cajn anterior pero se realiza traslacin posterior de la tibia. Positivo si es
mayor de 5 mm o mayor al lado contralateral sano.
- Lachman: igual que el cajn anterior pero con rodilla en 30 de flexin

- Pivot shift: al extender la rodilla en rotacin interna se produce una subluxacin anterior del platillo tibial externo.

Examen fsico en lesin de ligamentos cruzados


(Arriba-Izquierda): Signo del cajn anterior. (Arriba-Derecha): Signo del cajn posterior

(Abajo-Izquierda): Prueba de Lachman. (Abajo-Derecha): Test pivot shift lateral

El diagnstico inicial es muchas veces difcil, tanto por el dolor y/o derrame, como por lo habitual de lesiones
combinadas y/o asociadas a lesiones meniscales (por ejemplo, lesin del LLI y menisco interno). Desde el punto de vista
ligamentario, el clnico debe tratar de precisar si la lesin afecta a las estructuras perifricas del compartimiento interno o
externo, o si afecta a los ligamentos cruzados (el LCA es el ms frecuentemente lesionado, siendo el LCP rara vez afectado).
La evolucin natural de una ruptura de ligamentos llevar a una inestabilidad crnica de rodilla, que provocar en el
paciente la sensacin de inseguridad en ella, la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre" o se le sale) y/o

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episodios de derrame a repeticin, impidindole la actividad deportiva y muchas veces limitacin en actividades de la vida
diaria.

Imgenes
El estudio radiolgico en dos planos (PA y lateral) permitir descartar la existencia de fracturas o arrancamientos
seos a nivel de las inserciones de los ligamentos.
Actualmente, el examen de eleccin es la RNM, la que permite confirmar el diagnstico clnico y evaluar la presencia
de lesiones asociadas. Puede solicitarse en agudo (servicio de urgencias) o programada, dentro de las primeras dos semanas,
segn condiciones econmicas del paciente.

Tratamiento
En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2, el tratamiento es fundamentalmente ortopdico, por un plazo
de 3-4 semanas, con deambulacin tan pronto el dolor haya cedido y KNT para fortalecer los msculos extensores y flexores
de la rodilla. En las lesiones grado 3, con ruptura de ligamentos, se debe derivar al paciente para resolucin quirrgica
(mediante sutura o fijacin con grapas del ligamento desinsertado), siempre acompaado de inmovilizacin enyesada y
rehabilitacin precoz.
Las lesiones del LCA plantean una controversia teraputica que deber ser analizada para cada paciente,
considerando su edad, actividad general, laboral y deportiva, y el grado de inestabilidad de su rodilla. Una ruptura de LCA
puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e
isquiotibiales), especialmente en adultos mayores, de actividad sedentaria. En caso de diagnstico precoz de una ruptura de
LCA aguda en un paciente joven y deportista, la indicacin ser la reparacin inmediata, y en este sentido ha sido de gran
utilidad el uso de la artroscopa, tanto para confirmar el diagnstico como para intentar la reparacin mediante diversas
tcnicas.
En el caso de lesiones del LCP, algunas lesiones sanan espontneamente, por lo que se pueden manejar
ortopdicamente, con inmovilizacin por un corto perodo y luego KNT (fortalecimiento del cudriceps e isquiotibiales).
Cuando hay otras lesiones asociadas (meniscales o ligamento colaterales) o en pacientes deportistas, est indicada la
reparacin quirrgica.

Derivacin: indicaciones de derivacin de esguinces de rodilla a especialista:


- Todas las que requieran resolucin quirrgica (LCA, LCP en algunos casos, esquina posterolateral)
- Las que presenten lesiones asociadas (fracturas, lesiones osteocondrales, lesiones meniscales).

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ESGUINCE DE TOBILLO

Definicin
Los esguinces de tobillo se definen como una lesin con desgarro de magnitud variable del aparato cpsuloligamentoso, con antecedente traumtico y radiografa normal. Sin embargo, esto no significa de modo alguno que la lesin,
por este solo hecho, deje de tener gravedad. Lesiones de tipo III pueden llegar a adquirir un pronstico peor que el de una
fractura maleolar. Existen esguinces de tobillos no complicados y complicados (requiere intervencin quirrgica).

Anatoma
La articulacin del tobillo est conformada por los extremos distales de tibia y el peron (que forman una mortaja y
que articulan en sindesmosis) y el cuerpo del astrgalo. Est sujeta por un complejo lateral (peroneo astragalino anterior [es
el menos resistente], peroneo astragalino posterior y peroneo calcneo) y el complejo medial o ligamento deltoideo,
compuesto a su vez por varios ligamentos. La mortaja queda sujeta por los ligamentos tibioperoneos distales anterior y
posterior, adems de la membrana intersea.

Ligamentos y tendones del tobillo. (Arriba): Visin lateral. (Abajo): Visin medial
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A travs del tobillo transcurren trece tendones:


- Tibial anterior, extensor largo del hallux, extensor largo de los dedos y peroneo tercero por anterior.
- Aquiliano y plantar por posterior.
- Tibial posterior, flexor largo de los dedos, flexor largo del hallux y tibial anterior por medial.
- Peroneos largo y corto por lateral.
Las estructuras mediales son ms fuertes que las laterales.
Existen 5 nervios en relacin a la articulacin (safeno, sural, tibial, peroneo profundo y peroneo superficial), 2 arterias
(tibial anterior y posterior) y 2 venas mayores (safena mayor y menor).
La articulacin permite flexin dorsal o dorsiflexin (20-30) y flexin plantar (30-40). La inversin y eversin son
posibles gracias a la articulacin subastragalina (no al tobillo).

Mecanismo de lesin
Todo esguince se asocia a un mecanismo torsional del pie. Diferentes mecanismos se asociarn a mayor o menor
posibilidad de lesionar determinadas estructuras. As por ejemplo, el ligamento ms frecuentemente comprometido es el
peroneo-astragalino anterior, siendo el mecanismo ms frecuente una inversin del pie asociada a flexin plantar.

Clasificacin
- Grado I : Leves, con simple distensin o ruptura parcial del complejo medial o lateral. Edema leve y dolor leve-moderado. Sin
inestabilidad articular.
- Grado II : De gravedad mediana, con ruptura del ligamento pero sin signos clnicos de subluxacin de la articulacin. Existir
edema moderado, equimosis, dolor en mayor o menor grado y alteracin funcional.
- Grado III : Muy graves, con signos clnicos de desgarro de ligamento interno, externo e incluso de los tibio-peroneos. Con
seguridad hay desgarro capsular. En lesiones de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una
subluxacin de la articulacin del tobillo, sea externa o interna, aun cuando el examen radiogrfico no logre demostrar la
lesin. Hay edema importante, equimosis de mayor magnitud, dolor intenso y franca alteracin o impotencia funcional.

Cuadro clnico
En la anamnesis es importante averiguar antecedentes que orienten hacia el diagnstico y a la magnitud de los
daos:
- Peso corporal.
- Carga de peso en el momento del accidente.
- Actividad que se desarrollaba en ese instante (deambulacin normal, durante una carrera, cada con el tobillo torcido desde
cierta altura, deporte, etc.).
- Intensidad del dolor.
- Rapidez del aumento de volumen y su intensidad.
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- Posibilidad de caminar luego de lesin.


- Medidas aplicadas, etc.
Sin embargo, no siempre hay una correlacin directa entre la aparente intensidad del traumatismo sufrido y la
gravedad real de la lesin. Esto debe ser tomado en cuenta en el momento de formular una hiptesis de diagnstico en la
primera atencin de urgencia.
Al examen fsico generalmente se encontrar:
- Dolor: Siendo el dolor variable, el paciente puede caminar con normalidad, con dificultad o sencillamente no lo puede
hacer. Ocasionalmente puede ser tan intenso, que puede provocar una lipotimia.
- Aumento de volumen: Puede ser instantneo, progresivo y alarmante para el paciente. Refleja la existencia de un dao
orgnico, sea seo o de partes blandas. La magnitud y rapidez en producirse y progresar suele orientar a la gravedad de la
lesin.
- Equmosis: Comienza a desarrollarse a partir de las primeras horas y, depositndose gravitacionalmente, se extiende al
tobillo, borde interno o externo del pie, pudiendo llegar hasta los dedos y/o pierna (si el paciente descansa con el pie
elevado).
- Palpacin dolorosa en puntos variables: Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los malolos o en
zonas en torno a ellos, inducen a identificar el sitio del dao, sea seo o ligamentoso. Es importante realizar el squeeze
test (compresin con una o dos manos de la tibia contra el peron a nivel proximal de la pierna) e identificar la existencia de
dolor intenso en del rea de la sindesmosis tibio-peronea inferior. Este dolor puede estar sealando una lesin de la
articulacin y eventual compromiso de la mortaja tibio-peronea (sindesmosis).
- Movilidad anormal del astrgalo: Si el dao de la mortaja tibo-peronea es importante, con distasis articular, puede llegar a
pesquisarse el desplazamiento lateral del astrgalo en sentido medial o externo (peloteo astragalino). Se fija la pierna del
paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropie con fuerza, se busca desplazar el astrgalo en sentido lateral. Su
identificacin es importante, pero su realizacin a veces es difcil o imposible por el dolor de la zona traumatizada.
- Pruebas de inestabilidad:
- Cajon anterior y Test de stress de inversin

Tests de inestabilidad de tobillo

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Cajn anterior (izquierda) y Test de estrs de inversin (derecha)

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Imgenes
El diagnstico de un esguince de tobillo es clnico. Si existen dudas diagnsticas o para descartar lesiones asociadas,
se pueden realizar radiografas (PA, lateral, y oblicua o mortaja).

Tratamiento
- RICE (reposo, hielo [ice], compresin y elevacin):
- Reposo: Depende del grado del esguince. Grado 1: 1-5 das. Grado 3: 7-14 das.
- Hielo local: 20 minutos cada 2-3 horas por 48 horas, o hasta que el edema se haya estabilizado.
- Compresin: Se puede conseguir con vendaje elasticado, enrollado de distal a proximal, no muy tenso con tal de
no comprometer irrigacin.
- Elevacin: Mientras est en reposo, mantener el pie en alto (altura del corazn del paciente) utilizando cojines/
almohadas de manera de evitar mayor edema.
- Inmovilizacin: Usar una tobillera con barras estabilizadoras (en casos leves) o una rtesis bota corta (en casos graves), con
carga a tolerancia. Puede mantenerse hasta por 4-6 semanas, dependiendo de la magnitud de los daos.
- Analgesia: Paracetamol y/o AINEs.
- Rehabilitacin: Iniciar KNT a la semana para acelerar recuperacin, pero slo si hay estabilidad (no en grado 3). Ejercitar
rango de movimiento, fortalecimiento muscular y entrenamiento propioceptivo (entrenamiento debe ser acorde con el
grado de actividad del paciente).

Complicaciones
- Fractura por avulsin de la base del 5 MTT (por traccin del tendn peroneo lateral y fascia plantar)
- Fractura del peron proximal y lesin de la mortaja.
Las complicaciones se deben sospechar inicialmente con el examen fsico dirigido y posteriormente con las
imgenes.

Derivacin: Indicaciones para derivacin de un esguince tobillo:


- Fractura asociada.
- Compromiso neurovascular.
- Ruptura o subluxacin de tendn o tendones
- Herida que exponga la articulacin.
- Bloqueo mecnico de la articulacin.
- Lesin de la sindesmosis.
- Sntomas desproporcionados al examen fsico no compatibles con radiografa.
- Sintomatologa > 6 semanas.
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Fractura de cadera

Diagnstico: Sospecha / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

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Definicin
Se refiere a un conjunto de fracturas que afectan el extremo proximal del fmur (EPF).

Las fracturas ms comunes son las de cuello y las pertrocantricas, que representan cerca el 90% del total.

Epidemiologia
Actualmente su incidencia en EEUU es e 250/100.000 hab anualmente, lo que con el envejecimiento de la
poblacin se espera que se duplique en el ao 2050.
No slo tiene impacto en la traumatologa, sino que tambin en la medicina de rehabilitacin, psiquiatra, geriatra,
trabajo social y economa.
La edad media de presentacin es 80 aos y cerca el 80% de afectados son mujeres. Su incidencia se duplica por
cada dcada despus de los 50 aos.
La mortalidad al ao para fractura de cadera oscila entre 14-36%; la mortalidad al ao de las fracturas intracapsulares
no desplazadas sin tratamiento quirrgico es de 30% y de las desplazadas es 90% debido a complicaciones.

Datos Chile: Bajo los 50 aos a es mayor en hombres, 50-60 aos es igual en ambos gneros, sobre 60 aos M:H=3:1

Factores de riesgo
- Cadas
- Estatura alta
- Osteoporosis*
- Fractura de cadera previa
- Historia materna de fractura de cadera
- Frmacos sedantes
- Excesiva ingesta de OH y cafena
- Institucionalizacin
- Sedentarismo
- Alteraciones visuales
- Bajo peso
- Demencia
*Marcador de fractura por fragilidad (85-90% de todas las fracturas EPF)
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Anatoma
La articulacin est compuesta por la cabeza proximal del fmur y por el acetbulo formado por la unin del ilion,
isquion y pubis.
En el trocnter mayor se insertan los musculos glteo medio, menor y los rotadores externos: piriforme, obturador
interno, obturador externo, gemelos superior e inferior y el cuadrado femoral. En el trocnter menor se inserta el iliopsoas
Las fracturas se pueden dividir segn el lugar en donde ocurren en intracapsulares (cabeza, cuello) y extracapsulares
(pertrocantricas y subtrocantricas).
La irrigacin est dada por tres fuentes principales:
- arteria circunfleja femoral medial art epifisiaria lateral vasos retinaculares (80% de la irrigacin)
- arteria circunfleja femoral lateral art inferior metafisiaria
- arteria obturatriz, del ligamento redondo (3-10% irrigacin)
Interrupcin en la irrigacin, principalmente en fracturas desplazadas provocan retardo consolidacin y necrosis
avascular (NAV) cabeza femoral

Anatoma sea de la cadera y extremo proximal del fmur (izquierda) e irrigacin de la cabeza femotral (derecha)

Clnica
Mecanismo lesional depende de la edad:
- adulto mayor: de baja energa, generalmente cadas a nivel
- joven: de alta energa, como cada de altura
Sntomas: dolor inguinal, glteo o rodilla. Impotencia funcional (no deambula, no levanta taln de la cama).
Signos: ROM limitado por dolor, extremidad en rotacin externa, acortada y ligera abduccin del muslo. Si son
extracapsulares puede haber equimosis (tardo)

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Evaluacin radiolgica
Set: Pelvis AP + Cadera afectada AP + Axial de cadera (cross table)

Set de radiografas para sospecha de fractura de cadera: Pelvis AP, cadera afectada AP, axial de cadera (cross table)

Clasificacin fracturas EPF


- Cervical 45%
- Pertrocantrica 45%
- Subtrocantrica* (desde la regin pertrocantrica hasta 5 cms distales al trocnter menor) 10%
*Se las clasifica en algunas ocasiones dentro de las fracturas de difisis femoral

Cuello femoral: Garden


No desplazadas:
I: Incompleta o impactada
II: Completa no desplazada
Desplazadas:
III: Completa con desplazamiento parcial
IV: Completamente desplazada

Clasificacin de Garden para fracturas de cuello femoral


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Pertrocantricas: Tronzo
I: Incompleta
II: Ambos trocnter, c/s desplazamiento, sin conminucin
III: Conminuta, desprendimiento del trocnter menor, calcar en canal medular
IV: Conminuta, calcar fuera de la difisis, hacia medial
V: Rasgo oblicuo invertido
Inestabilidad: conminucin, compromiso pared posterolateral (trocnter menor), rasgo invertido, compromiso
subtrocantrico

Clasificacin de Tronzo para fracturas pertrocantricas

Pertrocantricas: AO
A1: rasgo simple
A2: multifragmentaria c/ compromiso de trocnter menor
A3: rasgo intertrocantrico, oblicuo invertido (A3.1) o transverso (A3.2 y A3.3)

Clasificacin AO para fracturas pertrocantricas

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Manejo
ABC, Analgesia, hospitalizar, exs pre-operatorios, profilaxis de TVP. Compensar intercurrencias. Trabajo en conjunto
con medicina interna / geriatra.
Traccin trans-esqueltica/partes blandas previo a cx: revisin de Cochrane del 2011 no demostr beneficio, en
cuanto a alivio del dolor y resultados quirrgicos. Efectos adversos: alteraciones sensitivas y de la piel. No recomendado hasta
tener mejor evidencia.
De resolucin quirrgica: permitir deambulacin, evitar postracin y sus complicaciones (mortalidad 32% a 1 ao).
Excepto: mortalidad perioperatoria > mortalidad por no operar (ej: IAM en evolucin) o paciente sin movilidad
previa.
Timing: <48 hrs si condicin lo permite. Hasta 120 hrs para estabilizacin de intercurrencia. Mejor outcome de
sobrevida: ciruga (disminuye no unin y necrosis avascular) y funcional.

Derivacin
Una vez estabilizado. Inmovilizar y analgesia. Lab mnimo para traslado: recuento hematolgico + ABO-Rh en grupo
de > riesgo de requerir transfusin (Hb < 12 g/dL, fractura pertrocantrica, edad > 75).
A centro con capacidad de resolucin quirrgica (especialista).

Tratamiento quirrgico
El objetivo principal es devolverle su funcionalidad previa al paciente y va a depender de las caractersticas e la
fractura (localizacin, calidad el hueso, desplazamiento y conminucin) y del paciente (edad, nivel de funcionamiento previo)
Para lograrlo se requiere de tratamiento quirrgico y movilizacin precoz.
El tratamiento ortopdico se traduce en complicaciones derivadas de la postracin: lceras por presin, ITU,
retencin de orina, fecaloma, TVP-TEP, neumona, atelectasias, delirium, deterioro funcional.

Fractura de cuello femoral:


- No desplazadas (Garden I y II):
-

Deambula basalmente: fijacin interna con tornillos canulados (existe un 10-30% de riesgo de desplazamiento). Se
recomienda el uso e 3 tornillos paralelos entre s.

No deambula basalmente: hemiartrolastia

- Desplazadas (Garden III y IV):


-

Si paciente < 65 aos con buena funcionalidad: reduccin anatmica (cerrada o abierta) y fijacin interna con
tornillos canulados.

Si paciente > 65 aos: reemplazo articular

Baja funcionalidad: hemiartroplastia unipolar o bipolar (tiene un capuchn en la cabeza que permite mayor
movimiento). Tericamente, una bipolar tendra mejores resultados en funcin de cadera y una mejor
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calidad de vida en pacientes con fractura. Sin embargo no se han demostrado diferencias en resultados,
siendo las bipolares considerablemente ms caras.

Alta funcionalidad (expectativas de vida > 5-7 aos): artroplastia total (cementada/no cementada).

El cemento es de polimetacrilato que forma una unin slida entre el hueso y la prtesis y aporta la ventaja de
reduccin del dolor postoperatorio y reduce las tasas de revisin por aflojamiento. Riesgos son arritmias y paros
cardiorespiratorios.

Implantes para la resolucin quirrgica de las fracturas de cuello femoral


De izquierda a derecha: tornillos canulados, prtesis parcial de cadera, prtesis total de cadera

Fractura pertrocantrica:
- Fractura estable: Placas laterales con tornillo deslizante (DHS -dynamic hip screw-) o clavo endomedular.
- Fractura inestable: artroplasta

Complicaciones de fracturas de cuello


Garden

Pseudoartrosis

NAV

I-II

0-5%

5-8%

III-IV

9-35%

20-35%

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Algoritmos de manejo fracturas cuello femoral

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Fractura de mueca

Diagnstico especfico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

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Introduccin
La fractura del extremo distal del radio (EDR o fractura de mueca) corresponde a una patologa muy frecuente en la
consulta traumatolgica (75% de las fracturas de antebrazo y 8-15% de todas las fracturas), siendo responsable de 1/6 de las
fracturas vistas en los servicios de urgencia. Poseen una distribucin bimodal, con dos peaks durante la vida:
- Uno pequeo entre los 20 y 40 aos, por traumatismos de alta energa, sin diferencias entre sexos.
- Otro peak en mayores de 60 aos. Ocurre ms frecuentemente en mujeres (3-4:1), siendo traumatismos de baja energa y
con alta asociacin a osteoporosis.
Este tipo de fracturas suelen producirse por cadas sobre la mano y se producen en hueso metafisiario, el que se
encuentra muy bien vascularizado. Debido a esto, consolidan prcticamente siempre. Su principal complicacin es que, dado
que en ocasiones presentan gran conminucin (al ocurrir en hueso osteoportico), son muchas veces inestables y, terminan
consolidando en mala posicin.

Osteoporosis y fractura del EDR (ver captulo Factores de riesgo de osteoporosis)


Se ha encontrado esta alteracin en un 50% de las mujeres post-menopusicas con fractura del EDR. En los mayores
de 65 aos, un 80% de los fracturados presentan 1DS menos que el grupo control sin fractura.
La terapia de reemplazo hormonal disminuye en un 90% el riesgo de fractura del EDR, y en un 50% el riesgo de
fractura en general a 5 aos.
A pesar de toda esta evidencia, parece no ser un factor tomado en cuenta al momento de enfrentar al paciente con
fractura de mueca, ya que se estudia la presencia de osteoporosis en slo un 3% de los casos y slo 1/3 es tratado.
En este sentido, DEBE considerarse la fractura de mueca como un signo de alarma de fragilidad en los adultos
mayores. Esta fractura puede ser el primer indicio de osteoporosis y as alertarnos de posibles fracturas a futuro (ej: fractura de
Cadera)

Anatoma
El EDR presenta una superficie articular radio-carpiana (con facetas para el escafoides y semilunar) y una superficie
radio-cubital distal. La cortical volar es gruesa y resiste fuerzas de compresin. La cortical dorsal, en cambio, es ms delgada y
est diseada para resistir fuerzas de tensin; adems, presenta surcos para los tendones extensores y una zona ms gruesa y
resistente en el tubrculo de Lister.
Hacia cubital, la articulacin tiene relacin con el complejo del fibrocartlago triangular y presenta inserciones
ligamentosas radio-carpianas, siendo las volares las ms importantes y fuertes.

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Biomecnica
La mueca resiste una fuerza muscular de aproximadamente 500N en reposo. Las cargas se reparten en un 80% al
radio y 20% al cbito. Cualquier alteracin morfolgica de la mueca altera la distribucin de las cargas y genera reas de
mayor presin, con el consecuente dao articular. As, por ejemplo, una angulacin dorsal de 20 traslada hacia cbito el 50%
de la fuerza, mientras que una angulacin de 45 traslada el 67% de la fuerza.

Historia clnica
La fractura del EDR se presenta con dolor de mueca de inicio agudo, aumento de volumen e impotencia funcional.
El mecanismo ms frecuente es por cada a nivel con apoyo de la mueca en extensin, comprimiendo el carpo contra el
EDR. Tambin pueden haber fracturas de alta energa en accidentes de trnsito (motociclistas), cadas de altura o atriciones.
Es importante evaluar la edad, nivel de actividad, profesin, nivel intelectual y expectativas de tratamiento del paciente.
Dependiendo del rasgo de fractura y la posicin del fragmento distal, se distinguen varios tipos:
- Fractura de Pouteau-Colles: Es la fractura ms frecuente del radio distal. El fragmento distal se desplaza hacia dorsal y radial,
con cierto grado de supinacin. La deformidad que produce se denomina "en dorso de tenedor".
- Fractura de Goyrand-Smith o de "Colles invertido": El fragmento distal se desplaza hacia volar. La deformidad asociada se
llama "en pala de jardinero".
- Luxofractura de Rhea-Barton: La fractura desprende el margen dorsal del radio (fractura de Barton propiamente dicha) o
volar (fractura de Barton invertida), que se subluxa acompaada del carpo. (Rasgo articular parcial)
- Fractura de Hutchinson o del "Chaueur": Fractura de la estiloides radial. El nombre proviene de los choferes de autos
antiguos, los que, al girar la manivela para encender su auto, en ocasiones eran golpeados en la mueca por sta misma una
vez que el auto parta, fracturndoles el estiloides radial.

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Examen fsico
- Evaluar el estado de la extremidad: aumento de volumen, dolor, impotencia funcional y deformidades tpicas (dorso de
tenedor y bayoneta -dorsalizacin y radializacin- o en pala de jardinero -volarizacin-).
- Examen neurovascular: evaluar indemnidad del nervio mediano, (afectado hasta en un 33% de los casos). El compromiso
vascular es poco frecuente.
- Examen tendinoso dentro de lo posible.
- Evaluar lesiones asociadas.

Deformidad de Colles, la ms frecuente dentro de las fracturas de EDR: dorsalizacin y radicalizacin (dorso "en tenedor)

Manejo inicial
Frente a un paciente con sospecha de fractura de mueca, el enfrentamiento inicial debe ser como el de cualquier
fractura, es decir, realizando un ABC, anamnesis detallada y evaluacin del compromiso de otras estructuras. Frente a una
lesin de mueca sospechosa, con deformidad hacia dorsal y radial, debemos siempre solicitar una radiografa. Si dicho
examen no estuviera disponible y sospecho fractura, se debe dar analgesia, inmovilizar y derivar a otro centro para
diagnstico y manejo.
La inmovilizacin de la extremidad debe realizarse colocando dos placas compresoras (aunque sean dos cartones
doblados) y vendar alrededor, evaluando la perfusin y manteniendo en altura para evitar formacin de edema (principal
complicacin aguda).

Estudio radiolgico
El estudio inicial para una sospecha de fractura consiste de una radiografa. Deben solicitarse las siguientes proyecciones:
- Radiografa postero-anterior (PA) de mueca, con abduccin de hombro y antebrazo en posicin neutra.
- Radiografa lateral. Una buena radiografa lateral es aquella donde el radio y el cbito se superponen, alinendose los huesos
de la mano con los del antebrazo. El hueso pisiforme no debe sobrepasar el borde del escafoide.

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Evaluar las caractersticas de la fractura y ver si hay lesiones asociadas (por ejemplo, fractura de escafoides, lesiones
escafo-ulnares, fractura de estiloides cubital, etc.).
Considerar siempre la evaluacin anatomo-radiolgica normal de la mueca:
ndice

Valor normal

Indice frontal

22-24 cubital

Indice sagital

10-12 volar

Rx

0-2mm menos que el radio


Varianza ulnar

(salvo cbito plus en 6% de


pacientes)

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ndice

Valor normal

Altura radial

9-12 mm

Ancho radial

Rx

<2mm diferencia con


contralateral

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El estudio con tomografa axial computarizada (TAC) debe considerarse cuando se requiera evaluar compromiso
intra-articular, grado de desplazamiento (la radiografa subestima distancias de 2mm hasta en un 30%) y configuracin de
fracturas complejas (reconstruccin 3D), para indicacin y planificacin quirrgica.

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Clasificacin
Se han ideado un sinnmero de clasificaciones, con el fin de describir y comunicar las caractersticas de cada
fractura y orientar su tratamiento. A continuacin se describen las ms usadas en la actualidad:

Clasificacin AO
Divide a las fracturas del EDR en tres grupos (A, B y C). El pronstico de la fractura empeora de A a C, as como el costo
teraputico.
- Grupo A: Fracturas extra-articulares puras (no afectan a las superficies articulares del radio).
- Grupo B: Fracturas intra-articulares simples, con continuidad parcial entre epfisis y metfisis.
- Grupo C: Fracturas intra-articulares completas.

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Melone ide una subclasificacin para las fracturas tipo C, con descripcin del desplazamiento de los fragmentos de
la faceta semilunar, la cual tambin ha otorgado orientacin teraputica y pronstica. La clasificacin AO ha demostrado
mejor correlacin inter-observador y capacidad pronstica, siendo ms utilizada.

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Clasificacin de Fernndez:
Fernndez public en 1991 una clasificacin que separaba las fracturas en funcin del mecanismo de lesin,
permitiendo seleccionar de manera ms directa las opciones de tratamiento.
- Tipo 1 (bending): Fracturas con desviacin de la metfisis, como si sta se doblara. Una de las corticales metafisiarias falla
por fuerza en tensin, mientras la cortical del lado opuesto falla por compresin (conminucin). Ejemplos: Fractura de Colles
y fractura de Smith. Son fracturas extra-articulares.
- Tipo 2 (cizallamiento): Fracturas de la superficie articular por fuerzas cillazantes. Ejemplo: Fractura de Barton. Son fracturas
parcelares (marginales dorsales, palmares y del estiloides radial).
- Tipo 3 (compresin): Fractura de la superficie articular, con impactacin del hueso subcondral y metafisiario (fracturas
conminutas intra-articulares del radio distal). Ejemplos: Fractura die-punch (hundimiento de faceta semilunar) y fracturas
articulares conminutas.
- Tipo 4 (avulsin, con o sin luxacin radio-carpal): Fracturas en las que los ligamentos arrancan una porcin del hueso,
incluyendo las estiloides radial y cubital.
- Tipo 5 (combinados): Representa combinaciones de fracturas por distintos mecanismos (torsin, acortamiento, compresin
y/o avulsin). En esta categora se incluyen las fracturas por traumatismos de alta energa. con conminucin importante y
prdida sea.

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Tratamiento
Objetivos:
- Preservar la movilidad y funcionalidad de la mueca.
- Mantener una adecuada fuerza de puo.
- Prevenir dolor.
- Evitar complicaciones.
El cumplimiento de estos objetivos est directamente relacionado con la mantencin de parmetros anatmicos
aceptables luego del tratamiento. Dichos parmetros sern ms estrictos mientras ms exigencias tenga la mueca del
paciente, la cual variar segn edad, nivel de actividad, profesin y condicin mental.

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Parmetros anatmico-radiolgicos aceptables:


1. Desplazamiento articular < 2mm: Es el de mayor importancia pronstica en cuanto al desarrollo de artrosis. Si es > a 2mm,
75% presentar artrosis radiolgica a los 3 aos y 100% a los 7 aos.
2. ndice sagital: Al menos neutro 0 hasta 20 volar (aunque tambin se puede dejar hasta 10 dorsal en pacientes ancianos
de baja actividad). Valores mayores a 10 dorsal se asocian a inestabilidad carpiana, disminucin de fuerza de puo y
transferencia de fuerzas al cbito progresivamente.
3. Acortamiento radial:
< 3mm: Buenos resultados en un 96% de los casos.
3-5mm: Malos resultados en un 25% de los casos.
> 6mm: Alteracin de la articulacin radio-cubital distal.
4. Varianza ulnar: -2mm a 0mm. Valores positivos se asocian a sndrome de pinzamiento cubital y cambios artrsicos por
aumento del contacto del semilunar. (comparar con radiografa AP de mueca sana si existe la duda de cbito plus previo a
fractura)
5. ndice frontal > 10-15.
6. Ancho radial < 2mm de diferencia comparado con contralateral (valores mayores disminuyen fuerza de puo).
7. Compromiso articulacin radiocubital distal:
Angulacin dorsal >25.
Estiloides ulnar con desplazamiento >3mm.

Acortamiento radial > 6mm.

Tratamiento ortopdico
Es el tratamiento de eleccin en la mayora de las fracturas cerradas y est indicado en las siguientes situaciones:
- Parmetros anatmico-radiolgicos aceptables desde el inicio.
- Parmetros inaceptables, que son aceptables luego de la reduccin cerrada.
- Ausencia de criterios de inestabilidad (contraindicacin relativa).
- Ausencia de complicaciones que requieran ciruga (exposicin, lesin vascular o lesin neurolgica previa o durante la
reduccin).
Siempre evaluar la edad, mano dominante, actividad y expectativas del paciente al momento de elegir un
tratamiento ortopdico, siendo menos exigentes con los parmetros anatmicos mientras menos demanda tenga la
mueca.

Criterios de inestabilidad:
Corresponden a caractersticas iniciales de la fractura que nos indican una alta probabilidad de falla de la reduccin
cerrada con re-desplazamiento de la fractura. De todas formas, aunque existan estos criterios, se debe intentar tratamiento
ortopdico en una primera instancia, con control estricto semanal. Los criterios son los siguientes:
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1. Desplazamiento intra-articular >2mm.


2. Fractura de cbito asociada.
3. Fracturas cizallantes (tipo B de la clasificacin AO).
4. Inestabilidad metafisiaria:
- Acortamiento > 5mm.
- Conminucin de cortical volar.
- Angulacin dorsal inicial >20. (medida desde los 10-11 normales hacia volar pre-fractura, es decir basta con
9-10 de desviacin a dorsal desde el neutro)
- Conminucin de cortical dorsal >50% de ancho radial. (evaluar en radiografa lateral, tanto pre como post
reduccin)
5. Prdida secundaria de reduccin.
6. Edad > 60 aos. (relativo)

La presencia de 3 o ms de estos criterios se asocia a prdida de la reduccin a pesar de inmovilizacin con yeso.

