BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Dari sudut praktis, memimpin persalinan adalah suatu seni, walaupun memerlukan ilmu
obsteri yang harus diketahui penolong. Oleh karena itu dukun beranak masih mempunyai
peranan penting dan memerlukan pendidikan dan latihan, terutama dinegara-negara berkembang.
Pertanyaan yang sering diajukan pada ibu hamil adalah bolehkah bersalin di rumah atau
di rumah sakit? Walaupun 85% persalinan berjalan normal, namun 15 %-nya dijumpai
komplikasi yang memerlukan penanganan khusus. Antenatal care yang baik dapat mencegah
komplikasi dan mencoba menjawab pertanyaan diatas. Masalah dinegara berkembang adalah
tentang fasilitas rumah sakit, ketengan, sosio-budaya da sosio-medis masih memegang peranan
dibandingkan dengan Negara-negara maju. (Sinopsis Obstetri 1998:101)
Dari fenomena diatas penulis tertarik untuk memberikan asuhan keperawatan secara
cepat dan tepat karena jika ibu bersalin tidak mendapatkan asuhan persalinan normal, maka
ditakutkan akan terjadi komplikasi dalam persalinan baik pada ibu maupun bayi.
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana konsep dasar teoritis persalinan kala 1-IV?
2. Bagaimana konsep dasar asuhan keperawatan persalinan kala I-IV?

1.3 Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan sesuai dengan kasus ibu bersalin
normal serta mendapatkan pengalaman dalam menangani masalah.
2. Tujuan khusus

Setelah melakukan asuhan keperawatan mahasiswa dapat :

1) Memahami teori persalinan
2) Melaksanakan pengkajian pada kasus persalinan normal
3) Mengidentifikasi diagnosa/ masalah keperawatan berdasarkan data subjektif dan data
objektif
4) Menentukan masalah potensial yang mungkin terjadi
5) Menentukan kebutuhan segera
6) Menentukan tindakan yang akan dilakukan untuk menangani kasus persalinan normal
7) Melaksanakan perencanaan yang telah dilakukan

1.4 Manfaat
1. Diharapkan makalah ini dapat menambah pengetahuan dan keterampilan kelompok dalam
memberikan asuhan keperawatan pada persalinan kala I-IV.
2. Menambah pengetahuan dan wawasan bagi pembaca.
3. Sebagai sumber referensi bagi pembaca mengenai persalinan kala 1-IV

BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Teori Persalinan

2.1.1 Definisi Persalinan
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin+uri) yang dapat hidup
kedunia luar dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain (Sinopsis Obstetri 1998 : 91 )
Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu,
persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia cukup bulan (setelah 37 minggu)
tanpa disertai adanya penyulit. (Asuhan Persalinan Normal 2008 : 37)
Persalinan adalah proses pengeluaran konsepsi (janin dan Uri) yang telah cukup bulan
atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau malalui jalan lain dengan bantuan atau
tanpa bantuan (kekuatan sendiri). (Manuaba 1998 : 157 )
Jadi Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (bayi, plasenta dan selaput
ketuban) keluar dari uterus ibu.

2.1.2 Bentuk Persalinan

Bentuk persalinan berdasarkan definisi adalah sebagai berikut :
1. Persalinan spoontan
Bila persalinan sepenuhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.
2. Persalinan buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar.
3. Persalinan anjuran
Beberapa istilah yang berkaitan dengan umur kehamilan dan berat janin yang dilahirkan
sebagai berikut:
a) Abortus
terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar
kanduangan.
3

 Umur hamil sebelum 28 minggu.

