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TIPO DE

CONTRATO
DL. 1057 ( )

DL. 728 ( )

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de DECLARAC


derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la a

1.

DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATER

FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa)

TIPO
DNI

N DOCUMENTO

CARN DE EXTRANJERA

NMERO DE TELEFONO
FIJO:

CELULAR:

2. FORMACIN EDUCATIVA (Seale el grado acadmico o nivel de estudios mximo obtenido)

GRADO ACADMICO O NIVEL DE ESTUDIOS OBTENIDO /


CICLO

ESPECIALIDAD

3. ESTUDIOS DE POSGRADO Y/O ESPECIALIZACIN (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomad

DESCRIPCIN

4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria)

1)
2)

5. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS E IDIOMAS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convoc

INFORMTICA
WORD

EXCE

1)
OTROS (ESPECIFIQUE)
2)
(Puede insertar ms filas si lo requiere)

6. EXPERIENCIA LABORAL: De la ms reciente a la ms antigua y de acuerdo a los requisitos sealad

NOMBRE DE LA
ENTIDAD

REA

CARGO

(Puede insertar ms filas si lo requiere)


7. OTROS DATOS

CUENTA CON
COLEGIATURA
VIGENTE?
SI ( ) NO (

POSEE DISPONIBILIDAD INMEDIATA?

SI ( )

NO (

CUENTA CON DISPONIBILIDAD P


EN HORARIOS RORATI

SI ( )

N DE COLEGIATURA:

8. ANTECEDENTES

Trabaja o ha trabajado anteriormente en SUNAT?

Participa o ha participado en alguna Modalidad Formativa en SUNAT? Si es afirmativa seale


cual:
Programa Prcticas Pre- Profesionales (
)
Programa Prcticas Profesionales
(
)
Programa Capacitacin Laboral Juvenil (
)

Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de consanguinidad y 2do de afinidad (conyuge,
conviviente, padre, madre, hijo, hermanos, nietos, abuelos, tios, hermanos de padres, sobrinos,
hijos de hermanos, primos hermanos, padrastro, madrasta, hijastro, suegros, hiernos, nueras,
hermanastros, cuados) trabajando en SUNAT?
De ser afirmativo seale nombre y parentesco:
_______________________________________________

Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido RNSDD?

NO (

Se encuentra dentro del Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM?

Cuenta con antecedentes penales, policiales y/o judiciales?

10. DECLARACION JURADA DE LABORAR EN ENTI


He brindado servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s):

Nombre de la Entidad

Direcc

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, marque:


No he prestado servicios en la Administracin Pblica ( )

Firmo la presente DECLARACIN JURADA en seal de conformi


correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte qu

Ciudad de .............

DNI: ....................

FORMATO NICO DE POSTULACIN


NMERO Y NOMBRE DEL PROCESO

de DECLARACIN JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tri


mo solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o con
penales que correspondan.

PELLIDO MATERNO

EDAD

DIRECCIN

DOCUMENTOS

N DOCUMENTO

TELEFONO

LUGAR DE NAC
( PAS /DEPART

NOMBRES

N RUC

obtenido)

ESPECIALIDAD

CENTRO DE ESTUDIOS

FECHA DE EXPEDICIN D
(MES/A

aciones, Diplomados, Especializaciones u otros)

INSTITUCIN

INICIO

(mm/aa)

a convocatoria)

4)
5)

ados en la convocatoria, indique el nivel mximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)

TICA
EXCEL

POWER POINT

requisitos sealados en la convocatoria. Considerar slo la experiencia en los ltimos 10 aos.

FUNCIONES PRINCIPALES

N DISPONIBILIDAD PARA LABORAR


HORARIOS RORATIVOS?

SI ( )

NO (

FECHA DE INICIO
(DIA/MES/AO)

FECHA DE FIN
(DIA/MES/AO)

TIENE DISPONIBILIDAD PARA VIAJAR AL INTERIOR DEL PAIS?

SI ( )

NO (

9. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROH


728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM(CAS)

SI ( )

NO (

Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercici


desempear funcin pblica?

SI ( )

NO (

Declara percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios


o cualquier otra doble percepcin o ingresos del Estado, salvo por el ejer
participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas pbli

SI ( )

NO (

Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad


hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza de la
de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de selecc

SI ( )

NO (

Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de


materia? Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS)

SI ( )

NO (

SI ( )

NO (

ABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolucin de

Direccin

Perodo de Servicio:
INICIO

Perodo de Servicio:
FIN

al de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la prese


se detecte que he omitido, ocultado o consignado informacin falsa, la Superintende
con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

d de ......................................, del ao ........................; del mes de ..............................

: ...............................................

FIRMA: .................................................................

stracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el


ultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas y/o

GAR DE NACIMIENTO
AS /DEPARTAMENTO)

ESTADO CIVIL

DOMICILIO ACTUAL
DISTRITO

PROVINCIA

N BREVETE

CORREO ELECTRNICO

DEPARTAMENTO

CATEGORA

PEDICIN DEL GRADO O TTULO


(MES/AO)

FIN

(mm/aa)

IDIOMAS
1) INGLS
2)

MRITO OBTENIDO (TERCIO, QUINTO SUPERIOR U OTROS)

FECHA DE CERTIFICACIN (mm/aa)

HORAS LECTIVAS

NIVEL

TIEMPO DE SERVICIO (AOMES-DIAS)

CONTRAPRESTACIN MENSUAL

POSEE REGISTRO DE DISCAPACIDAD DE CONADIS?

SI ( )

NO (

TIPO DE
CONTRATO

MOTIVO DE
CESE

ACREDITA SER LICENCIADO DE LAS


FUERZAS ARMADAS?

SI ( )

NO (

TOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO Ley 26771 y DS 021-2000-PCM DL

para el ejercicio de la profesin, para contratar con el Estado o para

SI ( )

NO (

n, u honorarios por concepto de locacin de servicios, asesoras o consultoras,


lvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepcin de dietas por
mpresas pblicas, o por ser miembro nicamente de un rgano colegiado?

SI ( )

NO (

onsanguinidad o 2 de afinidad y por razn de matrimonio o por unin de


nfianza de la SUNAT que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin
eso de seleccin?

SI ( )

NO (

el Estado, de acuerdo a las disposiciones legales y reglamentarias sobre la


(CAS)

SI ( )

NO (

esolucin de Contraloria N0120-2000-CG

Cargo(s) Desempeado(s)
Motivo del Cese:
A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
D. Por incapacidad
E.
Reorganizacin
F. Despido
b)
Impedimento
Ingreso o Reingreso a la
G.
con de
Incentivos:
a) Renuncia
Econmicos
Administracin Pblica

c) Cuantos aos inhabilitado


H. Trmino de Contrato
I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral

en la presente convocatoria as como declaro contar con la acreditacin


perintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria proceder
an.

................ del da ........

................................

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