Alternativas teraputicas:
1. Slo inmovilizacin: Cuando se cumplen parmetros anatmico-radiolgicos desde el inicio. Puede utilizarse yeso
braquiopalmar (BP) o valva de yeso tipo sugar-tong (tenaza de azcar) por 3 semanas, con control radiolgico semanal.
Luego de las 3 primeras semanas debe cambiarse el yeso por un antebraquiopalmar (ABP) para completar 6-8
semanas de tratamiento.
2. Reduccin cerrada ms inmovilizacin: Cuando no se cumplen parmetros anatmico-radiolgicos desde el inicio. Se
puede realizar reduccin en box de urgencia bajo anestesia intrafocal ms sedacin. Se espera recuperar la longitud por
traccin de la mano (a travs de los ligamentos radio-carpianos), tilt volar por traslacin volar e ndice frontal por
cubitalizacin. Se moldea el yeso (BP o sugar-tong) y se controla con radiografa. La traccin puede ser por gravedad o
directa, sin existir gran diferencia entre ambos mtodos.
En cuanto al mtodo de inmovilizacin, los meta-anlisis han demostrado que no varan los resultados con uno u
otro, y hay que usar el que le parezca ms familiar y fcil de instalar al mdico. El sugar-tong tendra la ventaja terica de
evitar rigidez del codo al permitir un rango de flexo-extensin pequeo, y permitira que las fracturas potencialmente
inestables se desplacen antes, lo que ayudara en la pronta definicin del tratamiento quirrgico.
Prdida secundaria de la reduccin: Se produce entre un 11-42%, no depende del tipo de inmovilizacin, sino ms
bien de la personalidad de la fractura. El 70% ocurre en las 2 primeras semanas, aunque puede esperarse hasta la 4. Puede
intentarse la re-reduccin, con un xito entre 30-50% (mejor en pacientes jvenes y hasta la 2 semana post-fractura).
Recordar adems que dentro del manejo ortopdico de una fractura de mueca no debemos olvidar:
- apoyar la terapia con analgsicos (si bien el yeso de por s aporta un gran componente de analgesia), los que se pueden
dejar horario los primeros das o bien segn necesidad (paracetamol, AINES, opioides dbiles).
- entregar profilaxis para sd de dolor regional complejo (SDRC) con vitamina C (500 mg/das por 50 das).
- estudiar y, si corresponde, tratar la osteoporosis de manera de evitar otras posibles fracturas a futuro.
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Tratamiento ortopdico de fractura de EDR: Reduccin cerrada y colocacin de valva de yeso tipo tenaza de azcar o sugar-tong

3. Reduccin y osteosntesis:
Indicado en la siguientes situaciones:
- Fractura irreductible por otros mtodos.
- Inestabilidad volar.
- Gran conminucin y desplazmiento: Die Punch irreductible, Melone II y IV.
- Falla tratamiento ortopdico.
Existen distintas alternativas:
- Tutor externo
- Tutor y abordaje limitado ms agujas complementarias.
- Reduccin abierta y fijacin interna (ORIF): una o dos placas.

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Complicaciones
Inmediatas:
- Neuropata nervio mediano (pre o post reduccin): Es una de las complicaciones ms frecuentes. Se manifiesta por un
sndrome de tnel carpiano de inicio agudo. Cuando es leve puede seguirse clnicamente. Pero cuando es severa y no
cambia posterior a la reduccin, est indicado tratamiento quirrgico.
- Lesin articulacin radio-cubital distal y fractura del estiloides cubital.
- Lesin tendinosa: El tendn del extensor pollicis longus y los tendones extensores comunes son los ms frecuentemente
afectados.
Tardas:
- Rigidez articular.
- Sd. Dolor Regional Complejo (anteriormente conocido como distrofia simptico-refleja): Se manifiesta por aumento del
dolor local, edema, cambios trficos de la piel, rigidez articular y parestesias. (ver captulo Complicaciones de fracturas)
- Artrosis postraumtica.
- Malunin: Produce deformidad, prdida de fuerza, rigidez y dolor.

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Fractura inestable de pelvis

Diagnstico especfico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

Radiografa de pelvis ante sospecha de fractura

Interpreta y emplea informe

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Introduccin
Las fracturas de pelvis engloban el 3% de las fracturas, generalmente se asocia a mecanismos de alta energa,
ocurriendo en un 25% de los politraumatizados. Se describe mortalidades entre 14-45% en las distintas publicaciones que en
general se deben a lesiones internas asociadas, siendo menos del 1% de los decesos explicable nicamente por el
traumatismo pelviano. Los mecanismos mas comunes son: 1 colisiones vehiculares, 2 atropellos y 3 cadas de altura.

Anatoma
La pelvis est compuesta por 3 huesos, el sacro y los huesos coxales, que a su vez estn compuestos pos la unin
del isquion, leon y pubis y 3 articulaciones que son las sacroiliacas por posterior y a nivel de la snfisis del pubis por anterior.
Estas articulaciones para su estabilidad requieren una serie de ligamentos que comprenden los ligamentos sacro-iliacos
anteriores y posteriores (Son los ms fuertes del cuerpo) que resisten desplazamiento vertical y anteroposterior,
sacroespinoso que resiste la rotacin externa, sacrotuberoso que resiste la rotacin axial, ligamentos lumbosacros laterales, e
ileolumbares. Estos ligamentos adems de otorgar estabilidad, crean un compartimiento estable para las estructuras
neurovasculares, por lo que su ruptura se asocia a mayor sangrado y a lesiones nerviosas.
Inmediatamente por dentro se encuentran las vsceras plvicas, y las estructuras neurovasculares. La pelvis contiene
el recto, el canal anal, la vejiga; en mujeres la uretra, tero y ovarios; en hombres la prstata. Todas estas estructuras tienden a

!lesionarse y deben ser evaluadas en las fracturas de pelvis.

Ligamentos de la pelvis. Vista anterior (izquierda) y posterior (derecha)

Usualmente las 2 arterias iliacas comunes se dividen al nivel del anillo plvico. La arteria iliaca externa sigue el borde
plvico hasta su salida bajo el anillo inguinal, la arteria iliaca interna se encuentra ms hacia posterior en la pelvis,
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particularmente su rama posterior que se encuentra por delante de la articulacin sacroiliaca; esta rama se divide en las
arterior gltea superior, iliolumbar y las arterias laterales sacras. La rama anterior tiene muchas ms divisiones, las ms
importantes en este contexto son la obturatris y las pudendas que se pueden lesionar en las fracturas de rama pubiana.
El sistema venoso plvico consiste en venas que van paralelas al sistema arterial y en un plexo venoso que se
encuentra anterior al sacro, este plexo es especialmente susceptible a las lesiones sacroiliacas y es una fuente comn de
sangrado.

Sistema de irrigacin de la pelvis: arterial (arriba) y venoso (abajo)

La red nerviosa de la pelvis, el plexo lumbosacro, se origina principalmente de las ramas L4-S3. Sus componentes
sacros salen a travs de los formenes del hueso sacro y pueden lesionarse en las fracturas de este. Las lesiones de estos
nervios pueden resultar en disfuncin urinaria, esfinteriana y sexual. Otros nervios no originados en el plexo lumbosacro pero
que pueden ser lesionados por contigidad son los obturadores y femorales.

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Plexo lumbosacro

Etiologa
Se producen por mecanismos de alta energa. Lo mas frecuente son accidentes vehiculares 50%, atropellos 20% y
cadas 15%.

Clasificacin
Las ms usadas son la de la clasificacin de la AO que se centra en estabilidad o inestabilidad y la Clasificacin de
Young y Burguess, que las clasifica segn el mecanismo de fractura, ya que suelen tener patrones lesionales similares segn
la intensidad del trauma.

Clasificacin segn Young y Burguess


Las flechas rojas ilustran el vector del trauma. Las tipo A son las producidas por fuerzas de compresin lateral, las Tipo B por fuerzas
anteroposteriores y las tipo C por desplazamiento vertical. La Graduacin I-III es segn la intensidad del vector, a mayor grado mayor riesgo de
lesin visceral/neurovascular.

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Clasificacin AO:
Clasifica las fracturas segn si son estables A (fractura en un punto) o inestables B (fracturas en 2 puntos) que tienen
mayor riesgo de hemorragia y de compromiso a estructuras mas profundas. Adems categoriza si son inestables slo en el
plano horizontal (B) o tambin en el plano vertical (C). En politraumatizados el 60% de las fracturas de pelvis corresponde a
AO A, el 30% a B y el 10% a C.

Clasificacin AO

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A: estables; B: inestables en el plano horizontal; C: inestables en el plano vertical

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Evaluacin clnica
1. Evaluacin primaria y reanimacin: la mayora de los pacientes de los pacientes habr sufrido un traumatismo de alta
energa y tendr mltiples lesiones que evaluar y no siempre ser posible obtener historia. El manejo inicial siempre deber
ser el ABC segn el ATLS (referirse a capitulo especifico). Debe realizarse monitorizacin continua tanto de la presin arterial
como del pulso del paciente, si presenta presiones sistlicas <90mmHg y se demuestra una fractura de pelvis como la causa
de sangrado se debe iniciar reanimacin con hemoderivados, controlando pruebas de coagulacin, ya que coagulopatias
pudieran exacerbar el sangrado.
2. Evaluacin secundaria: en paralelo se debe realizar una evaluacin del paciente para identificar lesiones e implementar un
manejo definitivo de estas.
- Anamnesis
Algunos datos de la historia relevantes son mecanismo de lesin, localizacin de dolor, incontinencia esfinteriana anal o
vesical, debilidad de extremidades inferiores, sangrado rectal, urinario o vaginal y fecha de ultima regla (35% de mortalidad
fetal)
- Examen fsico
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Inspeccin: Buscar sangrado, tanto en piel como en meato urinario, vagina y recto, buscar equimosis en flancos,
regin perineal o escrotal, posicin de las extremidades inferiores(acortamiento y deformidad) y cresta iliaca.
Laceraciones en la regin abdominal baja o inguinal pudieran corresponder a fracturas expuestas de pelvis.

Palpacin: Se debe palpar el anillo plvico, buscar enfisema, hematomas, distensin abdominal (puede indicar
hematoma retroperitoneal o hemoperitoneo)

Tacto rectal y especuloscopia vaginal: Debe siempre realizarse para descartar fracturas expuestas, palpar estructuras
seas y en caso de hombres palpar desplazamientos de la prstata que se correlacionan con lesiones de las vas
urinarias. En caso de sospecharse fractura expuesta a travs del recto debe confirmarse con sigmoidescopia.

Examen neurolgico. Principalmente races L5 y S1. Lesin del plexo lumbo sacro presente en 8% a 56%.

Examen vascular. Pulsos, Presin arterial y llene capilar. La hipoperfusin agrava las contusiones pulmonares.

Pruebas de inestabilidad mecnica: Se debe comprimir sutilmente la pelvis en sentido anteroposterior, as como
tambin compresin y distraccin lateral y axial para buscar inestabilidad. Una vez constatada, se debe evitar repetir
la maniobra por riesgo de desplazar fracturas o exacerbar lesiones. (sensibilidad de 26% para fracturas inestables,
especificidad de 99%).

Las lesiones urolgicas acompaan con frecuencia a las fracturas de pelvis (12% a 20%). En 15% hay lesiones de
vejiga y 10% de uretra (principalmente uretra membranosa). Frente a la se sospecha una lesin uretral, primero
realizar uretrocistografa retrgrada. Sin embargo, en un paciente hemodinmicamente inestable, puede intentarse

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por una vez pasar una sonda Foley.

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Imagenologa
- Radiografa: es el estudio inicial en este tipo de pacientes. Usualmente se realiza en el set inicial de politrauma una
radiografa AP de pelvis, y luego, en un segundo tiempo con el paciente ms estable se complementa con proyecciones Inlet
y Outlet de pelvis. Tambin puede agregarse proyecciones oblicuas Judet cuando hay sospecha de fractura de acetbulo.
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Rx Pelvis AP. Sensibilidad 55% para fracturas de pelvis (AP+Inlet+outlet +90%). Tiene su mayor utilidad para fracturas
de rama, de snfisis pubiana y colecciones grandes. No detecta fcilmente desplazamientos sutiles, lesiones axiales ni
de sacro.

Rx Pelvis Inlet: Es una AP de pelvis tilteada en 45 hacia ceflico: Muestra el borde plvico y la entrada verdadera de la
pelvis. Es la mejor imagen para evaluar la configuracin de la pelvis y ensanchamiento/estrechamiento del anillo,
tambin para evaluar desplazamiento posterior del anillo plvico (apertura de la snfisis pbica).

Rx Pelvis Outlet: Es una AP de pelvis tilteada 45 hacia caudal, muestra el sacro en proyeccin AP y las articulaciones
sacroilacas. Evala desplazamiento vertical de la pelvis, el sacro se observa en su dimensin ms larga siendo los
formenes neurales evidentes.

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Rx de pelvis: proyecciones inlet (izquierda) y outlet (derecha)

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Proyecciones de Judet (oblicuas) en sospecha de fractura de acetbulo:

Rx de cadera alar (u oblicua externa): paciente en decbito supino, angulado 40 hacia el lado en estudio,
con el haz de rayos dirigido verticalmente. Se observa columna posterior y pared anterior.

Rx de cadera obturatriz (u oblicua interna): se observa de mejor manera la columna anterior y pared
posterior.

Rx de pelvis: proyecciones obturatriz (izquierda) y alar (derecha)


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Radiografa de pelvis
1. Ala lateral de sacro 2. Burbuja de gas en colon3. Ilion 4. Articulacin Sacroilaca 5. Espina isquitica 6. Rama superior del pubis 7. Rama Inferior del
pubis 8. Tuberosidad Isquitica 9. Foramen Obturator 10. Cresta Intertrocantrica 11. Snfisis pubica 12. Tubrculo pubico 13. Trocnter menor
14. Cuello del fmur15. Trocnter Mayor 16. Cabeza del fmur 17. Fosa Acetabular 18. Espina iliaca Anterior- inferior 19. Espina iliaca Anteriorsuperior 20. Espina iliaca Postero- inferior 21. Espina iliaca Postero- superior 22. Cresta Iliaca12. Tubrculo pubico 13. Trocnter menor 14. Cuello del
fmur15. Trocnter Mayor 16. Cabeza del fmur 17. Fosa Acetabular 18. Espina iliaca Anterior- inferior 19. Espina iliaca Anterior- superior 20. Espina
iliaca Postero- inferior 21. Espina iliaca Postero- superior 22. Cresta Iliaca

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Rx Pelvis inlet (60): visin desde arriba (izquierda): muestra el anillo pelviano y desplazamientos AP/rotacionales.

Rx Pelvis outlet (45): vista desde abajo (derecha): muestra el sacro en proyeccin AP y 4 ramas del pubis.

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Rx de cadera alar (izquierda): se observa la columna posterior y pared anterior.


Rx de cadera obturatriz (derecha): se observa la columna anterior y pared posterior.

- Ultrasonido: el protocolo FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) es til para buscar hemoperitoneo. Su
utilidad es debatida con sensibilidades para colecciones de sangre intraabdominales o en el retroperitoneo que fluctan
entre 28-81% en fracturas plvicas, pero por su amplia disponibilidad y facilidad de realizar al lado del paciente se ha
generalizado su uso.
- Tomografa computada: es el gold standard para el diagnstico de fracturas plvicas dada su alta sensibilidad y capacidad de
detectar otras lesiones concomitantes como reas de sangrado arterial, hemorragia del retroperitoneo.

Manejo
El mayor riesgo en una fractura de pelvis es el sangrado retroperitoneal que puede llevar a shock hipovolmico . Lo
ms comn es que cuando exista, el sangrado sea de tipo venoso que suele ceder con medidas bsicas de
estabilizacin(90%), en contraposicin los sangrados arteriales (10%) suelen ser de ms difcil manejo y presentan mayor
mortalidad (principalmente las glteas superiores y las pudendas).
A grandes rasgos, un paciente hemodinmicamente inestable, en el que se sospeche que la pelvis es el sitio
principal de sangrado, por ejemplo confirmado mediante Eco FAST. Debe ser llevado de urgencias a pabelln para identificar
y manejar hemorragia. En un paciente hemodinmicamente estable se puede realizar un estudio ms completo y mientras
tanto manejar inestabilidad de pelvis con mecanismos de compresin o de fijacin externa, cuyos objetivos son la
disminucin del volumen plvico, tamponar el sangrado venoso y prevenir el movimiento de los huesos que pudieran crear
nuevas lesiones y causando nuevos focos de hemorragia. Para ello se pueden utilizar los siguientes mecanismos:
- Estabilizacin externa: puede realizarse compresin neumtica con distintos aparatos que se encuentran comercialmente
disponibles como los pantalones antishock, o en caso de que estos no se encuentres disponibles se puede usar las mismas
sabanas del paciente amarradas a la altura de los trocnteres mayores. Estos mtodos no permiten realizar ciruga abdominal
en caso de que esta fuera necesaria. Es importante recordar que el uso de estos mtodos debe ser solo temporal ya que

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tienen riesgo de sndrome compartimental y necrosis, adems no permiten acceso para ciruga abdominal en caso de que
fuere necesario, por lo que debe ser remplazado por fijadores externos apenas se pueda.
- Fijacin externa: permiten acceso para ciruga abdominal. Una vez puesto pudiera usarse como fijacin definitiva o ser
removidos una vez que se haya realizado fijacin interna.
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Fijador externo anterior: indicado en pacientes con inestabilidad rotacional. Se aplica percutneamente en los
huesos iliacos. Funciona rotando la pelvis internamente recuperando asi la alineacin. No es suficientemente estable
para el manejo de fracturas con inestabilidad vertical por lo que requiere integridad del anillo posterior. Cohibe la
hemorragia mediante reduccin del volumen plvico, oposicin de las superficies seas y evita el desprendimiento
de cogulos. Permite el manejo del paciente en posicin sentado o semisentado. Est contraindicada en fracturas
conminutas del ala iliaca. No es un buen mtodo de estabilizacin definitiva, asociada a fracaso en 70% a 90%.

Fijador externo posterior o pelvic clamp: se usa cuando hay compromiso del anillo posterior, las pas se introducen
en el ilion posterior y aplica un vector que desplaza el hemipelvis hacia medial. Logra compresin y Estabilizacin del

anillo posterior de la pelvis (sitio de mayor sangrado). Contraindicada en fracturas conminutas del ala ilaca.

En caso de que el sangrado persista, con deterioro hemodinmico progresivo pese a estabilizacin, se puede realizar
exploracin abdominal para identificar focos de sangrado y realizar packing retroperitoneal, si el sangrado es arterial y se
dispone de un radilogo intervencional la angiografa-embolizacion puede ser un mtodo .

Tratamiento definitivo
- Fracturas tipo A: en general se prefiere el tratamiento funcional (reposo y deambulacin precoz.
Indicacin quirrgica: Fx cresta iliaca expuesta o muy desplazadas, Fx de ramas pbicas muy desplazadas, Fx por avulsin en
atletas jvenes.
- Fracturas tipo B:
Tipo B1 con distasis menor de 2,5 cm, es de manejo conservador.
Tipo B1 con distasis > 2,5 cm, B2 y B3, fijador externo anterior.
- Fracturas tipo C: requieren estabilizacin anterior y posterior. Temporalmente puede utilizarse un FE anterior.

Tratamiento quirrgico:
El tratamiento ms simple es el mejor tratamiento, se prioriza la reduccin anatmica y fijacin estable. Lo ideal es la
fijacin estable de cada parte inestable del anillo plvico. Se puede mantener los fijadores externos o utilizar fijacin interna,
las tcnicas de fijacin se escogen segn la condicin del paciente, hbito corporal, variantes anatmicas y tipo de lesin.
El momento de la ciruga depende de la condicin general del paciente, si es inestable, lo antes posible. En
pacientes estables, la ciruga definitiva debe contemplarse dentro de 14 das y de preferencia dentro de 7 das. Despus de
ese tiempo se dificulta obtener una reduccin anatmica.

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Complicaciones
Complicaciones precoces
- Complicaciones tromboemblicas: la incidencia de TVP es de 35-61% (TVP proximal es de 29-34%). La tasa de TEP es de
2-12% y la de TEP fatal es del 0,5-10%. Se debe practicar estudios en busca de trombos durante las 24 horas previas a la
ciruga en pacientes que van a ser sometidos a ciruga mayor despus de tres das de la lesin o en el quinto a sptimo das
del postoperatorio en pacientes que no recibieron profilaxis en el preoperatorio. El ultrasonido con Doppler color no detecta
los trombos en las venas de la pelvis, por lo que se obtiene una mayor sensibilidad con la venografa por resonancia
magntica.
La profilaxis con heparina en bajas dosis no es efectiva (Vg. 5.000 U.I. q/12h SC). La compresin neumtica
intermitente no ha demostrado un beneficio real por s sola, y debe usarse slo en pacientes con contraindicacin para
profilaxis farmacolgica o como complemento a sta.
Se ha demostrado que las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son efectivas en pacientes con fracturas de pelvis y que
en general es seguro iniciarlas a las 36 horas de estabilizado el paciente.
Posteriormente, se puede cambiar la profilaxis del paciente a rgimen oral con neostigmina a la dosis necesaria para
mantener un INR de 2,03,0. No se conoce con certeza el tiempo durante el cual es necesario mantener la profilaxis.
Los filtros de vena cava son efectivos para prevenir el TEP. Se recomienda su utilizacin en pacientes que tienen alguna
contraindicacin para la profilaxis farmacolgica.
- Infeccin postoperatoria
Fijador Externo: La infeccin generalmente aparece alrededor de los trayectos de las pas. Se debe evaluar la
estabilidad de las pas. Si una pa est estable, el manejo con antibiticos y curaciones puede ser suficiente. Si una pa se
afloja, hay que retirarla y desbridar su trayecto. Se puede colocar otras pas a distancia del sitio de la infeccin pero en
algunos casos es necesario retirar el fijador externo.
Fijacin Interna: Generalmente ocurren cuando hay desvitalizacin significativa de los tejidos blandos,
especialmente con abordajes posteriores. El tratamiento incluye aseos quirrgicos con desbridamiento y evaluacin de la
estabilidad de la fijacin. Si la fijacin es estable, se la deja en su sitio, pero si est aflojada, hay que retirarla.
- Prdida de la fijacin: ocurre si no se consigui estabilidad suficiente durante la ciruga. Si se considera que la fijacin no es
lo suficientemente estable, debe suplementarse con fijacin externa o traccin y mantener al paciente en reposo hasta que
haya una seguridad de consolidacin suficiente.

Complicaciones tardas
- Dolor: se describe que solo un 40% permanece sin dolor. Puede estar ocasionado por mal unin, no unin o artrosis de
articulacin sacroilaca.
- Neurolgicas: de tipo permanentes en 10% a 15%. Incidencia vara segn la localizacin de la fractura ( mayor en fx de sacro
y luxacin SI) y el grado de inestabilidad. Se ha descrito lesin neurolgica hasta en la mitad de las fx tipo C. Las races ms
afectadas son L5 y S1.
- Mal unin: generalmente en fx inestables no reducidas. En articulaciones SI se recomienda realizar artrodesis.
- No unin: infrecuente. El tratamiento incluye injerto seo, fijacin estable y correccin de deformidades.
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- Urolgicas: las ms frecuentes son la impotencia, incontinencia y estenosis uretral.


- Discrepancia de longitud
- Deformidad rotacional

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Fractura de difisis y metfisis

Diagnstico especfico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

Radiografa huesos largos ante sospecha de


fractura

Interpreta y emplea informe

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Introduccin
Una fractura puede definirse como la interrupcin de la continuidad sea y/o cartilaginosa. Clnicamente, las
fracturas pueden ocasionar dolor, tumefaccin, deformidad, impotencia funcional, prdida de los ejes del miembro,
equimosis, crpito seo y movilidad anormal del segmento. El diagnstico de las fracturas de huesos largos se confirma
mediante radiografa simple, en al menos dos proyecciones (generalmente anteroposterior y lateral), debido a que no
siempre se puede ver la fractura en una sola proyeccin. En algunos casos se requieren proyecciones adicionales, por
ejemplo, en el estudio de fracturas de mueca, codo, hombro y tobillo. En ocasiones conviene realizar radiografa del
miembro contralateral para comparar; esto es especialmente til en nios, donde las lneas de los ncleos de osificacin
pueden confundirse con lneas de fractura.
El estudio radiogrfico permite:
- Confirmar la existencia de la fractura.
- Informar de las caractersticas anatmicas de la fractura, que no siempre pueden ser determinadas por el examen clnico.
- En lesiones en que el diagnstico es evidente (por ejemplo, luxacin del hombro o cadera), la radiografa puede demostrar
otras lesiones no detectadas (siguiendo con el ejemplo anterior, fractura del troquter o del reborde cotilodeo).
- Defensa Mdico-legal: Puede resultar muy difcil para el mdico justificar la omisin de un estudio radiogrfico cuando, no
detectando la existencia de una fractura, se realiz un diagnstico y un tratamiento equvoco. Fracturas maleolares del
tobillo, de escafoides carpiano, aplastamientos vertebrales, considerados como esguinces simples o contusiones sin
importancia, han sido causa de juicios legales.
Por lo tanto, es una buena prctica clnica que, ante la ms mnima sospecha de fractura de huesos
largos, se exijan buenas radiografas. El no hacerlo implica un grave error de procedimiento.

Condiciones que debe cumplir el examen radiolgico


La toma de una radiografa debe cumplir ciertas exigencias mnimas, con el fin de evitar que esta se convierta en
una fuente de graves errores de interpretacin.
- Las radiografas deben ser de excelente calidad tcnica. Deben ser desechadas placas manchadas, mal reveladas, de poca o
excesiva penetracin.
- El foco de fractura debe encontrarse en el centro de la placa. Deben exigirse radiografas bien centradas.

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- El segmento seo debe radiografiarse por lo menos en dos planos, perpendiculares entre s. Algunas fracturas exigen para
una interpretacin correcta y segura, tres o ms planos de incidencia.
- La placa radiogrfica debe incluir, por lo menos, una de las dos articulaciones del hueso fracturado; idealmente debiera
exigirse que aparezca la articulacin proximal y la distal.
Una fractura diafisiaria del cbito, que no muestre el codo, por ejemplo, puede hacer que pase inadvertida la
luxacin radio-humeral (luxo-fractura de Monteggia); una fractura de tercio distal de tibia, cuya radiografa no muestra todo
el peron, puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. Errores de procedimiento de este tipo, conllevan en
ocasiones a gravsimos errores de diagnstico y tratamiento.
- Se debe exigir un adecuado grado de penetracin de los rayos. Una radiografa correctamente tomada, muestra con
claridad la trama sea del hueso esponjoso de la epfisis, y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas. En cambio,
una radiografa con gran penetracin de los rayos (dura), hace desaparecer la sombra de las partes blandas, y la zona extraesqueltica aparece densamente oscura. Una radiografa de poca penetracin (blanda), muestra muy marcadas las partes
blandas, y la silueta sea aparece como densamente calcificada.
- Por ltimo, no son raros los casos en que son tiles estudios radiogrficos que muestran las articulaciones en determinadas
posiciones funcionales. Tales son, por ejemplo, radiografas de rodilla, con posicin forzada en valgo o varo exagerado
(ruptura de ligamentos laterales); o de columna cervical, en flexin o extensin (sub-luxaciones); o de tobillo, con la
articulacin en eversin o inversin forzada (ruptura de complejos ligamentarios tibio peroneos o laterales y mediales del
tobillo)

Interpretacin y descripcin de una radiografa


El proceso de interpretacin de una radiografa es fundamental para el diagnstico y manejo de las fracturas de
huesos largos. Una interpretacin detallada y sistemtica permitir minimizar los errores diagnsticos y teraputicos.
A continuacin se enumeran los pasos a seguir para la interpretacin de una radiografa de huesos largos:
1. Como en cualquier otro examen mdico, lo primero que se debe verificar es que el examen que se tiene en mano
corresponda al paciente que estamos atendiendo.
2. Proyeccin de la radiografa: Al interpretar una radiografa, siempre debe especificarse la proyeccin en la que fue tomada
(anteroposterior, lateral, oblicua, etc.).
3. En el caso de las extremidades, especificar el lado. (izquierda o derecha)
4. Hueso comprometido (hmero, femur, tibia, etc.).
5. Ubicacin del rasgo de fractura: Una vez que se ha identificado el hueso afectado, se debe determinar si la fractura se
encuentra en la epfisis, metfisis o difisis del hueso. En el caso de fracturas diafisiarias, especificar si esta se encuentra en el
tercio proximal, medio o distal. La distinta estructura del hueso largo hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan
caractersticas fisiopatolgicas tambin muy diferentes, lo que determina que la sintomatologa, evolucin clnica y
tratamiento de cada una de ellas sea tambin diferente.

a) Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso esponjoso de la epfisis, que presta insercin a la cpsula y
ligamentos de la articulacin, lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigacin. Con frecuencia son
fracturas en que los fragmentos se impactan uno dentro del otro.
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Fracturas de este tipo son de rpida consolidacin, lo que determina que las tentativas de reduccin, cuando sean
necesarias, deban ser realizadas con precocidad; despus de slo algunos das, los fragmentos pueden estar slidamente
adheridos, de modo que su reduccin ortopdica puede ser imposible.
En resumen, las caractersticas del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulacin le confieren a estas
fracturas caractersticas muy especiales:
- Generalmente son enclavadas/impactadas.
- Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulacin (fracturas intra-articulares).
- La consolidacin es muy rpida.
- El dao directo o indirecto de partes blandas peri-articulares, lleva consigo el riesgo de rigidez articular (fracturas de codo y
rodilla, por ejemplo).

b) Fracturas metafisiarias: Poseen caractersticas anatmicas que le confieren aspectos interesantes:


- Es una regin sea muy bien irrigada.
- Est sujeta a la accin de potentes masas musculares.
- Da paso, en una vecindad muy estrecha, a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos. No son raros los casos en que los
elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo seo por bandas aponeurticas, tendinosas, etc.
- Es la zona de la fisis (cartlago de crecimiento) en nios
Por ello, estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en
el examen del fracturado, as como en su tratamiento:
- Son fracturas de consolidacin rpida.
- Los fragmentos seos sufren a menudo amplios desplazamientos, traccionados por fuerzas distractoras de masas
musculares insertas en ellos (por ejemplo, las fracturas de la metfisis superior del hmero).
- Son de difcil reduccin e inestables. Con frecuencia son de indicacin quirrgica.
- Constituyen una amenaza de lesin directa (compresin, contusin o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por
ejemplo, la fractura de la metfisis inferior del fmur que lesiona la arteria femoral o popltea; la fractura de la metfisis
superior de la tibia, que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior).
- Cuando se producen en nios, puede haber compromiso de la fisis, con el consecuente cierre prematuro del cartlago de
crecimiento.
Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas, por lo mismo es
importante examinar el estado circulatorio y neurolgico en estos pacientes.

c) Fracturas diafisiarias: Se producen en zonas no siempre bien irrigadas, sujetas a la accin de las masas musculares
y, en determinados huesos (fmur y hmero), pueden adquirir caractersticas muy especiales:
Con frecuencia los fragmentos seos experimentan grandes desplazamientos.
- Son de dificultad de reduccin variable, la que depender principalmente del tipo de rasgo de fractura y su posicin en la
difisis.
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- A menudo son inestables.


- Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral, femoral), nerviosos (n. radial en la fractura del hmero) o de
tejidos blandos y piel (fractura de tibia).
- En determinados huesos, desprovistos de inserciones de grandes masas musculares y, por lo tanto, con irrigacin periostal
deficiente, presentan el riesgo de consolidacin retardada o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cbito, por
ejemplo).

Localizacin de fracturas en huesos largos. (a) Fractura epifisiaria. (b) Fractura metafisiaria. (c) Fractura diafisiaria.

6. Grado de compromiso seo:


- Fracturas incompletas: Estn constituidas por fisuras seas corticales, propias de huesos sometidos a exigencias de flexoextensin, compresin o rotacin de pequea intensidad. Pueden ocurrir por trauma de baja energa recurrente. Ejemplos:
Fracturas en tallo verde (propias del nio), fracturas "por cansancio o fatiga", etc.
- Fracturas de rasgo nico o simple.
- Fracturas segmentarias: Son aquellas que presentan dos rasgos de fractura, formndose tres fragmentos seos. Son
frecuentes en la tibia. En ellas, uno de los focos de fractura corre el riesgo de evolucionar con retardo de consolidacin o con
una pseudoartrosis, dado el grave dao vascular producido en uno o ambos rasgos de fractura.
- Fracturas multifragmentarias (o conminutas): Corresponden a fracturas con varios (3) o incontables rasgos y fragmentos.
Pueden comportarse de forma variable, dependiendo de la energa que las produjo. El riesgo de pseudoatrosis o falla en la
consolidacin depender de muchos factores (edad, estado de salud del paciente, energa que produjo la fractura, cantidad
de fragmentos y su vascularizacin, segmento de hueso afectado, etc.) Con frecuencia deben ser reducidos y fijados
quirrgicamente dada la dificultad que mantengan una posicin de reduccin adecuada.

7. Direccin del rasgo de fractura:


- Fracturas transversales: Son provocadas por un golpe directo, perpendicular al eje del hueso. Generalmente no hay gran
desviacin de los fragmentos, son de fcil reduccin y estables, lo que determina que su tratamiento sea fcil y el pronstico
deba ser considerado como favorable.

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- Fracturas oblicuas: Son provocadas por un mecanismo de flexin. Con frecuencia presentan un segundo rasgo con
separacin de un pequeo fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa). Suelen ser difciles de reducir, inestables y,
cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente), pueden evolucionar con retardo de consolidacin. En
general constituyen fracturas de tratamiento difcil.
- Fracturas espiroideas o helicoidales: Son provocadas por un mecanismo de torsin. Muy frecuentes en tibia y hmero. Son
de muy difcil reduccin, notoriamente inestables, de rasgos agresivos (cortantes y punzantes). Es factible esperar
compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la difisis del fmur), de nervios (nervio radial en la fractura de la difisis
humeral) o de la piel (fractura de la difisis tibial).
- Fracturas por aplastamiento: Los segmentos de la fractura se encuentran impactados uno dentro del otro.
- Fracturas por arrancamiento o avulsivas: Los segmentos de la fractura son fracturados y desplazados por traccin musculotendnea.

Orientacin del rasgo de fractura. (a) Transversal. (b) Oblcuo. (c) Espirodeo. (d)Segmentario en ala de mariposa. (e) Conminuta.