Berat janin kurang dari 1000gr
b) Persalinan prematuritas
Persalinan sebelum umur 28 sampai 36 minggu.
berat janin kurang dari 2,499gr
c) Persalinan aterm
Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
Berat janin diatas 2,500gr
d) Persalinan serotinus
Persalinan melampaui umur hamil 42 minggu.
Pada janin terdapat tanda maturitas.
e) Persalinan presipitatus
Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3jam (Manuaba 1998 : 157)
f) Persalinan partus imaturus
Penghenti an kehamilan sebelum janin viable atau berat janin kurang dari 1000gr atau

a.
b.
c.
d.
e.
f.

kehamilan dibawah 28 minggu. (Sinopsis Obstetri, 1998:92)

g) Gravida dan Para
Gravida adalah seseorang wanita yang sedang hamil
Primi gravida adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama.
Para adalah seseorang wanita yang pernah melahirkan bayi viable.
Nullipara adalah seseorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi viable.
Primipara adalah seorang wanita yang pernah mekahirkan bayi hidup untuk pertama kali.
Multipara atau pleuripara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi viable beberapa

kali (sampai 5 kali)

g. Grandemultipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi 6 kali atau lebih hidup atau
mati (Sinopsis Obstetri 1998 : 92)

2.1.3 Sebab-Sebab Yang Menimbulkan Persalinan

a. Teori penurunan hormon. minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormone
esterogen dan progesteron. Progesterone bekerja sebagai penegang otot-otot polos rahim dan
akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul His bila kadar kolesteron turun.
b. Teori plasenta menjadi tua : akan menyebabkan turunnya kadar-kadar esterogen dan
progesterone yang menyebabkan kekejang pembuluh darah hal ini akan menimbulkan kontraksi
rahim.

c. Teori distensi rahim : raahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otototot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero plasenter
d. Teori iritasai mekanik dibelakang serviks terletak gangguan servikale (flexus franken hauser)
bila gangguan ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus
e. Induksi partus (induction of labour). Partus dapat pula ditimbukan dengan jalan:
Gagang laminaria: beberapa laminaria dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan
merangsang fleksus frans ken hauser.
Amniotomi: pemecahan ketuban

2.1.4 Permulaan Terjadinya Persalinan

Dengan penurunan hormone progesteron menjelang persalinan dapat terjadi kontraksi. Kontraksi
otot rahim menyebabkan:
1. Turunnya kepala masuk pintu atas panggul, terutama pada primigravida minggu ke 36
dapat menimbulkan sesak dibagian bawah diatas simpisis pubis dan sering ingin kencing
atau susah kencing karena kandung kemih tertekan kepala.
Bidang hodge.
Bidanng-bidang hodege ini dipelajari untuk menentukan sampai dimanakah bagian
terendah janin turun dalam panggul, dalam persalinan.
- Bidang hodge 1 : ialah bidang datar yang melalui bagian atau sympisis dan
promontorium bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.
- Bidang hodge 2 : ialah bidang sejajar dengan Bidang hodge 1 terletak dibagian bawah
sympisis
- Bidang hodge 1 : ialah bidang yang sejajar dengan Bidang hodge 1 dan Bidang hodge 2
terletak setinggi spina isciadika kanan dan kiri.

- Bidang hodge 4 : ialah bidang yang sejajar dengan Bidang hodge 1,2 dan 3 terletak
setinggi os koksigis.
2. Perut lebih melebar karena fundus uteri turun.
3. Terjadi perasaan sakit didaerah pinggang karena kontraksi ringan otot rahim dan
tertekannya pleksun frankenhouser yang terletak sekitar serviks (tanda persalinan palsufalse labour)
4. Terjadi perlunakan serviks karena terdapat kontraksi otot rahim
5. Terjadi pengeluaran lendir dimana lendir penutup seviks dilepaskan (Manuaba 1998:160)

2.1.5 Tanda Persalinan

Gejala persalinan sebagai berikut:
1. Kekuatan his makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang semakin
pendek.
His paling tinggi di fundus uteri yang lapisan ototnya paling tebal dan puncak kontraksi
terjadi simultan diseluruh bagian uterus. Sesudah tiap his. Otot-otot korpus uteri menjadi
lebih pendek dari pada sebelumnya yang disebut sebagai refraksi. Oleh karena serviks
kurang mengandung otot, serviks tertarik dan terbuka (penipisan dan pembukaan), lebihlebih jika ada tekanan oleh bagian janin yang keras. Umpamanya kepala.

2. Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda, yaitu :

- pengeluaran lendir
- lendir bercampur darah
3. Dapat disertai ketuban pecah
4. Pada pemeriksaan dalam dijumpai perubahan serviks.
- Pelunakan serviks
- pendataran serviks
- terjadi pembukaan serviks
6

(Manuaba 1998:160)

Factor-faktor penting dalam persalinan adalah:

1) Power
a. his (kontraksi oto rahim)
b. kontraksi otot dinding perut
c. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan .
d. Ketegangan dan kontraksi ligamentum retundum
2) Pasanger
a. janin, plasenta
3) Passage
- jalan lahir lunak dan jalan lahir tulang.
(Manuaba 1998:160)

2.1.6 Mekanisme Persalinan

Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu :
1.
2.
3.
4.

Kala I : Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm.
Kala II : Kala pengeluaran janin janin, waktu uterus dengan kekuatan his tambah.
Kala III: waktu untuk pelepasan dan pengeluaran
Kala IV: mulai dari lahirnya uri selama 1-2 jam

(Sinopsis Obstetri 1998:94)

WOC

2.1.7 Diagnosis kala dan fase persalinan

Gejala dan tanda

Kala

Fase

Serviks belum berdilatasi

Seviks berdilatasi kurang dari 4 cm
Seviks berdilatasi 4-9 cm
- Kecepatan pembukaan 1 cm atau lebih Persalinan
perjam
- Penurunan kepala dimulai
Serviks membuka lengkap (10 cm)
- Penurunan kepala berlanjut
- Belum ada keinganan untuk menekan
Serviks membuka lengkap (10 cm)

Laten

palsu/belum
inpartu

Aktif

Awal

(non ekspulsif)

11

Akhir

11

(ekspulsif)

- Bagian terbawah telah mencapai dasar

panggul
- Ibu meneran

(Maternal Neonatal, 2002:N-7)

1. Kala I
Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi
dan kekuatan) hingga serviks membuka lengkap (10 cm) kala satu persalinan terdiri atau dua
fase, yaitu fase laten dan fase aktif
9

a. Fase laten
- Dimulai sejak awal berkontrasksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara
bertahap.
- Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.
- Pada umumnya, fase laten berlangsung hamper atau hingga 8 jam.
- Kontraksi mulai teratur tetapi lamanya masih diantara 20-30 detik.
b. Fase aktif
- Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi di anggap
adekuat / memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama
40 detik atau lebih).
- Dan pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan
kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nuli para atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm
(multipara).
- Terjadi penurunan bagian terbawah janin
(Asuhan Persalinan Normal, 2008:38)
Dalam buku-buku, proses membukanya serviks disebut dengan berbagai istilah: melembek
(softening), menipis (thinned out), obblitrasi (obblitrated) mendatar dan tertarik keatas(effaced
and taken up) dan membuka (dillatation).
Fase-fase yang dikemukakan diatas menjumpai pada primigravida bedanya dengan multigravida:
Primi

Multi

Serviks mendatar (effacement) dulu Mendatar

dan

baru dilatasi

bersamaan

Berlangsung 13-14 jam

Berlangsung 6-7 jam

membuka

bisa

(Sinopsis Obstetri, 1998:95)

10

Frekuensi minimal penilaian dan intervensi dalam persalinan normal

Parameter

Frekuensi pada fase laten

Frekuensi pada fase aktif

Tekanan darah

Setiap 4 jam

Setiap 4 jam

Suhu badan

Setiap 4 jam

Setiap 2 jam

Nadi

Setiap 30-60 menit

Setiap 30-60 menit

Denyut jantung janin

Setiap 1 jam

Setiap 30 menit

Kontraksi

Setiap 1 jam

Setiap 30 menit

Pembukaan serviks

Setiap 4 jam

Setiap 4 jam

Penurunan

Setiap 4 jam

Setiap 4 jam

Pemeriksaan dalam
Pada setiap pemeriksaan dalam, catatlah hal-hal sebagai berikut:
- Warna cairan amnion
- Dilatasi serviks
- Penurunan kepala (yang dapat dicocokan dengan periksa luar)
Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama, mungkin diagnosis inpartu
belum dapat ditegakkan.
- Jika terdapt kontraksi yang menetap, periksa ulang wanita tersebut setelah 4 jam, untuk melihat
perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut
dalam keadaan inpartu, jika tidek terdapat perubahan, maka diagnosisnya adalah persalinan
palsu.

