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  • Dientes Incluidos (Casos Tracción)

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    Casos de tracción de dientes incluidos en ortodoncia

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    AXrrticuto Onicinar Un método eficaz de traccién y enderezamiento de dientes incluidos An effective method for traction and uprighting of impacted teeth |A. VELA HERNANDEZ", F LASAGABASTER LATORRE™ Vitoria ResuMEN: Presentamos un sistema de tratamiento que simplifica el tratamiento de dientes impactados al vidirlo en dos fases. En una primera fase de traecién uti- lizamos resortes seccionales de TMA. Esto permite con- seguir la erupeién del diente incluido atin antes de la co- locacién de la aparatologia fija. En una segunda fase posterior se realiza el tratamiento convencional con apa ratologia fija. Contamos también en esta fase con la ac- cidn de resortes individuales de torque y enderezamiento que facilitan Ia colocacién tridimensional més répida y exacta del diente en su emplazamiento final, algo de es- pecial utilidad en casos complejos. Es un sistema que nos ha permitido simplificar los tratamientos de dientes is cluidos, caninos en especial por su alta frecuencia, con- virtiéndolos en una rutina mas dentro de nuestras con- sultas. PALADRAS CLAVE: Caninos incluidos. Dientes impacta- dos. Resortes de traccién, Resortes de enderezamiento. Ausiliares de torque. Anstract: We introduce a new procedure that simpli- fies impacted teeth treatment, through its division in two phases. In the first one TMA sectional springs are used. This allows impacted tooth eruption even before bonding ‘braces. In a subsequent second phase conventional treat- ment is done with fixed appliances. We use at that mo- ‘ment individual springs for torquing and uprighting,allo- wing easier and faster three-dimensional alignment of the tooth in its final position, This is especially useful in com- plicated eases. This procedure has allowed us to simplify the teeth impactd treatment, canines above all because of| their high frequency, turning it into an ordinary one in our offices. Key worps: Impacted canines. Impacted teeth, Traction, Uprighting spring. Torquing auxiliary. INTRODUCCION El tratamiento de dientes incluidos, y especial- ‘mente de caninos por st alta frecuencia de impacta- cin, requiere a menudo de una dedicacién especial y de unos métodos que se apartan generalmente de To que podemos denominar la «rutinay de nuestras cli- nicas. Segtin diversos estudios™? la impactacién de caninos sucede en alrededor del 2% de los pacien- tes de ortodoncia. Estos porcentajes se elevan de ma- nera significativa en la consulta de un especialista por la especial dificultad que entraita su tratamiento, Parece l6gico, por tanto, tomar en consideracion la conveniencia de adoptar sistemas que nos permitan {ratar esos ¢asos con un protocolo rutinario y efectivo. Desde hace décadas se han venido diseftando muy diversos resortes para la traccién de estos cani- nos una vez realizada la fenestracién*'*, Por otra parte han aparecido también os de resortes auxiliares que permiten conseguir movimientos especificos en un determinado diente de modo independi em El objeto de este articulo es presentar un modo diferente de enfocar el tratamiento de los dientes in- cluidos dividiéndolo en dos fases claramente dife- renciadas: — Fase de traccién, Sigue a la fenestraci6n y su objetivo es conseguir la erupcién guiada de Ia pieza impactada en la mejor direccién en el ‘Doctor en Medicina y Ciugia. Onodonsista,Pricicaprivada en Vitra ‘** Madico esiomatGlogo, Onedoneista, Prctica rivada en Vitoria Ortodoncia Espanola 2001;41(4):287-296 288 Article Original ‘Figura 1. El msorte de TMA en su posiién en bora. A: activo, con doblez en 90° y lev cuvatua para adaplare a a forma del reborde alveolar. Vela, Lasagabastor 'BSe puede enundarcon un bnpesleeve para savin el roe Cy D: Actvoyligada, plazo més breve y de la manera més sencilla posible, Mediante resortes de traccién. — Fase de alineamiento y enderezamiento. Una ‘vez. erupcionado el diente incluido mediante l tratamiento convencional de aparatologia fija. Enderezamiento y torque se realizan me diante resortes auxilires. Lo ilustramos con tres casos que muestran las amplias posibilidades de este procedimiento clinico. FASE DE TRACCION Una vez realizada la fenestraci6n, adberido al hook de traceién habitual y mediante el uso de un sen- cillo resorte, se