8. Desviacin de los fragmentos: En caso que est presente, debe especificarse el tipo de desviacin de los fragmentos seos.
Esto se determina viendo el segmento distal de la fractura, el cual se puede encontrar:
- Sin desviacin, por ejemplo, en fracturas de rasgo nico y horizontal.
- Impactado: fragmento distal introducido en el segmento proximal.
- Cabalgado: segmento ms proximal al lado del segmento ms distal. Est determinado por contractura muscular; frecuente
en fracturas de difisis humeral y femoral.
- Varo o valgo: deformidad en el plano coronal. Varo: segmento distal hacia la lnea media. Valgo: segmento distal hacia lateral.
- Antecurvatum o recurvatum: deformidad en el plano sagital. Antecurvatum: vrtice del ngulo hacia anterior. Recurvatum:
vrtice del ngulo hacia posterior.
- Rotacin interna o externa.
Todos estos desplazamientos estn determinados ya sea por la fuerza del impacto o por la accin de las fuerzas
musculares. Es importante considerar la potente accin de las fuerzas musculares en la desviacin de los distintos segmentos
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seos al intentar realizar maniobras ortopdicas destinadas a reducir y contener los fragmentos seos desplazados. A
menudo, la accin muscular constituye un obstculo importante que puede dificultar o impedir la reduccin y/o contencin
de los extremos seos en una posicin de reduccin adecuada. En ese hecho nace, con frecuencia, la indicacin de
reduccin y fijacin quirrgica.

Desviacin de los fragmentos seos. (a) Fractura impactada. (b) Fractura cabalgada. (c) Fractura en varo. (d) Fractura en valgo

En caso que la fractura tenga una clasificacin especfica, como mdicos generales, debemos intentar incluirla en su
descripcin. Por ejemplo: Clasificacin de Schatzker en fractura de platillos tibiales, clasificacin de Garden en fracturas de
cuello femoral, clasificacin de Winquist en fracturas de difisis femoral, etc.

Solicitud de imgenes radiolgicas segn sospecha clnica de fractura

Extremidades superiores

Clavcula

AP - oblicua

Hombro

AP verdadera - L de escpula - axilar (axial)

Hmero

AP - L

Codo

AP - L - oblicuas

Antebrazo

AP - L

Mueca

AP - L

Escafoides

4 proyecciones

Mano

AP - L - oblicua

Dedos

AP - L

Pelvis

AP - Inlet - Outlet

Acetbulo

Alar - Obturatriz

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Cadera

Pelvis Ap - cadera AP - cadera axial (cross table)

Fmur

AP - L

Pelvis y Extremidades

Rodilla

AP - L - tner intercondleo - axial de rtula

inferiores

Pierna

AP - L

Tobillo

AP - L - oblicua

Pie

AP - L - oblicua

Calcneo

Axial - L

Ortejos

AP - L - oblicua

Cervical

AP - L - transoral

Torcica

AP - L

Lumbar

AP - L

Sacro - Coxis

AP - L

Columna

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Tratamiento de fracturas: generalidades
El tratamiento especfico y definitivo de las fracturas vara enormemente caso a caso. ste depender del hueso
afectado, segmento afectado, tipo de fractura, grado de conminucin y desplazamiento, condiciones especficas de la
fractura (expuesta o no por ejemplo), condicin clnica del paciente, edad de ste, etc
Como mdicos generales debemos saber el tratamiento inicial de toda fractura en especial si el paciente requerir
traslado. Ante una fractura debemos:
- Realizar un ABC del paciente. Buscar SIEMPRE otras lesiones que pueden pasar desapercibidas por la fractura, y que pueden
llegar a ser de mayor relevancia en el pronstico vital del paciente.
- Evaluar compromiso neurovascular de la extremidad afectada. Si existe, es muy importante describirlo ya que puede
determinar cambios de conducta importante en el manejo del paciente y a la vez servirnos de defensa mdico legal. (Ej:
lesin neurolgica exista previo a la reduccin)
- Inmovilizar segmento afectado: Utilizar lo que tengamos a nuestro alcance, mientras tengamos la precaucin de acolchar el
material que utilicemos de forma de proteger la piel y partes blandas. Uso desde tablillas, bastones, frulas neumticas o de
yeso, etc.
- Aportar analgesia: Lo que utilicemos cambiar caso a caso (condicin clnica del paciente). Recordar preguntar por alergias y
eventos adversos a drogas. Paracetamol, AINEs y opioides son buenas alternativas. Utilizaremos tanto lo que tengamos
disponible como lo que sepamos manejar como mdicos. Se puede recurrir a anestesia intrafocal con lidocana en
determinados caso.

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Fracturas expuestas

Diagnstico especfico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

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Definicin
Se conoce como fractura expuesta a toda aquella en la cual el foco de fractura se encuentra comunicado de forma
directa o indirecta con el medio externo. Por lo general, son el resultado de traumatismos de alta energa, lo que implica un
grado variable de lesin de partes blandas y estructuras seas, que lleva a la desvascularizacin, desvitalizacin y
contaminacin, con el consecuente riesgo de necrosis, infeccin de partes blandas y hueso, no unin del hueso fracturado y
falla en la cicatrizacin. Es por esto que se considera una urgencia traumatolgica.
El hueso ms frecuentemente involucrado en estas fracturas es la tibia, siendo tambin el que sufre ms
complicaciones debido a su situacin subcutnea, escasa irrigacin distal y pobre cobertura de partes blandas.

Clasificacin
El pronstico y el manejo de las fracturas expuestas dependen de la severidad del dao de partes blandas, el grado
de contaminacin bacteriana y la configuracin de la fractura. Es por esta razn que es necesario clasificarlas segn los
parmetros ya mencionados.
Existen diferentes formas de clasificacin de fracturas expuestas. La ms conocida es la clasificacin de Gustilo y
Anderson (1976), utilizada principalmente para el compromiso de huesos largos que la cual an se mantiene vigente.
Recordar que la clasificacin debe realizarse despus primer aseo quirrgico y es dinmica (puede ir cambiando en cada caso
segn la evolucin).

Clasificacin de Gustilo y Anderson para fracturas expuestas


Tipo

Mecanismo

Herida

Compromiso
Partes Blandas

Fractura

Nivel
Contaminacin

Baja energa

1cm
Producida por espcula sea
(desde dentro hacia fuera)

Escaso:
sin signos de aplastamiento

Rasgo simple,
mnima
conminucin

Bajo
(excepto *)

Moderada
conminucin

Moderado
(excepto *)

Gran
conminucin

Alto

II

Moderada
energa

>1cm
Producida de fuera a dentro

Moderado:
dao muscular que requiere
debridamiento mnimo a
moderado, un solo compartimiento

III

Alta energa

>10cm
Producida de fuera a dentro

Severo:
extenso dao muscular

*Siempre se consideran fracturas tipo III las ocurridas en ambientes agrcolas, catstrofes naturales o de guerra, amputaciones traumticas,
fracturas segmentarias, por heridas de bala, o ms de 8 horas de evolucin previo a la atencin mdica.

!1 2 9

Las fracturas de la categora III posterior al primer aseo quirrgico se clasifican nuevamente en :
Subtipo

Definicin

IIIA

Foco de fractura con adecuada cobertura de partes blandas


Foco de fractura sin adecuada cobertura de partes blandas, cobertura dentro de la primera semana
Gran dao con prdida de partes blandas, con desperiostizacion y masiva contaminacin y conminuicon

IIIB1

secundaria a traumatismo de alta energa. Luego de asear y debridar se requiere de un injerto para cubrir el
hueso expuesto.
Foco de fractura sin adecuada cobertura de partes blandas, no se logra cobertura dentro de la primera

IIIB2

semana
Requiere reparacin vascular para mantener vitalidad de la extremidad.

IIIC

Cualquier fractura expuesta con dao arterial que requiera reparacin, independiente del grado de
compromiso de partes blandas. (si hay arteria daada pero colaterales buenas, NO ES IIIC)

!
Las fracturas expuestas de manos y pies se clasifican de manera distinta ya que habitualmente presentan buena
irrigacin de la regin afectada, y por lo tanto menor riesgo de infeccin.

Clasificacin fracturas expuestas de manos y pies de Swanson, Szabo y Anderson


Grupo I

Grupo II

Herida limpia

Herida contaminada (mordeduras incluidas)

<24 horas de evolucin previo al inicio de tratamiento

>24 horas de evolucin previo al inicio de tratamiento

Paciente sin comorbilidad importante

Comorbilidad importante

!
Tratamiento
El tratamiento de las fracturas expuestas consta de 3 pilares: aseo quirrgico, antibiticos y estabilizacin de la
fractura.
El tratamiento incluye los siguientes aspectos:
1. Evaluacin y manejo inicial de politrauma (ATLS)
2. Hospitalizacin
3. Aseo inicial en urgencia
4. Inmovilizacin de la extremidad comprometida
5. Antibioterapia
6. Profilaxis antitetnica
7. Aseo quirrgico en pabelln

!1 3 0

8. Estabilizacin de la fractura
9. Reconstruccin de partes blandas en caso de necesidad
10. Autoinjerto seo en caso de necesidad
11. Rehabilitacin de la extremidad comprometida

1. Evaluacin y manejo inicial de politrauma (ATLS)


- Airway: asegurar va area, con el cuidado correspondiente si se sospecha lesin de columna cervical. Evaluar necesidad de
intubacin endotraqueal.
- Breathing: mantener una ventilacin y oxigenacin adecuada, suplementar oxgeno.
- Circulation: control de hemorragias, reposicin de volumen (2 vas gruesas perifricas), mantenencin de la perfusin. Usar
medidas compresivas. No se debe usar torniquete.
- Disability: evaluacin neurolgica bsica, escala de Glasgow.
- Exposure: exponer al paciente, es decir, retirar ropas y algn otro elemento que no permita la adecuada evaluacin.

Ya que habitualmente estas fracturas se deben a accidentes o mecanismos de gran energa, si nos encontramos
ante un paciente politraumatizado debemos pedir las radiografas correspondientes: lateral de columna cervical, AP de trax
y AP de pelvis, adems de las extremidades involucradas (siempre se debe solicitar 2 proyecciones como mnimo).
Si la fractura ocurre en extremidades es importante realizar una adecuada evaluacin neurovascular de la
extremidad afectada, ya que si existe compromiso de la perfusin debe ser trasladado urgentemente a un centro donde se
pueda resolver el problema. Se debe buscar dirigidamente signos de sndrome compartimental.
Una vez hecha la evaluacin inicial, se debe obtener la historia clnica que permita conocer el mecanismo de lesin,
la energa involucrada, antecedentes previos, dentro de stos AMPLE (Alergias, Medicamentos, Embarazo (Pregnancy),
enfermedades Previas, tima comida (Last meal) y Eventos y condiciones del accidente (Environment).

2. Hospitalizacin

3. Aseo inicial de urgencia: el aseo inicial se realiza con suero fisiolgico para remover contaminacin visible (tierra, etc), y a
continuacin se cubre la herida con apsito estril.

4. Inmovilizacin de la extremidad comprometida: se debe inmovilizar la extremidad afectada, intentando fijar la articulacin
proximal y distal al hueso fracturado (ej: si compromete tibia, la inmovilizacin incluye tobillo y rodilla).

5. Antibioterapia: la administracin precoz de antibiticos ha demostrado ampliamente la disminucin de tasas de infeccin


de fracturas expuestas, y por lo tanto debe ser iniciada lo antes posible. Una revisin sistemtica Cochrane demostr que se
reduce el riesgo de infeccin en un 59% al administrar antibiticos. La mayor efectividad se logra si son iniciados dentro de
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las primeras 3 horas de sufrida la fractura. Los grmenes ms frecuentemente involucrados son Gram positivos dentro de
ellos Staphylococcus Aureus y Streptococcus -hemoltico. Se debe mantener el esquema por 72 horas, su uso por tiempo ms
prolongado no ha demostrado mayor disminucin de la tasa de infeccin. Se ha utilizado terapia con antibiticos locales con
cemento impregnado de polimetilmetacrilato con reduccin de la tasa de infeccin en combinacin con la terapia sistmica,
sin embargo estos an no han sido aprobados por la FDA.

Profilaxis antibitica de primera lnea y alternativas en caso de alergias a penicilinas


Clasificacin

Primera lnea

Alternativa

Cefazolina 2gr de carga, luego 1gr c/ 6-8h ev

Clindamicina 600 mg c/8h ev

II- III*

Cefazolina 2gr de carga, luego 1 gr c/ 6-8h ev


+
Gentamicina 1,5mg/kg de carga, luego 3-5mg/kg/dia ev

Clindamicina 600 mg c/8h ev

*Consideraciones:
-

Si el accidente ocurri en ambiente agrcola se agrega Penicilina sdica 5M UI c/6 horas EV o Metronidazol 500mg c/8 horas ev.

No se recomienda el uso inicial de Vancomicina por el riesgo de Enterococo resistente.

Situaciones especiales: sospechar y cubrir los siguientes grmenes:


Ambiente agrcola: Clostridium perfringens (Causante de mionecrosis clostridial).
Agua dulce: Pseudomona Aeruginosa, Aeromona Hidrfila
Agua salada: Aeromonas, Vibrio y Erysipelothrix.

6. Profilaxis antitetnica: es ideal conocer el estado de inmunizacin del paciente contra el ttanos.
Categora de herida

< 5 aos

5 a 10 aos

> 10 aos

Nunca o desconocido

Limpia

Toxoide

Esquema completo**

Sucia o con riesgo*

Toxoide

Esquema completo** + Ig***

Fuente: MINSAL 1996


*Herida de riesgo: aquellas que tengan una antigedad igual o mayor a 6 horas; que no tengan una configuracin lineal; que tengan una
profundidad mayor a 1 cm; cuyo mecanismo de produccin sea un accidente, quemadura, congelacin o por proyectiles; que tengan tejido
desvitalizado; que estn sucias visiblemente o contaminadas con saliva, y que hayan sido realizadas en un ambiente agrcola o de guerra.
** Esquema completo: 3 dosis en tiempos 0, 1 mes, 6 meses
*** Ig: Inmunoglobulina

Como se mencion previamente, el tratamiento definitivo de una fractura expuesta consiste en estabilizacin del
foco de fractura y aseo quirrgico, parte del manejo por especialista. A continuacin se explican de manera general.
7. Aseo quirrgico en pabelln: la irrigacin es parte fundamental del tratamiento, debe ser un copioso lavado pulstil,
utilizando al menos 5-10 litros de suero fisiolgico. Existe escasa evidencia de resultados con soluciones antibiticas, pero los
detergentes podran ser una buena alternativa. Es controversial el lavado a alta presin, ya que si bien es superior en
disminuir la carga bacteriana puede ser perjudicial para el hueso. Pequeas laceraciones o heridas puntiformes deben
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ampliarse para lograr una adecuada exposicin. Todo tejido desvitalizado, incluyendo hueso (excepto fragmentos articulares),
debe ser extrado. En caso de requerirse se puede repetir el aseo en 48 a 72 hrs, para establecer un ambiente viable para la
cobertura de partes blandas.
Con respecto a la toma de cultivos, no se recomienda tomarlos previo al aseo, ya que existe mala correlacin entre
el resultado y grmenes encontrados en heridas infectadas. Adems, los principales grmenes causantes de infecciones en el
postoperatorio son nosocomiales. Es controversial la toma de cultivos post aseo quirrgico.

8. Estabilizacin de la fractura: reduce el riesgo de infeccin y protege la integridad de las partes blandas, favoreciendo su
cicatrizacin. El tipo de fijacin se elige segn el hueso fracturado y la localizacin de la fractura.
- Fijador Externo: es verstil, fcil de aplicar, con mnimo trauma quirrgico, y permite acceso a la herida. Excelente para
estabilizar fracturas tipo III. Consolidacin lenta; no es el tratamiento definitivo.
- Clavos Endomedulares: Generalmente utilizados para el tratamiento definitivo. Existen fresados y no fresados. Su principal
uso es en fracturas de pierna, pudiendo utilizarse incluso en fracturas IIIB seleccionadas, aunque esto es controversial.
- Osteosntesis con placa y tornillos: su mayor uso es en fracturas expuestas de extremidades superiores

9. Reconstruccin de partes blandas segn necesidad: el objetivo es lograr el cierre precoz de la herida (idealmente menor a
10 das), evitando la infeccin, promoviendo la adecuada cicatrizacin y facilitando una reconstruccin futura. La herida debe
estar limpia para poder realizar un injerto. Un cierre dentro de 3 a 7 das previene un ambiente anaerbico en la herida,
permite el drenaje fcil y posteriores aseso quirrgicos.

10. Autoinjerto seo precoz segn necesidad: disminuye tasa de pseudoartrosis y no unin, las cuales son ms frecuentes en
las fracturas expuestas. Se debe realizar cuando la irrigacin sea mxima (fracturas expuestas tipo I o II: 2-3 semanas luego
cierre herida; fracturas expuestas Tipo III: 6 semanas luego cierre herida).

11. Rehabilitacin de la extremidad comprometida.

Complicaciones
- Infeccin:
La incidencia de infeccin de la herida se correlaciona directamente con la extensin del dao de partes blandas. El
70% de las fracturas expuestas estn contaminadas con bacterias de la flora habitual antes del primer aseo y del inicio de ATB
y es poco frecuente que sean las causantes de infeccin. Se relaciona tambin con el riesgo de infeccin las comorbilidades y
edad del paciente.

!
!
!
!

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Tipo Fractura Expuesta y Riesgo de Infeccin


Clasificacin

Gustilo y Anderson

Tipo

Riesgo de Infeccion (%)

0-2

II

2-10

IIIA

IIIB

10-50

IIIC

25-50

1,4

II

14

Swanson

!
- Amputacin:
Segn Gustilo, las fracturas tipo IIIC presentan un porcentaje de amputacin que va desde un 25 a 90%. Se debe
considerar la amputacin precoz en caso de:
-

Imposibilidad de restituir un flujo arterial a la extremidad (especialmente cuando las arterias no han sido reparadas
dentro de las 6 primeras horas luego del accidente).

Aplastamiento severo con mnimo tejido viable.

Cuando a pesar de lograr revascularizacin, la funcin de la extremidad ser peor que la que se lograra con el uso de
una prtesis.

Paciente presenta falla orgnica mltiple producto de la respuesta inflamatoria sistmica desencadenada por
extremidad daada.
La amputacin diferida ha demostrado ser 2 a 3 veces ms costosa que la amputacin inmediata, y adems produce

menos trauma emocional en el paciente y el cirujano.

- Sndrome compartimental:
Complicacin severa relativamente frecuente en fractura expuesta de pierna (aproximadamente 9.1% de stas). Si
ste es diagnosticado, se debe realizar un fasciotoma de todos los compartimientos de la pierna.

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Heridas de la mano no complicadas

Diagnstico especfico / Tratamiento completo / Seguimiento completo

!
!

Las lesiones traumticas de la mano son una causa frecuente de consulta en el servicio de urgencia. Un diagnstico
tardo o manejo inadecuado puede terminar en consecuencias a largo plazo para el paciente. Este texto tiene como tratar
aspectos bsicos de las heridas no complicadas de la mano, con especial nfasis en el descarte de lesiones ms complejas
como lesiones tendneas y de nervio perifrico.

Evaluacin clnica
El primer paso en toda lesin es realizar una buena historia y examen fsico. Es importante preguntar por
mecanismo de lesin, posicin de los dedos al momento de la lesin (puede tener una influencia en el grado de dao en los
tendones flexores profundos y superficiales), tiempo transcurrido, mano dominante, ocupacin laboral, estado de
vacunacin anti-tetnica y funcionalidad basal.
En el examen fsico se debe realizar una inspeccin cuidadosa de la mano lesionada e ir comparando con la sana,
constatando el alineamiento de los dedos y la presencia de deformidades o heridas. Estas ltimas pueden ser cortes limpios,
laceraciones, contusiones, heridas penetrantes, quemaduras o lesiones complejas en los pulpejos de los dedos como las
amputaciones. Hay que diferenciar las lesiones limpias de las sucias. Es importante destacar que en la mano una lesin
aparentemente trivial y con poco dao superficial puede ocultar una lesin ms profunda y severa de tendones o nervios, y
que si no se percata puede derivar en consecuencias funcionales para toda la vida del paciente. Se debe examinar en un
ambiente limpio, con la mano expuesta en paos estriles. Hay que remover todos los anillos de la mano lesionada, aun
cuando el dedo del anillo no est involucrado, ya que el edema puede comprometer al resto.

Inspeccin del alineamiento de los dedos.


Izquierda: normalmente al flectar los dedos tienden a apuntar en direccin al escafoides
Derecha: una malrotacin producto de una fractura produce mal alineamiento de uno de los dedos
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Evaluacin neurovascular:
Para evaluar la circulacin de la mano se puede realizar el test de Allen. Se realiza compresin de la arteria radial y
ulnar a nivel de la mueca mientras el paciente empua su mano por algunos segundos. Despus de relajar la mano, sta se
ve plida. En ese momento, se descomprime la arteria radial y si la mano retorna su color habitual en 3 a 5 segundos significa
que el flujo est intacto. Se puede repetir lo mismo con la arteria ulnar y cada uno de los dedos, ocluyendo las arterias
digitales de la base de cada uno.
La sensibilidad en el territorio cubierto por cada nervio tambin debe ser evaluada. Para el nervio mediano se puede
palpar el pulpejo del dedo ndice, para el ulnar el pulpejo del dedo meique, y para el radial la zona dorsal entre el pulgar y el
ndice. Tambin se debe evaluar la discriminacin de 2 dos puntos, ya que esta puede estar disminuida en lesiones parciales
de los nervios. En los pulpejos, se debe ser capaz de discriminar la existencia de dos puntos separados por una distancia de
alrededor de 5 mm. En la palma, esa distancia es de aproximadamente 7 a 12 mm. Si existe duda, se debe comparar la
sensibilidad con la mano no lesionada.

Inervacin sensitiva de la mano

Al examinar la accin motora de los nervios, hay que recordar que el nervio mediano se puede evaluar pidiendo
que el paciente realice la oposicin del pulgar con el dedo meique. El nervio ulnar inerva los msculos intrnsecos de la
mano, y esto se puede ver con la abduccin del dedo ndice contra resistencia. El nervio radial inerva los extensores de la
mueca, por lo que una lesin del nervio radial en la mano no debiera afectar la movilidad de estos msculos. Desde el
punto de vista funcional, hay algunas lesiones nerviosas que son ms importantes que otras, como las del nervio digital ulnar
y radial del pulgar, del ndice (ambas por su uso en la pinza) y del meique.

Examen motor de los 3 nervios de la mano simultneamente. El anillo formado por el dedo ndice y el pulgar evala el nervio mediano, la extensin
de las articulaciones interfalngicas evalan el nervio ulnar, y la dorsiflexion de la mueca evala el nervio radial.
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Evaluacin de tendones:
Los tendones deben ser evaluados de forma cuidadosa. Inicialmente, se debe ver que exista tenodesis pasiva: Al
extender pasivamente la mueca, los dedos debieran flectarse suavemente. Luego, si se realiza flexin de la mueca, los
dedos debieran extenderse. Una ruptura tendinosa causara una alteracin de estos movimientos.
-

Flexores: El FDP se evala manteniendo la articulacin proximal en posicin y pidindole al paciente que flecte la
articulacin distal. El FDS se examina manteniendo todos los dedos extendidos, luego soltando el que se quiere
evaluar y se le pide al paciente que flecte el dedo. Al mantener los dedos extendidos se inmoviliza el FDP, incluyendo
el del dedo evaluado, porque todos tienen un vientre muscular comn. En el dedo ndice esta prueba puede no ser
100% confiable, porque en ocasiones el FDP tiene otro vientre muscular. Por lo tanto, se puede pedir al paciente que
haga pinzas.

Extensores: La extensin de los dedos producida por los msculos intrnsecos de la mano no debe ser confundida
como signo de integridad tendnea. Se le debe solicitar al paciente que extienda por completo cada dedo a nivel de
la articulacin MTCF contra resistencia. Una laceracin completa del tendn extensor generar un dficit de
extensin de esta articulacin. Si un tendn est parcialmente dividido, las pruebas anteriores pueden ser normales
pero dolorosas.
En caso de sospecha de fracturas o de cuerpos extraos, est indicado tomar radiografas de la zona en al menos

tres proyecciones: postero-anterior, lateral y oblicua. Adems, en lesiones de los dedos se debe tomar una proyeccin que
individualice el dedo lesionado.

Tendones flexores (izquierda): VLS: vinculum longum superficialis; VBS: vinc. brevis superf.; VBP: vinculum brevis profundus. Poleas flexoras (derecha)

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Pruebas de tendones flexores


a) flexor digitorum profundus (FDP); b) flexor digitorum superficialis (FDS); c) FDP de ndice; d) FDS de ndice

!
Tratamiento

- Analgesia y anestesia
Para poder evaluar la herida y el estado de la extremidad de forma ptima, se debe dar al paciente analgesia y/o
anestesia. Para los dedos, la inyeccin de anestsicos locales en la herida es una opcin, pero tiende a ser ms doloroso y
menos efectivo que un bloqueo digital. El bloqueo se realiza justo distal a la articulacin metacarpo-falngica, por la
superficie dorsal. Los bloqueos a nivel de mueca, buscando anestesiar el nervio mediano o el Ulnar, deben ser realizados por
personal capacitado.

Bloqueo digital
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- Aseo de la herida
Se debe irrigar de forma abundante la mano ya anestesiada con solucin salina, seguida de una remocin de
material extrao y debridamiento de tejido desvitalizado. No se debe utilizar soluciones bactericidas como povidona,
perxido de hidrgeno o clorhexidina dentro de la herida. En laceraciones de grosor completo de la piel, si existe alguna
duda de la integridad de los tendones, debe explorarse la herida.

- Cierre primario de la herida


No debe realizarse si ya han transcurrido ms de 6 horas, existe tejido severamente contaminado, evidencias de
infeccin actual o si el cierre determina una tensin excesiva de la piel. En caso de decidir realizar un cierre primario, se
pueden utilizar suturas 3.0 o 4.0 de material reabsorbible (pierden fuerza tensil entre las 2 a 4 semanas ej. Vycril) o noreabsorbible (seda, nylon, Ethylon, Dacron). El retiro de puntos no reabsorbibles es a los 15 das aprox. Otras alternativas para
el cierra primario son el Histoacryl y Steri-Strip.

Tipo de herida

Tiempo de evolucin

Grado de contaminacin

Resolucin

Limpia

Aseo, cierre precoz.


Aseo, tratamiento

Menos de 6 horas
Contaminada
Herida cortante

antibitico y anti tetnico,


mantener abiertas. Ciruga
diferida.
Aseo, tratamiento

Ms de 6 horas

Se considera contaminada

antibitico y anti tetnico,


mantener abiertas. Ciruga
diferida.
Aseo, tratamiento

Herida contusa

No se considera el tiempo
de evolucin

Se considera contaminada

antibitico y anti tetnico,


mantener abiertas. Ciruga
diferida.

!
- Tratamiento antibitico
Se ha demostrado que en laceraciones simples y limpias de la mano no es necesario iniciar antibiticos si es que se
realiza una irrigacin precoz, abundante y con una sutura adecuada. En caso de ser una herida compleja y contaminada se
deben iniciar antibiticos. Una alternativa es indicar amoxicilina y cido clavulnico.

- Cobertura anti-tetnica
Cualquier herida, independiente del tamao o del grado de lesin, es de riesgo de sufrir infeccin por la bacteria
Clostridium tetani, por lo que a todo paciente con alguna herida se le debe preguntar por su estado inmunitario.

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Categora de herida

< 5 aos

5 a 10 aos

> 10 aos

Nunca o desconocido

Limpia

Toxoide

Esquema completo**

Sucia o con riesgo*

Toxoide

Esquema completo** + Ig

Fuente: MINSAL 1996


*Herida de riesgo: aquellas que tengan una antigedad igual o mayor a 6 horas; que no tengan una configuracin lineal; que tengan una
profundidad mayor a 1 cm; cuyo mecanismo de produccin sea un accidente, quemadura, congelacin o por proyectiles; que tengan tejido
desvitalizado; que estn sucias visiblemente o contaminadas con saliva, y que hayan sido realizadas en un ambiente agrcola o de guerra.
** Esquema completo: 3 dosis en tiempos 0, 1 mes, 6 meses

- Cuerpos extraos
La exploracin de la herida logra identificar la mayora de los cuerpos extraos, especialmente al palpar los bordes
libres y visualizar el fondo de la lesin. A pesar de lo anterior, los estudios demuestran que estas medidas son insuficientes
para descartar la persistencia de vidrios el cuerpo extrao ms comn- u otros. La radiografa logra identificar piedras,
vidrios, metales y otros cuerpos radiopacos de hasta 2 mm. Raramente detecta plstico, madera u objetos vegetales. Si la
radiografa inicial no detecta un cuerpo extrao y la sospecha es alta, se puede realizar una ecografa de la zona, una
tomografa axial computada (TAC) o resonancia magntica.

- Mordeduras
Las heridas por mordeduras corresponden al 1% de las visitas a los Servicios de Urgencia en los Estados Unidos. De
ellos, el 80-90% son mordeduras de perros. Suelen ser heridas lacerantes y penetrantes. Toda mordedura en la mano requiere
de cobertura con antibiticos (independiente del agente causal) y profilaxis de rabia (en toda mordedura de murcilago,
carnvoro silvestre o por perros o gatos en que no se pueda demostrar con carn de vacunacin o certificado de que su
esquema de vacunacin est al da). El esquema antibitico recomendado es el siguiente:
Amoxicilina + Ac. clavulnico por 5 das: cubre Streptococcus, Staphylococcus, anaerobios, Eikenella corrodens
(humanos) y Pasteurella multocida.
Alergia a la penicilina: Clindamicina + Clotrimoxazol o Ciprofloxacino + Clindamicina. En mayores de 8 aos tambin
se puede usar Doxiciclina (no en menores porque daa el esmalte dental).

- Amputaciones distales de los dedos


A pesar de que estas lesiones se ven terribles, de manera inmediata solamente requieren control de hemostasia con
presin directa, un buen aseo, debridamiento y adecuada cobertura (incluso cuando hay exposicin de hueso). Posterior a
esto, se puede hacer la derivacin a un especialista para manejo definitivo. Si hay ausencia de exposicin de hueso, la lesin
puede sanar por segunda intencin si es <1 cm de tamao. En caso de lesiones mayores o con exposicin de hueso se debe
derivar a especialista para que se realice una buena cobertura quirrgica de los tejidos blandos.

!
!
!

!1 4 0

Derivacin
Se debe derivar cualquier herida que no pueda ser resuelta con los conceptos expuestos. Ante la sospecha de una
fractura expuesta o alguna lesin de nervio o tendn, se debe derivar a un traumatlogo posterior a un buen aseo local y
cobertura antibitica/antitetnica cuando corresponda. Los pacientes que consultan por una amputacin traumtica deben
ser rpidamente estabilizados y tratados por un especialista. Aquellos que se presentan con lesiones penetrantes por
maquinarias de alta presin deben ser derivados y tratados por un especialista de forma precoz. Las lesiones por pistolas de
spray, inyectores de disel o gasolina y aparatos que inyecten de forma rpida una gran presin en la mano, pueden producir
un nmero de complicaciones importantes, aun cuando la herida puede parecer muy simple.
Por ltimo, si la herida es muy extensa, est muy contaminada o tiene rasgos no lineales, tambin debe ser derivada
para su resolucin por especialista.

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Lesiones de los nervios perifricos

Diagnstico especfico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

!
!

Introduccin
Las lesiones de los nervios perifricos pueden ocurrir por una serie de causas, siendo las ms frecuentes el trauma
penetrante, secundarias a luxacin o fractura, laceracin, compresin, contusin, traccin, isquemia, quemadura entre otras.
El conocimiento de la estructura del nervio perifrico es fundamental para comprender los diferentes tipos de
lesiones que puede sufrir, as como su pronstico y tratamiento.
A su salida de la mdula, los axones se agrupan en fascculos. El tejido conjuntivo que delimita cada fascculo se denomina
perineuro (mayor contribuyente a la fuerza de tensin del nervio), y el tejido conjuntivo laxo que forma la matriz en la que
viajan los axones se llama endoneuro. El nervio perifrico es el resultado de la agrupacin de varios fascculos bajo una
cubierta de tejido conjuntivo denominada epineuro. Las capas externas del epineuro estn condensadas en una vaina.

Anatoma de los nervios perifricos

Fisiologa de la degeneracin y regeneracin neural


Si se secciona un axn, la porcin distal del mismo se desintegra, fenmeno denominado degeneracin Walleriana,
la que se inicia 48-96 horas despus de la injuria. A continuacin, el cabo proximal empieza a regenerarse para tratar de
alcanzar su rgano diana. El problema radica en que, por s solo, el axn carece de la informacin necesaria para encontrar el
camino hasta dicho rgano diana. Por lo tanto, el xito de la reconstruccin estar en funcin de la continuidad de las
envolturas de tejido conjuntivo. Si dicha continuidad se mantiene, los axones alcanzarn su rgano diana y la funcin se
restablecer. Por consiguiente, la gravedad de las lesiones del nervio perifrico depende tanto de lo que les pase a los axones,
como del estado del tejido conjuntivo en torno a ellos y que forma el nervio.

!1 4 2

Secuencia de la degeneracin y regeneracin neural.

(A) Dao axonal traumtico. (B) Degeneracin walleriana. (C) Formacin del cono de crecimiento. (D) Restablecimiento de la funcin nerviosa.

Clasificacin de Seddon de las lesiones de nervio perifrico (se muestra el equivalente en la clasificacin de Sunderland)
Seddon

Neuropraxia

Sunderland

Tipo 1

Fisiopatologa

Clnica

- Interrupcin de la conduccin

Examen fsico: prdida de la funcin motora,

nerviosa en el sitio de la lesin,

con sensibilidad normal o mnimamente

conservndose la anatoma de todo

alterada. El trofismo muscular se mantiene

el nervio, incluido el axn. Dao de

normal

mielina local

Estudio electrodiagnstico: la excitabilidad del

- No hay degeneracin walleriana

nervio distal a la lesin est conservada

- Ocurre de preferencia por

Recuperacin: es completa va desde pocos das

compresin y en las fibras motoras

hasta seis meses

de mayor dimetro
Tipo 2

!
!
!
!
!
!