Pada kala II persalinan lakukan pemeriksaan dalam setiap jam.

11

Penurunan kepala janin menurut system persalinan

Perikasa dalam

Keterangan
Kepala diatas PAP mudah

= 5/5

digerakan
Sulit digerakan, bagian

= 4/5

H= I-II

terbesar

kepala

belum

masuk kedalam panggul

Bagian terbesar kepala

= 3/5

H=II-III

= 2/5

H=III+

=1/5

H=III-IV

Kepala didasar panggul

=0/5

H=IV

D1 Prerinium

balum masuk panggul

Bagian terbesar kepala
sudah masuk panggul

(Maternal Neonatal, 2007:N-9)

2. Kala II
Pada kala pengeluaran janin, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama. Kira-kira 2-5 menit
sekali. Kepala janin telah turun masuk ke ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pasa otototot dasar panggul yang secara reflektoris yang menimbulkan masa mengedan karena tekanan
pada rectum, ibu seperti merasa mau buang air besar, dengan terasa tanda anus membuaka pada
waktu his, kepala janin mulai kelihatan. V
ulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin, akan lahirlah
kepala dengan diikuti badan rahim (Sinopsis Obstertri 1998:95)
3. Kala III
Setelah kala II kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit dengan lahirnnya bayi, sudah
melepaskan plasenta.

12

Lepasnya plasenta sudah diperkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda dibawah ini:

- uterus menjadi bundar
- uterus terdorong keatas, karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim
- tali pusat bertambah panjang
- terjadi perdarahan
Melahirkan plasenta dilakukan dengan dorongan ringan secara creede pada fundus uteri
4. Kala IV
Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan post partum paling sering
terjadi pada 2 jam pertama.
Observasi yang dilakukan:
Tingkat kesadaran penderita
Pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, pernafasan
Kontraksi uterus
Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap normal bila jumlahnya tidak melebihi 400-500 cc. (Manuaba 1998:166)

Lamanya perdarahan pada primi dan multi adalah

Kala

Primi

Multi

13 jam

7 jam
13

1 jam
II

jam
Jam

III
Lama Persalinan

jam
14 jam

7 jam

(Sinopsis Obstetri. 1998:97)

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian
1. Identitas
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, pendidikan, suku bangsa, alamat
2. Keluhan utama
Singkat dan jelas, 2 atau 3 kata yang merupakkan keluhan yang membuat pasien meminta
bantuan kesehatan
3. Riwayat Keperawatan
Riwayat kehamilan sekarang sekarang
Anamneses keluhan di trimester I,II,III dan usaha apa yang dilakukam untuk mengurangi,
periksa kemana, selama kehamilan, berapa kali, obat/vitamin yang diberikan petugas

kesehatan
Riwayat Obstresi
Umur pertama kali menstruasi, Lama menstruasi, dismenore, HPHT, riwayat menstruasi

yang lengkap diperlukan untuk menentukan taksiran persalinan

Riwayat Pernikahan
Umur pernikahan pertama kali, lama pernikahan dengan suami sekarang, menikah berapa
kali

Riwayat KB
Jenis kontrasepsi dan lamanya
Riwayat Kehamilan, persalinan,dan nifas yang lalu
Umur kehamilan, penyulit, jenis persalinan, penolong saat persalinan, keadaan bayi saat
lahir, keadaan saat nifas
Riwayat kesehatan dahulu
Adanya penyakit yang dapat menyebabkan resiko tinggi saat persalinan, seperti penyakit
jantung, HT, TB, DM, penyakit kelamin, dan lain-lain