procede a la traccin del diente impac- tado. Nuestra propuesta consiste en separar esta fase del resto del tratamiento de la arcada utilizando sim- plemente una barra palatina como estabilizacién, El resorte que utilizamos esté confeccionado con TMA, lo que nos permite aplicar fuerzas ligeras, pero continuas. Es un seccional de 0,017” x 0,025" 0,016" x 0,022” si se uitizan ranuras de 0,018") con un cffculo en el extremo mesial. Una vez introducido en el tubo de la banda del molar se realiza un doblez de 90° ala altura del diente incluido y en direccién octusal © vestibular segtin el mismo esté impactado por vestibu- Jo 0 por palatino (Figs. 1 A, B, Cy D), de manera que al unirlo con el hook del canino se genera una fuerza por la torsién del resorte. Nuestro objetivo primordial es Ondoncla Expafole 2001;41(4):287-296 conseguir una erupcién répida en la mejor direccién posible (Fig. 2), evitando las interferencias con las ces adyacentes que en estos casos se encuentran peli- grosamente préximas. De manera que comenzamos ccon una traccién vertical antes que bucal en los cani- nos por palatino, y vestibular antes que vertical en los que se encuentran por vestibular. De esta manera intenta- ‘mos limitar el riesgo de reabsorciones radiculares, que en muchos de estos casos ya se han iniciado en el mo- ‘mento de comenzat el tratamiento, ‘Al apoyarse en el molar, el resorte genera en éste una fuerza de torsidn radiculovestibular (en caninos por palatino) o radiculopalatina (en caninos por vesti- bular) que queda suficientemente contrarrestada por la barra palatina y las fuerzas oclusales de masticacién, incluso en los casos en que ambos caninos estén im- pactados por palatino (caso 1). Es importante que la fuerza esté generada exclusivamente por la torsidn del resorte, ya que si incluimos instintivamente un doblez de otro tipo (por ejemplo, doblez mesial al molar ha- cia oclusal tipo «tip-back invertido») se generan fuer- zas de reaccién que pueden desestabilizar al molar provocando su inclinacién a mesial. Si se quiere au- ‘mental activacién se deberia aumentar la torsi6n, FASE DE ALINEAMIENTO Y ENDEREZAMIENTO Una vez conseguida la erupcién podemos iniciar el tratamiento de la manera habitual, En estos casos, Figura 2. En un plazo de 4 meses a corona see ear erpcionada favorablemente 10 Un métodoefeaz de irecctin y enderezamionto de dentosincidos 289 Figura 3. A: Resort auiiar de torque individual en aero austliano de)016", B, Resort imerado dede oclus por a ranira vertical del 112, Colon el azo en las ramus de oe brackets primes dba ‘el arco principal genera one radiclopalatin.C:Tnseado ex a pos im inves (desde gingival genera tongue rdiulovestbaar ademis de los clisicos resortes de enderezamiento, tienen especial interés los «resortes de torques. Deri- vados de técnicas nacidas de la clésica filosofia de Begg, nosotros utilizamos en estos casos bésicamente dos tipos de resortes, confeccionados ambos con alambre australiano de 0,016” Special Plus. El prime- 10 e5 un resorte auxiliar de torque individual, facil de realizar por nosotros mismos, aunque se puede obte~ ner ya preformado (TP Orthodontics). Se introduce Figura 4 Resort de torque reciproo. Confecsionado también on sce roustaliane 0016" Ortooncla Espaiola 2001;814):287-2 igura 5. Colocado también debajo del arco peincial, en este ejemplo ppoporcioaara torque radiculopalatino al 13 y adcalovestbalar al 2 por la ranura vertical del bracket en un sentido o en otro segtin el tipo de torque que busquemos (Fig, 3). El segundo es un resorte de torque reciproco que di- sefiamos y realizamos personalmente. Bésicamente es ‘un alambre en forma de «S» cuyos extremos tienden @ unirse (Fig. 4). Ligado bajo el arco principal proporciona torque radiculopalatino a un diente y radiculovestibular al diente adyacente a quien se une reefprocamente (Fig. 5). En muchos de estos casos el canino tiene en exceso el torque que le falta al incisivo lateral y viceversa, De mo- cdo que ayuda a conseguir de modo especifico el torque adecuado para ambos répida y simulténeamente, Para ilustrar las ventajas de este modo de afrontar el tratamiento de los dientes incluidos presentamos tres casos tipo de caracterfsticas muy diferentes, pero ‘que han sido tratados con e1 mismo planteamiento. CASO1 Paciente de 22 afios de edad. De tipo braquifa- cial, presenta sobremordida aumentada, Clase II den- tal bilateral, y tipicamente ambos caninos superiores impactados por palatino (Fig. 