(endoneuro,
perineuro y
epineuro
intactos)

Axonotmesis
Tipo 3
(prdida slo
de endoneuro)

- Interrupcin completa del axn y su Examen fsico: despus de la injuria, la funcin


vaina de mielina, con conservacin

falla secuencialmente en el siguiente orden:

del cilindro endoneural

motor, propiocepcin, sensibilidad tctil,

- Se produce degeneracin axonal

temperatura, dolor y simptico. La recuperacin

distal, sin embargo la regeneracin se se produce en orden inverso


Estudio electrodiagnstico: despus de tres
desarrolla en forma espontnea
- La causa ms frecuente son
traumatismos cerrados,
especialmente por traccin

semanas muestra denervacin y ausencia de


conduccin elctrica en el sitio de la lesin y
distal a ella

!1 4 3

Seddon

!
!
!

Sunderland

Fisiopatologa

Clnica
Recuperacin: el tiempo de recuperacin est
condicionado por el nivel de lesin, la

Tipo 4

Axonotmesis

velocidad de crecimiento axonal y la duracin

(prdida de
endoneuro y
perineuro)

de la denervacin distal. Puede haber un dficit


residual atribuible a la degeneracin neuronal
retrgrada y degeneracin de las fibras
musculares por denervacin prolongada
- Interrupcin completa del axn y su Examen fsico: indistinguible clnicamente de la
vaina de mielina, sin conservacin del axonotmesis, excepto por la evolucin, cuando

Neurotmesis

Tipo 5

cilindro endoneural

no se produce recuperacin en los plazos

- Esta lesin no permite la regenera-

esperados

cin espontnea y da inicio a la de-

Estudio electrodiagnstico: denervacin

generacin walleriana.

completa y ausencia de conduccin en el sitio

- Las causas ms frecuentes de este

de la lesin

tipo de lesin son heridas abiertas y

Recuperacin: no hay regeneracin

traumatismos de energa media y

espontnea, por lo que la reparacin quirrgica

mayor que llevarn a una fibrosis

es la nica posibilidad de recuperacin

intraneural

!
Evaluacin clnica
Frente a un paciente con sospecha de lesin de nervio perifrico, el acercamiento inicial ser realizando un ABC,
anamnesis detallada y evaluacin del compromiso de otras estructuras. Una historia clnica completa es indispensable para
determinar qu nervio perifrico ha sido daado y el tipo de injuria que se ha producido en este. El tipo de trauma
generalmente sugiere si hay o no continuaidad del nervio, por ejemplo, un trauma penetrante de cuchillo probablemente se
asociar a una seccin completa del nervio.
En un paciente con lesin de nervio perifrico es esencial realizar un acusioso y completo examen neurolgico. Es
importante determinar la presencia de alteraciones neurolgicas y documentar los cambios evolutivos que se produzcan.
Para cada nervio perifrico se debe explorar en forma sistemtica su funcin motora voluntaria y sensibilidad. En la Tabla 2 se
detalla la evaluacin de nervios perifricos de extremidades superiores e inferiores y lesiones que los pueden comprometer.

Nervios perifricos extremidades superiores


Nervio (races nerviosas)

Motricidad

Sensibilidad

asociada

Cubital

Abduccin del ndice

Meique

Lesin del codo

Mediano, distal (C5 a T1)

Contraccin tenar con oposicin

ndice

Luxacin de la mueca

!1 4 4

Nervio (races nerviosas)

Motricidad

Sensibilidad

asociada

Mediano, interseo anterior


(C5 a T1)

Flexin del pulpejo del ndice

Musculocutneo (C5 a C7)

Flexin del codo

Regin externa del antebrazo

Luxacin anterior del hombro

Radial (C5 a T1)

Pulgar, extensin MCF de los


dedos

Primer espacio interdigital


dorsal

Difisis distal del hmero,


luxacin anterior del hombro

Axilar (C5 y C6)

Abduccin hombro

Regin externa del hombro

Luxacin anterior o posterior


del hombro, fractura proximal
del hmero

Fractura supracondlea del


hmero (nios)

!
Nervios perifricos extremidades inferiores
Nervio (races nerviosas)

Motricidad

Sensibilidad

asociada

Femoral (L2 a L4)

Extensin de la rodilla

Regin anterior de la rodilla

Fractura de ramas pubianas

Obturador (L2 a L4)

Aduccin de cadera

Parte media del muslo

Fractura del anillo obturador

Tibial posterior (L4 a S2)

Flexin de ortejos

Planta del pie

Luxacin de rodilla

Peroneo superficial (L4 a S2)

Eversin del tobillo

Regin dorsal externa del pie

Fractura del cuello del peron,


luxacin de rodilla

Peroneo profundo (L4 a S2)

Dorsiflexin tobillo / ortejo

Primer y segundo espacios


interdigitales dorsales

Fractura del cuello del peron,


sndrome compartimental

Citico (L4 a S2)

Dorsiflexin plantar

Pie

Luxacin posterior de cadera

Glteo superior (L4 a S1)

Abduccin de cadera

Fractura de acetbulo

Glteo inferior (L5 a S2)

Glteo mayor, extensin de


cadera

Fractura de acetbulo

!
Tratamiento
El tratamiento de todas las neuroapraxias y la mayor parte de las axonotmesis es la observacin del paciente y la
realizacin de ejercicios de rehabilitacin, para mantener un rango de movilidad pasiva normal en las articulaciones
paralizadas, de forma que cuando se recupere la funcin motora, no exista rigidez que limite la movilidad activa. Adems,
debe realizarse un examen neurolgico seriado, incluyendo la realizacin de estudios electrofisiolgicos. Un porcentaje
pequeo de axonotmesis no conseguir recuperarse por s slo, debido a que, si el traumatismo inicial produjo mucha
!1 4 5

inflamacin, se puede formar tejido cicatricial que bloquee el acceso de los axones en proliferacin al tejido conjuntivo distal;
en estos casos, el tratamiento consiste en extirpar quirrgicamente este tejido, procedimiento denominado neurlisis.E n e l
caso de las neurotmesis, el tratamiento es la sutura del nervio, que debe realizarse lo antes possible (idealmente dentro de los
3 primeros das posterior a la lesin). No es posible suturar axones, pero s es posible restablecer la continuidad del tejido
conjuntivo nervioso mediante una sutura que se apoye en el perineuro (sutura fascicular o perineural, siempre que el calibre
del nervio permita su realizacin tcnica) o epineuro (sutura epineural).

Algoritmo de manejo de lesiones de nervio perifrico

!1 4 6

Lesiones de partes blandas

(contusiones, hematomas, desgarros)

Diagnstico especfico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

!
!

CONTUSIONES MUSCULARES

Definicin y generalidades
Trauma directo sobre masa muscular
Edema e inflamacin de tejidos blandos superficiales y msculos adyacentes
Junto con los desgarros musculares, representa cerca del 90% de las lesiones deportivas

Frecuentemente extremidades inferiores (cudriceps)

Clnica
Dolor, impotencia funcional variable, aumento de volumen local
Cambios locales en piel (eritema, equimosis)

Dolor a la movilizacin activa y pasiva

Diagnstico
Clnico

Apoyo con imgenes ante sospecha de patologa agregada (hematoma, desgarro, fractura)

Manejo
Muy poca evidencia respecto dada buena evolucin natural de estas condiciones
Fase aguda (72 hrs): Analgesia, Reposo, Hielo local, Compresin y Elevacin (PRICE).
Fase resolucin (>72 hrs): concepto clave movilizacin precoz
Reposo relativo y rehabilitacin progresiva segn evolucin.
ROM pasivos y luego activos. Isomtricos y luego ejercicios con carga. En general 2 semanas para lesiones levemoderadas, 3 para graves

!
!

!1 4 7

Complicaciones
Se revisarn en temas respectivos:
- Hematomas musculares
- Desgarros musculares
- Miositis osificante

!
!

HEMATOMAS INTRAMUSCULARES

Definicin y generalidades
Coleccin de sangre en tejido muscular y tejido conectivo adyacente
Mecanismos:
- Directo: secundario a traumatismo (contusin)
- Indirecto: por desgarro de fibras musculares o espontneo (coagulopatas / hemofilia)
Afecta principalmente a atletas jvenes

Afecta grandes masas musculares, principalmente extremidades inferiores

Clnica
Dolor a la movilizacin pasiva y activa, impotencia funcional, aumento de volumen local
Desde cuadros leves hasta grandes hematomas con importante discapacidad impotencia funcional

Calcificaciones heterotpicas y miositis osificante: en casos graves (2-4 semanas post-trauma)

Diagnstico
En general clnica es suficiente
Exmenes de imgenes en los siguientes casos: hematomas espontneos o sin mecanismo concordante, rpido
crecimiento, gigantes (10cms)
Gold standard es la resonancia, sin embargo segn recursos se puede solicitar ecografa en superficiales. Si se
sospecha sangrado activo (rpido crecimiento) se complementa con medio de contraste (angioTAC).

Manejo
Fase aguda (72 hrs): Analgesia, Reposo, Hielo local, Compresin y Elevacin (PRICE).
Fase resolucin (>72 hrs): Reposo relativo y rehabilitacin progresiva segn evolucin. Hipertermia y Ultrasonido
podran favorecer resolucin de hematomas.
!1 4 8

ROM pasivos y luego activos. Isomtricos y luego ejercicios con carga. En general 2 semanas para lesiones levemoderadas, 3 para graves

Complicaciones:
Infrecuentes:
- Sndrome compartimental: sospecha ante dolor desproporcionado a la movilizacin pasiva de articulaciones y dedos
distales. Emergencia quirrgica fasciotoma descompresiva
- Miositis osificante (osificacin heterotpica): reparacin tisular anormal, con osificacin, semanas posterior al hematoma.
Riesgo aumenta con tamao de lesin y duracin de inmovilizacin. Tratamiento igual al de la lesin original, slo que ms
prolongado. No se recomienda ciruga precoz, dado que exacerba calcificacin heterotpica. En los hematomas de gran
tamao, podra usarse indometacina para prevenirla.

!
!

DESGARROS MUSCULARES

Generalidades
Ruptura de fibras musculares
Mecanismos:
- Distraccin o contraccin excntrica
- Golpe (contusin), lesin directa (cortante o penetrante)
50% de las lesiones deportivas, deportes de aceleracin (ftbol, rugby, atletismo)
Generalmente afecta zona de transicin musculotendinosa

Msculos largos, fusiformes, bi-articulares (isquiotibiales, recto femoral, gastrocnemio medial, bceps braquial)

Clnica
Dolor inmediato, pinchazo o tirn luego de aceleracin brusca, movimiento activo y pasivo limitado por dolor.
Impotencia funcional (prdida de fuerza) segn gravedad
Equmosis a distancia a las 24-48 hrs

Palpacin dolorosa, defecto en masa muscular en desgarros mayores

Diagnstico por imgenes


Ecografa o RM (gold-standard)
- Edema, patrones: unin miotendnea: 97%; epimisio: 3%
- Coleccin, hematoma
!1 4 9

- Ruptura de fibras en grado variable


- Patrn miofascial: a la eco, se observa compromiso de aponeurosis y fibras perifricas. Buen pronstico.
Regenera habitualmente sin secuelas, en un plazo de 15-25 das

Clasificacin
CLNICA + complemento por imgenes (puede haber discordancia)
- Leve: Dolor. Ruptura de pocas fibras, fascia indemne.
- Moderado: Dolor + Debilidad. Ruptura de mayor nmero de fibras, fascia indemne.
- Severo: Dolor + Debilidad + Impotencia funcional. Ruptura completa, fascia comprometida.

Prevencin
Elongacin y ejercicios de calentamiento (reflejos de acortamiento)
Fortalecimiento muscular (aumenta absorcin de energa de distraccin)
Aumentan el riesgo de desgarros:
- Debilidad muscular
- Lesiones incompletas previas
- Fatiga
- Sobreuso (ejercicios consecutivos sin descanso apropiado)

!
Tratamiento

No existe evidencia suficiente ni consenso, pero s sugerencias de grupos de expertos


Analgsicos anti inflamatorios
Compresin y fro local al momento de la lesin
Evitar reposo, iniciar rehabilitacin con ejercicios de activacin muscular precozmente en la medida que no
produzca molestias, aumentando resistencia progresivamente
Fortalecimiento muscular, favorecer ejercicios isocinticos: contraccin mxima a velocidad constante durante todo
el rango de movimiento
Calor local antes de los ejercicios podra ser til (como analgsico)
Ciruga planteable en lesiones completas, pacientes con alta demanda de rehabilitacin (deportistas)
En investigacin:
- Factores de crecimiento como Insulin-like growth factor (IGF-1), basic fibroblast growth factor (b-FGF) y
nerve growth factor (NGF) aumenta el n y dimetro de las fibras en regeneracin, adems aumenta la fuerza contrctil.

!1 5 0

- Suramin, un inhibidor del transforming growth factor beta1 (TGF-b1), inhibe la regeneracin patolgica
con disminucin de cicatriz fibrosa.

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES DE PARTES BLANDAS ASOCIADAS A FRACTURAS

Generalidades
Importante para definir conducta teraputica, predecir complicaciones y pronstico
Debe considerarse que toda fractura se acompaa de dao en los tejidos blandos circundantes
Puede determinar emergencia quirrgica, reconocer y anticipar precozmente complicaciones agudas:
- Sd. compartimental
- Dao vascular (ej: compresin o trombosis A. popltea en fractura supracondlea de fmur o luxacin
posterior de rodilla; A. axilar en luxacin glenohumeral anterior; Plexos venosos hipogstricos en fractura
de pelvis)
- Lesin nerviosa (ej: parlisis del n. radial en fractura de difisis humeral; n. axilar en luxacin glenohumeral
anterior; n. radial y n.mediano en fractura de Monteggia; n. perono comn en fractura del extremo
proximal del peron; sd. del tnel carpiano agudo en fractura del extremo distal del radio)
- SIRS (respuesta inflamatoria sistmica) y Sd. de isquemia reperfusin
Las complicaciones a largo plazo derivan de la isquemia y necrosis, riesgo de infeccin y mala evolucin de la
fractura (retardo consolidacin, no-unin, osteomielitis)

Fracturas expuestas:
- Gustilo y Anderson (ver captulo Fracturas expuestas)

Fracturas cerradas:
- Tscherne y Oestern
- AO recomienda su propia clasificacin. Ms completa y reproducible

Evaluacin inicial
- Mecanismo lesional y cantidad de energa asociada mayor dao si directo, alta energa
- Estado de la cobertura de piel y subcutneo contusin, erosiones, laceracin, flictenas, desforramiento
- Partes blandas profundas ligamentos, tendones, masas musculares
- Estado hemodinmico y estructuras vasculares pulsos, coloracin de la piel, llene capilar
- Valoracin neurolgica motor y sensitivo

!1 5 1

Clasificacin de Tscherne y Oestern


- Estado de partes blandas
- Rasgo fractura / Mecanismo
Grado de Tscherne

Estado de PB

Rasgo Fx/Mecanismo

Simple, trauma

Ninguna o poca lesin

Contusin o abrasin superficial

Simple a compleja

Contusin o abrasin profunda

Segmentarias o

(muscular) localizada.

conminutas, trauma

Sd compartimental inminente

directo

Contusin extensa, avulsin subcu-

Conminutas

tneo, dao severo a masas muscu-

Trauma directo de alta

lares

energa

Dao vascular. Presencia de sd.

Lesiones por

compartimental

aplastamiento

Esquema

indirecto

!
!
!
!
!
!1 5 2

Clasificacin de la AO para fracturas cerradas


Dado que gravedad, manejo y pronstico dependen del grado de lesin de las distintas partes de la extremidad
comprometida, se clasifica segn compromiso de:

1. Piel y tegumentos: IC 1-5 (Integument Closed)


IC 1: piel indemne
IC 2: contusin, sin laceracin
IC 3: desforramiento circunscrito
IC 4: desforramiento extenso, cerrado (sin exposicin)
IC 5: necrosis por contusin

!
2. Msculos y tendones: MT 1-5
MT 1: sin lesin muscular
MT 2: lesin muscular circunscrita, de 1 slo compartimento
MT 3: lesin muscular difusa, 2 compartimentos
MT 4: disrupcin de masa muscular, laceracin tendnea, contusin muscular extensa
MT5: sndrome compartimental / aplastamiento, gran rea afectada

!1 5 3

!
3. Neurovascular: NV 1-5
NV 1: sin lesin neurovascular
NV 2: Lesin nerviosa aislada
NV 3: Lesin vascular localizada
NV 4: Lesin vascular segmentaria, extensa
NV 5: Lesin neurovascular combinada, incluyen amputacin subtotal o total

!1 5 4

Luxacin de hombro

Diagnstico especfico / Tratamiento completo / Seguimiento: Derivacin

!
!

Introduccin y epidemiologa
La luxacin glenohumeral o de hombro es una lesin frecuente, especialmente en individuos jvenes. Esto se debe
al extenso rango de movilidad de esta articulacin. La incidencia de la luxacin se estima entre el 1 al 2% de la poblacin
siendo la luxacin ms frecuente del esqueleto.
El concepto de inestabilidad anterior de hombro se refiere a la condicin patolgica que se manifiesta como dolor
producto de una traslacin anterior excesiva de la cabeza humeral en relacin a la glenoides durante el movimiento activo.
Puede presentarse como episodios de subluxacin y la mxima expresin de inestabilidad es la luxacin, siendo la anterior la
ms frecuente en esta articulacin (90%).
Se distingue a grandes rasgos dos tipos de pacientes con luxacin de hombro:

Mecanismo
Direccin
Lateralidad
Lesin asociada
Tratamiento habitual

TUBS

AMBRI

(Traumatic - Unidirectional -

(Atraumatic - Multidirectional - Bilateral

Bankart - Surgery)

Rehabilitation - Inferior capsular shift)

Traumtico

Atraumtico

Unidireccional

Multidireccional

Unilateral

Bilateral

Bankart
Ciruga (Surgery)

Rehabilitacin, en algunos casos ciruga:


plasta de la cpsula Inferior

Hay que considerar que esta clasificacin de Thomas y Madsen es una simplificacin de entidades ms complejas.

Etiopatogenia
El mecanismo ms habitual de luxacin anterior de hombro es el mecanismo de abduccin + rotacin externa.
Ejemplo: cada hacia atrs con apoyo de mano en supinacin. Tambin puede producirse por golpe directo por posterior.
En el caso de luxaciones posteriores es justamente lo contrario: aduccin + rotacin interna. Ejemplo: mioclonas de
extremidades superiores producto de crisis convulsiva o shock elctrico. Tambin puede producirse por golpe directo por
anterior o una fuerza axial con la extremidad en flexin anterior y aducida (ej.: choque conduciendo un auto).

Clasificacin
- segn mecanismo: traumtica (TUBS), atraumtica (AMBRI)
- segn grado de inestabilidad: sensacin de aprensin, subluxacin, luxacin.
!1 5 5

- segn cronologa: congnita, aguda (< 3 semanas desde la lesin), crnica (> 3 semanas) y recurrente.
- segn direccin: anterior (90%), posterior, inferior y superior (las ltimas dos son poco habituales).

Diagnstico
Se basa en la anamnesis (mecanismo), examen fsico e imgenes complementarias. Las luxaciones deben
objetivarse con radiografas de urgencia ya que es la forma de confirmarlas y descartar fracturas asociadas.

Anamnesis: son fundamentales los siguientes puntos:


- Mecanismo: ya mencionados en la etiopatogenia, lo ms habitual es abduccin + rotacin externa.
- Edad del primer episodio: existe un aumento exponencial del porcentaje de recidiva mientras menor sea el paciente al
momento del primer episodio. La mayora de los episodios de recurrencia ocurren dentro de los 2 primeros aos.
Riesgo de recurrencia de luxacin anterior de hombro segn edad
< 20 aos

95%

20-25 aos

50-75%

25-40 aos

> 50%

> 40 aos

> 15%

- Nmero de episodios anteriores: a mayor nmero de episodios, mayor es el riesgo de tener un nuevo episodio de
inestabilidad.
- Actividades deportivas: los pacientes que practican deportes de contacto, tienen un 80% de recurrencia al ser tratados en
forma conservadora.

Examen fsico: junto con el examen del hombro deben examinarse las estructuras adyacentes en los casos de mecanismo
traumticos (clavcula, articulacin acromioclavicular, hmero, escpula, etc.) El examen del hombro va a depender de la
direccin de la luxacin y si est reducida o no.
1. Luxacin anterior aguda no reducida: dolor intenso con sensacin de que algo se sali de su sitio e impotencia funcional
sin posibilidad de realizar ningn movimiento. Extremidad en aduccin y rotacin interna, codo en flexin y la otra mano
afirmndose la extremidad afectada.
Hombro en charretera es el signo de prdida del aspecto redondeado del hombro producto de la luxacin,
hacindose prominente el acromion. A la palpacin puede notarse el vaco ocasionado por el desplazamiento de la cabeza
humeral al introducir los dedos por debajo del acromion.
Examen neurolgico: es importante evaluar nervio axilar ya que es susceptible de dao en las luxaciones anteriores
dada su posicin relativamente fija bajo la cabeza humeral en relacin al cuello quirrgico. Se compromete en el 18% de los
casos de luxacin anterior. La funcin motora no es evaluable en una luxacin ya que debera evaluarse funcin del deltoides
a travs de la abduccin de hombro, por lo que se evala la funcin sensitiva: sensibilidad en la cara lateral del brazo
proximal.
!1 5 6

2. Luxacin posterior aguda no reducida: dolor menos intenso, impotencia funcional parcial, extremidad en abduccin y
rotacin externa. El signo de la charretera es menos claro y el nervio axila puede verse igualmente afectado.
3. Luxacin reducida: se debe ser precavido con la aplicacin de los tests especficos ya que ellos ponente a prueba la
estabilidad de la articulacin y si son mal aplicados pueden producir una luxacin aguda.
- Aprensin: el paciente es ubicado en decbito supino, se realiza una abduccin de 90 y se efecta una rotacin
externa suave. Es positivo si el paciente refiere sensacin de luxacin inminente.
- Recolocacin: se repite la maniobra anterior pero ubicando una mano del examinador en la regin anterior de la
cabeza humeral. Es positivo si el paciente no experimenta la sensacin de luxacin inminente.
- Cajn anterior y posterior: el paciente se pone en la misma posicin que los test anteriores, pero el hombro es
abducido 70 y luego flectado 45 a 50 realizndose una carga axial hacia la articulacin. Luego, la cabeza humeral es
tomada entre el ndice y el pulgar realizndose una traslacin hacia anterior y posterior.
El cajn se puede graduar comparndolo con el hombro contralateral en +, ++, +++. Pacientes con ++ o +++
comparado con el hombro contralateral, son buenos candidatos a estabilizacin artroscpica.
- Test de Sulcus: se realiza con paciente sentado y el brazo afectado colgando. Se tracciona el brazo y se evala la
traslacin inferior. Esta se grada en centmetros de traslacin (1cm, 1-2 cms y >2 cms). El sulcus debe disminuir al rotar a
externo el brazo, si esto no pase, debe sospecharse una lesin del intervalo de los rotadores e inestabilidad multidireccional.

Imgenes
- Radiografas: se deben solicitar radiografas de hombro en proyecciones AP-axial y axilar, para documentar el episodio de
luxacin y comprobar una adecuada reduccin, para evaluar la presencia de fracturas y para ver los defectos seos asociados
a la inestabilidad de hombro. En el caso de que el paciente no pueda tomarse una proyeccin axilar (por dolor), se debe pedir
una proyeccin de Velpeau. Es el nico examen de imagen necesario en un episodio agudo.
- TAC: puede ayudar a determinar versin y morfologa de la glenoides. Es el examen de eleccin para evaluar la magnitud de
los defectos seos y planificar su ciruga.
- RM (artroRM aumenta la sensibilidad en la deteccin de estas lesiones): ayuda en el diagnstico de lesiones labrales
(superiores e inferiores), lesiones del manguito rotador y lesiones del cartlago articular.

Lesiones asociadas frecuentes


En las luxaciones glenohumerales se producen lesiones asociadas del labrum y cabeza humeral que son frecuentes.
- Lesin de Bankart: desinsercin del labrum. En las anteriores es habitualmente en la zona anteroinferior. Se denomina
Bankart seo cuando hay asociada una fractura del reborde de la glenoides. Se produce sobre el 90% de los casos de
luxaciones anteriores traumticas.
- Lesin de Hill-Sachs: fractura por impactacin de la cabeza humeral producto de la presin del reborde de la glenoides
durante la luxacin. Si la luxacin es anterior el Hill Sachs es posterior y viceversa (denominado Hill Sachs reverso). Ocurre
entre el 70 y 90% de los casos.
- Fractura del troquter: se produce en la luxacin anterior y cuando el fragmento es grande suele quedar interpuesto el
tendn del bceps.
!1 5 7

- Roturas del manguito rotador, que se produce en el 20% de las luxaciones agudas. Ms frecuente en ancianos.

IIInnneeessstttaaabbbiiillliiidddaaaddd G
G
m
Gllleeennnooohhhuuum
meeerrraaalll

- Fracturas del cuello del hmero: constituyendo las luxofracturas de hmero proximal.
IIInnneeessstttaaabbbiiillliiidddaaaddd G
G
m
Gllleeennnooohhhuuum
meeerrraaalll

- Lesiones nerviosas: la ms frecuente es el nervio axilar y con menor frecuencia nervio musculocutneo.

escapular

IIInnneeessstttaaabbbiiillliiidddaaaddd G
G
m
Gllleeennnooohhhuuum
meeerrraaalll

!
!

5) Desgarros
del manguito


Lesin de Bankart (izquierda) y Hill Sachs (derecha) frecuentemente asociadas a las luxaciones glenohumerales
anteriores traumticas

rotador

prxi

especialmente en gente mayor.

Clnica.- Aparece un dolor muy intenso con sens

2) Posibles fracturas o erosiones marginales en el borde escapular

ha salido del sitio y con imposibilidad de realizar ningn

anterior

del miembro es muy caracterstica estado el miembr

Tratamiento no quirrgico

3) Desinserciones o roturas del msculo subescapular por estiramiento

codo en flexin y miembro en rotacin interna y man

- Luxacin glenohumeral anterior aguda pre-reduccin: reduccin cerrada.


del mismo.

5) Desgarros

del

manguito

sano.
prximo
insercin,
Existe aunasu
alteracin
perfil
buena relajacin
muscular
y del
para
ellodel hombro muy

rotador

La reduccin
se consigue
el paciente
anestesiado y
4) Lesiones
por hundimiento
en lacon
cabeza
humeralcon
por sedacin
el impactoocontra
especialmente en gente mayor.

Hombro en charretera perdiendo su aspecto redo


Clnica.- Aparece un dolor muy intenso con
sensacin
algo que se le
prominente
el de
acromion.
Reliable
Safe):
en de
supino
conningn
la extremidad
afectada
en neutro.
haand
salido
del paciente
sitio y conrecostado
imposibilidad
realizar
movimiento.
actitud
Adems puedeLahacerse
prominente la cabez

existen
que se pueden
realizar1940).
entre ellas destacamos:
el varias
bordemaniobras
escapular (lesin
de Hill-Sachs,
- Maniobra de FARES (Fast,

El operador tracciona suavemente sin contratacin


al mismo
tiempo
que abduce
gradualmente.
A medida
que abduce con
del miembro
es muy
caracterstica
estado
el miembro afecto
en abduccin,

subcoracoidea y el pliegue axilar aparece algo ms bajo

leve traccin, realiza movimientos verticalescodo


(antero-posteriores
en relacin
al paciente)
cms
de rango
ynotarse
dos a tres
en flexin y miembro
en rotacin
internade
y 5mantenido
con elaprox
miembro
A la palpacin
puede
el vaco ocasionado

veces por segundo. A los 90 de abduccinsano.


se realiza rotacin externa y se mantienen las
La reduccin
debera
de oscilaciones.
la cabeza humeral
al introducir
los dedos por debajo
una
alteracin en
delposicin
perfil delde
hombro
caracterstico
llamado
lograrse al llegar a los 120 de abduccin. Luego seExiste
deja la
extremidad
reposo,muy
aduccin
y rotacin
interna.

Dr. Martin Salgado


Hombro en charretera perdiendo su aspecto redondeado y hacindoseDr. Martin Salgado

m
Deeppaarrttaaabduccin,
meennttoo O
Orrttooppeeddiiaa yy TTrraauum
maattoolloo
- Maniobra de Kocher: se realizan cuatro pasos: traccin en el eje del miembro con el brazo en D
ligera
prominente el acromion.

PPoonnttiiffiicciiaa U
Unniivveerrssiiddaadd C
Caattlliiccaa ddee C
Chh

posteriormente realizar un movimiento de rotacin externa y seguido de adduccin mxima hasta llevar el codo a la lnea
Adems puede hacerse prominente la cabeza humeral en posicin

media del cuerpo y por ltimo una rotacin interna del miembro.

subcoracoidea y el pliegue axilar aparece algo ms bajo que en el lado sano.

A la palpacin
el vaco
ocasionado
por el
desplaza
miento
- Maniobra de Milch:
de Kocherpuede
pero notarse
empujando
adems
la cabeza
humeral
hacia
posterior.
D
M
Drr..es
Masimilar
arrttiinn SSaalalggala
addomaniobra
o

D
aauum
laaatcabeza
Deeppaarrttaam
meennttoo O
Orrttooppeeddiiaa yy TTrrde
m
toollooggaa humeral al introducir los dedos por debajo del acromion.
Pontificia Universidad Catlica de Chile

- Maniobra
Ponde
tificHipcrates:
ia Universidse
ad trata
Catlde
ica realizar
de Chiletraccin en el eje del miembro y como contratraccin utilizar el pie del

llggaaddoolesin neurolgica o vascular.


r.. M
Maarrttiinn SSaauna
cirujano en la axila del paciente. Aunque efectiva tiene grandes riesgos deDDrprovocar
D
Deeppaarrttaam
meennttoo O
Orrttooppeeddiiaa yy TTrraauum
maattoollooggaa
PPoonnttiiffiicciiaa U
Unniivveerrssiiddaadd C
Caattlliiccaa ddee C
Chhiillee

!1 5 8

2779
T H E J O U R N A L O F B O N E & J O I N T S U R G E RY J B J S . O R G
V O LU M E 91- A N U M B E R 12 D E C E M B E R 2 009

REDUCTION

A C U T E A N T E R I O R D I S L O C AT I O N S :

OF

S
T
P
- Traccin-contratraccin:A similar
a Rla maniobra
deN Hipcrates
pero colocando una sbana alrededor de la axila para
d

ROSPECTIVE

ANDOMIZED

TUDY OF A

EW

ECHNIQUE

un operador que tracciona desde ceflico y desde el lado contrario a la extremidad comprometida, al mismo tiempo que el
operador que reduce tracciona la extremidad en su eje con abduccin y rotacin externa.
2778

2779

TH E J O U R N A L O F B O N E & J O I N T S U RG E RY J B J S . O RG
VO LU M E 9 1 - A N U M B E R 1 2 D E C E M B E R 2 0 0 9
d

REDUCTION

OF

A C U T E A N T E R I O R D I S L O C AT I O N S :
ANDOMIZED TUDY OF A NEW TECHNIQUE

R
- Stimson: paciente decbito
prono
y Ase coloca
la extremidad
afectada colgando hacia AelP suelo con
peso.S
R
A
D
:
d

T H E J O U R N A L O F B O N E & J O I N T S U R G E RY J B J S . O R G
V O LU M E 91- A N U M B E R 12 D E C E M B E R 2 009
d

EDUCTION OF

CUTE

NTERIOR

ROSPECTIVE

I S L O C AT I O N S

A PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY

OF A

NEW TECHNIQUE

Fig. 3

2780

Past 90! of abduction, the arm is gently externally rotated while abduction and the vertical oscillations are
continued.

TH E J O U R N A L O F B O N E & J O I N T S U RG E RY J B J S . O RG
VO LU M E 9 1 - A N U M B E R 1 2 D E C E M B E R 2 0 0 9
d

1
Fig. 2

The physician holds the patients hand while the arm is at the side, the elbow is extended, and the forearm is in
neutral rotation. Next, the physician gently applies longitudinal traction and slowly moves the arm into abduction.

R E D U C T I O N O F A C U T E A N T E R I O R D I S L O C AT I O N S :
A PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY OF A NEW TECHNIQUE

Fig. 3

Past 90! of abduction, the arm is gently externally rotated while abduction and the vertical oscillations are
continued.

Continuously performed, brief (two to three full cycles per second), and short-range (approximately 5 cm
above and beneath the horizontal level) vertical oscillating movements accompany all stages of the reduction.