Riwayat penyakit keluarga

14

Kemungkinan adanya penyakit menurun, seperti DM, dan lain-lain

4. Pola kebutuhan sehari-hari
a. Nutrisi
Adanya his berpengaruh terhadap keinginan atau selera makan yang menurun
b. Istirahat tidur
Klien dapat tidur terlentang, miring kanan/kiri tergantung pada letak punggung janin dan
kx sulit tidur terutama kala I - IV
c. Aktivitas
Kx dapat melakukan aktivitas seperti biasanya terbatas pada aktivitas ringan tidak
membutuhkan tenaga banyak tidak membuat kx cepat lelah emosi
d. Eliminasi
Adanya perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan. Pada
akhir trimester III dapat terjadi konstipasi
e. Personal higiene
Kebersihan tubuh, terutama kebersihan daerah kemaluan dan daerah payudara
5. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan umum meliputi
a. Tinggi badan dan berat badan
Ibu hamil yang tinggi badannya kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan pertama,
tergolong resiko tinggi karena kemungkinan besar memiliki panggul sempit.
Berat badan ibu perlu dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan selama
hamil antara 10 12 kg.
b. Tekanan darah
Tekanan darah diukur pada akhir kala II yaitu setelah anak dilahirkan, biasanya tekanan
darah akan naik kira-kira 10 mmhg
c. Suhu, Nadi, pernafasan
Dalam keadaan biasa suhu badan antara 36 37 oC. Bila suhu tubuh lebih dari 375
dianggap ada kelainan kecuali bagi kx setelah melahirkan suhu badan 355 oC - 378 oC
masih dianggap normal karena perlahan keadaan nadi biasanya mengikuti keadaan suhu,
15

bila suhu naik, keadaan nadi akan bertambah pula, dapat disebabkan karena adanya
perdarahan. Pada kx yang dalam persalinan pernafasannya agak pendek karena kelelahan.
Dan akan kembali normal setelah persalinan dan periksa tiap 4 jam.
d. Pemeriksaan Persistem
1) Kepala dan leher
Biasanya terdapat doasma gravidarum, terkadang ada pembengkakan kelopak mata, pucat
pada konjungtiva, sklera kuning, stomatitis dan lain-lain
2) Dada
Terdapat pembesaran payudara, hiperpigmentasi areora mamae dan penonjolan pada
papila mamae, keluarnya colostrom
3) Perut
Adanya pembesaran pada perut membujur, hyperpigmentasi linea alba / nigra, terdapat
strie gravidarum

Palpasi : usia kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus. Usia kehamilan
prematur pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, belum atau sudah kepala masuk

PAP, adanya his yang mungkin sering dan kuat.

Auskultasi : Ada tidak DJJ dan frekuensi normalnya 120 160 x / menit.
4) Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir, terdapat pembukaan cervix, serta kelenturan pada
serviks
5) Ekstremitas
Biasanya terjadi odema pada tungkai dan kadang varices karena adanya penekanan dan
pembesaran vena abdomen
6) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang meliputi haemoglobin, faktor Th, dan kadang dilakukan
pemeriksaan serologi untuk sifilis
2.2.2Diagnosa Yang Mungkin Muncul
1. Nyeri akut b/d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
2. Ansietas b/d proses persalinan
3. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik
16

4. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri

5. Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan

2.2.3Intervensi Keperawatan
N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

1.

Nyeri akut berhubungan

Setelah dilakukan asuhan
dengan tekanan mekanik dari keperawatan
bagian presentasi.
selama..,diharapkan nyeri
terkontrol dengan criteria
hasil:

NOC

o TTV dbn
o Pasien dapat
mendemonstrasikan kontrol
nyeri

NIC
Kaji derajat
ketidaknyamanan secara
verbal dan nonverbal

Pantau dilatasi servik

Pantau tanda vital dan

DJJ
Bantu penggunaan
teknik pernapasan dan
relaksasi
Bantu tindakan
kenyamanan spt.

Gosok punggung, kaki

Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
Dukung keputusan klien
menggunakan obatobatan/tidak
Berikan lingkungan
yang tenang
2.

Ansietas b.d proses

persalinan

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama
..diharapkan ansietas

Orientasikan klien pada

lingkungan, staf dan

17

pasien berkurang dengan

criteria hasil:
o TTV dbn
o Pasien dapat
mengungkapkan perasaan
cemasnya

prosedur
Berikan informasi
tentang perubahan
psikologis dan fisiologis
pada persalinan
Kaji tingkat dan
penyebab ansietas

o Lingkungan sekitar pasien

tenang dan kondusif
Pantau tekanan darah
dan nadi sesuai indikasi
Anjurkan klien
mengungkapkan
perasaannya
Berikan lingkungan
yang tenang dan nyaman
untuk pasien

3.