6). Una vez. colocado el resorte de TMA. que hemos descrito, conseguimos la erupcién de ambos en 4 me- ses (Fig. 7). Comienza entonces la fase de trata- iento convencional, en nuestro caso con Ia técnica ‘Tip-Edge. Planificamos el tratamiento sin extracciones, por el perfil retrusivo de Ia paciente,y a través de Ia se- cuencia habitual: abrir la mordida, vencer la clase abriendo el espacio para ambos caninos, alinear, etc. (Fig. 8). Pero en muchos de estos casos de caninos im- pactados, como ya hemos indicado, ni los arcos reetan- jgulares ni los resortes de enderezamiento que usamos habitualmente proporcionan el suficiente torque en un plazo de tiempo razonable. Por eso nos conviene recu- rir a auxiliares de torque especificos. iste es el mo- mento. Aplicamos en primer lugar un resorte de torque individual (Fig. 8 C), y como observamos exceso de torque radiculovestibular en los 1,4 y 2,4 nos apoya- mos en ellos mediante resortes de torque reciproco pa- 2 proporcionartes torque radiculopalatino a los bictis- pides y radiculovestibular a los caninos (Fig, 8 D). " 290 Aniculo Original Vela, Lasagabester Wits Figura 6. Caso 1. Regist iniciaes El caso termina con buena oclusién, corectos ende- rezamientos y un perfil mas arménico (Fig. 9) El tiem- po de tratamiento ha sido de 4 meses de traccién y 18 meses de tratamiento con aparatologia fija completa, CASO 2 Paciente de 11 afios de edad. En Ia exploracién palpamos el canino superior derecho por vestibulo, justo encima del incisivo lateral, cuya corona mues- tra una marcada proclinacién (Fig. 10). En la radio- graffa se observa la posicién del canino, impactado entre el incisivo lateral y el central. Pocas veces po- demos hablar de urgencia en ortodoncia como en es- tos casos. No hemos encontrado estadisticas acerca de la reabsorci6n radicular que provocan estos cani- nos impactados por vestibular, pero la experiencia nos dice que es muy alta. Por eso en estos casos bus- camos un tratamiento répido que aleje la corona del camino de las rafces que le rodlean, en cuanto lo ding- nosticamos. Aplicamos el mismo resorte de traccién de ‘TMA. El doblez. de 90° en esta ocasién lo realizamos hacia, Figura 8. Caso 1, A y B: Bvolvidn hasta linea: Colecao sort del ergue individual. D: Colocado reso de torque reiproco 2.324. (Orodoncia Espatola 2001;41(4):287-296 vestibular, I6gicamente para conseguir un vector con esa direcci6n (Fig. 11). Algunas veces afiadimos un «loop» en el codo cuando necesitamos un compo- nente distal mayor, como en este caso. Logramos la erupcién distal y vestibular de la corona del 1.3 en s6lo 2 meses (Fig. 12). A partir de ahi esperamos el momento més adecuado para iniciar el tratamiento completo con aparatologfa fija una vez completada Ia denticién y con la seguridad de haber detenido el posible proceso de reabsorcién, El tratamiento entonces sigue la rutina habitual hasta conseguir el alineamiento de ambas arcadas (Fig. 13). Como el posicionamiento de las rafces de 1,3 y 2,3 es opnesto, es un caso idéneo para aplicar un resorte de torque recfproco lateral-canino que pro- poreiona tanto torque radiculolabial al lateral como radiculopalatino al canino (Fig. 13 C). El caso se terminé con 18 meses de tratamiento de aparatologia fija (Fig. 14). Tal como se observa en la panorémica final (Fig. 14 G), en efecto la reabsor- cid de Tas rafces de ambos incisives central y Interal recoge perfectamente Ia huella dejada por la corona del canino. Esto confirms la idoneidad de nuestra in- tervencién preco7. 2 CASO 3 Paciente de 12 afios de edad. Presenta el canino inferior derecho impactado (Fig. 15). En la panorémi- ca observamos su posicién, muy desfavorable, Deci- dimos intervenir para evitar su empeoramiento y el posible proceso de reabsorcién en las rafces cercanas. Colocamos en este caso un arco lingual como re- fuerzo de anclaje. El resorte de traccién de TMA tie~ ne esta vez muy poco doblez hacia vestibular (esca- 05 20° en vez de los habituales 90°) ya que el com- ponente fundamental que buscamos es distooclusal ‘mediante Ia tensiGn de 1a ligadura eléstica y mante- niendo el alambre paralelo al plano oclusal (Fig. 16) Después de 5 meses de traccién tenemos la corona del canino erupcionada y en una posicién més favo- rable en espera de poder acometer el tratamiento de- finitivo (Fig. 16 B). En el intervalo de espera (de casi 2 afios) tuvimos que realizar también la traccién del 13, impactado por vestibulo, para evitar que afectase ala raiz del