Reduction Techniques
The Kocher5 method was performed with the elbow flexed
All reductions were performed with the patient lying on the
to 90! and the arm then pressed (adducted) against the side of
back. When the reduction is performed with use of the new
the body. After that, the forearm was slowly rotated outward
FARES method, the patient must feel as relaxed and comuntil resistance was felt (at around 75!) and then it was lifted
fortable as possible. No sedation or analgesics were used. The
forward in the sagittal plane as far as possible. Finally, reduction
physician performing the reduction stood at the side of the
was achieved by internally rotating the arm.
affected extremity, facing the patient. The physician held
the hand of the patient while the arm was at the side, with the
Source of Funding
elbow extended and the forearm in neutral rotation. Next, the
There was no external funding source in support of this
physician applied gentle longitudinal traction and slowly
study.
moved the arm into abduction (Fig. 2). No countertraction
was employed with this method of reduction. Continuously
Results
performed, brief (two to three full cycles per second), and
ive of the initial 173 patients withdrew their consent, and
short-range (approximately 5 cm above and beneath the
fourteen did not meet all inclusion criteria. One hundred
horizontal level) vertical oscillating movements accompanied
and fifty-four patients (121 men and thirty-three women) were
all stages of reduction as a means of muscle relaxation. Past 90!
available for randomization. The mean age (and standard deof abduction, the arm was gently externally rotated while abviation) was 43.6 15.9 years. The FARES method was used
duction and the vertical oscillations were continued (Fig. 3).
for fifty-three patients, the Hippocratic method was used for
Fig. 5
Fig. 4
Reduction was usually achieved at around 120! of abduction
fifty-one, and the Kocher method was used for fifty (Fig. 1).
Once reduction has been achieved, the arm is gently internally rotated in order to bring the forearm to lie across
Reduction is usually achieved at around 120! of abduction.
(Fig. 4). Once reduction was achieved, the arm was gently
The number of patients enrolled in each group reached the
Maniobra
de
FARES
(Fast,
Reliable
and Safe)
the
patients
chest.
Fig.secure
4
internally rotated in order to bring the forearm to lie across the
precalculated target that was necessary in order to reach
chest (Fig. 5).
conclusions. The three groups were demographically Reduction
compa- is usually achieved at around 120! of abduction.
The Hippocratic4 method was performed with the injured
rable in terms of age, male-to-female
ratio,
thetime
mechanism
Table
I. The
interval of
between the shoulder dislocation and
mean age, 43.2 years) from the Hippocratic group, and sixteen
dislocation, the presence or absencethe
of first
a coexisting
of ranged from thirty minutes to
arm being placed in slight abduction. A downward traction
attempt fracture
at reduction
patients (thirteen men and three women; mean age, 40.6 years)
the greater tuberosity, and the meansixteen
time interval
between
force was then exerted by the surgeon performing the reduction
hours (mean,
2.4the
2.02 hours). No complications were
from the Kocher group underwent closed reduction of the
noted (Table
following
dislocation under general anesthesia in the operating room.
injury and the first attempt at reduction
I). the reduction in any of the patients.
(accompanied by slight rotational movements when needed)
Reduction
was had
achieved
The FARES method was used for fifteen patients, the HippoThe majority of the patients (87.7%;
135 of 154)
an with the FARES method in fortywhile an assistant exerted countertraction by holding a sheet
(88.7%)
of fifty-three patients, with the Hippocratic
cratic method was used for nine, the Kocher method was used
anterior dislocation of the shoulderseven
that was
not accompanied
wrapped around the patients chest and under the patients axilla
method
in
thirty-seven
(72.5%)
of
fifty-one
patients,
and
with
for eight, and the Milch method was used for four. All reby a humeral fracture. The mechanism of injury is shown in
and pulling it toward the patients contralateral shoulder.
the Kocher method in thirty-four (68%) of fifty patients. This
ductions that were performed in the operating room were
difference was significant, in favor of the FARES method (p =
successful on the first attempt, no complications were noted,
0.033) (Table II). Thirty-six patients, including six patients
and no patient required an open reduction.
(five men and one woman; mean age, 39.3 years) from the
Reduction was significantly faster with the FARES method
FARES group, fourteen patients (twelve men and two women;
as compared with the other two methods (p < 0.001, Kruskal-

TABLE II Efficacy, Time Needed for Reduction, and Pain Felt During Reduction
Method of Reduction
FARES (N = 53)

Hippocratic (N = 51)

Kocher (N = 50)

47 (88.7%)

37 (72.5%)

34 (68%)

P Value

Reduction result (no. of patients)


Success
Failure

0.033*
6 (11.3%)

14 (27.5%)

16 (32%)

Reduction time (min)

2.36 1.24

5.55 1.58

4.32 2.12

<0.001

VAS pain score

1.57 1.43

4.88 2.17

5.44 1.92

<0.001

*Chi-square test. The values are given as the mean and the standard deviation. Kruskal-Wallis test. VAS = visual analog scale.
Maniobras de Hipcrates (izquierda)
y traccin-contratraccin (derecha)

!1 5 9

Maniobra de Kocher

- Luxacin glenohumeral posterior aguda pre-reduccin: reduccin cerrada.


La reduccin se consigue con traccin en el eje del miembro hacia el cenit en aduccin y rotacin interna. Para
mantener la reduccin se debe inmovilizar en rotacin externa.

- Luxacin glenohumeral aguda post-reduccin: inmovilizacin y rehabilitacin kinsica posterior.


La inmovilizacin se realiza por 3 semanas en pacientes jvenes y 1-2 semanas en pacientes mayores.
La rehabilitacin se enfoca en el control neuromuscular ptimo de los msculos del manguito rotador, deltoides,
pectoral mayor y msculos escapulares. En la fase inicial se le pide al paciente que use su hombro solo en las posiciones ms
estables, en aquellas en las que se eleva el humero en el plano de la escpula. Al mejorar la coordinacin y la confianza se
intentan en forma progresiva la adopcin de posiciones intrnsecamente menos estables.

!
!

!1 6 0

Tratamiento quirrgico
Est indicado en la siguientes situaciones:
Absolutas:
- Luxacin irreductible de forma cerrada
- Fractura de hmero proximal asociada que requiere resolucin quirrgica
- Bankart seo con defecto glenodeo > 25%
- Hill Sachs con compromiso > 25% de la superficie articular
Relativas:
- Primer episodio con edad < 20 aos
- Prctica de deportes de forma competitiva que sean de contacto y/o con lanzamientos o movimientos sobre la
cabeza
- Falla del tratamiento conservador.

!1 6 1

Luxofractura de tobillo

Diagnstico: Sospecha / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

!
!

Epidemiologa
Es una fractura muy frecuente cuyo mecanismo de lesin pude ser cada con pie en eversin, inversin o dorsiflexin. La
mayora son con compromiso unimaleolar (60-70%), bimaleolar (10-15%) y trimaleolar (7-12%). FR incluye TQB e IMC alto.

Clnica
La clnica incluye el antecedente de traumatismo, dolor a la palpacin sea (a diferencia del esguince), aumento de volumen,
deformidad sea, equimosis y crpitos.

Estudio
Se estudia con Rx AP, lateral y oblicua con 10-20 de rotacin interna (tambin conocida como en mortaja, v mejor
la sindesmosis).

Los criterios de Ottawa pretenden pesquisar clnicamente aquellos pacientes que se justificara tomar radiografa, sin
embargo fueron formulados para un setting de urgencia y su uso en atencin primaria no ha sido bien estudiado. Tienen una
S (96.4-99.6) y E (10-79) precisamente para ampliar la pesquisa a costa de la especificidad.
Criterios de Ottawa para TOBILLO

Criterios de Ottawa para MEDIOPIE

Dolor en la zona maleolar

Dolor en la zona de mediopie

Dolor a la palpacin 6 cm distales del


borde posterior o punta del malolo lateral
Dolor a la palpacin 6 cm distales del
borde posterior o punta del malolo medial

Dolor a la palpacin de la base del 5 MTT


Dolor a la palpacin del navicular

Incapacidad para mantener el peso (dar 4 pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en urgencia

!1 6 2

Deben solicitarse radiografas slo en pacientes que cumplen con el criterio de dolor en la zona maleolar o del
mediopie y cualquiera de los otros criterios positivos.
Las radiografas para los criterios de tobillo son AP-L-oblcuas del tobillo afectadoy radiografas para los criterios de
mediopie son AP-L-oblcuas del pie afectado.

Clasificacin
Lauge-Hansen: menos usada, se basa en la forma de fractura y en el mecanismo de lesin

Weber (AO): es la ms usada basa en el compromiso del peron y de la sindesmosis. Indica un valor pronstico.
A: infrasindesmtica
A1: solo peron.
A2: con fx de malolo medial.
A3: con fx pstero-medial (trimaleolar)
B: transsindesmtica
B1: solo peron.
B2: con lesin del malolo o ligamento medial.
B3: con lesin medial + fx pstero-medial (trimaleolar)
C: suprasindesmal
C1: fx difisis del peron simple.
C2: fx difisis del peron compleja (conminuta).
C3: fx proximal del peron (Maisonneuve), hay lesin de toda la sindesmosis

!
!
!

!1 6 3

Criterios de Inestabilidad
1. En la proyeccin AP:
- Clear space tibioperoneo: es el ms importante para determinar compromiso de la sindesmosis. La distancia entre el borde
medial del peron y la escotadura de la tibia (espina) debe ser <5mm, si es mayor sugiere compromiso de la sindesmosis.
- ndice sindesmal (overlap tibioperoneo): la distancia de sobreposicin entre el borde medial del peron y el borde lateral de
la tibia debe ser 6mm. Si es menor sugiere compromiso de la sindesmosis.
- Talar tilt: se mide el ngulo que se forma entre las paralelas de la superficie anterior del astrgalo y la paralela al piln tibial.
El ngulo debe ser 0 1,5 (o menor a 2mm de distancia), si est alterado sugiere inclinacin astragalina anormal.
- Subluxacin talar: cuando no hay comprimiso medial, lo normal es un desplazamiento lateral en cualquier direccin pero
<5 mm.
2. En la proyeccin de mortaja:
- Clear space medial: la distancia entre el borde lateral del malolo medial y la cara medial del cuerpo del astrgalo debe ser
igual al espacio entre el platn tibial y domo del astgalo ( 4mm). >4mm = desplazamiento lateral del domo.
- ngulo talo crural: es el ngulo entre la paralela al domo del astgalo, con la bisectriz que une las puntas de los malolos.
Debe estar en 8 4, aunque una diferencia de 3 con el contralateral habla de acortamiento del peron.
- ndice sindesmal u overlap tibioperoneo debe ser >10mm, si es menor tambin sugiere compromiso sindesmal.

3. En la proyeccin lateral: la cpula del astrgalo debe situarse bajo la tibia y debe ser congruente con el platn tibial.
Pueden identificarse fracturas de la tuberosidad tibial posterior y precisar mejor la direccin de la lesin peronea. Pueden
identificarse fracturas por avulsin del astrgalo en la cpsula anterior.
!1 6 4

Tratamiento

El objetivo -sea ortopdico o quirrgio- es reducir la fractura y mantener la reduccin en el tiempo.

Ortopdico:
Son de manejo ortopdico las fracturas de:
- Malolo lateral aislado (A1 y B1 no desplazada o desplazada menos de 3mm)
- Malolo medial aislado NO desplazadas (desplazadas son de resolucin quirrgica)
Se inmoviliza con yeso bota corta u rtesis que permita carga, con el pie en posicin neutra (90) por 4-6semanas.
Advertir al paciente que consulte si dolor aumenta a niveles intolerables, prdida de sensibilidad a distal o cambio de
coloracin de la piel bajo la rtesis.

Quirrgico: siempre derivar:


Indicaciones:
- Fracturas expuestas o aquellas con compromiso neurovascular se derivan para resolucin quirrgica inmediata. Las dos
otras grandes indicaciones de derivacin para ciruga son prdida importante de la congruencia o de la estabilidad.
- Son inestables las fracturas trimaleolares, bimaleolares o unimaleolar con equivalente bimaleolar (ej fx malolo lateral con
rotura completa del lig. deltoideo). Tambin se derivan fracturas de peron distal sobre la articulacin tibiotalar por su
frecuente asociacin a una lesin sindesmal, fracturas de malolo posterior con prdida de la integridad anatmica y aquellas
en que exista luxacin talar.

En resumen se derivan:
- Weber A si se acompaa de lesin medial (A2, A3)
- Weber B si son bimaleolares, timaleolares o equivalente bimaleolar (B2,B3)
- Weber C
- Fx malolo medial desplazada
- Asociada a luxacin talar
- Fracturas expuestas o con compromiso neurovascular (urgente)

La ciruga por lo general consiste en reduccin + osteosntesis (OTS) (agujas, placas, tornillos) y se realiza a las pocas
horas despus del accidente o a los 7-10 das para permitir que se resuelva la inflamacin. Mientras tanto la fractura debe
permanecer inmovilizada y en reposo sin carga (hielo, elevacin, analgsicos narcticos si es necesario).
El control radiogrfico debe ser a las 4-6 semanas en aquellos con tto ortopdico, y post-quirrgico inmediato y
luego a las 4-6 semanas en aquellos con tto qx.
KNT: movilizacin activa y pasiva.

!1 6 5

Complicaciones
- Infeccin = 2%
- Artrosis es la ms frecuente en fx tratadas ortopdicamente (principalmente cuando tienen indicacin qx)
- Sndrome de dolor regional complejo
- Lesin de partes blandas, necrosis cutnea en luxaciones prolongadas.

!1 6 6

Politraumatizado

Diagnstico especfico / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

Traslado del traumatizado

Realizacin

Triage

Conocimientos generales

Set radiolgico de trauma (columna cervical, trax y pelvis)

Interpreta y emplea informe

Trauma raquimedular

Diagnstico: Sospecha / Tratamiento inicial / Seguimiento: Derivacin

!
!

POLITRAUMATIZADO
Introduccin
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro dcadas de la vida.
Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado nicamente por el cncer, las enfermedades
cardiovasculares y las enfermedades respiratorias. Directa o indirectamente los traumatismos tienen adems alto impacto
econmico, por los gastos que generan en atencin mdica y en das de trabajo perdidos.
Al ao 2010 en Chile, de las ms de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y los 64 aos, casi 8.000 lo fueron por
causa traumtica. Dentro de stas, los mecanismos ms frecuentes a tener presente son los accidentes de trnsito (alrededor
de un 50% de los casos), y en menor medida, cadas de altura, heridas por bala, heridas por arma blanca y aplastamientos.
La muerte en los pacientes politraumatizados puede darse en los primeros segundos o minutos del accidente,
generalmente por lesiones difcilmente tratables (muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados), como laceraciones
cerebrales, de mdula espinal alta o tronco cerebral, lesiones cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos, hemorragias
masivas. El paciente que supera esta etapa entra en lo que se suele denominar la "hora de oro" del paciente politraumatizado,
perodo en el que se pueden evitar algunas muertes "prevenibles" si se instaura en forma oportuna el tratamiento adecuado.
En esta etapa la muerte sobreviene por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotrax, ruptura de bazo, laceracin
heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con hemorragia masiva. Ms tardamente (das o semanas despus
del traumatismo), la muerte deriva de complicaciones secundarias a sepsis o falla orgnica mltiple.
De los factores que influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados, son vulnerables a la accin
de los sistemas de salud la oportunidad del rescate y reanimacin del paciente, la calificacin del personal que atiende al
paciente y la disponibilidad de mtodos diagnsticos (por ejemplo, de diagnstico por imgenes) y teraputicos eficaces
(ciruga, cuidados intensivos). En la atencin de estos pacientes son muy relevantes tambin las decisiones y disposicin de
traslado interhospitalario cada vez que sea necesario.
!1 6 7

Concepto de politraumatizado
El concepto de politraumatizado incluye a todo aquel paciente que presenta lesiones de origen traumtico que
afectan al menos dos sistemas, de las cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida. En nios, considerando su
tamao y su escasa volemia, las fracturas multiples constituyen tambin un politrauma, ya que implican una liberacin de
energa por superficie corporal mayor a la esperable en un paciente adulto.
Los pacientes traumatizados graves son aquellos con lesin de un solo sistema, pero con riesgo vital o de secuelas
graves. Este ltimo aspecto distingue al paciente politraumatizado grave del policontundido que, an con lesiones graves, no
tiene implcito riesgo vital.

Manejo prehospitalario: sospecha, triage y traslado


Sospecha
La existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en cualquier paciente con antecedente de trauma que
presenta alguna de las siguientes condiciones:
1. Mecanismo:
- Si la extricacin desde el vehculo dura ms de 20 min o es dificultosa
- Muerte de cualquier ocupante del vehculo
- Eyeccin de paciente de vehculo cerrado
- Cada mayor a dos veces la altura del paciente
- Impacto a gran velocidad
- Impactos con gran descarga de energa
2. Factores agravantes:
- Edad > 60 aos
- Embarazo
- Patologa grave preexistente
- Condiciones medio ambientales extremas
3. Fisiolgicas:
- Presin sistlica menor de 90 mmHg
- Dificultad respiratoria, frecuencia < 10 o > 30
- Alteracin de conciencia, glasgow < 13
4. Anatmicas:
- Trax volante
- Dos o ms fracturas de huesos largos
- Herida penetrante en cabeza, cuello, dorso, ingle
- Trauma asociado a quemaduras
!1 6 8

- Signos clnicos sugerentes de quemadura de va area


- Amputacin proximal a la mueca o tobillo
- Parlisis de cualquier extremidad
- Marca de cinturn de seguridad

Escala de coma de Glasgow (GCS)


Apertura ocular

Puntaje

Respuesta motora

Puntaje

Respuesta verbal

Puntaje

Espontnea

Espontnea, normal

Orientada

A la voz

Localiza al tacto

Confusa

Al dolor

Localiza al dolor

Palabras inapropiadas

Ninguna

Decorticacin

Sonidos incomprensibles

Descerebracin

Ninguna

Ninguna

!
Triage
Respecto al orden de atencin y traslado de los pacientes, es posible reconocer dos escenarios:
a) El nmero de pacientes no sobrepasa las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate. En este caso
las prioridades se deben establecer segn criterio ABC.
b) El nmero de pacientes excede las capacidades locales y mecanismos de ajuste del sistema de rescate. Se prioriza a los
pacientes con mayor posibilidad de sobrevida con el menor gasto de tiempo, recursos y personal.
Pacientes sin indicacin de reanimacin y traslado desde el sitio del trauma son los pacientes sin signos de vida, es
decir, ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio, pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso,
ausencia de actividad elctrica cardaca.

Criterios de traslado
Los pacientes inestables deben ser trasladados al hospital ms cercano con capacidad para realizar reanimacin y
eventual manejo quirrgico de lesiones que ponen en riesgo la vida en forma inmediata. Considerar otros destinos segn lo
requiera la patologa predominante.
El traslado areo debe ser considerado cuando:
- el tiempo estimado de traslado por tierra sea excesivamente largo en relacin a la condicin del paciente.
- las condiciones ambientales no permiten el acceso expedito por tierra.

Indicaciones de monitoreo durante el traslado: ECG, SaO2, Presin arterial no invasiva (PANI).

!1 6 9

Manejo prehospitalario: Reanimacin inicial (ABCDE)

A: Va area con proteccin cervical


- Mantener columna cervical inmovilizada manualmente.
- Permeabilizar va area con maniobras bsicas, o especficas en caso de obstruccin.
- Uso de cnula Mayo (paciente inconciente).
- Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min.
En caso necesario, asegurar va area permeable con va area avanzada (tubo endotraqueal, mscara larngea o
combitubo segn disponibilidad y destreza del operador).
La traqueostoma o cricotiroidotoma no estn recomendadas para el manejo de va area durante el perodo
prehospitalario.

B: Ventilacin
Existen dos escenarios clnicos principales a considerar en el manejo de la ventilacin durante el perodo
prehospitalario:
a) Paciente mantiene ventilacin espontnea efectiva: oxigenar.
b) Paciente sin ventilacin espontnea efectiva, con va area avanzada: asistir ventilacin a una frecuencia respiratoria ~ 10 /
min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar.
Descartar clnicamente lesiones que requieren tratamiento inmediato. Ante sospecha de neumotrax a tensin,
realizar descompresin inmediata por puncin con aguja.
No se recomienda asistir la ventilacin con mascarilla y amb durante el traslado por el riesgo de aspiracin
asociado. Este mtodo de ventilacin debe reservarse para situaciones en que las dems tcnicas fracasen.

C: Circulacin
Evaluar y reponer prdidas de volumen:
- vas venosas de grueso calibre
- aporte de volumen (suero fisiolgico) segun condicin clinica
- controlar hemorragias externas con compresin directa.
No se recomienda usar:
- soluciones hipotnicas (ringer lactato, isotnico) o glucosadas
- torniquetes salvo en amputaciones traumticas
- instrumental para detener hemorragias en lesiones sangrantes

!
!

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D: Dficit neurolgico
- Determinar nivel de conciencia mediante escala de Glasgow (GCS)
- Evaluar tamao y respuesta pupilar.

E: Exposicin y examen
- Exponer trax, abdomen y extremidades (no es primario, ni necesario siempre).
- Remover prendas que compriman u oculten sitios lesionados o sangrantes, ropa mojada o que contenga potenciales
contaminantes.
- Prevenir hipotermia (cristaloides tibios, calefaccion ambiental, abrigo).

Manejo hospitalario: Reanimacin inicial (ABCDE)

A: Va area con proteccin cervical


Son aplicables las mismas recomendaciones prehospitalarias.
- Mantener columna cervical inmovilizada manualmente.
- Permeabilizar va area con maniobras bsicas, o especficas en caso de obstruccin.
- Uso de cnula Mayo (paciente inconciente).
- Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min.
En caso necesario, asegurar via area permeable con va area avanzada (tubo endotraqueal, mscara larngea, o
combitubo segn disponibilidad y destreza del operador).

B: Ventilacin
a) Paciente mantiene ventilacin espontnea efectiva: oxigenar.
b) Paciente sin ventilacin espontnea efectiva, con va area avanzada: asistir ventilacin a una frecuencia respiratoria ~ 10 /
min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar.

En caso de neumotrax a tensin realizar pleurotoma.

C: Circulacin
- Mantener accesos vasculares: venas perifricas, denudacin, intraseo (adultos y nios). En esta etapa el uso de vas
centrales debe quedar restringido a la falta de vas perifricas adecuadas y con dispositivos que permitan aporte rpido de
volumen.
- Aportar cristaloides (SF). No existe evidencia que permita recomendar el uso rutinario de coloides en reemplazo de las
soluciones cristaloides.
- Transfusin de GR segn necesidad.
- Control de hemorragias: compresin directa de hemorragias, estabilizacin plvica transitoria (sbanas, fajas)
!1 7 1

No se recomienda trasladar -dentro del hospital- pacientes inestables.


Ante sospecha de taponamiento cardiaco:
- Toracotoma de reanimacin en heridas penetantes y paro presenciado
- Ecofast
- Pericardiocentesis

D: Dficit neurolgico
- Manejo de TEC segn gua clnica especfica.
- El collar cervical debe mantenerse hasta haber descartado una lesin espinal, clnica o radiolgicamente.
- Para evitar el riesgo de lceras por presin, la tabla espinal debe reservarse para los traslados y retirarse apenas el paciente
pueda ser traspasado a una cama dura (con tabla bajo el colchn) o a una mesa quirrgica. Una vez retirada la tabla espinal la
movilizacin del paciente debe hacerse "en block".

E: Exposicin y examen
- Prevencin hipotermia:
Temperatura box reanimacin ~22C
Calentador de soluciones
Calefactor de pacientes
Medicin de T central (>36C)
Exponer completamente para examinar y volver a cubrir.
No trasladar a pacientes descubiertos a otras dependencias del hospital (evitar enfriamiento)
- Estudio de imgenes:
Rx de crneo o en su defecto TAC de crneo si est disponible
Rx de trax AP
Rx columna cervical AP-lateral-transoral
Rx pelvis AP
Ecofast
- Realizar tacto rectal, instalar sonda Foley y sonda gstrica.

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Manejo mdico y quirrgico: medidas generales

Manejo mdico general:


Los pacientes politraumatizados deben ser tratados en unidades de paciente crtico con capacidad para prevenir y
tratar las mltiples complicaciones potenciales del trauma: rabdomiolisis, infeccin, insuficiencia renal aguda, trombosis
venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, falla multiorgnica, coagulopata, distress respiratorio, complicaciones
asociadas a la ventilacin mecnica, entre otras.
Los pacientes PT deben recibir precozmente nutricin, de preferencia por va enteral (por menor morbilidad
asociada, facilidad de uso y bajo costo), con frmulas adaptadas a pacientes crticos. En caso de no poder acceder al tubo
digestivo, o en caso de que ste no est funcional (ej. leo, inestabilidad hemodinmica, dosis significativas de drogas
vasoactivas, obstruccin intestinal, fstulas altas o isquemia intestinal) se utilizar la va parenteral.
- Si el paciente se mantiene inestable y se ha descartado shock no hemorrgico: ciruga.
- Si el paciente se estabiliza: evaluacin secundaria para detectar lesiones especficas.
Se recomienda el uso rutinario de heparina de bajo peso molecular como profilaxis de TVP/TEP, apenas se considere
seguro hacerlo, siempre que no exista sangramiento activo o alto riesgo de hemorragia (ej. pacientes con TEC y hemorragia
intracraneana). En caso de contraindicacin para el uso de heparina se recomienda utilizar profilaxis mecnica con
compresin neumtica intermitente o medias de compresin graduada.
Los pacientes deben recibir profilaxis antitetnica segn indicaciones de normas ministeriales sobre la materia.
El equipo mdico tratante debe estimar las necesidades de transfusin y coordinar con anticipacin con el banco
de sangre el suministro de los hemoderivados.
Se debe realizar profilaxis antibitica en todos los casos indicados, con esquema adecuado al tipo de lesin. Entre
otras, las indicaciones de profilaxis incluyen:
- Toda ciruga contaminada o fracturas expuestas
- Pacientes sometidos a pleurotoma, ciruga torcica en general, ciruga vascular, trauma abdominal penetrante y ciruga
abdominal en general.

Manejo quirrgico:
Es importante sealar que las decisiones en estos casos deben ser realizadas por cirujanos debidamente
capacitados y que debe existir la necesaria coordinacin entre stos y los mdicos de las unidades de paciente crtico.

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TRAUMA RAQUIMEDULAR

Definicin
Lesin de la columna vertebral asociada a una lesin neurolgica, que puede comprometer a la mdula espinal,
races o cauda equina.

Mecanismos
- Primarios: dao directo x fuerzas mecnicas (contusin, compresin, distraccin, laceracin), inmediatos, irreversibles.
- Secundarios: desencadenados por el dao inicial. Inflamacin, edema, isquemia. Manifestado por deterioro clnico 8-12 hrs.
Peak edema 3-6 da. Modificables.

Afecta principalmente columna cervical y unin toracolumbar (segmentos mviles).

Epidemiologa
Incidencia de 40 millones/ao en EEUU.
Adultos jvenes, H:M = 4:1. Promedio 22 aos.

Causas: 41.3% acc automov, 27.3% cadas, 15% violencia (ppalmente armas).

Diagnstico
Las Rx de columna (AP, lateral, y transoral en el caso de columna cervical) estn indicadas en todo paciente PT que
cumpla al menos uno de los siguientes criterios:
- Estado mental alterado (GCS <15)
- Evidencia de intoxicacin
- Dficit neurolgico
- Dolor espontneo a nivel espinal o sensibilidad a la palpacin
- Una o ms lesiones dolorosas distractivas (por ejemplo, fractura de hueso largo)
- Parestesias transitorias o dolor radicular
- Retencin urinaria

Columna cervical
Set radiogrfico considera las proyecciones AP-LAT-Transoral. La Rx de columna cervical no es necesaria en pacientes
PT que se encuentren alertas, no intoxicados, neurolgicamente normales, sin dolor ni sensibilidad en la lnea media del
cuello, sin dolor ni sensibilidad cuando se realiza palpacin de la columna cervical o movilizacin cervical en rango completo
y sin lesiones dolorosas distractivas.
El TAC est indicado en todo paciente:
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- con lesiones en la Rx
- en el que las Rx no permiten una visualizacin adecuada de la unin craneocervical o la unin cervicodorsal
En los pacientes con dficit neurolgico atribuible a lesin medular pero con Rx y TAC negativos debe realizarse
RNM de columna.
En los pacientes alertas, sin dficit neurolgico, y con estudio radiolgico normal, pero que refieren molestias
cervicales, se debe mantener la inmovilizacion. Las decisiones de estudios complementarios (ej. Rx funcionales o RNM) y el
retiro de la inmovilizacion debe quedar en manos del especialista.
En pacientes PT con estado mental alterado en los que no se espera pronta recuperacin de conciencia (ej. TEC
severo), se debe obtener Rx 3 proyecciones, y si hay lesin o si hay dudas sobre uniones, agregar TAC incluyendo imgenes
desde occipucio a C2. La inmovilizacion se puede retirar si stos son normales.

Columna toracolumbar
Las Rx de columna torcica o lumbar en 2 proyeciones (AP y lateral) estn indicadas en los pacientes con
compromiso de conciencia, o con clnica sugerente de lesin a ese nivel.
Si existe sospecha de lesin desde C7 a T6 por clnica pero la Rx es dudosa: realizar TAC
Si Rx muestra lesin debe realizarse TAC de la zona.
Si existe dficit neurolgico medular con Rx y TAC normal: RNM
La RM permite visualizar hematomas y lesiones de partes blandas (discos y ligamentos), complementario con TAC
en Fx vertebral para caracterizar extensin del dao y clasificacin. Permite ver lesiones medulares cuando Rx/TAC (-) (i.e. s/
evidencias de dao seo)

Presentacin clnica
Shock medular:
Cuadro agudo y temporal, secundario a TRM a cualquier nivel. Se presenta con parlisis flcida, atona y arreflexa distal al
NNL. Primer reflejo en recuperarse: bulbocavernoso (S2-S4, 24-48hrs). Importante para determinar si lesin es completa o
incompleta

Shock neurognico:
Trastorno hemodidmico secundario a TRM cervical o torcico alto (races simpticas) caracterizado por hipotensin, cada de
la resistencia vascular y bradicardia.

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Sndromes medulares:
Sndrome
Sd medular central

Sd de Brown-Sequard

Sd medular anterior
Sd medular posterior
Sd de cauda equina /
Sd de cono medular

Lesin anatmica

Dficit clnico

Compromiso de sustancia gris central y

Paresia EESS > EEII

sustancia blanca ms medial

Preservacin de sensibilidad sacra

Compromiso de un lado de la mducla


espinal (hemiseccin medular)

Parlisis y prdida de la propiocepcin ipsilateral


con analgesia y prdida de termalgesia
contralateral

Compromiso de los 2/3 anteriores de la

Parlisis con analgesia y prdida de termalgesia,

mdula espinal

con preservacin de la propiocepcin

Compromiso de las columnas dorsales

Prdida de la propiocepcin, con conservacin de


la sensibilidad y funcin motora

Compromiso de la mdula sacra a nivel del

Vejiga neurognica, intestino neurognico,

cono medular (T11-L2) o races lumbosacras

paresia/parlisis arreflctica de las EEII e

dentro del canal medular (cauda equina)

hipoestesia/anestesia en silla de montar

Sd mixto

Combinacin de 2 o ms sndromes

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Manejo
- Inicial (estabilizacin del paciente): ABCD, va area permeable, inmovilizar con collar y tabla espinal, mov en bloque,
oximetra de pulso, evaluar perfusin e instalar dos vas venosas perifricas gruesas para aporte de cristaloides o drogas
vasoactivas, monitor PA y ECG, sonda vesical para medir diuresis (previo descarte lesin uretral).
Todo paciente, politraumatizado, con TEC complicado, con dficit neurolgico, comprometido de conciencia,
intoxicadado, con dolor en lnea media o lesiones distractoras, se asume TRM hasta demostrar lo contrario.
- Secundaria: anamnesis, mecanismo lesional, ex fsico completo (50% tiene otras lesiones).
Neuro: mental, pares craneanos, sensitivo, motor (fuerzas, tono, ROT), cerebeloso. tono esfinteriano anal y reflejo
bulbocavernoso.
Columna vertebral: deformidades, puntos dolorosos, escalones de las espinosas.

Nivel neurolgico de lesin(NNL): ltimo nivel con M3 y S2

Lesin completa: ausencia de funcin sensitiva y motora ms all de tres segmentos bajo el nivel neurolgico de la lesin,
luego de resuelto el shock medular
Lesin incompleta: preservacin de alguna funcin sensitiva y/o motora ms all de tres segmentos del NNL
Zona de preservacin parcial (ZPP): se utiliza slo para lesiones completas. Corresponde a los tres segmentos distales al NNL
que pueden presentar funcin motora y sensitiva parcial

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Escala de severidad de Frankel


Frankel

Tipo de lesin

Completa

Dficit motor

Dficit sensitivo

Completo bajo NNL

Completo

Incompleta, no funcional

Incompleta

Conservado

Incompleta, funcional

(es voluntaria y mayora M3)

Sin lesin

Sin dficit

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Msculos claves para la clasificacin del nivel motor
Raz
C1-C4

Msculo clave
Utilizar el nivel sensitivo y el diafragma para localizar el segmento neurolgico normal ms caudal

C5

Flexores de codo (bceps braquial y coracobraquial)

C6

Extensores de mueca (extensor carpi radialis longus y brevis)

C7

Extensores de codo (trceps)

C8
T1
T2-L1

Sigla

Flexores de art. interfalngicas distales


(flexor digitorum profundus)
Intrnsecos de la mano (separacin de dedos) (interseos)

B
ECR
T
FDP
IO

Utilizar el nivel sensitivo y signo de Beevor para localizar el segmento neurolgico normal ms caudal.
Signo de Beevor: movimiento ceflico del ombligo al flectar el cuello con el paciente en decbito supino. Puede estar presente o ausente y
permite diferenciar lesiones sobre o bajo T10

L2

Flexores de cadera (iliopsoas)

IP

L3

Extensores de rodilla (cudriceps)

L4

Dorsiflexores del tobillo (tibial anterior)

TA

L5

Extensor ortejo mayor (extensor hallucis longus)

EHL

S1

Flexin plantar del pie (gastrocnemio-sleo)

GS

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Escala motora (Highet)
Nivel

Evaluacin clnica

M0

Parlisis total, sin evidencia de contraccin

M1

Esbozo de contraccin o fibrilaciones musculares

M2

Contraccin muscular eliminando la gravedad

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Nivel

Evaluacin clnica

M3

Contraccin muscular contra la gravedad

M4

Contraccin contra la gravedad y alguna resistencia

M5

Contraccin contra resistencia importante. Normal

NE

No evaluable

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Puntos claves para la evaluacin sensitiva de los dermatomas:

Escala sensitiva (magnitud de sensibilidad)


Nivel

Evaluacin clnica

S0

Ausente (anestesia)

S1

Dficit (hipoestesia)

S2

Normal

NE

No evaluable

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Los pacientes con lesin medular deben ser sometidos a cuidado intensivo con monitoreo estricto de estado
hemodinmico y funcin respiratoria, evitando o corrigiendo la hipotensin asociada a la lesin.
El uso de Metilprednisolona puede considerarse una opcin de tratamiento de efectividad dudosa. estudio NASCIS
III recomienda Metilprednisolona antes de 8 horas:
<3h: 30mg/kg bolo en 1 hora, luego 5.4mg/kg/h BIC por 23 horas
3-8hr: dem bolo, mantener BIC por 48 horas
Outcomes: 21% de recuperacin de dficit motor en parapljicos (vs 8% controles). 75% en paraparticos (vs 59% en
controles). Metodologa y anlisis controversial. Algunos expertos sugieren usar mientras no exista mejor evidencia que
desestime uso.
La metilprednisolona no est indicada en pacientes con compromiso de cauda equina o lesiones de raices (en
general lesiones bajo L2), ni tampoco en pacientes con mas de 8 hrs de evolucin desde el momento del trauma.
El paciente con lesin de columna demostrada debe ser evaluado por cirujano de columna para evaluar la
estabilidad de la lesin y para la decisin de tratamiento quirrgico.
Ciruga: descompresin o estabilizacin. Indicada en caso de inestabilidad mecnica o neurolgica. Timing: precoz
en gral menos de 24hrs, pcte estable (sin shock medular, HDN estable)

Derivacin
Una vez realizada evaluacin inicial y estabilizacin del paciente
Estudio radiolgico no debe retrasar traslado a centro con capacidad resolutiva
Inmovilizar columna cervical y/o toracolumbar hasta descartar lesiones vertebrales
Paciente monitorizado durante traslado

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Accidentes del trabajo

Conocimientos generales

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El Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales es obligacin del
empleador y cubre tanto prevencin, tratamientos mdicos como coberturas econmicas, es decir, todas las necesidades
derivadas del accidente o enfermedad laboral.