Risiko tinggi terhadap

kerusakan integritas kulit b/d
pada interaksi hipertonik

Setelah asuhan keperawatan

selama.,diharapkan
integritas kulit terkontrol
dengan criteria hasil:
o Luka perineum tertutup
(epiostomi)

Bantu klien dan

pasangan pada posisi tepat
Bantu klien sesuai
kebutuhan
Kolaborasi epiostomi
garis tengah atau medic
lateral
Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung kemih
dan kateterisasi

4.

Resiko tinggi kekurangan

volume cairan b/d
kelelahan/ketegangan
miometri

Setelah dilakukan asuhan

Tempatkan klien pada
keperawatan
posisi rekumben
selama.,diharapkan cairan
Kaji hal yang
simbang dengan criteria
memperberat kejadian
18

hasil:

intrapartal

o TD dbn

Kaji masukan dan

keluaran

Jumlah dan warna

lokhea dbn

Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan
Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
Dengan perlahan
massase fundus bila lunak
Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
Kolaborasi pemberian
cairan parentral

5.
Nyeri akut b/d trauma
jaringan setelah melahirkan

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan
selama.,diharapkan nyeri
terkontrol dengan criteria
hasil:
o Pasien dapat control nyeri

Bantu penggunaan teknik

pernapasan
Berikan kompres es pada
perineum setelah
melahirkan
Ganti pakaian dan liner
basah
Berikan selimut
penghangat
Kolaborasi perbaikan
episiotomy

19

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY A KALA I-IV DENGAN PERSALINAN NORMAL
Contoh Kasus :
Ny.A 29 tahun, datang ke bidan jam 14.00 tanggal 15 mei 2012 . Ini merupakan kehamilan yang
ketiga, keluhan utama saat datang pasien merasa kenceng-kenceng pada perutnya, serta keluar
darah bercampur lendir dari kemaluannya. HPHT : 11 Agustus 2011, TP : 17 Mei 2012, TD :
120/80 mmHg, Nadi : 80x/ menit, Suhu : 36,5 , Pernafasan : 20x/ menit, Berat badan sebelum
hamil : 49 Kg sesudah hamil 61kg, Tinggi badan : 150 cm. pasien mengatakan merasa cemas
dalam menghadapi proses persalinan nanti, karena kelahiran anak ketiga ini sangat dinantinantikan oleh ibu, suami maupun keluarga.
20

Tanggal pengkajian : 15 mei 2012

Jam : 14:00 WIB
3.1 PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama

: Ny A

Nama Suami : Tn S

Umur

: 29 th

Umur

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

: 35 th

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pendidikan

: SMP

Pekarjaan

: Tidak bekerja

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Klagen- pandaan

Alamat

: Klagen- Pandaan

2.Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama
Pasien

mengatakan merasa kenceng-kenceng dibagian perutnya, serta mengeluarkan darah

bercampur lendir. Ibu mengatakan merasa cemas dalam menghadapi proses persalinan nanti,
karena kelahiran anak ketiga ini sangat dinanti-nantikan oleh ibu, suami maupun keluarga.
Riwayat kehamilan sekarang
Pada saat trimester I pasien sering mengalami mual dan muntah setelah makan nasi, sedangkan
pada saat trimester II dan II pasien mengatakan tidak ada keluhan. Selama kehamilan, pasien
memeriksakan kandungan ke bidan. Pada saat trimester I dan II mendapat terapi etabion (11),
calcimega (11) untuk trimester III mendapat terapi Neurodex (21).
Riwayat Obstresi
Pasien mengalami menarche ketika umur 12 tahun dengan siklus haid teratur, 28 hari selama 7
hari. Ketika menstruasi pasien kadang-kadang mengalami dismenore

21

- Banyaknya : hari ke 1-4 2 kotex/ hari, 5-7 1 kotex/hari. HPHT 11 Agustus 2011 TP 17 Mei
2012
Riwayat Pernikahan
Usia pernikahan pasien 8 tahun, menikah 1x, telah memiliki anak 2
Riwayat KB
Pasien tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu
No

Umur

UK
(mgg)

Jenis
kelamin

Tempat

komplikasi

Bayi

Nifas

Ibu

bayi

PB/
BB

keadaan

Laktas
i

Keadaan

1.

