Programa 3 Curso

Departamento
de Ciruga
Curso 2008-09

E ilib i hidroelectroltico
Equilibrio
hid l
l i y cido id -base
cido
b
(Prof. M Garca-Caballero)
http://www.cirugiadelaobesidad.net/

CAMBIOS DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS EN

LOS PACIENTES QUIRRGICOS

- Consecuencia enfermedad del paciente

((hemorragia,
g , obstruccin intestinal))
- Intervenciones de urgencia, y
- Tambin en Ciruga reglada (Mayor)

CAMBIAR DE FORMA AGUDA EL VOLUMEN DE FLUIDOS

Y EL CONTENIDO CORPORAL TOTAL DE LOS
ELECTROLITOS MAS IMPORTANTES

DISTRIBUCIN DEL PESO Y AGUA CORPORALES

40% intracelular (28 l)
60% agua
(42 l)
PESO

(2 3% hemates)
(2-3%

5% VP (3.5 l)

20% extracelular
t
l l
15% L Inter

CORPORAL
70 Kg

Vol sanguneo= 5%VP+2-3%Hetames = 7-8% PCT

40%
0% tej
tejidos
dos

DISTRIBUCIN DEL PESO Y AGUA CORPORALES

42 litros

60 %

COMPOSICIN COLOIDAL Y DE
SOLUTOS DE LOS COMPARTIMENTOS

CATIONES

ANIONES

K+ 150

SO4=PO4=

150

B
CATIONES

ANIONES

Na+ 142

CO3H- 27

SO4=PO4=

K+ 4
Mg+ 3

Prot 16

PLASMA

P
A
R
E
D
V
A
S
C
U
L
A
R

CATIONES

ANIONES

R
A

Na+ 144

N
A

Mg+ 40

Prot 40

CO3H- 30

SO4=PO4=

E
L

K+ 4
Mg+ 2

Prot 1

LIQUIDO INTERSTICIAL

ESPACIO EXTRACELULAR

Na+ 10

CO3H- 10

U
L
A
R

LIQUIDO INTRACELULAR

INTRACELULAR

VOLUMEN DE DISTRIBUCIN
V l
Volumen
en ell que se incorpora
i
la
l solucin
l i administrada
d i i t d
Agua
g corporal
p
total = A C T
- El ACT

(42) es el V de D para H2O libre de Na

- El EEC

(22)

para cristaloides con 140 mEq Na

- El PLASMA(3.5)
(3 5)

para soluciones coloidales

Paciente 70 Kg que ha perdido 1 l de sangre

(aprox el 20% de sus 5 l), podemos elegir:
- Dextrosa o Glucosa 5%
- Solucin Ringer Suero Salino Fisiolgico
- Albmina 5%

H2 O libre de Na

VOLUMEN DE DISTRIBUCIN
Cristaloides con 140 mEq Na
Coloides

M
E
M
B
R
A
N
A

C
E
L
U
L
PLASMA

LIQUIDO INTERSTICIAL

ESPACIO EXTRACELULAR

A
R

LIQUIDO INTRACELULAR

INTRACELULAR

EFECTO DE LA INFUSIN DE FLUIDOS EN LA

EXPANSIN DEL PLASMA
Vol infundido x VP normal
Incremento VP esperado =

Vol infundido =

Vol de Distribucin

UVP esperado x Vol de Distribucin

VP normal

VOLUMEN DE DISTRIBUCIN
V l
Volumen
en ell que se incorpora
i
la
l solucin
l i administrada
d i i t d
Agua
g corporal
p
total = A C T
- El ACT

(42) es el V de D para H2O libre de Na

- El EEC

(22)

para cristaloides con 140 mEq Na

- El PLASMA(3.5)
(3 5)