Accidentes Laborales
Los accidentes laborales son toda lesin que sufre una persona a causa o con ocasin del trabajo y que le produzca
lesiones de incapacidad o muerte. stos pueden ocurrir en actividades gremiales, de capacitacin ocupacional o en el
desarrollo de cualquier actividad obligatoria. Se incluyen los accidentes que ocurran en el trayecto de ida o regreso entre la
casa y el lugar de trabajo o en el trayecto entre dos lugares de trabajo (en estos casos el empleador de destino adquiere la
responsabilidad del suceso). En caso que el trayecto entre la casa y el trabajo no sea el habitual, no se considerar como
accidente laboral. Se excluyen los de accidentes de fuerza mayor extraa que no tengan ninguna relacin con el trabajo y los
producidos intencionalmente por la vctima.

Enfermedad Laboral
Se considera Enfermedad laboral a aquellas causadas de manera directa por el ejercicio de la profesin o el trabajo
que realice una persona y que le produzca incapacidad o muerte.

Sobre la Ley
La ley actual que regula los accidentes del trabajo y enfermedades laborales es la 16.744, vigente desde 1968. Sus
pilares son la cobertura universal, con nfasis en la prevencin, solidaridad, y que considera al seguro social como elemento
obligatorio.

Trabajadores o funcionarios incluidos


Esta cobertura se extiende a:
- Trabajadores dependientes.
- Trabajadores independientes y trabajadores familiares.
- Funcionarios pblicos de la administracin del Estado y municipal.
- Trabajadores civiles de ASMAR, FAMAE y ENAER (regidos por el Cdigo del Trabajo y afiliados a un rgimen previsional del
Decreto Ley 3.500).
- Estudiantes que deban ejecutar trabajos que signifiquen fuentes de ingreso para el plantel donde estudian.
- Alumnos en prctica.
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Instituciones a cargo
La administracin del seguro social puede estar a cargo de entidades pblicas o privadas, destacando el Instituto de
Seguridad Laboral (ISL) como institucin pblica y las mutuales (Mutual de Seguridad, IST, AchS, entre otras) como
corporaciones de derecho privado sin fines de lucro. La afiliacin de las empresas a estas mutuales es de forma voluntaria.

Financiamiento
El financiamiento del sistema consiste en una cotizacin bsica del 0,9% de las remuneraciones imponibles del
trabajador, aunque en 1998 se estableci por ley un aporte extraordinario de un 0,05% en favor del seguro social contra
riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Adems existe una cotizacin adicional diferenciada
dependiendo del riesgo de cada empresa, que no puede exceder el 3,4%.
Se establece en la ley la posibilidad de disminuir la cotizacin acorde a los resultados de cada empresa en prevenir
accidentes laborales.

Cobertura
La cobertura mdica es integral e incluye prestaciones orientadas a la prevencin de accidentes laborales,
prestaciones mdicas que incluyen atencin mdica y/o dental, cirugas, hospitalizaciones, medicamentos, prtesis y rtesis,
rehabilitacin, reeducacin profesional y gastos de traslado. En relacin a las prestaciones econmicas, estas dependern de
la incapacidad derivada del accidente o enfermedad y pueden ser:
- Temporales: subsidio mientras el accidentado se encuentre inhabilitado para ejercer, que es el promedio de las ltimas 3
remuneraciones imponibles.
- Invalidez: indemnizacin o pensin segn el grado de invalidez. Si ha sufrido una prdida igual o superior a un 15% de sus
capacidades, pero inferior a un 70%, el trabajador tendr derecho a una indemnizacin global de un mximo de 15 veces el
sueldo base.
- Gran invalidez.
- Prestaciones por supervivencia.

En caso de accidente
Si un trabajador sufre un accidente debe avisar inmediatamente a su empleador para que sea derivado a la Mutual a
la que est adherida la empresa. En caso de urgencias o por cercana se puede acudir al centro asistencial ms cercano.
En caso de que el empleador no cumpla con la obligacin o cuando las circunstancias del caso no permite notificar
al empleador, el trabajador podr recurrir a sus propios medios y tendr que ser atendido de inmediato.
Se debe llenar tambin el formulario de Denuncia Individual de Accidente del Trabajo (DIAT), que sirve para
informar a la mutual o administrador. ste ltimo define si el accidente o enfermedad son laborales o no. Si se rechaza, se
deriva al sistema de atencin comn.

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Complicaciones de la inmovilizacin con yeso

Conocimientos generales

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Introduccin
La inmovilizacin con yeso es un tratamiento que no est exento de riesgos, especialmente cuando es aplicado por
personas con poca experiencia y/o cuando el paciente es de alto riesgo de sufrir complicaciones. El mdico debe ser capaz
de identificar los pacientes en riesgo de desarrollar problemas por la inmovilizacin y, adems, reconocer las ventajas y
desventajas inherentes a los distintos materiales utilizados. Se debe vigilar la evolucin durante todo el perodo en que este
puesto el yeso, conocer los riesgos de la inmovilizacin prolongada y las potenciales complicaciones al momento de
removerlo.

Materiales para la colocacin de un yeso


Los materiales ms comunes para la inmovilizacin con yeso son el yeso natural y el yeso sinttico basado en fibra
de vidrio. Cada uno tiene ventajas y desventajas que deben considerarse.
- Yeso natural:
Es ms barato y moldeable, pero la mayor ventaja sobre el yeso sinttico para la prevencin de lceras por presin y
de compresin de la extremidad es su mayor flexibilidad y habilidad para expandirse luego de haber fraguado. Las
desventajas son la poca resistencia al agua y la necesidad de un mayor nmero de capas para mantener una rigidez
adecuada, debido a su menor resistencia por peso.
Al colocar un yeso natural, se genera una reaccin qumica exotrmica al ponerlo en contacto con el agua. En
general, la cantidad de calor producido vara dependiendo de los distintos yesos, la velocidad de fraguado, nmero de capas
colocadas, temperatura del agua, etc. Por este motivo, existe el riesgo de ocasionar quemaduras en la piel.
- Yeso sinttico de fibra de vidrio:
Este tipo de material es ms liviano y resistente, por lo que se necesitan menos capas para colocar el yeso. Suelen ser
ms rdiolcidos que el yeso natural, lo que permite una mejor visin con rayos x con el yeso puesto y, por otro lado, el calor
generado al colocarlo es menor, disminuyendo las probabilidades de sufrir alguna lesin por calor. Adems, puede
combinare con revestimientos resistentes al agua y permitir que el paciente se bae e incluso nade con el yeso puesto. Sus
desventajas incluyen el mayor costo y dificultad para moldear el yeso.

Yeso natural (izquierda) y yeso sinttico de fibra de vidrio (derecha)


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- Materiales adicionales al yeso:


Para el espacio entre el yeso y la extremidad inmovilizada se puede utilizar algodn simple, materiales sintticos o
incluso materiales resistentes al agua.
El algodn es el ms barato y usado. Puede ser utilizado bajo un yeso natural o sinttico. Tiene la desventaja de que
no pueden ser mojados, ya que el algodn retiene agua. Se debe tener un especial cuidado al instalar un yeso sobre heridas
traumticas o quirrgicas. No se debe instalar una capa de algodn circunferencial alrededor de una herida, ya que el
algodn absorbe sangre, se endurece y aumenta la presin de compresin sobre la extremidad a medida que aumenta el
edema. En estos casos, se prefiere el uso de gasas estriles, que se estiran con el aumento de volumen.
Los materiales sintticos pueden ser o no resistentes al agua. Son ms costosos, pero algunos materiales nuevos han
mostrado menor irritacin cutnea.

Complicaciones
Las complicaciones pueden ocurrir desde el momento en que se aplica el yeso hasta que se remueve por completo.
No todas son evidentes, y a veces puede ocurrir que se logra identificar un problema solamente al final del periodo de
inmovilizacin.

1. Aplicacin del yeso:


- Quemaduras: los 2 principales factores que aumentan el riesgo de lesin por calor son la temperatura del agua y el grosor
del material que se usa para colocar el yeso. Inicialmente, hay que evitar apoyarlo en almohadas o cubrir un yeso natural con
fibra de vidrio para reforzar porque evitan la correcta disipacin de calor.

- Deslizamiento del yeso: es muy frecuente que ocurra en nios debido a que el yeso no queda correctamente moldeado
sobre la extremidad. Por ejemplo, en un yeso largo de extremidad superior uno debe moldear la palma de la mano, la
porcin intersea del antebrazo y la porcin supracondlea del codo para lograr una mayor estabilidad de la fractura y evitar
el deslizamiento distal del yeso.

Moldeo intereso (izquierda) para aumentar la estabilidad de la fractura.

Moldeo medial y lateral sobre los epicndilos humerales (derecha) para evitar deslizamiento distal.

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- Longitud incorrecta: se debe evitar la aplicacin de yesos en las extremidades superiores que se extiendan por sobre las
cabezas de los metacarpianos. Este tipo de yesos no permiten mantener la movilidad normal de los dedos, lo que resulta en
rigidez. Cuando se necesita mantener una inmovilizacin distal, se debe mantener los dedos en una posicin de seguridad
(70 de flexin metacarpofalngica y extensin interfalngica) para prevenir rigidez metacarpofalngica. Por otro lado, en la
instalacin de yesos cortos de extremidades inferiores que terminan en la cabeza del peron, puede ocurrir una parlisis del
nervio peroneo por compresin, por lo que se debe tener conciencia de terminar el borde proximal de yeso un poco mas
distal.

2. Perodo de inmovilizacin:
- Sndrome compartimental: se debe evaluar siempre a un paciente inmovilizado con yeso que presente con molestias o
dolor. La mayora de las veces, las extremidades se sienten mejor despus de la inmovilizacin. Por lo tanto, un aumento del
dolor o la presencia de cambios neurovasculares deben ser rpidamente evaluados por el equipo mdico. El aumento de
volumen de los tejidos blandos, que puede haber estado o no durante la aplicacin del yeso, puede llevar a la aparicin de
un sndrome compartimental. Este es un cuadro clnico que se establece cuando la presin tisular en el interior de un
compartimento aumenta hasta detener el flujo sanguneo hacia los tejidos. Como consecuencia, se produce isquemia
secundaria, con posterior necrosis muscular y nerviosa.
El aumento de presin se puede deber a circunstancias que aumenten el contenido del compartimento, como
edema o hematoma y/o la aplicacin de medidas que reduzcan su distensibilidad, como la instalacin de un yeso, vendajes
apretados, suturas, etc. Las fracturas mas frecuentemente asociadas a este cuadro son las de tibia, antebrazo y codo,
especialmente las fracturas supracondileas infantiles. El hecho de que una fractura sea expuesta no impide que se pueda
establecer un sndrome compartimental. En el manejo inicial, la primera medida que se debe realizar es retirar el yeso
circunferencial para disminuir la presin, y luego mantener la extremidad elevada para evitar aumentar el edema. Si el cuadro
no cede, se debe realizar una fasciotoma de urgencia de los compartimientos afectados.
Para prevenirlo, se puede colocar un yeso bivalvo en la etapa aguda de una fractura. Esto permite que el yeso se
expanda ante un aumento de volumen y se evite el aumento de presin sobre los tejidos blandos.

- Dolor y lceras por presin en zonas de prominencias seas: es un problema frecuente, especialmente con los yesos de
fibra de vidrio. Se puede evitar teniendo especial cuidado de colocar una adecuada cantidad de algodn u otro material de
acolchado en las prominencias seas (por ejemplo: apfisis estiloides, malolos, taln, olcranon, etc). Ocasionalmente se
puede llegar a producir lceras por presin.

- Aflojamiento del yeso luego de disminucin del edema: el edema asociado a la fractura puede ser extraordinariamente
intenso y constituir parte importante del volumen de la extremidad. Con la reduccin de la fractura, el edema tiende a
disminuir, por lo que el yeso pierde su funcin de inmovilizacin y se puede perder la reduccin de la fractura, especialmente
en nios. En caso de ocurrir, se debe cambiar el yeso, reduciendo nuevamente la fractura y manteniendo la inmovilizacin.

- Trombosis venosa profunda: en la poblacin adulta, la trombosis venosa profunda (TVP) corresponde a uno de los
problemas ms frecuentes e importantes en pacientes sometidos a inmovilizacin prolongada de las extremidades inferiores.

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En pacientes con yeso de extremidades inferiores por 3 semanas, se ha encontrado una incidencia de TVP de alrededor de
15% al 36%.

- Yeso mojado o hmedo: si el yeso utilizado no es resistente al agua y se moja, se debe cambiar el yeso. No hacerlo puede
resultar en irritacin cutnea e infecciones. Humedecimientos localizados pueden ser secados con un secador de pelo,
evitando aumentar demasiado la temperatura. La persistencia de humedad requiere la evaluacin de la piel cubierta por la
inmovilizacin y el recambio del yeso.

- Prurito: se desaconseja la introduccin de palillos u otros objetos. De ser muy intenso es necesario cambiar el yeso.

3. Remocin del yeso:


- Quemaduras o cortes: al remover el material de inmovilizacin se deben utilizar materiales diseados para estos fines, con
sierras que no corten la piel y tijeras con puntas romas. Un error frecuente consiste en deslizar la sierra a lo largo del yeso, lo
que genera altas temperaturas y mayor riesgo de quemaduras. El procedimiento adecuado consiste en deslizar la sierra
desde la superficie hasta el acolchado, y luego retirarla antes de seguir avanzando. Se debe hacer con calma para evitar que
la sierra se caliente.

4. Post-inmovilizacion prolongada:
- Osteopenia y fracturas patolgicas: En pacientes con inmovilizacin prolongada, por ausencia del stress generado por el
uso diario de la extremidad, se produce un fenmeno de desmineralizacin del hueso, generando osteopenia y osteoporosis.
Esto puede resultar en fracturas en hueso patolgico durante o despus de la inmovilizacin. Los pacientes con parlisis
cerebral o alguna otra patologa paraltica y aquellos pacientes usuarios de anticonvulsivantes tienen un riesgo mayor. Para
evitar estos problemas, se ha propuesto la movilizacin precoz de la extremidad afectada, el uso de yesos que permitan la
carga de peso e inmovilizaciones menos rgidas.

- Otras complicaciones: Una inmovilizacin prolongada puede causar problemas como rigidez articular, atrofia muscular,
degradacin cartilaginosa y debilitamiento de los ligamentos. Estos problemas deben ser sopesados con los beneficios de la
inmovilizacin. Dependiendo del paciente, del ambiente y de los recursos, se debe evaluar alternativas que disminuyan en lo
posible los efectos adversos derivados de la inmovilizacin.

Pacientes de alto riesgo


Se incluye dentro de este grupo a los pacientes con incapacidad de comunicar efectivamente el estmulo daino
que estn recibiendo, ya sea por imposibilidad de comunicarse (comprometidos de conciencia, politraumatizados o en
coma), por incapacidad de sentir el estmulo (pacientes con anestesia regional o general) o por problemas al diferenciar entre
un estmulo daino o irritabilidad (nios sanos o con retraso del desarrollo psicomotor).
Pacientes con alteraciones en la sensibilidad tienen alto riesgo de presentar lesiones por calor y presin. En este
grupo se incluyen aquellos con lesiones en la mdula espinal, mielomeningocele y enfermedades sistmicas como diabetes
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mellitus. La inmovilizacin prolongada en este grupo de pacientes va a potenciar la osteopenia existente, lo que aumenta el
riesgo de una fractura patolgica, requiriendo un nuevo perodo de inmovilizacin, convirtindose as en un crculo vicioso.
Los pacientes espsticos tambin tienen un mayor riesgo de complicaciones, ya que suelen tener otros problemas
como dificultad para comunicarse, desnutricin, etc. Estos factores aumentan el riesgo para desarrollar lceras por presin
secundarias al tono aumentado luego de colocar la inmovilizacin.

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Factores de riesgo de osteoporosis

Conocimientos generales

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Definicin y epidemiologa
Trastorno esqueltico sistmica caracterizado por una baja masa sea (MO), deterioro de la micro-arquitectura y
fragilidad sea, que determinan un aumento del riesgo de fractura.
Afecta a 1 de 3 mujeres y 1 de 5 hombres sobre 50 aos.
Una mujer blanca > 50 aos de edad, tiene un riesgo superior a 50% de fractura. El riesgo es de 16%-17% para
fractura de cadera, de 15% a 16% para fractura de Colles y de 16% para fractura vertebral clnica y esto aumenta a 35%
cuando se busca radiolgicamente.
Chile: estudio 2007 en 555 mujeres post-menopusicas asintomticas
- 32% osteoporosis vertebral; 14% en cuello femoral, hasta 53.3% en grupo 80-85 aos
- 29.7% al menos una fractura vertebral
- En las con fractura vertebral, 56% no tena osteoporosis por densitometra sea, pero si menor densidad mineral
sea (DMO) y mayor edad.

En Chile segn datos del INE hay una prevalencia e 1%, siendo 0,2% en hombres y 1,7% en mujeres.

Etiologa
Aumento de la prdida o disminucin de la acumulacin de masa sea durante crecimiento
1) Primaria: sin factores causales, obedece al proceso fisiolgico de envejecimiento.
- Postmenopusica: afecta principalmente a mujeres, en hueso trabecular (columna o mueca).
- Senil: consecuencia final de la prdida sea mantenida, generalmente mayores de 70 aos.
2) Secundaria: existe un factor causal identificable. Las principales causas de osteoporosis secundaria son algunas
enfermedades renales, endocrinas, hemotopoyticas, del tejido conectivo, algunos medicamentos y algunos factores
ambientales.
3) Idioptica: sin una causa secundaria en mujeres pre menopusicas y hombres jvenes.
Lo ms frecuente es que se trate de osteoporosis primaria, pero es un diagnstico de exclusin. 80% de
osteoporosis en mujeres es primaria, mientras que en hombres es slo el 50-60%.

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Causas de osteoporosis secundaria


Enfermedades
renales

Enf. endocrina

Enf.

Enf. de tejido

hematopoyticas

conectivo

IRC

Cushing

Mieloma mltiple

Acidosis tubular
aguda

Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo

Linfomas/
leucemias

Hipogonadismo

Metstasis seas

Hiperprolactinemia

Mastocitosis
sistmica

Diabetes Mellitus
Acromegalia

Drogas

Ambiental

Osteogenesis
imperfecta

Corticoides

Dficit vit D

Heparina

Tabaco

Sd de Ehlers
Dahnlos

Anticonvulsivantes

Alcohol

MTX y ciclosporina A

Sedentarismo

Anlogos de GnRH

Inmovilizacin

Anticios que
contienen aluminio

Enf GI

Sd de Marfn

Anemia de clulas
falciformes

IMC <19

Talasemia

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Presentacin
- Asintomtico: lo ms frecuente
- Fractura asociada a trauma de baja energa (fractura por fragilidad) (OMS: traumatismo insuficiente para fracturar hueso
sano; cada a nivel, desde propia altura o menos): vertebral, fmur proximal, radio distal y hmero proximal son las ms
frecuentes.
- Otras: dorsalgia, deformidad de columna, prdida de altura, osteopenia radiolgica
- Fracturas vertebrales asintomticas en hasta 2/3 de los pacientes.

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Factores de riesgo de osteoporosis


Independientes de la densidad de la masa sea

Dependientes de la densidad de la masa sea

Edad

Hipogonadismo no tratado

Fractura previa por fragilidad

Malabsorcin

Historia materna de fractura de cadera

Enfermedad endocrina

Ingesta de glucocorticoides ( 7.5 mg prednisona IRC


por 3 m)
DHC
Tabaquismo activo
EPOC
Ingesta OH > 3 unidades/da

Inmovilidad

Artritis reumatoide

Drogas (inhibidores de aromatasa)

IMC < 19
Cadas

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Diagnstico
- Fractura por fragilidad:
Sitios: Columna lumbar, cadera, EDR, hmero proximal
Hace diagnstico de osteoporosis severa, sin necesidad de DMO
- Densitometra sea (caderas y columna lumbar): para diagnstico operacional y para determinar el riesgo de fractura.
T-score: la diferencia entre la DMO del paciente y DMO mxima (poblacin adulta joven sana), expresado en desviaciones
estndar (DE)
Normal: T-score +1 y -1
Osteopenia: T-score entre -1 y -2.5 DE
Osteoporosis: T-score bajo -2.5 DE
Osteoporosis grave: T-score bajo -2.5 DE y una o ms fracturas el tipo osteoportico.
Z-score: se utiliza en mujeres pre menopusicas y hombres < de 50 aos, compara con poblacin sana de la misma edad:
Z-score > a -2: en el rango esperado para la edad.
Z-score a -2: bajo el rango esperado para la edad, traduce causa secundaria de osteoporosis.

Resultados de una densitometra sea de columna y cadera

Indicaciones para realizar una DMO (Gua de la International Society for Clinical Densitometry 2007)
- En mujeres 65 aos
- En postmenopusicas < 65 aos si tienen 1 ms factores de riesgo clnico
- Fractura por fragilidad previa
- Hombre > 70 aos
- Hombre < 70 aos con factores de riesgo clnico

!1 8 9

- Cualquiera que est siendo considerado para recibir terapia farmacolgica


- Cualquiera siendo tratado, para monitorizar el efecto del tratamiento
- Cualquiera que no est recibiendo terapia, en quien la evidencia de prdida sea llevara al inicio de tratamiento

Si DMO est alterada:


- complementar estudio causas secundarias: hemograma, perfil bioqumico (Ca, P, albmina, protenas totales, BUN, crea,
ELP), P. hepticas (FA), 25-hidroxi-vitamina D, calciuria 24 horas, TSH, PTH, PRL, electroforesis de protenas sricas.
- derivar a especialista: mujeres premenopusicas, hombres de cualquier edad, Z-score < a 2.0 y/o alteraciones en estos
exmenes.

Valoracin del riesgo de fractura


FRAX es un programa para la prediccin de una fractura osteoportica mayor en un plazo de 10 aos a travs el uso
de factores de riesgo clnico con o sin el uso de DMO de cuello femoral. El fin es identificar quienes se benefician de
tratamiento (http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=50)

Formulario del cuestionario FRAX

!
Radiografa: NO est indicada.

La radiografa simple es incapaz de detectar osteoporosis precoz, ya que necesita que se pierda al menos un 30-50%
del calcio seo para ver cambios radiogrficos los cuales pueden ser aumento de la radiolucencia sea (osteopenia). La
osteopenia radiogrfica no implica necesariamente osteoporosis. Otros signos son cambios en el patrn trabecular (se
adelgaza) y ndulos cartilaginosos de Schmrl (desplazamiento de una porcin del disco intervertebral en el cuerpo
vertebral).

!1 9 0

Tratamiento
- Recomendaciones universales: (a todos): Prevencin y tratamiento
- Alimentacin adecuada: rica en calcio, vitamina D, adecuada ingesta proteica, evitar exceso de cafena, exceso de sodio,
tabaco y alcohol
- Realizar ejercicio regular: caminata 30 minutos 3 veces a la semana mantiene y/o mejora densidad sea y disminuye riesgo
de fractura de cadera en mujeres pre y post-menopusicas. Prevenir desde jvenes, especialmente con ejercicios de carga e
impacto.
- Prevencin cadas: corregir dficit sensoriales, inestabilidad de marcha, ambiente cotidiano
- Ingesta calcio 1000 - 1500 gr/da (solo dieta suplementacin asociada)
- Vitamina D 400-800 mg/da.

Considerar en tratamiento farmacolgico:


- Pacientes con historia de fractura vertebral o de cadera.
- T-score < -2.5
- T-score entre -1 y -2.5 y
- riesgo de fractura de cadera a 10 aos a 3% o

- riego de alguna fractura osteoportica 20% (ambos por FRAX).

Tipos de tratamiento farmacolgico


- Bifosfonatos: inhibidores de resorcin sea reduciendo activia de osteoclasotos. fractura vertebral y no vertebral. Dar
separado de las comidas. Efectos adversos: Oral: sntomas GI, osteonecrosis de mandbula (raro). Va EV: cuadro febril
transitorio, dolor seo si se administra muy rpido.
Ej: alendronato, risenronato, ibanronato, zolendronato, etc
- THR: la osteoporosis por si sola NO es una indicacin de THR. De ser indicada por menopausia si se demuestra beneficios en
osteoporosis.
- Modulador receptor estrgenos (SERM): Raloxifeno (60 mg/d por 3 aos) reduce el riesgo de fracturas vertebrales, riesgo de
cncer de mama y mejora perfil lipdico. No disminuyen el riesgo de otro tipo de fracturas. Aumenta levemente el riesgo de
TVP. No se recomienda Tamoxifeno.
- Calcitonina nasal (200 UI/dia por 5 aos): inhibe actividad osteoclstica. Aumenta la densidad sea y posee efecto
analgsico en fractura vertebral reciente, puede usarse durante un ao.
* No asociar frmacos ya que slo aumentan los efectos adversos.
* Beneficio comienza aprox 6 meses, peak a los 2-3 aos.

!
!

!1 9 1

Seguimiento
No hay consenso claro. Recomendaciones generales:
- Si tienen DMO normal sin factor de riesgo para prdida sea acelerada, se recomienda controlar cada 3 - 5 aos con DMO.
- Si tto farmacolgico, control al 3er mes (evaluar adherencia y tolerancia) y DMO al ao. Si presenta estabilidad o mejora de
DMO mantener terapia y controlar cada 1 2 aos.
- Si no es posible realizar DMO, solicitar marcadores de recambio seo a los 3-6 meses y DMO a los 2 aos.

!1 9 2

Radiografa de columna vertebral

Emplea informe

!
!

Introduccin
La radiografa de columna vertebral es una imagen de acercamiento a las patologas ms frecuentes de la columna.
Permite sugerir diagnsticos como estenosis espinal, fenmenos de listesis, espondiloartropatas, fracturas, estadios tardos
de tumores e infecciones (para estos ltimos la RM es mucho ms sensible). Las proyecciones que se soliciten dependern
del tipo de patologa que se est buscando.
El conocimiento de la anatoma, patrones normales de radiografa y signos que buscar nos ayudarn a discernir
entre lo normal y lo anormal o patolgico.

Anatoma sea macroscpica


La columna consiste de 7 vrtebras cervicales, 12 torcicas, 5 lumbares y 3 a 5 vrtebras fusionadas sacro-coxgeas,
las que cumplen una funcin de soporte corporal y de proteccin a la mdula espinal.
Desde el punto de vista sagital, son visibles 4 curvas en la posicin de pie. De proximal a distal: cervical (lordtica:
C1-T2), torcica (ciftica: T2 a T12), lumbar (lordtica, T12-L5), sacra (ciftica, S1 a coxis).

Anatoma de la columna vertebral (izquierda) y de una vrtebra torcica como referencia (derecha)

!1 9 3

RADIOGRAFAS DE COLUMNA CERVICAL


Las fracturas y luxaciones de la columna cervical son lesiones que deben sospecharse siempre en pacientes
politraumatizados, aquellos que cursan con compromiso de conciencia (TEC, ebriedad) y en aquellos que han participado en
accidentes automovilsticos, zambullidas en aguas poco profundas, cadas de altura y accidentes industriales, de la minera y
forestales. De los pacientes con traumatismos de columna, 15% presentan lesiones viscerales mayores, y entre 5-20%
presentan otras lesiones de columna no contiguas.
Ante la sospecha clnica (paciente traumatizado con historia de dolor cervical, dolor cervical a la palpacin,
antecedente de compromiso de conciencia, alteraciones del examen mental y/o del examen neurolgico), el diagnstico se
debe hacer con la serie de trauma cervical, que incluye radiografas de columna cervical en proyecciones PA, lateral y
transoral. Si no se logra obtener una adecuada visin hasta C7-T1, por motivo de la contextura fsica del paciente o por los
hombros de ste, se debe solicitar la proyeccin del nadador o una tomografa de la columna cervical.
Adems de identificar fracturas, la radiografa cervical simple permite sospechar lesiones ligamentosas. Estas
lesiones frecuentemente se presentan como un mal alineamiento de las vrtebras cervicales en la radiografa lateral o
aumento de la distancia entre apfisis espinosas en la proyeccin AP. Lamentablemente, no todas las lesiones ligamentosas
pueden verse con claridad en radiografas. En estos casos, puede solicitarse una radiografa en flexin-extensin (siempre y
cuando las proyecciones anteriores no muestren inestabilidad cervical ni fractura).
Una buena proyeccin lateral nos permite detectar hasta un 85% de todas las lesiones; si agregamos la PA y
transoral el rendimiento llega hasta un 90-95%. En pacientes con cuello corto, la proyeccin transaxilar o del nadador puede
ser de utilidad para observar las vrtebras ms caudales.
Si se diagnostica una fractura en las radiografas, todas las fracturas cervicales deben ser consideradas como
inestables, requiriendo inmovilizacin del paciente hasta que se realice un estudio definitivo con TAC y RM. En todo paciente
con fractura cervical se deben solicitar imgenes complementarias de toda la columna, ya que hasta 15% de los casos de
fractura cervical se asocian a fracturas no contiguas.

Proyeccin PA:
Permite evaluar el alineamiento de las apfisis espinosas, la distancia inter-espinosa, la congruencia y orientacin de
los macizos articulares. Un aumento de la distancia inter-espinosa implica una lesin de la banda de tensin posterior. La
prdida de alineacin de las apfisis espinosas puede implicar la presencia de una lesin rotacional.

Radiografa simple de columna cervical, proyeccin pstero-anterior


!1 9 4

Proyeccin lateral:
Debe visualizar desde el occipucio hasta la vrtebra T1. De lo contrario la radiografa no es interpretable ya que
pueden omitirse lesiones de C7-T1.
1. Alineacin sagital: 5 lneas imaginarias:
- Lnea en el margen anterior de los cuerpos vertebrales (lnea espinal anterior).
- Lnea en el margen posterior de los cuerpos vertebrales (lnea espinal posterior).
- Llnea formada por el borde posterior de las facetas.
- Lnea espino-laminar.
- Lnea trazada a travs de los extremos de las apfisis espinosas.

Evaluacin de la alineacin sagital de la columna cervical. A: Lnea espinal anterior. B: Lnea espinal posterior. C: Lnea espino-laminar

La prdida de alineacin de cualquiera de las lneas mencionadas anteriormente debe ser considerada como
evidencia de lesin ligamentosa o fractura oculta.
Una listesis de un cuerpo vertebral sobre el siguiente, entre 25 y 50% del dimetro AP del cuerpo, implica luxacin/
luxofractura facetaria unilateral; si la listesis es >50%, la lesin es bilateral.
Puede haber confusin en los casos de pseudosubluxacin, un desalineamiento fisiolgico debido a laxitud
ligamentosa (ms frecuente en nios). Este fenmeno suele ocurrir a nivel de C2-C3, debiendo ser menor o igual a 3mm en
adultos y menor o igual a 4-5mm en nios. Si el grado de subluxacin se encuentra dentro de estos lmites normales y no hay
dolor cervical a este nivel, puede solicitarse una proyeccin en flexin-extensin (en extensin debera desaparecer la
pseudosubluxacin).

!1 9 5

2. Espacio retrofarngeo y espacio atlanto-odontodeo: evalan respectivamente la proyeccin de partes blandas anterior a
los cuerpos vertebrales cervicales, y el espacio entre el odontoides y anillo del atlas. Estos espacios estn aumentado en casos
de trauma de la columna cervical (fracturas y lesiones ligamentarias severas).
Espacios

Medicin

Adultos (normal)

Nios (normal)

< 3 mm

4 mm

Cara posterior del


Espacio atlanto-odontodeo

odontoides a cara anterior


del anillo de C1
Columna de aire de trquea

Espacio retrofarngeo

< 4-5 mm

a C2-C3
Columna de aire de trquea

< 22 mm o el equivalente al

a C6

dimetro AP de C6

1/2-2/3 del ancho de un


cuerpo vertebral

!
3. Evaluacin de los espacios inter-espinosos: La angulacin de los espacios inter-espinosos debe ser menor a 11 grados (en
adultos y nios). En caso de haber una angulacin mayor o un ensanchamiento entre los procesos espinosos, debe
sospecharse la presencia de una fractura o lesin ligamentosa posterior.
4. Canal espinal: Debe tener un ancho mayor o igual a 13mm en esta proyeccin.

