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Ministerio

de Educacin

PER

Viceministerio de
Gestin Pedaggica

Direccin de Educacin
Comunitaria y Ambiental

FORMULARIO DE EVALUACIN DE DAOS Y ANLISIS DE NECESIDADES EDAN EDUCACIN


(Para cada Institucin Educativa)
DIA

FECHA DE OCURRENCIA DEL DESASTRE

MES

AO

FECHA DE REPORTE

DIA

MES

AO

PELIGRO QUE OCASIONO EL DESASTRE:

I. INFORMACIN GENERAL:
1.1. Ubicacin Geogrfica del Evento
Regin

Provincia

Cdigo de Ubigeo
:
Centro Poblado

Distrito

1.2. Coordenadas de ubicacin de la Infraestructura Pblica a rehabilitar ( GPS )


Coordenadas UTM
ESTE

1.3. Instancia de Gestin Educativa:


DRE

Lugar de ocurrencia

NORTE

UGEL

RED Educativa

II. DATOS DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA


Nombre de la IE:

Direccin:
Telfono Fijo:

Nombre del Director(a):

fax

Celular 1

Nivel
Educativo

N Cdigo
Modular

N Estudiantes

N Docentes

Correo Electrnico:
Inicial

Web:
Nombre:
Docente coordinador de la Comisin
de Gestin del Riesgo (Ex Comisin
Permanente de Defensa Civil):

Telfono fijo:
Correo electrnico:

Primaria

Celular 2

Secundaria
Superior

Contacto inmediato (indicar cmo o forma de comunicarnos):

III. PLANO O CROQUIS DE UBICACIN DE LA INFRAESTRUCTURA DAADA POR EL DESASTRE. (Adjuntar)

IV. DE LA EMERGENCIA Y/O DESASTRE, DAOS Y NECESIDADES


5.1 Naturaleza de la emergencia y/o desastre (caractersticas fsicas, geomtricas, estructurales, hidrulicas, fecha, hora, etc. segn corresponda):

5.2 Principales problemas:


1.
2.
3.
4.

5.3 Entidad que evalu la magnitud del desastre (indicar N informe correspondiente)

5.4 Relacin causa efecto entre peligro ocurrido y los daos:


CAUSA(S)

EFECTOS PRODUCIDOS

5.5 Descripcin del tipo de afectacin y daos materiales y/o personales ocasionados en la IE:
CONDICIN DE LOS ESTUDIANTES

CONDICIN DE LAS AULAS

N
aulas

Material de construccin

Colapsada

N Docentes

Inhabitable

N Estudiantes

Nivel
M

Estado de las
aulas

Afectados

Afectado

Turno

INICIAL
PRIMARIA
SECUNDARIA
SUPERIOR

5.6 Afectacin de servicios bsicos

servicios bsicos
Agua
Recoleccin de residuos
Alcantarillado
Energa elctrica
Comunicaciones
Transporte
Otros (especificar):

Sin dao

5.7 De la fuente de agua

Con dao
parcial

Con dao
total

No
existe

Unidad
medida

Cantidad

Fuente de Agua

Seleccione

Red pblica por tubera


Pozo
Estanque
Rio, canal , arroyo

5.8 Daos personales, equipos y servicios

DAOS PERSONALES:
Categora

N Heridos Leves

N Heridos
Graves

DAOS EN EQUIPOS Y SERVICIOS


N Fallecidos

Equipo / servicio

Estudiante

Material didctico

Docente

Equipos

Directivo

Mobiliario

Administrativos

Accesos

Padre de Familia

Otros:(precisar)

Cantidad

Costo S/.
(aprox.)

Observaciones:
Otros:
(precisar)

5.9 Seale usted las necesidades que han surgido producto del evento, en los siguientes aspectos:

Cantidad

Agua y Saneamiento
Asistencia alimentaria
Servicios de salud/apoyo socioemocional
Vestimenta
Infraestructura (aulas)
Mobiliario, equipos y materiales educ.
Apoyo pedaggico( docentes, promotores, voluntariado)
Abastecimiento de energa
Accesibilidad a la Institucin Educativa
Seguridad

Otros (describa brevemente)

5.10 Funciona la Institucin Educativa (

) Si

) No
Nro. de asistentes
Nios
Nias

Lugar
Funciona en su propio local
Funciona en otro local Educativo- Cul?
Funciona en: (detalle)

5.11. Cul(es) es (son) el(los) idioma(s) utilizado(s) por los(as) nios(as)?

5.12 Los(as) nios(as) estn acompaados(as)?


Compaa
Por su familia completa
Por uno de los padres al menos
Por hermanos mayores
Por otros miembros de la familia

0-3

4-5

6-12

12-18

Por voluntarios
Por voluntarios
Cuantos nios han sido separados de sus hermanos
Dentro de la misma zona
A otra regin
5.13 Quin encabeza el hogar?
Cabeza de hogar

5.14. Los nios, nias estn trabajando? (SI) (NO) describa

Padre
Madre
Hermana
Hermano
Pariente
Otro (especifique)

5.15. Que instituciones estn apoyando en las comunidad.

V.

CONCLUSIONES:__________________________________________________________________________________________________________
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VI.

RECOMENDACIONES:
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VII.

ANEXOS: FOTOS, ACTAS DE INSPECCIN TCNICA, OTROS / adjuntar.

VIII.

DATOS DEL REPORTANTE:


Nombres y Apellidos:

Cargo:

D.N.I.:

Direccin:
Telfonos:

Correo electrnico:

REMITIR LA INFORMACIN A LA BREVEDAD A LAS SIGUIENTES INSTITUCIONES:


En su Jurisdiccin a:
1.
2.
3.

UNIDAD DE GESTIN EDUCATIVA LOCAL


DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN
GOBIERNO REGIONAL

4. MINISTERIO DE EDUCACIN - Direccin de Educacin Comunitaria y Ambiental


Esq. Av. Comercio y Av. Arqueologa San Borja
Telfonos: 476-1846 Anexos 26750; 26851.
edu_ambiental@minedu.gob.pe

Croquis de ubicacin de la escuela


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