para soluciones coloidales

Paciente 70 Kg que ha perdido 1 l de sangre

(aprox el 20% de sus 5 l), podemos elegir:
- Dextrosa o Glucosa 5%

ACT

12 litros

- Ringer Salino 0.9%

EEC

4 litros

- Albmina 5%

Plasma

1 litro

CONCENTRACIONES ELECTROLITOS PLASMTICOS

Na+
135 - 145 mEq / l
K+

3.5 - 5.5 mEq

q/l

Cl-Cl

85 - 115 mEq / l

Ca++

9 - 10.6 mg/100 ml

CONCENTRACIONES ELECTROLITOS SUEROS

SUERO

Na+
mEq/l

K+
mEq/l
E /l

ClmEq/l
E /l

Ca++
mEq/l
E /l

Lactato
mEq/l

Glucosa
g/l

Salino
0 9%
0.9%

154

154

Dextrosa

50

130

109

28

5%
Ringer
Lactato

MANTENIMIENTO DEL FLUIDO CORPORAL Y LAS

NECESIDADES DE ELECTROLITOS
Necesitamos compensar las prdidas diarias
P E R D I D A S de Lquidos
q
-Urinaria aprox 1000 ml / da
-Gastrointestinal aprox 100-200 ml / da
-Insensible
Insensible 8 a 12 ml / Kg / da:
* Respiratorias,
p
, mayores
y
cuando se respira
p
aire no humedecido
* Cutneas,, aumenta un 10% p
por cada grado
g
que aumente la temperatura corporal

MANTENIMIENTO DEL FLUIDO CORPORAL Y LAS

NECESIDADES DE ELECTROLITOS
P E R D I D A S de Electrolitos
-Na++:

Ingesta 100a 200 mEq/da

Prdidas por sudor,
sudor heces y orina
(conservacin renal)

-K+: Ingesta 40 a 120 mEq/da

10 a 15% se excreta por la orina
-Ca++, Mg++ y P: no suplementacin si EN normal
SOLUCIN
DE MANTENIMIENTO MAS USADA
Dextrosa 5% (1500ml), Salino 0.9% (1500 ml)
2/3

(2000) , 1/3

(1000)

NECESIDAD PERIOPERATORIA DE LIQUIDOS

E f
Enfoque
flexible
fl ibl y sistemtico
i t ti
Considerando
Sangre
-Dficit
Dficit existente
Fluidos por evaporacin
3er espacio secuestro extravascular

-Mantenimiento de las necesidades

-Prdidas previsibles (estomas, tubos
drenajes o fstulas)

Utilizar soluciones cristaloides para

reemplazar prdidas sanguneas (3/1)

NECESIDAD PERIOPERATORIA DE LIQUIDOS

E f
Enfoque
flexible
fl ibl y sistemtico
i t ti
Considerando

EL CIRUJANO CALCULA

Sangre
-Dficit
Dficit existente
Fluidos por evaporacin
3er espacio secuestro extravascular

UN 50% DE LAS

-Mantenimiento de las necesidades

-Prdidas previsibles (estomas, tubos
drenajes o fstulas)

PRDIDAS REALES

Utilizar soluciones cristaloides para

reemplazar prdidas sanguneas (3/1)

VOLUMEN Y COMPOSICIN DE LOS FLUIDOS GASTROINTESTINALES

Volumen
ml
VISCERA

Na+
mEq/l

ClCl
mEq/l

K+
mEq/l

HCO3mEq / l

H+
mEq / l

Estmago

20 120
110

130

10-15

--

30-100

115

15

10

--

80 150
120

60 110
90

10

30-50

--

25

45

--

140

100

25

--

140

30

115

--

10004200
Duodeno
1002000
Ileon
10003000
Colon
500(diarrea) 1700
Bilis
5001000
Pncreas 5001000

METABOLISMO HIDROELECTROLITICO
1 Metabolismo
1.
M t b li
d
de N
Na+ y agua
En ciruga
g ppredomina la pprdida de lquido
q
isotnico
CAUSAS:

Vmitos, secrecin intestinal (fstulas diarrea),

supuracin fiebre
supuracin,
fiebre, 3er espacio
Deshidratacin hipertnica

ANCIANOS

Hiperhidratacin

Yatrgena

SNTOMAS: Deshidratacin: Sequedad de piel y mucosas,

arrugas, orina concentrada, Taquicardia,LTA
Hiperhidratacin:
p
Edemas, orina incolora, KTA
Edema de pulmn

METABOLISMO HIDROELECTROLITICO
DIAGNSTICO
-Dficit:
Dficit: Medir

LPVC
K Hematocrito
K Creatinina

-Hiperhidratacin:
p
K PVC y L Hematocrito

TRATAMIENTO
-Deshidratacin:

+ Ringer
g + Control p
parmetros clnicos
+ Volumen orina + PVC

-Hiperhidratacin: Diurticos si funcin renal normal

BALANCE HDRICO EN CIRUGA

INGRESOS
-Necesidades
-H2 O endgena:

normal
catabolismo
t b li
-Lquido de lavado retenido

3000
30
40 ml
ml / Kg
50 - 200 ml
1000 mll
???