Radiografa simple de columna cervical, proyeccin lateral

!
Proyeccin transoral:

Permite la visualizacin anteroposterior de la columna cervical superior. En un estudio normal, los cndilos
occipitales articulan en forma simtrica con las masas laterales del atlas. Las masas laterales de C1 no deben sobresalir
lateralmente respecto de las de C2.
!1 9 6

Los intervalos atlas-odontoides deben ser simtricos y no mayor a 2mm en cada lado. Una separacin >8mm indica
un estallido del atlas.
Adems, esta proyeccin permite evaluar el proceso odontoides de C2 en busca de fracturas. Si el paciente no
puede abrir la boca, se debe tomar la proyeccin especial de Fuchs.

Radiografa simple de columna cervical, proyeccin transoral

Lesiones frecuentes de la columna cervical


Las lesiones ms frecuentes de la columna cervical y sus respectivas caractersticas radiolgicas se detallan en la
siguiente tabla.

Nivel

Nombre o epnimo

Estable o inestable

Mecanismo /

Hallazgos

Contexto clnico

radiogrficos
- Proyeccin transoral:

Fractura de Jeerson

Fractura tipo burst.

separacin de masas

Inestabilidad

Secundario a carga

laterales del atlas

moderada

axial o compresin

- Proyeccin lateral:

vertebral
C1

spacio atlantoodontodeo >3mm


- Proyeccin transoral:

Subluxacin atlantoaxial

Altamente inestable

Pacientes con Sd

masas laterales del

Down, artritis

atlas asimtricas y

reumatodea

aumento del espacio


atlanto-odontodeo

!1 9 7

Nivel

Nombre o epnimo
Fractura de
odontoides

C2

Estable o inestable

Altamente inestable

Mecanismo /

Hallazgos

Contexto clnico

radiogrficos

Mecanismo no bien
dilucidado

Espondilolistesis trau-

Desaceleracin brusca

mtica del axis

+ hiperextensin

(fractura del ahorcado

Inestable

o Hangman's fracture)

(accidentes
vehiculares)

Puede ser difcil verlo


en Rx. TAC en casos de
alta sospecha
- Proyeccin lateral:
fractura bilateral de
pedculos de C2 con o
sin subluxacin
anterior
- Proyeccin lateral:
luxacin anterior entre
25% y 33% del
dimetro AP de la

Luxacin facetaria
unilateral

vrtebra
comprometida

Inestable

- Proyeccin PA:
desplazamiento lateral
de la apfisis espinosa
Flexin o
flexin + rotacin

de la vrtebra
comprometida
- Proyeccin lateral:

Cualquier nivel

luxacin anterior de
>50% del dimetro AP
de la vrtebra
Luxacin facetaria
bilateral

comprometida
Altamente inestable

- Proyeccin PA:
desplazamiento lateral
de la apfisis espinosa
de la vrtebra
comprometida

Fractura cuadrangular
por flexin-compre-

Altamente inestable

sin (flexion teardrop)


Cervical bajo o

Fractura de apfisis

torcico alto

espinosa

Flexin brusca y
forzada

- Proyeccin lateral:
compresin anterior
del cuerpo vertebral
- Proyeccin lateral:

Muy estable

Flexin

fractura avulsiva de la
apfisis espinosa

!
!
!1 9 8

RADIOGRAFAS DE COLUMNA TRACO-LUMBAR

Las fracturas de columna traco-lumbar tienden a seguir una distribucin bimodal, en poblacin joven asociado a
traumatismos de alta energa y en poblacin anciana asociado a fracturas en hueso osteoportico ante traumatismos
menores. Las fracturas de alta energa afectan principalmente a hombres entre los 15 y 30 aos de edad, cuyos mecanismos
ms frecuentes son accidentes automovilsticos y cadas de altura. Cerca de la mitad (52%) afecta los segmentos ubicados
entre T11 y L1, y le siguen en frecuencia L1-L5 (32%) y T1-T10 (16%). Como consecuencia del trauma inicial, gran parte de
estos pacientes presenta lesiones asociadas graves, como trauma contuso abdominal, con laceracin de vsceras slidas o
lesiones pulmonares (20%). Adems, se estima que entre 6-15% de los pacientes presentan lesiones de vrtebras contiguas y
no contiguas (en otro segmento de la columna).
Las proyecciones radiogrficas necesarias para el estudio de la columna traco-lumbar son:
- Pstero-anterior (PA)
- Lateral
Habitualmente las radiografas se solicitan para el segmento torcico y/o lumbar, pero idealmente el foco de la
radiografa debe solicitarse en el segmento que presenta sospecha clnica. Si se confirma fractura en un nivel, deben
solicitarse proyecciones PA y lateral de toda la columna, buscando lesiones concomitantes no contiguas (6-15%).

Proyeccin PA:
En la radiografa PA deben evaluarse alteraciones en el contorno de las plataformas y las corticales laterales, prdida
de altura (normalmente corresponde al promedio entre las vrtebras superior e inferior) y signos que traduzcan compromiso
del muro posterior en el contexto de una fractura tipo burst, como ensanchamiento interpedicular o fractura de lmina.
Las apfisis espinosas deben encontrarse en la lnea media, con una distancia simtrica entre niveles adyacentes.
Una prdida de la alineacin puede deberse a un compromiso rotacional. Un aumento de la distancia interespinosa a
menudo traduce disrupcin posterior.
Las apfisis transversas pueden fracturarse en forma aislada, o reflejando un componente rotacional de la fractura.

Radiografa simple de columna torcica, proyecciones PA (izquierda) y lateral (derecha)


!1 9 9

Radiografa simple de columna lumbar, proyecciones PA (izquierda) y lateral (derecha)

Lesiones de la columna traco-lumbar


A continuacin se muestran las fracturas de la columna traco-lumbar segn el mecanismo de lesin propuesto por
Denis y los hallazgos radiogrficos asociados a cada tipo.
Tipo de fractura
(segn Denis)

Mecanismo

Rx PA

Rx lateral

Fracturas por

Usualmente por

Disminucin de la

Disminucin de la

compresin

flexin anterior o

altura del cuerpo

altura en anterior,

lateral

vertebral

mientras la parte

Imagen

posterior del cuerpo


conserva su altura
Fracturas por

Falla de columna

Disminucin de la

Disminucin de la

compresin tipo

anterior y media por

altura del cuerpo

altura de todo el

burst

compresin axial +

vertebral

cuerpo, anterior y

rotacin o flexin

Aumento de la

posterior

anterior o lateral

distancia
interpedicular

Fracturas por
distraccin

Lesin por distraccin

Aumento de la altura
del cuerpo vertebral
Puede haber fractura
horizontal de las
transversas

Aumenta distancia
interespinosa

!2 0 0

Tipo de fractura

Mecanismo

Rx PA

Fracturas por

Divisin horizontal de

distraccin tipo

la vrtebra secundaria

Aumento de la altura
del cuerpo vertebral

Chance

a distraccin

Luxo-fracturas

Es una resultante de

Segn mecanismo: listesis entre cuerpos

varias fuerzas (flexin-

vertebrales y/o rasgos de cizallamiento

(segn Denis)

Rx lateral

Imagen

Aumenta distancia
interespinosa
Aumento de la altura
de la pared posterior y
rasgo axial a travs del
cuerpo vertebral

rotacin-distraccin)

!
Segn Daner, eventos radiogrficos sugerentes de inestabilidad para la columna traco-lumbar son:
- Desplazamiento vertebral
- Aumento del espacio interespinoso o interlaminar.
- Ensanchamiento interpedicular (consecuencia de elongacin del canal)
- Disrupcin de la lnea posterior del cuerpo vertebral.
Con uno de estos signos presentes se asume inestabilidad de el segmento afectado.

!2 0 1

Puncin articular de rodilla

Realizacin

Gram en lquido articular

Emplea informe

Citoqumico de lquido articular

Interpreta y emplea informe

!
!

PUNCIN ARTICULAR DE RODILLA (ARTROCENTESIS)

Indicaciones para una artrocentesis diagnstica


- Sospecha de artritis sptica
- Sospecha de artritis inducida por cristales
- Necesidad de diferenciar entre artritis inflamatoria y no inflamatoria
- Cualquier monoartritis persistente sin diagnstico claro

Indicaciones para una artrocentesis teraputica


- Infiltracin con corticoides, anestsico local o derivados del c. hialurnico
- Drenaje de derrame articular grande y sintomtico o hemartrosis

Contraindicaciones absolutas
nfeccin en el sitio de puncin, alergia a los medicamentos infiltrados o inestabilidad articular. Contraindicaciones relativas
incluyen presencia de coagulopata, trombocitopenia (< 50.000plaquetas), prtesis articular, bacteremia.

Materiales
- Gasa con clorexidina o povidona
- Pao estril
- Compresas
- Guantes estriles
- Agujas 18, 20, 27, de 1.5 pulgadas
- Jeringa de 5ml para anestsico local
!2 0 2

- Lidocaina al 1% o spray de Cloruro de Etilo


- Jeringa de 20-60ml para aspiracin
- Tubo de tapa verde, con anticoagulante EDTA o heparina, que evita la cristalizacin de la muestra: para recuento diferencial
total y diferenciado y estudio de cristales
- Tubo de tapa amarilla con SPS pilanetol sulfato de sodio, un anticoagulante que no interfiere con el crecimiento bacteriano:
para gram, cultivo, baciloscopa y otras pruebas
- Frasco de hemocultivo peditrico: dado que el rendimiento del cultivo tradicional en placa de agar es bajo, algunos grupos
sugieren el uso de este mtodo ya que aumentara la sensibilidad hasta en un 30%.
- Gasa estril para vendaje final
- Tapa de jeringa estril

Tcnica
El paciente debe estar en decbito supino con un rol de toalla bajo la rodilla para obtener una flexin de 15 (en
derrames grandes), o bien con la rodilla extendida (derrames pequeos). Se prepara el campo estril y limpia la piel. Luego se
inyecta el anestsico local (lidocana 1%) en la piel y tejido subcutneo. Se presiona suavemente por el lado opuesto de la
rodilla a donde se har la puncin (empujando el lquido hacia el sitio de puncin). De aqu hay dos maneras de abordaje.
- Abordaje lateral: El sitio de insercin es 1cm superior y 1cm lateral de borde superolateral de la rtula. Luego se inserta la
aguja a 45 del axis del fmur, paralelo al borde inferior de la rtula, aspirando para generar presin negativa constante.

- Abordaje medial: El sitio de insercin es en el punto medio de la rtula en el borde distal, se introduce una aguja de 18
horizontal al borde inferior de esta para legar al espacio retropatelar, aspirando para generar presin negativa constante.
Una vez que se aspira lquido articular, se mantiene en posicin la aguja hasta llenar la jeringa, se cambia la jeringa y
se contina hasta que ya no salga ms lquido articular. Finalmente se saca la aguja cubriendo con un vendaje el sitio de
puncin.
En el caso de infiltraciones, una vez que la articulacin est seca (ya no sale ms lquido articular), se introduce el
medicamento en dosis de 6 a 9ml. En caso de lidocana 1% se usan 5 a 7ml, Betametasona son 12mg (2ml) y
!2 0 3

Metilprednisolona 40 a 60mg (1-1.5ml). Se debe toamar la precaucin posterior de evitar correr sobre la extremidad por
algunos das.

Cuidados post-artrocentesis
Hielo local por 15 minutos varias veces al da por 24 a 48 hrs
Despus de 24 a 48 hrs calor local y ejercicios de elongacin leve con ejercicios de movilizacin articular
Complicaciones incluyen: sncope vasovagal, anafilaxis, flare post inyeccin, atrofia de tejido adiposo subcutneo,
hipopigmentacin de piel, calcificaciones por corticoides, artropata por cortioides, infeccin.

!
ESTUDIO DEL LQUIDO ARTICULAR
El estudio del lquido articular sirve como apoyo diagnstico en el estudio de una artritis. La evaluacin del lquido
articular, obtenido mediante artrocentesis, consiste en tres etapas.
1. Evaluacin de caractersticas fsicas:
- Color: incoloro (lquido sinovial normal, hidrartorsis), amarillo (lquido inflamatorio y no inflamatorio -distintas intensidades-),
purulento (artritis sptica), hemticos (hemofilias, trauma, sinovitis villonodular).
- Turbidez: a mayor celularidad, mayor turbidez.
- Viscosidad: se describe normal cuando la filancia es mayor a 3 cm al dejar caer una gota de lquido desde una jeringa, lo que
representa la normalidad del lquido articular. Cuando hay inflamacin, esta viscosidad se pierde.
2. Evaluacin microscpica:
- Anlisis al fresco: permite buscar cristales y clulas con inclusiones (grnulos citoplasmticos grandes observables en AR,
artritis por cristales y artritis sptica).
- Mediante luz polarizada: til para identificar artritis por cristales de urato monosdico (gota) en que se ven cristales de
birrefringencia negativa, y artritis por cristales de pirofosfato de calcio (costocondritis y pseudogota) en que la birrefringencia
ser positiva.
- Recuento celular de leucocitos, con diferenciacin de recuento de mononucleares y polimorfonucleares: lo normal es que
se encuentren menos de 200clulas/mm3. Hasta 2000 pueden estar aumentados en el caso de artrosis, lesiones de
ligamentos o cartlagos, trauma, artropatas neuropticas, artropatas asociadas a enfermedades endocrinolgicas y otras.
Sobre 2000 considerar AR, ETC, espondiloartropatas, artritis por cristales, vasculitis, etc. Sobre 20,000 80,000 (segn el
estudio) se encuentran las artritis infecciosas o por cristales.
- Gram y cultivo: necesario para el estudio bacteriolgico en artritis sptica. Se deben solicitar los exmenes correspondientes
segn la sospecha clnica (baciloscopa y cultivo de Koch si monoartritis crnica, o especfico para artritis gonoccica, etc). Sin
embargo cabe destacar que estos tienen una sensibilidad de 50% y 64% respectivamente para artritis sptica, lo que les
confiere una utilidad clnica limitada en la urgencia. Por la letalidad de esta patologa y la alta tasa de complicaciones que se
asocian a ella, es una emergencia traumatolgica que requiere un diagnstico oportuno y tratamiento precoz. Estos
pacientes deben recibir tratamiento antibitico emprico desde un inicio (cefazolina, cloxacilina o flucloxacilina) para cubrir

!2 0 4

los agentes ms frecuentes -gram (+) principalmente S. aureus-, el cual se puede modificar segn necesidad al recibir los
resultados del gram y cultivo.

!
Normal

No inflamatorio

Inflamatorio

Infeccioso

(ej artrosis)

(ej AR)

(ej artritis sptica)

Xantocrmico a

Color

Claro

Xantocrmico

Hemartrosis

Claridad

Transparente

Transparente

Transparente

Turbio

Turbio-purulento

Viscosidad

Normal

Normal

Normal

Baja

Baja

<200

<2.000

<2.000

2.000-50.000

50.000-300.000

<25%

<25%

<25%

>70%

>90%

Leucocitos
(mm3)
PMN (%)

Etiologas ms
frecuentes

blanco

Blanco

- Degenerativa

- Puncin

- Artritis por cristales

- Sptica

- Mecnica

traumtica

- Inflamatoria crnica

- Artritis por Cristales

- Coagulopata

- Artritis Reumatoide

- Sindrome de Reiter

- Tuberculosis

- Tumoral

- Lesin
meniscal
- Neuropata
- Neoplasia

!2 0 5

Cultivo y antibiograma en

infecciones osteoarticulares y heridas

Interpreta y emplea informe

El diagnstico de las infecciones osteoarticulares se realiza a travs de la clnica, laboratorio, histopatologa,


microbiologa e imagenologa. El estudio de lquido sinovial y cultivos intraoperatorios son las muestras ms precisas para
determinar el agente causante de una infeccin osteoarticular.
La obtencin de una muestra de calidad es el paso inicial del que va a depender la calidad de los resultados
microbiolgicos que se obtengan. La toma y manipulacin de las muestras se debe realizar siguiendo las recomendaciones
estndar internacionales. La manipulacin de este tipo de muestras en el laboratorio implica el cumplimiento de las normas
generales de calidad que se emplean para el manejo de muestras ordinariamente estriles.

Generalidades en la obtencin, transporte y conservacin de las muestras


- Se debe evitar la recogida de muestras de lquido articular y exudados periimplante con trulas.
- En general, todas las muestras se deberan tomar antes del inicio del tratamiento antibitico y si este ha
comenzado se debera interrumpir (si es posible) 2 das antes de la toma de muestras, y en el caso de las infecciones periimplantes hasta 15 das antes. Cuando las muestras se tomen durante una intervencin quirrgica que requiera profilaxis
antibitica, la profilaxis se debe posponer, en la medida de lo posible, hasta que se hayan tomado las muestras para cultivo.
- Las muestras se deben obtener en las mayores condiciones de asepsia posible, realizando una correcta
desinfeccin de la piel y manipulndolas lo menos posible.
- Las muestras lquidas se deben inocular en un medio de transporte adecuado, como recipientes con medio de
transporte de anaerobios (tipo portagerm o similar) o frascos de hemocultivos en el caso de lquidos claros, siempre
conservando una alcuota para la tincin de Gram. En el caso de muestras escasas se podrn enviar en la propia jeringa, con
el aire extrado, sin aguja y convenientemente tapadas con tapn estril.
- Las muestras de biopsias se deben enviar sumergidas en suero salino para evitar la desecacin. El envo de las
muestras al laboratorio debe ser inmediato. Su procesamiento se debe realizar lo antes posible y si se tiene que retrasar
(mximo 24h) las muestras se deben conservar refrigeradas entre 28C. En el caso de sospecha de infeccin por N.
gonorrhoeae, las muestras se deben inocular inmediatamente en medios selectivos. Las muestras en medio de transporte de
anaerobios se deben mantener a temperatura ambiente. En ningn caso se pueden congelar las muestras destinadas al
cultivo.
1. Lquido articular: se explica tcnica y diagnstico en captulo Gram en lquido articular y citoqumico de lquido articular
2. Cultivo de tejido e implantes:
-

Se recomiendan realizar toma de cultivo de al menos tres reas. En lo posible, se debera hacer la toma de cultivo sin
terapia antiomicrobiana las 2 semanas previas. Esto considera tambin la profilaxis perioperatoria, la cual debe
realizarse despus de la toma de cultivo.

!2 0 6

Es fundamental evitar la contaminacin de las muestras con microorganismos de la piel. Muchos de los
microorganismos de la piel pueden ser causa de este tipo de infecciones, sobre todo si estn asociadas a implantes.

La tincin de Gram es por el momento el nico mtodo microbiolgico de diagnstico rpido, pero tiene muy baja
sensibilidad, aunque gran especificidad.

Los resultados de los cultivos de los exudados de fstulas no representan la realidad de lo que ocurre en el interior del
hueso, slo han demostrado tener cierto valor en las osteomielitis causadas por S. aureus. En caso de utilizarse, se
deben obtener las muestras mediante la aspiracin con aguja y evitar el uso de trulas. Los resultados de los cultivos
de fstulas deben interpretarse con precaucin.

Los implantes retirados se deben enviar para cultivo en caso de sospecha de infeccin. La ventaja de cultivar los
implantes radica en que se analiza directamente del lugar de la infeccin. Los ltimos trabajos publicados han
demostrado la utilidad de la sonicacin y posterior siembra del sonicado para aumentar el rendimiento de los
cultivos al liberar el biofilm que recubre el implante (sensibilidad 75%, especificidad 87%). El principal inconveniente
de este mtodo es su laboriosidad y la facilidad de contaminacin, que muchas veces est causada por el manejo de
los implantes. Se recomienda asociarlo con la toma de cultivo del tejido periprotsico, cuya tcnica es ms sencilla y
mejora la especificidad (sensibilidad 54% y especificidad 98%)

La interpretacin de los resultados de los cultivos debe ser cuidadosa y realizarse considerando los resultados
obtenidos para el resto de las muestras del mismo paciente.

3. Hemocultivos: slo un bajo porcentaje de las infecciones osteoarticulares son bactermicas (excepto en las osteomielitis
hematgenas), por tanto, la utilidad del hemocultivo es limitada, aunque lgicamente se sigue recomendando su empleo.

Medios de cultivo y condiciones de incubacin


La inoculacin directa de las muestras de lquido sinovial, homogenizados de biopsias y exudados debe realizarse
en medios slidos convencionales para bacterias aerobias (agar sangre, agar chocolate), anaerobias (agar Brucella o agar
Schaedler) y medios selectivos para aislamiento de bacilos Gram negativos (agar McConkey o similar). Si se considera
necesario y hay muestra suficiente se sembrarn tambin medios selectivos para estreptococos (CNA agar sangre-colistinanalidixico. Adems, se inocular un medio caldo de enriquecimiento tipo BHI (brain-heart-infusion), TSB (tryptone-soya-broth)
o tioglicolato.
Las botellas de hemocultivos inoculadas con lquidos articulares se introducirn en el sistema automatizado que
disponga cada laboratorio.
Para el cultivo de N. gonorroheae se inocular adems una placa de medio Thayer-Martin y se incubar en atmsfera
con 5% de CO2.
Las temperaturas y atmsferas de incubacin sern las convencionales para cada tipo de medio de cultivo.
El tiempo de incubacin de las placas ser de 27 das y el de las botellas de hemocultivo y los caldos de enriquecimiento de
710 das. En caso de sospecha de microorganismos de crecimiento lento, este perodo se alargar convenientemente.

Precauciones e interpretacin de resultados


Dado que todas las muestras que se procesan para el diagnstico de las infecciones osteoarticulares proceden de
sitios habitualmente estriles, se debe dar valor a cualquier microorganismo que se visualice en la tincin de Gram. Se debe
!2 0 7

visualizar la extensin completa ya que en este tipo de infecciones los microorganismos suelen estar en cantidades bajas. Si
se visualizan microorganismos que se considera que no pueden crecer en los medios habituales se aadirn los medios de
cultivo adecuados para su crecimiento. Se valorar la presencia de leucocitos polimorfonucleares que indican la presencia de
reaccin inflamatoria.
Se comprobar diariamente el crecimiento de microorganismos tanto en los medios slidos como lquidos. Si se
observa crecimiento en los medios slidos se intentar realizar una identificacin presuntiva del microorganismo aislado
mediante tincin de Gram, catalasa, staphslide, etc., y si se considera relevante se avisar al clnico del hallazgo. En infecciones
osteoarticulares es muy importante una evaluacin minuciosa de los cultivos, buscando diferentes morfotipos, sobre todo en
el caso del aislamiento de posibles contaminantes de la piel (S. epidermidis, estafilococos coagulasa negativa, etc.). Se
procurar realizar una interpretacin conjunta de todas las muestras del mismo paciente. Si se obtienen cultivos mixtos se
realizarn los subcultivos necesarios para obtener los microorganismos en cultivo puro. Si no hay crecimiento se reincubarn
todas las placas.
En muestras de pacientes portadores de implantes se deben valorar como significativos los aislados de
microorganismos que en otras circunstancias se consideraran como microbiota normal de la piel (S. epidermidis,
estafilococos coagulasa negativa, Corynebacterium spp., P. acnes, Streptococcus del grupo viridans, etc.). En otro tipo de
muestras se deben considerar como causantes de la infeccin si se aslan en cultivo puro. La interpretacin de su papel en la
infeccin depender en gran medida de los resultados de otras muestras del mismo paciente.
Tanto si hay crecimiento en las placas de cultivo primario como si no hay crecimiento y el caldo est turbio, se
realizar tincin de Gram y segn los microorganismos que se observen se realizarn subcultivos en los medios generales y
selectivos adecuados para su aislamiento. Cuando las muestras se han inoculado slo en caldos de enriquecimiento, es
conveniente realizar al final del periodo de incubacin un pase de salida a medios slidos, aunque no se haya observado
turbidez. En la valoracin de los cultivos negativos se debe tener en cuenta la posibilidad de que el paciente haya recibido
tratamiento antibitico previo a la obtencin de la muestra.
Se identificarn todos los aislados y se realizarn las pruebas de sensibilidad a los antibiticos segn los medios
disponibles en cada laboratorio. Si se registra aparentemente crecimiento del mismo microorganismo en distintas muestras
del mismo paciente se realizar la identificacin y pruebas de sensibilidad a todos ellos, para facilitar la interpretacin del
papel de los microorganismos aislados en la infeccin, especialmente en muestras de pacientes portadores de prtesis
articulares. En los microorganismos anaerobios no suele estar recomendada la realizacin de pruebas de sensibilidad a todos
los aislados.
Los cultivos de los implantes se deben interpretar de forma cuantitativa.
Se recomienda guardar las placas de la siembra directa hasta que se tengan los resultados definitivos del cultivo, por
si fuera necesario realizar pruebas adicionales.
Se informarn todos los microorganismos presentes en la tincin de Gram, siempre que las muestras hayan sido
recogidas y conservadas convenientemente. La presencia de leucocitos polimorfonucleares se podr informar como escasa,
moderada o abundante (no se realizan tinciones cuantitativas).
Cualquier informacin sobre los cultivos que pueda tener significado clnico y pueda reconducir la actitud
teraputica debe ser notificada con la mayor rapidez posible al clnico responsable del paciente.
Antes de emitir los informes de resultados se tratar de evaluar de forma conjunta los resultados de todas las
muestras de un mismo paciente, sobre todo en caso de sospecha de infecciones peri-implantes. Se tendrn en cuenta los
resultados de la tincin de Gram y su concordancia con los resultados de los cultivos. Se considerar si el mismo
!2 0 8

microorganismo (biotipo y antibiotipo) est en ms de una muestra. En el informe de resultados debern constar todos los
microorganismos aislados y la sensibilidad a los grupos de antibiticos que determine cada laboratorio.
Los aislados pertenecientes a la microbiota normal de la piel (Corynebacterium, estafilococos coagulasa negativa,
etc.) se informarn como flora de contaminacin cutnea en el caso de muestras de pacientes con artritis sptica y
osteomielitis. En el caso de infecciones asociadas a implantes se informarn siempre con su sensibilidad a los antibiticos y se
destacar si su aislamiento se ha realizado solamente en el caldo de enriquecimiento y si se han aislado nicamente tras
cultivo prolongado.

Observaciones y procedimientos no aceptables


El laboratorio debe ser estricto en la valoracin microbiolgica de los aislados que pueden formar parte de la
microbiota de la piel o ser contaminantes y con el modo en que se emite la informacin de los resultados de los cultivos. De
un modo muy general, un informe con el aislamiento e identificacin y determinacin de la sensibilidad a los
antimicrobianos de uno o ms microorganismos se suele interpretar como diagnstico de infeccin, lo que puede provocar
que se administre tratamiento antimicrobiano innecesariamente. Se debe tener especial cautela con los resultados de los
cultivos de los implantes.
Si slo se remiten botellas de hemocultivos inoculadas con lquido articular no se podr realizar la tincin de Gram.
La interpretacin de los resultados de los cultivos de muestras de biopsias periprotsicas es difcil si no se envan al menos 3
muestras. Se desaconseja rotundamente la toma de lquido articular y exudados periprotsicos con trulas (mayor
contaminacin, volumen insuficiente de muestra para los cultivos, inhibicin de ciertos patgenos y menor supervivencia de
las bacterias). No est indicado el procesamiento de muestras obtenidas a travs de tubos de drenaje colocados durante ms
de 2 das, por la gran probabilidad de contaminacin con la microbiota de la piel. No se deben procesar las muestras
remitidas con conservantes tipo formol.

Tipo infeccin

Artritis sptica

Tipo de paciente / condicin

Microorganismos ms frecuentes

Nios y adultos jvenes

Staphylococcus aureus, Haemophilus


influenzae, Streptococcus pyogenes,
Streptococcus pneumoniae, Kingella
kingae

Neonatos

S. aureus, Streptococcus agalactiae y


enterobacterias

Adultos

S. aureus, S. pyogenes

Ancianos, diabticos e
inmunodeprimidos

S. pyogenes, S. agalactiae,
enterobacterias, Pseudomonas
aeruginosa

Mieloma mltiple, esplenectomizados,


anemia falciforme

S. pneumoniae

Muestras tiles para


el diagnstico
microbiolgico
Lquido articular,
biopsia sinovial

!2 0 9

Tipo infeccin

Osteomielitis

Infecciones
asociadas a
material de
osteosntesis

Infeccin de
prtesis

Tipo de paciente / condicin

Microorganismos ms frecuentes

Factores de riesgo o enfermedad


gonoccica diseminada

Neisseria gonorrhoeae

Mordeduras

Capnocytophaga spp., Pasteurella


multocida, Eikenella corrodens,
anaerobios

Adultos

S. aureus

Espondilitis y sacroileitis

S. aureus, Mycobacterium tuberculosis,


Brucella spp.

Osteomielitis por contigidad, pie


diabtico, lceras por presin

S. aureus, enterobacterias, P. aeruginosa,


anaerobios

Infecciones postquirrgicas o
postraumticas

S. aureus (incluido resistente a meticilina),


enterobacterias, P. aeruginosa

Ancianos

S. agalactiae

Inmunodepresin o drepanocitosis,
mieloma multiple

S. pneumoniae, Salmonella spp.

Adultos y nios

S. aureus, Staphylococcus epidermidis,


Corynebacterium spp.,
Propionibacterium acnes, infecciones
polimicrobianas

Osteosntesis en fracturas expuestas

Bacilos gramnegativos, P. aeruginosa,


micobacterias atpicas, infecciones
polimicrobianas

Reintervenciones quirrgicas

S. aureus resistente a meticilina,


Acinetobacter spp. Microorganismos
multirresistentes

Agudas

S. aureus, enterobacterias

Crnicas tardas

S. epidermidis y otros estafilococos


coagulasa negativa (ECN),
Corynebacterium spp. P. acnes,
Enterococcus spp., Streptococcus spp.

Hematgenas

S. aureus y S. pyogenes (piel), S.


epidermidis y otros ECN (catter),
Streptococcus grupo viridans y
anaerobios (manipulanciones dentales),
Enterobacterias, S. agalactiae y
Enterococcus spp. (infeccin urinaria)

Muestras tiles para


el diagnstico
microbiolgico

Biopsias seas y de
tejidos blandos.
Abscesos y
colecciones

Biopsias periimplante, abscesos,


colecciones y el
propio implante

Lquido articular,
biopsias
prequirrgicas,
abscesos,
colecciones, biopsias
quirrgicas periimplante y prtesis

!
!2 1 0

Interpretacin de los estudios de susceptibilidad antimicrobiana

Los mtodos de susceptibilidad antimicrobiana o antibiogramas son mtodos in vitro que determinan la
susceptibilidad de los microorganismos a una variedad de agentes antimicrobianos , bajo condiciones de laboratorio
especficas y estandarizadas. La meta principal del estudio de susceptibilidad es proveer al clnico algunas recomendaciones
sobre la terapia que puede ser ms apropiada en pacientes con una infeccin especfica. No obstante, la correlacin exacta
entre los resultados in vitro y la respuesta clnica es muchas veces difcil de predecir, ya que existen numerosos factores (Tabla
1) que influencian la interaccin de agentes antimicrobianos y microorganismos en un determinado paciente. La
metodologa usada para realizar el estudio de susceptibilidad toma en consideracin algunos de estos factores para
determinar ms eficientemente cmo un microorganismo podra responder in vivo a un determinado antibitico.

Factores que influyen en la correlacin entre los resultados del antibiograma y la respuesta clnica
Factores del agente antimicrobiano

Factores del husped

Factores del microorganismo

Farmacocintica

Enfermedad de base

Virulencia

Unin a protenas del plasma

Estado inmunolgico

Alta concentracin de organismos

Vas de administracin

Formacin de absceso

Infeccin mixta

Accin bacteriosttica o bactericida

Presencia de cuerpo extrao

Desarrollo de resistencia durante el

Concentracin en sitio de infeccin

Funcin renal y heptica

tratamiento

Cumplimiento del tratamiento

!
Factores que influyen en la respuesta al tratamiento antibitico
Existen factores propios del agente antimicrobiano, como son absorcin, distribucin, metabolismo, eliminacin,
unin a protenas plasmticas y otros parmetros farmacocinticos los cuales pueden influenciar la respuesta del paciente.
La concentracin del antibitico en el sitio de la infeccin es otro factor importante a considerar en la eleccin de
un antibitico. Por ejemplo, cefalotina no cruza la barrera hematoenceflica, por lo que una meningistis causada por E.coli
susceptible a cefalotina in vitro, no responder a una terapia con este antibitico. En cambio, una infeccin urinaria causada
por una cepa de . coli resistente a cefalotina podra responder bien, ya que este antibitico es concentrado en la orina.
Adems de la propia virulencia del germen, el nmero de organismos presentes en el sitio de la infeccin ("efecto
del inculo") puede ser un factor muy importante. La concentracin de organismos usados para el estudio de susceptibilidad
en el laboratorio ha sido estandarizado en 5 x 105 unidades formadoras de colonias (CFU)/ml. Un aumento en el nmero de
organismos en el sitio de infeccin puede variar significativamente la respuesta de un antibitico, por lo que pueden ser
necesarias concentraciones mayores de ste para inhibirlo.
Por ltimo, y quizs los ms importantes, son los factores propios del husped. En un paciente
inmunocomprometido, el efecto de la infeccin, unido a su enfermedad de base, puede resultar en falla de la terapia aunque
el germen sea susceptible al antibitico usado. Adems, pacientes hospitalizados por largo tiempo tienen un riesgo ms alto
de contraer una infeccin sobreimpuesta a la infeccin original, la que puede ser causada por grmenes generalmente ms
resistentes. En estos pacientes, por lo tanto,es necesario evaluar nuevamente el germen causal y repetir el estudio de
susceptibilidad.
!2 1 1

Para que exista una buena correlacin entre los resultados de laboratorio y la respuesta clnica, es muy importante
obtener una muestra que sea representativa del proceso infeccioso, por ejemplo si el organismo aislado es un contaminante
del sitio de la infeccin en vez del organismo causal, la respuesta clnica puede ser independiente de los resultados
obtenidos in vitro. Por lo tanto, es de extrema importancia una apropiada y cuidadosa obtencin de la muestra,
especialmente si la infeccin se encuentra en un rea normalmente colonizada por bacterias, ya que en estos casos la
interpretacin del cultivo bacteriolgico es ms difcil.
Hasta ahora hemos revisado varios de los factores que pueden influenciar la respuesta clnica a un tratamiento
antibitico para una determinada infeccin. Si consideramos estas variables, el estudio de susceptibilidad antimicrobiana
sigue siendo una ayuda importante en la eleccin de una apropiada terapia antimicrobiana. Se puede predecir una buena
respuesta al tratamiento si sabemos que el germen es susceptible al antibitico indicado y una falla teraputica puede ser
esperada si el germen es resistente.