incisivo lateral (Fig. 17). ‘Una vex decidido el comienzo del tratamiento definitivo nos encontramos con una maloclusién se- Ortodencia Espatola 2001:41(4):287-296 Un metodo efcaz de raclén y enderezamienio de dentesinctuldos 281 Figura . Caso 1 Regios finales con lgerasobrecorecién de Ja Cae Ident, Dieciocho mess de apartologe fie vera pero con los caninos erupcionados, por lo que nuestro plan de tratamiento es el habitual Fig. 18). Una vez alineadas ambas arcadas recurrimos de nue- vo al resorte de torque reciproco, que en este caso nos es de especial ayuda por la gran necesidad de torque que requieren tanto el canino inferior derecho ‘como el incisivo lateral adyacente (Fig. 19). El tratamiento termin6 con un enderezamiento y torque correctos (Fig. 20). Teniendo en cuenta la posi- cién de partida tan s6lo se observa un pequefio defecto gingival en el 4.3, que requerird un injerto més adelan- te. De nuevo se aprecia en la panorimica la reabsor- cin que la corona del 4.3 impactado est provocando en la ratz del 4.2 (Fig. 21). El perfodo de traccién del 4.3 fue de 5 meses, El del 1.3 de 2 meses. El tratamien- t0.con aparatologia fija completa fue de 25 meses. DISCUSION El hecho de utilizar un resorte para la traccién del diente impactado parece ser més favorable” puesto que: 13 292 Ariulo Orginal Vela, Lasagebaster Figura 10, Caso 2. Regios incites. Figura 11. Caso2, Colocacin det resort de waccin con el dbl de 90" hacia vestbul. — Bjerce una fuerza continua y ligera. — Independiza el movimiento del diente impac- tado del resto de la arcada, reduciendo los efectos colaterales — Permite dirigir el movimiento inicial del dien- te impactado lejos de tas raices de los dientes adyacentes: en direccién vertical antes que vestibular (caninos por palatino) o en direc- cién vestibular-distal antes que oclusal (en ca- ninos por vestbulo), Estos resortes se realizaban con los tipos de alambre disponibles en cada época. En los tiltimos Fipira 12. Caio? Ales nes Enese monewoserctinlawneday 2 ‘petumos el momento idéncode comenzarconla persologia fie, aiios el TMA, con sus especiales caracterfsticas de COrtodoncia Espatola 2001;81(4):287-296 4 de clontos inciuidos 293 clasticidad, memoria y maleabilidad, se presenta co- mo el material més idéneo para construir ese tipo de reso Es pequefio, estéticamente muy aceptable y de confeccién muy simple. Es también cémodo para el paciente por lo suave de su aplicacién, Sélo debemos evitar el contacto con la encfa y adaptarlo ligeramen- te ala forma curva del reborde alveolar (Fig. 1 B). Si al cabo de 4-6 meses de reactivaciones perié- dicas el diente no da muestras de movimiento apre- ciable y sospechamos una anquilosis, apenas habré habido movimientos extrafios en la arcada. Esto nos (Ortodoncia Espaitola 2001;41(4):287-296 permite tomar la decisién més adecuada en cada ca- so: exodoncia, sublaxacién, autotransplante, etc., pero siempre antes de que hayamos producido alteracio- nes reversibles (movimiento de la arcada hacia el diente anquilosado) 0, peor atin, irreversibles (pérdi- da de anclaje, extraccién previa de premolar, etc.) La simplicidad del sistema nos permite utilizarlo muy precozmente. En ocasiones sospechamos en pa- cientes muy j6venes un peligro inminente de reab- sorcién radicular por la corona ect6pica, algo espe- cialmente frecuente en los caninos impactados por vestibular enfrentados a la raiz del incisivo lateral aparatologfa fa. 18 294 Articuo Original (caso 2). Una vez salvada la situacién, forzando la erupcién en una posicién mas distal y més bucal, po- demos esperar el mejor momento pata realizar el tra- tamiento convencional definitivo, generalmente cuando complete la denticién Vola, Lasagabastor Figura 15, Caso 3. Restos En general cuando ya hemos conseguido la erupcién del diente impactado podemos iniciar el tratamiento de la manera habitual, como si fuera una maloclusi6n més con un diente palatinizado o vesti- bulizado, pero no impactado. Ello lo vuelve @ ineluir Figura 17. A, By Ci. Caso 3, Siteacién antes de empezar con la apratlogi Bj. Ba el tervalohubo que hacer tambiga la taecién vestibular del 13 Ontodoncia Espariola 2001;41(4):287-296 16 [Un método efecaz de traccén y enderezamiento de lentes inckidos 295 Figura 18. A,B y C:Caso3. Arcos iniciales. Figura 19. A, B yC: Caso 3. Para conseguir el torque adecuado tambien apicamos un sorte reeiproco 42-43 en nuestra rutina de tratamientos

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