PRDIDAS

- Orina
- Tercer espacio
- Heces
- Perspiratio insensibilis
- Fiebre <39 C
- Fiebre >39 C
- Secreccin bronquial
q
- Hiperventilacin
- Prdidas por drenajes o sondas
- Apsitos en heridas abiertas

Medir
???
200 ml
800-1000 ml
1500 ml
2000 ml
500-1000 ml
500-2000 ml
Medir
???

BALANCE = INGRESOS - PRDIDAS

METABOLISMO HIDROELECTROLITICO

2. Metabolismo
2
M t b li
del
d l K+
Los cambios p
plasmticos bruscos
pueden producir alteraciones del
ritmo cardiaco
CAUSAS
-Dficit:

Diarrea, vmitos, abuso de laxantes,

alcalosis metablica, diurticos

-Aumento: Isquemia, infusin yatrognica de K+,

Fracasos renales postoperatorios,
Incidentes transfusionales

2. Metabolismo del K+
S N T O M A S
-Adinamia muscular tanto por L como K

niveles

-Parlisis intestinal (leo)

DI A G N S T I C O
-Hipo
Hipo K+:

Aplanamiento onda T

Hipokaliemia
< 3 mEq
-Hiper
p K+:
Elevacin
onda /T l
TRATAMIENTO

PorK+:
cada
mEq
administrados
-Hipo
Cl K100
(no mas
de 20
mEq/h)
-Hiper K+: Seguril si riones sanos

aumenta
t 1 mEq
E ell K+ srico
i
Dilisis si Insuficiencia Renal

METABOLISMO HIDROELECTROLITICO

3 Metabolismo del Ca++

3.
CAUSAS:
-Dficit

Pancreatitis aguda, Paratiroidectoma,

Transfusin masiva

-HiperCa++

Hiperparatiroidismo, cancer
p
paratiroides

SNTOMAS:

L
K

Calambres musculares
Nefrolitiasis T de conciencia
Nefrolitiasis,

DIAGNSTICO: Control Calcemia

TRATAMIENTO
Administracin ii. vv. de Ca++
Transfusiones: 10 ml Gluconato Ca++ 10%/2 unid

METABOLISMO CIDO-BASE
La concentracin
L
t i de
d H+ en llos fl
fluidos
id corporales
l se
mantiene dentro de un rango
g de p
pH ptimo
p
(7.35
(

7.45) para asegurar la adecuada funcin de las

protenas estructurales y enzimticas
Este estrecho rango se mantiene por Buffer:
-Protenas
INTRACELULARES
Fosfatos intracelulares
-Fosfatos
-Sistema H2CO3 / HCO3EXTRACELULAR

La excrecin retencin de CO2 y HCO3proporcionan un mecanismo homeosttico

adicional para mantener el pH

Alcalosis metablica
aguda

Acidosis
resp
aguda
Alcalosis
resp.
aguda

Va respiratoria
aguda
Va metablica
aguda

Acidosis metablica
aguda

PRINCIPALES PARMETROS DEL

METABOLISMO CIDOCIDO-BASE
PARAMETROS
pH

VALORES NORMALES
7.35 - 7.45

P CO2

36 - 44 mmHg

HCO3-

22 - 26 mmol / l

BE (exceso de bases)

+2 / -2 mEq / l

Valores en sangre arterial

HALLAZGOS ANALTICOS EN LAS

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDOCIDO-BASE
pH

PaCO2

HCO3-

Exceso
de Bases

Acidosis
metablica

L
Normal

Acidosis
respiratoria
p

K
Normal

K
Normal

Alcalosis
metablica

K
Normal

Alcalosis
respiratoria

L
Normal

L
Normal

ALTERACIN
PRIMARIA

HALLAZGOS ANALTICOS EN LAS

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDOCIDO-BASE
ALTERACIN
PRIMARIA

pH

Acidosis
metablica

Acidosis
respiratoria
p

Alcalosis
metablica

Alcalosis
respiratoria

PaCO2

HCO3-

Exceso
de Bases

HALLAZGOS ANALTICOS EN LAS

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO CIDOCIDO-BASE
pH

PaCO2

HCO3-

Exceso
de Bases

Acidosis
metablica

L
Normal

Acidosis
respiratoria
p

K
Normal

K
Normal

Alcalosis
metablica

Alcalosis
respiratoria

ALTERACIN
PRIMARIA