Indicaciones para el estudio de suceptibilidad antimicrobiana


Debido a que los microorganismos tienen susceptibilidad variable a los agentes antimicrobianos, es necesario tener
una herramienta que permita determinar la susceptibilidad del microorganismo causante de la infeccin.
Cada vez son menos los organismos que tienen susceptibilidad predecible, por lo que debemos hacer estudio de
susceptibilidad en la mayora de los microorganismos aislados. Hasta hace unos aos atrs, los laboratorios de microbiologa
o realizaban estudios de susceptibilidad en S. pneumoniae o S. pyogenes porque se consideraban generalmente
susceptibles a los antibiticos usados para tratar infecciones causadas por estos organismos.
Desafortunadamente, al igual que en el resto del mundo, en nuestro pas han sido aisladas cepas de S. pneumoniae
resistentes a penicilina y S. pyogenes resistentes a eritromicina.
La indicacin primaria para el estudio de susceptibilidad es determinar el antibitico ms apropiado para iniciar la
terapia en un paciente con un proceso infecciosos. En la mayora de los casos, cuando el paciente comienza su enfermedad
se indica un antibitico de amplio espectro (o una combinacin de antibiticos) hasta obtener resultados acerca de la
identificacin del germen causal de la infeccin. Posteriormente, cuando los resultados del antibiograma estn disponibles,
puede indicarse un antibitico ms especfico.

Mtodos de estudio de susceptibilidad antimicrobiana


Mtodo

Categoras*

CIM** ug/ml

Difusin en agar (discos)

S, I, R

No

Dilucin en agar

S, I, R

Dilucin en caldo

S, I, R

Mtodos automatizados

S, I, R

E-test

S, I, R

*Abreviaciones: S, susceptible; I, Intermedio; R, resistente **CIM, concentracin inhibitoria mnima

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Difusin en agar:
Este mtodo, que es el ms frecuentemente usado, es tambin llamado difusin por disco o Kirby-Bauer, En este
caso, el microorganismo es inoculado en la superficie de una placa de agar, sobre el cual se colocan discos impregnados con
una concentracin conocida del antibitico.. Las placas se incuban por 16-18 horas a 35C. Durante la incubacin, el
antibitico difunde radialmente desde el disco a travs del agar, por lo que su concentracin va disminuyendo a medida que
se aleja del disco. En un punto determinado, la concentracin del antibitico en el medio es incapaz de inhibir al germen en
estudio.El dimetro del rea de inhibicin alrededor del disco puede ser convertido a las categoras de susceptible,
intermedio o resistente (S,I, o R) de acuerdo a las tablas publicadas por el National Committee for Clinical Laboratories
Standards. Si las recomendaciones para realizar este mtodo son fielmente seguidas, las categoras se correlacionan muy bien
con los resultados de los otros mtodos.

Dilucin en agar:
Es considerado el mtodo de referencia . En este mtodo, placas conteniendo una determinada concentracin de
un antibitico son inoculadas con el microorganismo en estudio y luego incubadas por 16 a 18 horas. Despus de la
incubacin, se examina si el organismo crece o no en cada una de las placas, con lo cual se determina la concentracin
inhibitoria mnima (CIM) para el antibitico. Si una cepa de S. aureus crece en una placa que contiene una concentracin de
oxalina de 0,06 ug/ml pero no crece en una placa con una concentracin de oxalina 0,12 ug/ml, significa que la CIM de
oxalina que se requiere para inhibir a ese organismo es 0,12 ug/ml.

Dilucin en caldo:
En este caso, tubos (macrodilucin) o microplacas (microdiluci) contienen concentraciones crecientes de un
determinado antibitico. El organismo en estudio es inoculado en los diferentes tubos o pocillos de la microplaca y la CIM es
determinada despus de la incubacin, de la misma forma descrita anteriormente para el mtodo de la dilucin en agar.

E-test:
Este mtodo ha sido descrito ms recientemente y representa una sofisticada combinacin de los mtodos
descritos anteriormente. El E-test es ms simple que otros mtodos para obtener una CIM. Utiliza una tira de plstico que
contiene concentraciones crecientes de un determinado antibitico que van desde 0,016 ug/ml hasta 256 ug/ml/ Esta tira se
pone sobre una placa de agar que ha sido inoculada con el organismo en estudio. Despus de incubar la placa por 16 a 18
horas, se forma un rea de inhibicin de forma elptica, en la cual la concetracin inhibitoria mnima puede ser leda
directamente. Este es el mtodo de eleccin para hacer estudios de susceptibilidad en grmenes problemticos o con
requerimientos especiales, como por ejemplo Streptococcus pnemoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae
y grmenes anaerbicos.

Mtodos automatizados:
En este momento existen varios sistemas que ofrecen diferentes niveles de automatizacin para el estudio de
susceptibilidad. Utilizan una medicin turbidimtrica o fluoromtrica para detectar crecimiento bacteriano en un medio
lquido. La mayora de ellos emplea el mtodo de microdilucin y perodos de incubacin menores que los habituales. Estos
!2 1 3

mtodos son bastante confiables para el estudio de enterobacterias y otros grmenes de crecimiento rpido, pero
generalmente no son los adecuados para los de crecimiento lento o con requerimientos especiales.

Interpretacin del antibiograma


Definiciones
- Susceptible: significa que la infeccin causada por ese organismo puede ser apropiadamente tratada con las dosis
habituales del antibitico estudiado.
- Sensibilidad intermedia: esta categora incluye organismos que son inhibidos por concentraciones del antibitico que estn
muy cercanas a las alcanzadas en el plasma, por lo que pueden responder pobremente a la terapia. Esta categora, adems,
implica que ese antibitico puede ser usadsi la infeccin est localizada en sitios donde el frmaco es fisiolgicamente
concentrado (por ejemplo las quinolonas en vas urinarias), o cuando pueden ser usadas altas dosis (ejemplo penicilina)....
- Resistente: significa que el organismo no sera inhibido por el antibitico en las dosis habituales o que el organismo tiene
mecanismos de resistencia contra ese determinado antibitico.
Puntos de corte
El punto de corte se refiere a la CIM (si se ha usado un mtodo de dilucin) o el dimetro de inhibicin (si se ha
usado difusin por disco) con los cuales un organismo puede ser clasificado como S, I o R. Estos puntos han sido
determinados de acuerdo a estudios microbiolgicos que incluyen informacin sobre la distribucin de los dimetros de
inhibicin a las CIM para un determinado antibitico en variadas poblaciones bacterianas. El factor ms importante para
definir las categoras es la concentracin que alcanza un antibitico en el plasma.Obviamente, un organismo no puede ser
definido como susceptible si las concentraciones que se necesitan para inhibir este organismo son mayores que aquellas que
alcanzadas en el suero.

Ejemplos de interpretacin de concentracin inhibitoria mnima


Ampicilina CIM

Dosis y va

(ug/ml)

administracin

Cepa

Sitio

E.coli

Sangre

1 g ev c/6h

Sangre, 40-60

E.coli

Orina

16

0,5 g vo c/6h

Orina, 250-500

I*

16

Sangre, 2-4

Herida

0,5 g vo c/6h
E.coli

1 g ev c/6h

Sangre 40-60

1 g ev c/6h

LCR, 8-36

E.coli

LCR

32

Peak conc. (ug/l)

Interpretacin

I**
R

* Cepas aisladas de orina pueden ser consideradas susceptibles ya que el antibitico es concentrado en orina en niveles sobre la CIM
** La dosis puede ser aumentada o se puede cambiar la va de administracin para obtener niveles de antibitico que sobrepasen la CIM
*** En meninges inflamadas

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Cuando el laboratorio informa que un organismo es susceptible, se debe a que se ha hecho una interpretacin
basada en las concentraciones que el antibitico correspondiente alcanza en el suero. Como regla general la concentracin
alcanzada en el plasma (y en el sitio de infeccin)debe ser por lo menos 2 a 4 veces ms alta que la concentracin inhibitoria
mnima para que el antibitico sea efectivo clnicamente.
En la prxima tabla se muestra un ejemplo del informe habitual de un antibiograma realizado en el Laboratorio de
Microbiologa del Hospital Clnico de la Universidad Catlica. El mtodo utilizado es dilucin en agar y los resultados son
expresados como S, I, R. Adems se informa la CIM en ug/ml a varios agentes antimicrobianos. En este ejemplo, el S.aureus es
resistente a penicilina (R8) ya que la concentracin mnima necesaria para inhibirlo es 8 ug/ml, lo cual est por encima del
punto de corte para ser considerado susceptible (S<0.12 ug/ml). Este mismo S.aureus es susceptible a cefazolina (S1), lo cual
significa que se necesita 1 ug/ml de cefazolina para inhibirlo y eso se considera susceptible (S8 ug/ml). El resto de los
antibiticos son informados de acuerdo a sus propios puntos de corte. No todos los antibiticos analizados son informados,
ya que si una cepa es susceptible a los antibiticos ms comnmente usados en este tipo de infecciones, el resto no se
informa.

Informe de un antibiograma
Antibiograma por concentracin inhibitoria mnima (ug/ml)
Cepa: S.aureus
Cefazolina

S1

Oxalina

S1

Clindamicina

S.25

Penicilina

R8

Eritromicina

S25

Ciprofloxacina

S1

!
Adems, existen casos en los cuales sabemos que no existe una buena correlacin entre los resultados in vitro y la
eficacia clnica. Por ejemplo, los S.aureus. resistentes a meticilina deben ser considerados resistentes a todos los agentes betalactmicos a pesar que pueden aparecer susceptibles por los mtodos in vitro.

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Inmovilizaciones de urgencia

Realizacin

!
!

Introduccin
La inmovilizacin es parte del manejo de urgencia y en ocasiones parte del tratamiento definitivo de diferentes
lesiones osteomusculares como esguinces, fracturas y luxaciones reducidas. El uso de inmovilizadores es ampliamente usado
en servicios de urgencia y centros de atencin primaria existiendo diferentes tipos los cuales permiten una inmovilizacin
parcial o total, disminuyendo el dolor y sangrado y previniendo un mayor dao secundario al movimiento y compromiso de
partes blandas, vascular y neurolgico.
Actualmente existen nuevos equipos como las rtesis removibles, que pueden lograr la misma funcin, sin
embargo no se encuentran disponibles en todo lugar. Como consecuencia, es de gran relevancia conocer tcnicas bsicas de
inmovilizacin, sus indicaciones y complicaciones.
En este captulo describiremos los principios esenciales para poder realizar inmovilizaciones de manera adecuada y
prevenir los principales riesgos derivadas de su uso.

Tipos de inmovilizadores
- Valva de yeso: consiste en un inmovilizador no circunferencial. Comprende una superficie rgida moldeada de yeso que es
unida a la zona afectada mediante un vendaje. Indicado en tratamiento agudo o definitivo de ciertas fracturas, esguinces,
manejo agudo en espera de correccin quirrgica.

Ventajas: Permite que el proceso inflamatorio agudo ocurra con bajo riesgo de compresin. Es ms fcil de aplicar y de
remover, lo que permite inspeccionar la zona afectada con mayor facilidad que un yeso.
Desventajas: permite mayor movilidad en la regin lesionada y es fcilmente removible por un paciente que no cumple con
indicaciones, no puede ser usada en fracturas inestables.

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- Yeso completo: es un inmovilizador cicunferencial, es decir, rodea completamente la zona a inmovilizar. Existen diversos
materiales sintticos (yeso plstico) que logran el mismo resultado, siendo ms livianos. Indicados en el manejo definitivo
de fracturas simples o complejas, inestables o potencialmente inestables.

El yeso puede ser cerrado o abierto (con un solo corte longitudinal). Generalmente se utiliza el yeso abierto en lesiones con
edema importante.
Ventajas: Confieren una estabilidad e inmovilizacin mayor que la valva.
Desventajas: Mayor riesgo de complicaciones. Tcnicamente es ms difcil de aplicar.

- rtesis y frulas de uso ms frecuente: existen diferentes formas, dentro de ellas el collar cervical rgido, collar cervical
blando, cabestrillo, inmovilizador de hombro, rtesis de mueca, inmovilizador de pulgar, inmovilizador de rodilla, rtesis de
tobillo, bota removible.
Usados principalmente en fracturas, luxaciones reducidas, esguinces, dao severo de partes blandas, reparacin
post-laceracin.

- Vendajes: Dentro de ellos se encuentran el vendaje solidario y taping.

- Frula neumtica: corresponden a cojines inflables mediante los cuales realizan inmovilizaciones transitorias, disponibles en
algunos servicios de urgencias.

Manejo inicial
Una vez descartado riesgo vital y comprobado el adecuado estado neurovascular de la extremidad, se procede al
diagnstico de la lesin y descarte de lesiones acompaantes.
Si existe compromiso neurovascular, la reduccin es una urgencia.
En el caso de sospecha de luxaciones o fracturas se debe solicitar radiografas en dos planos de la extremidad
comprometida y manejar el dolor con analgesia e inmovilizacin transitoria (ej.: rtesis).

!2 1 7

Una vez hecho el diagnstico de una lesin que requiera inmovilizacin, se debe decidir el tipo de inmovilizador a
usar de acuerdo a la severidad, inestabilidad, riesgo de complicaciones y requerimientos funcionales del paciente.

Materiales
- Venda tubular (stockinette)
- Acolchado (habitualmente de algodn -Sofband-)
- Yeso
- Fuente con agua tibia.
- Guantes, tijeras, paos para no manchar al paciente ni alrededor de l.
- En caso de valvas: vendajes elasticados (Nobafix, Elastomul), tela adhesiva (Transpore).

Tcnica
Previo a la inmovilizacin (definitiva) se debe evaluar el dao de partes blandas segn corresponda. No se
recomienda poner yeso cerrado en pacientes con alteraciones neurovasculares o en los que se predice inflamacin y
aumento de volumen considerables. En estos casos se prefiere una valva.
La posicin de la extremidad a inmovilizar debe ser similar a la posicin anatmica.
En fracturas de hueso largos se deben inmovilizar la articulacin proximal y distal al sitio de fractura, para evitar
movimiento del foco. Asimismo, se debe intentar inmovilizar los huesos proximal y distal a una lesin articular (fractura,
luxacin reducida).

Algunas posiciones anatmicas:


- Hombro: neutro (posicin de cabestrillo: sin flexin anterior, ni abduccin, rotacin interna)
- Codo: 90 flexin, pronosupinacin neutra
- Mueca: 20 dorsalizacin
- Metacarpofalngicas: 80-90 flexin
- Interfalngicas: neutro (sin flexin ni extensin)
- Rodilla: neutro (sin flexin ni extensin)
- Tobillo: neutro (sin flexin dorsal ni plantar)

Pasos a seguir
1. Se cubre la piel de la zona a inmovilizar con la venda tubular, para protegerla. Debe ser 2-3 cms ms larga que el largo
esperado del yeso o valva. Evitar arrugas y pliegues. En el caso de manos, se realiza un agujero que permita el paso del dedo
pulgar a travs de l.

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2. Poner acolchado sobre la venda tubular, suficiente para permitir el aumento de volumen esperado por la lesin. Se
recomienda avanzar con el acolchado sobreponiendo el 50% del ancho de la vuelta anterior, obteniendo as un acolchado de
dos capas en la primera aplicacin. Acolchar especialmente prominencias seas. Debe ser 2 a 3 cm ms largo que el largo
esperado del yeso.

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3. Para valvas: seleccionar una banda de yeso seco que sea ligeramente ms ancha que la extremidad. Se recomiendan 8
capas para extremidad superior y al menos 12 para extremidad inferior. Medir el largo esperado para la lmina de yeso y
sumergir en agua tibia. Con una mano se dejan vertical sobre el agua, y se pasan los dedos de la otra mano para escurrir el
exceso de agua y lograr una capa uniforme de yeso.
Aplicar el material de yeso sobre el acolchado hmedo. Moldear procurando mantener la posicin elegida para el segmento
inmovilizado. Se doblan los excesos de venda tubular y acolchado para obtener bordes romos y blandos.
Finalmente se mantiene en posicin con un vendaje elasticado realizado de distal a proximal. Precaucin con la compresin
que puede resultar de un vendaje muy apretado.

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4. Para yeso: el proceso es similar, en este caso en lugar de disponer las bandas de yeso sobre el acolchado, se enrolla la
extremidad acolchada con el yeso, de manera similar al del acolchado, sobreponiendo 50% del ancho. Es especialmente
importante evitar un yeso que restrinja el aumento de volumen. Previo a la ltima capa, se pliegan la venda tubular y el
acolchado para dejar los bordes suaves.

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Complicaciones
En relacin al uso de inmovilizadores, se han descritos complicaciones independiente del tiempo de uso de stos,
las cuales pueden ser prevenidas mediante el correcto uso de la tcnica y evitar el uso por periodos largos. En orden de
gravedad se encuentran:
- Sindrome compartimental
- Isquemia: por compresin excesiva
- Injuria por calor: durante el proceso de inmovilizacin
- Ulceras por presin y erosiones: son las ms frecuentes, ocurre si no se logra un acolchado adecuado o el yeso es moldeado
inadecuadamente.
- Infecciones: puede ocurrir proliferacin bacteriana en caso de disrupcin de la barrera cutnea sumado a un ambiente
clido.
- Dermatitis de contacto
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- Rigidez articular: puede ocurrir en caso de inmovilizacin prolongada.


- Lesiones neurolgicas

La educacin a los pacientes juega un papel importante en este tipo de procedimientos, tanto indicaciones de
cuidado como signos de alarma frente a los cuales consultar. Se debe indicar mantener la extremidad afectada en alto para
disminuir el edema y el dolor, y evitar mojar o quemar el inmovilizador.

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Reduccin de luxaciones de codo,

hombro* e interfalngicas

Derivar a especialista
*Para reduccin de hombro referirse a captulo Luxacin del hombro.

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Las luxaciones de codo, hombro e interfalngicas de los dedos de la mano son las ms frecuentes del aparato
osteoarticular. Todas las luxaciones presentan de forma asociada esguinces de estas articulaciones y pueden tambin
presentar fracturas y lesiones de partes blandas asociadas, por lo que se recomienda la derivacin a especialista de todas ellas
para el tratamiento definitivo.
Slo se podra intentar su reduccin previo a la derivacin en los casos que el especialista no est disponible y los
requisitos para ello son contar con:
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conocimientos necesarios

prctica

radiografas que confirmen la luxacin previo a la reduccin. Esto es para el diagnstico definitivo y para descartar
fracturas asociadas.
Si no se cumplen todos los puntos anteriores se debe inmovilizar la articulacin a pesar de que est luxada y derivar

al especialista en condicin de urgencia.

El objetivo de este captulo, es que el lector sea capaz de identificar la lesin que requerir de derivacin a
especialista. Para lo anterior, se repasara de manera general la anatoma, anamnesis caracterstica, examen fsico y radiolgico
necesario para dar una atencin efectiva y eficiente.

Debido a su gravedad y secuencias funcionales, se recomienda una alta sospecha y bajo umbral de derivacin.

LUXACIN DE CODO
Es la tercera luxacin mas frecuente (20% de las luxaciones), despus de la glenohumeral y de la interfalngica.
La edad de presentacin tpica es en pacientes jvenes, habitualmente entre los 5 y 25 aos.

Es comn encontrar lesiones concomitantes (10 a 15% de los casos), he ah la importancia de un examen fsico

acucioso de las articulaciones adyacentes y un examen neurovascular.


La luxacin de de cbito y radio juntos es lo ms frecuente, siendo el sentido posterior o posterolateral el ms

comn (80%). La luxacin divergente es excepcional, la lateral y anterior son propias de fuerzas de distraccin ms habituales
en accidentes industriales.

Una vez diagnosticada la luxo fractura hay que derivar para manejo y reduccin por especialista.

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Anatoma
- Osteoarticular: el codo est compuesto por 3 articulaciones que confieren cerca del 50% de la estabilidad de la articulacin:
- Ulnohumeral
- Radiocapitelar
- Radioulnar proximal
- Capsuloligamentosa: los estabilizadores estticos capsuloligamentosos incluyen la cpsula articular por anterior y posterior,
y los ligamentos colateral medial (LCM) y colateral lateral (LCL). stas estructuras confieren el resto de la estabilidad a la
articulacin.

Anamnesis
Una historia detallada sobre el mecanismo y la energa del trauma son esenciales. Es importante contextualizar el
accidente para cuantificar indirectamente la magnitud del trauma; accidente automovilstico, cada a nivel (anciano), etc.
Las lesiones de codo pueden presentarse como fracturas aisladas o como lesiones complejas de codo, con fractura
de ms de una estructura y lesin de ligamentos.

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Examen fsico
En la inspeccin la equmosis localizada puede orientar al tipo de lesin. Edema significativo, erosiones o flictenas
pueden modificar la temporalidad quirrgica.
Sensibilidad o aumento de volumen por lateral o restriccin de movimiento o bloqueo a la pronosupinacin puede
traducir fractura de cpula radial.
Siempre evaluar las articulaciones adyacentes. Particularmente la estabilidad de la ARCD y la mueca por la
posibilidad de una lesin de Essex-Lopresti. Palpar el trayecto de la membrana intersea buscando dolor.
Dolor o equimosis por medial o la historia de luxacin espontneamente reducida puede traducir lesin del LCM.
La evaluacin neurovascular es indispensable. Debe evaluarse arteria braquial, nervios mediano y cubital, radial,
axilar, musculocutneo.

Evaluacin radiolgica
Las proyecciones bsicas son AP y lateral. Puede ser necesario el uso de proyecciones oblicuas de forma
complementaria.

El signo de la vela traduce derrame o hemartrosis, podra ser el nico signo de una fractura no desplazada.

Signo radiogrfico de la vela que traduce derrame o hemartrosis de codo

Reduccin

Es recomendable el uso de anestesia regional o general para reducir la fuerza necesaria.


Para la infiltracin, el procedimiento se realiza bajo tcnica asptica, con el antebrazo en pronacin para minimizar

el riesgo de trauma al nervio radial. La aguja se localiza en el centro del tringulo formado por la cpula, la punta del
olcranon y el epicndilo.

Zona segura de infiltracin de codo (por lateral)



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Tcnica de reduccin

Se sugiere el mtodo de traccin suave y mantenida del brazo con contra-traccin del brazo. Desplazamiento lateral

o medial puede ser corregido con la mano que va al codo, seguido de suave flexin de codo. La hiperextensin puede daar
an ms la insercin del braquial por lo que se debe evitar.
Luego de la reduccin, examinar rango de movilidad descartando bloqueos y observando inestabilidad tanto en el
plano de movimiento como al estrs en valgo y varo (en extensin completa y flexin parcial, en neutro, pronacin y
supinacin). Documentar condicin neurovascular.

Tipos de luxaciones de codo (izquierda), siendo la ms frecuente la posterolateral (esquina inferior izquierda)
Tcnica de reduccin de luxacin de codo posterolateral (derecha)

Inmovilizacin

Inmovilizacin en 90 flexin con acceso a mano y mueca para permitir evaluacin neurovascular.
Precozmente despus de la inmovilizacin se confirma adecuado procedimiento con radiografas. De forma

ambulatoria se realiza un control a los 3 a 5 das del procedimiento.


Si no hubo inestabilidad alguna luego de la reduccin, la inmovilizacin breve (7-10 das) seguida por kinesioterapia

y frula removible es de eleccin. Si es que hubo inestabilidad al estrs la inmovilizacin se mantendr 2 a 3 semanas.
Inmovilizaciones ms prolongadas se asocian a malos resultados con prdida de rango de movilidad y contracturas en
flexin.

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Pronstico y complicaciones

La evolucin de las luxaciones simples de codo es buena. En seguimientos a largo plazo ms del 50% est

asintomtico, sin embargo un tercio presenta prdida del rango de movilidad.


Las complicaciones ms frecuentes incluyen inestabilidad recurrente, rigidez, miositis osificante, calcificaciones

heterotpicas y disfuncin neurovascular.


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LUXACIN DE LAS ARTICULACIONES INTERFALNGICAS DE LA MANO


Las luxaciones de interfalngicas son frecuentes en adolescentes y adultos jvenes, entre ellas el desplazamiento
dorsal de la interfalngica proximal es la ms frecuente.

Anatoma
Cada dedo a excepcin del pulgar tiene 3 falanges y la estabilidad articular est dada por las falanges, cpsula
articular, ligamentos colaterales ulnar y radial y los ligamentos palmares y dorsales.
A nivel de las articulaciones interfalngicas proximal y distal la extensin se encuentra limitada por la placa volar,
que se une a las falanges a cada lado de la articulacin y al complejo ligamentoso extensor. El movimiento radial y ulnar est
limitado por los ligamentos colaterales.

Luxacin interfalngica ms frecuente (izquierda, proximal hacia dorsal) y estabilizadores de las articulaciones interfalngicas (derecha)

En los nios con esqueleto aun inmaduro, las placas de crecimiento son mas dbiles que los ligamentos de apoyo,
de modo que las fracturas Saltar-Harris son ms frecuentes que la luxaciones. Cuando las luxaciones ocurren se acompaan
frecuentemente de fracturas avulsivas.

Clasificacin
Segn el tipo de desplazamiento puede ser volares, dorsales o laterales. Adems se llaman simples si la placa volar
no queda interpuesta en la articulacin y compleja si ocurre lo contrario.

Presentacin y mecanismos
Generalmente el paciente llegara con dolor en el dedo, edema, prdida de la continuidad y limitacin del rango de
movimiento de la articulacin afectada.

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- Luxacin dorsal: se producen por fuerzas que producen carga axial e hiperextensin del dedo, frecuentemente se asocian a
fractura por avulsin del flexor digital profundo llamada jersey finger.
- Luxacin volar: ocurre por combinacin de fuerzas dorsales, en varo y valgo que compren los ligamentos colaterales y la
placa volar mientras que desplazan la base de la falange dislocada hacia palmar. Se suele asociar a ruptura de insercin
central de complejo extensor. El tratamiento tardo de estas lesiones puede resultar en deformacin en boutonniere. En
general estas dislocaciones son raras y pueden ser irreductibles por atrapamiento del cndilo falngico proximal entre el
tendn central y la banda lateral.
- Luxacin lateral: Son raras, se deben a mecanismo en varo o valgo que rompa ligamentos colaterales mediales o laterales.

Indicaciones de reduccin
El mdico general debe slo reducir luxaciones simples, no asociadas fracturas, ni exposicin sea y en que
atrapamientos de la placa volar se encuentren excluidos. Son necesarias tambin las condiciones explicitadas al inicio del
captulo: conocimiento y prctica de la tcnica de reduccinn.
Contraindicaciones: nunca realizar previo a evaluacin radiogrfica, adems se debe derivar siempre a los pacientes
con las siguientes condiciones:
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fractura asociada

luxacin expuesta

compromiso neurovascular

luxacin volar de la interfalngicas proximal, ya que el atrapamiento de la banda lateral alrededor de la cabeza de la
falange proximal frecuentemente impide reduccin

cualquier luxacin con ruptura tendinosa

articulacin inestable pese a reduccin

Reducccin
Evaluacin previa
Se debe evaluar clnicamente poniendo nfasis en buscar compromiso neurovascular y signos de exposicin y con
radiografas anteroposteriores, laterales y oblicuas en bsqueda de condiciones que contraindiquen reduccin.

Tcnica de reduccin
Retirar anillos y cualquier elemento que dificulte reduccin, proveer analgesia segn el grado de dolor del paciente,
que en general se realiza con anestesia troncular, usando lidocana al 1% sin epinefrina. Se espera a que acte anestesia y
luego con un ayudante que tracciones se realiza segn el tipo de luxacin:
- Luxacin dorsal: traccin axial, mientras suavemente se hiperextiende la articulacin mientras se empuja la base del dedo
hacia volar.
- Luxacin volar: traccin axial, mientras se hiperflecta el dedo empujando la base de la falange hacia dorsal.

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- Luxacin lateral: traccin axial, suavemente hiperextender el dedo mientras se empuja base de falange desplazada hacia
ulnar o radial segn sea la dislocacin.
Luego de la reduccin, se debe evaluar que tenga rango de movimiento completo para tener certeza de que la
articulacin se recuperara solo con entablillado.
Se debe tomar imgenes post reduccin para corroborar una adecuado resultado.

Inmovilizacin
Segn tipo de luxacin:
- Luxacin dorsal o lateral de interfalngica distal: Se entablilla en extensin completa, permitiendo rango de movilidad
completo de la inerfalangica proximal. Se mantiene 2-3 semanas
- Luxacin a lateral o dorsal de la interfalangica proximal: Se entablilla con frula por dorsal, con la interfalangica proximal a
20-30 de flexin. Se deja por 3-5 das, luego se cambia a vendaje solidario.
- Luxacin a volar: En todos los casos se usa frula en extensin completa de todo el dedo. Se mantiene 4 semanas
Todo paciente debe ser reevaluado en los primeros 7 das, evaluando dolor, adherencia a la inmovilizacin y
estabilidad articular. Debe comenzar con ejercicios de movilidad apenas se remueva la frula.

Complicaciones
La mayora no tienen problemas si son reducidos apropiadamente y realizan ejercicios de rango articular
precozmente. Las complicaciones posibles son:
- Rigidez: Deben comenzar ejercicios de movimiento lo antes posibles.
- Luxacin recurrente: Por inmovilizacin en posicin inadecuada, o inicio de actividades muy precoz.
- Dedo en boutonniere: en luxaciones volares de interfalangica proximal.

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Traccin de partes blandas

Realizacin

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Corresponde a un mtodo transitorio de tratamiento de las fracturas, especialmente diafisiarias de los huesos largos
(generalmente del miembro inferior). El objetivo es lograr la traccin axial (en el eje) de la extremidad, para de esta forma
lograr un alineamiento de la fractura. Esto conlleva a una disminucin del dolor y del dao de partes blandas alrededor del
foco de fractura.
Otro tipo de traccin que no est en los objetivos de este captulo es la transesqueltica, la cual tambin es una
forma de traccin axial de la extremidad pero a travs de una aguja gruesa que atraviesa el hueso (habitualmente la tibia
proximal) para de esta forma anclar a esta aguja el sistema de traccin.

Traccin de partes blandas de fmur, lograda a travs de la traccin de la pierna

Traccin transesqueltica de fmur, lograda desde el fmur distal (regin supracondlea)

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Indicaciones
Respecto al lugar anatmico, las tracciones de partes blandas se usan casi exclusivamente para el fmur en fracturas
diafisiarias y algunas fracturas de cadera.
Las indicaciones estn asociadas a circunstancias que impiden la resolucin quirrgica definitiva de forma
temprana.
1. De parte del enfermo: malas condiciones generales:
- Shock
- Diabetes descompensada
- Infarto del miocardio
- Insuficiencia cardaca descompensada
- Infecciones pulmonares agudas
- Heridas infectadas, flictenas
- Fractura expuesta
- Extensa prdida de piel
- Quemaduras / Grandes edemas

2. De parte del ambiente:


- Infraestructura deficiente
- Inseguridad de la asepsia
- Ausencia de especialistas
- Situaciones especiales de catstrofes

Tan pronto estas circunstancias, que desaconsejan o impiden la realizacin del tratamiento definitivo, hayan dejado
de actuar, se procede a realizar el tratamiento definitivo, sea ortopdico o quirrgico segn la indicacin.

Tcnica de traccin de partes blandas de extremidades inferiores


Se efecta utilizando un vendaje adherente a la piel y un sistema de traccin y peso a este vendaje. Esto permite
que las partes blandas subcutneas contiguas traccionen los tejidos ms proximales, incluyendo hueso. Hay que considerar
que siempre conlleva el riesgo de lesionar tejidos y de desplazarse por lo cual se debe conocer bien la tcnica.

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Ambiente prehospitalario:
En caso de estar en el sitio mismo del accidente, lo primero es realizar ABC completo como se establece en las guas
ATLS. Luego de estabilizar al paciente se procede a realizar la traccin. Es de suma importancia, especialmente en el caso de
la fractura de difisis femoral, realizar la traccin completa de la extremidad comprometida lo antes posible, ojal previo al
transporte del paciente.
Se deben ocupar tablas rgidas y materiales suaves para no lesionar la piel. Traccionar la extremidad comprometida
de forma axial.

Luego, colocar una tabla en el lado medial y otra en el lateral de la extremidad comprometida, intentando abarcar la
mayor cantidad de superficie posible (llegando hasta trax), quedando la extremidad fija y traccionada.

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Ambiente hospitalario:
Los sistemas de traccin de partes blandas estn estandarizados y consisten en una venda adherente a la piel, una
cinta con forma de estribo y el sistema de traccin que mantiene el peso anclado al estribo.

Traccin de partes blandas de fmur, lograda a travs de la traccin de la pierna

Se realiza con poco peso de traccin (2-3kg) y es importante que el vector de fuerza no sea completamente axial al
cuerpo del paciente y que la cama est levantada en los pies (posicin Trendelemburg) para evitar que el paciente se
desplace hacia distal y contrarreste la traccin.

Seguimiento
El mdico que ha instalado una traccin continua debe saber que est usando un procedimiento que implica
riesgos y debe controlar al menos dos veces al da:

Los elementos de la traccin

Posicin del enfermo

Estado de la herida de transfixin

Orientacin de la traccin

Estado de las cuerdas

Tolerancia del enfermo

Complicaciones
stas se evitan si se realiza una buena tcnica de colocacin, se realiza un seguimiento adecuado y si se mantiene el
tiempo mnimo necesario. Dentro de las ms importantes estn el dao de piel y tejido subcutneo, isquemia de la
extremidad y sndrome compartimental.
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