10 th

40

Perempu
an

BPS

49/3
000

Baik

Baik

2.

1 hari

34

Laki-laki

RS

prematur

40/1
700

Meningg
al

Baik

3.

Hamil ini

Riwayat kesehatan yang lalu

Pasien menyatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, hepatitis dan penyakit
menurun seperti DM, Hipertensi, asma, dan penyakit jantung.
Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC,
hepatitis dan penyakit menurun seperti DM, hipertensi dan penyakit menurun seperti asma.
3.Pemeriksaan Fisik

22

Tanda- tanda vital

Tensi

: 120/80 mmtlg

Nadi

: 80x/ menit

Suhu

: 36,5

Pernafasan

: 20x/ menit

Berat badan

: Sebelum Hamil 49 Kg Setelah hamil 61 Kg

Tinggi badan : 150 cm

LILA

: 25,2 cm

4.Pemeriksaan Persistem
1. Kepala
Inspeksi : rambut bersih agak bergelombang, hitam, tidak berketombe, kulit kepala bersih
2. Muka
Inspeksi :Wajah pucat, konjungtiva pucat, tidak ada odem
3. Mata
Inspeksi : simetris, sclera putih, konjungtiva merah muda, pergerakan bola mata normal
4. Hidung
Inspeksi : tidak ada secret, tidak ada polip dan pernafasan cuping hidung.
5. Telinga
Inspeksi: simetris, bersih, tidak ada serumen, tidak tampak lecy
6. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis
7. Faring
Inspeksi : Tidak ada odem
8. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran vena jugularis dan kel Tyroid
Palpasi : tidak teraba pembesaran vena jugularis dank kel tyroid
9. Dada
Inspeksi : Tidak ada pulsasi dada
Palpasi : Teraba ictus cordis pada ICS 5, 1cm medial dari garis midclavikula sinistra
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan
10. Payudara
Inspeksi : simetris, hiperpigmentasi areola, puting susu menonjol, terdapat colostrum.
Palpasi : tidak teraba pembesaran vena jugularis dank kel tyroid
11. Perut
Inspeksi : pembesaran sesuai umur kehamilan, terdapat striae gravidarum ( striae
albican), terdapat linea nigra dan tidak ada bekas luka jaitan/ operasi.
Palpasi :
23

Lepold I : TFU : 3 jari bawah px (34 cm), teraba bulat, lunak tidak melenting

dibagian fundus.
Leopold II : teraba keras memanjang seperti papan dibagian kanan dan dibagian

kiri teraba bagian kecil janin.

Leopold III: bagian bawah janin teraba bulat, keras melenting (kepala) kepala

sudah masuk PAP (divergen).

Auskultasi :
DJJ : 140x/ menit : 5 detik 12 x 5 detik tidak
5 detik 11 x 5 detik tidak
5 detik 12 x 5 detik tidak
354 = 140x/ menit
Puntum maksimum terletak sebelah kanan perut dibawah pusat
-Teori Mc. Donald
TFU : 34cm
TBBJ: (TFU-11) x 155 = (34-11) x 155 = 3465 gr
12. Genetalia
Inspeksi : warna kebiru-biruan (tanda chadwick) tidak terdapat luka partut, varices (-) dan
odem(-) ada darah + lendir
Pemeriksaan dalam (vagina toucher)
Vulva : mengeluarkan lendir bercampur darah
Pembukaan : 5 cm bagian terdahulu : UUK
Ketuban : utuh bagian terkecil : tidak ada
Effecemen : 50% bagian terendah : kepala
Hodge : II
13. Anus
Inspeksi : tidak terdapat hemoroid
14. Ekstremitas atas
Inspeksi : simetris, tidak ada gangguan pergerakan, tidak ada oedema tidak ada sindaktil
dan polydactil.
Palpasi : Suhu akral hangat
15. Ekstremitas bawah
Inspeksi : simetris, tidak ada ganguan pergerakan, tidak ada oedema tidak oedema tidak
sindaktil dan polydactyl.
Perkusi : Reflek patella kanan dan kiri +/+
5. Pola kebiasaan sehari-hari
1) Pola nutrisi
24

Sebelum hamil :

Makan : 2-3X/ hari dengan nasi, sayur, ikan

Minum : 7-8 gelas dengan air putih

Saat hamil :

Makan : 3X/ hari dengan nasi, sayur, ikan, buah

Minum : 8 gelas air putih, satu gelas susu/hari
Saat inpartu : makan : nasi, sayur, lauk.
Minum : satu gelas teh, satu gelas susu, segelas air putih

2) Pola eleminasi
Sebelum hamil :

BAK: lancar 5x/ hari, warna kuning, bau khas

BAB: 1x /hari warna kuning, konsistensi lunak, bau khas

Saat hamil : BAK: 6-7x/hari warna kuning, bau khas

BAB : 1x/ hari warna kuning, konsistensi lunak, bau khas

Saat inpartu : BAK: 1x/ hari warna kuning, bau khas, banyaknya. 250cc

3) Pola istirahat dan tidur

Sebelum hamil :

Tidur siang jam 12.00-13.00 ( 1 jam / hari)

Tidur malam jam 21.00-04.00 (7-8 jam/hari)

Saat hamil :

Tidur siang jam 12.00-13.30 (1-2 jam/ hari)

Tidur malam jam 21.00-04.30 (7-8 jam/ hari)

Saat inpartu : Ibu belum tidur sama sekali

4) Pola kebiasaan diri

Sebelum hamil : mandi 2x/hari, keramas 2x/ minggu dan gosok gigi 2x/ hari
Saat hamil : mandi 3x/ hari, keramas 3x/ minggu dan gosok gigi 2x/ hari
Saat inpartu : ibu belum mandi, hanya saja ibu membersihkan daerah yang terkena urine
dan darah.

5) Pola aktivitas

Sebelum hamil : ibu biasa mengerjakan pekerjaan rumah sendiri seperti menyapu,

mencuci dan memasak.

Saat hamil : ibu biasa mengerjakan pekerjaan rumah sendiri tetapi tidak terlalu berat.
25

Saat inpartu :ibu biasa ke kemar mandi sendiri untuk urine dan membersihkan darahnya.

6) Pola seksualitas

Sebelum hamil : frekuensi 2x/ minggu

Saat hamil : frekuensi 1x/ minggu dan ibu mengurangi frekuensinya saat kehamilan

menginjak 17 bulan keatas.

Saat inpartu : ibu belum pernah melakukan aktifitas seksualnya.

7) Pengkajian psikologi
keadaan cukup baik yang didukung kehadiran keluarganya
8) Pengkajian social
ibu mengatakan hubungan dengan suami, keluarga dan tetangga cukup baik
Pengkajian spiritual
ibu mudah dituntun untuk mengingat sang pencipta dan melantunkan lafadz-lafadz Allah SWT
9) Pemeriksaan penunjang
- HB = 11 gr/dl
- Golongan darah = 0
3.2 Diagnosa Yang Mungkin Muncul
6. Nyeri akut b/d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
7. Ansietas b/d proses persalinan
8. Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik
9. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri
10. Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan

3.3Intervensi Keperawatan
N
O

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

1.

Nyeri akut berhubungan

Setelah dilakukan asuhan
dengan tekanan mekanik dari keperawatan

NOC

NIC
Kaji derajat
ketidaknyamanan secara
26

bagian presentasi.

selama..,diharapkan nyeri
terkontrol dengan criteria
hasil:

verbal dan nonverbal

o TTV dbn

Pantau tanda vital dan

DJJ

o Pasien dapat
mendemonstrasikan kontrol
nyeri

Pantau dilatasi servik

Bantu penggunaan
teknik pernapasan dan
relaksasi
Bantu tindakan
kenyamanan spt. Gosok
punggung, kaki
Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
Dukung keputusan klien
menggunakan obatobatan/tidak
Berikan lingkungan
yang tenang

2.

Ansietas b.d proses

persalinan

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan selama
..diharapkan ansietas
pasien berkurang dengan
criteria hasil:
o TTV dbn
o Pasien dapat
mengungkapkan perasaan
cemasnya

Orientasikan klien pada

lingkungan, staf dan
prosedur
Berikan informasi
tentang perubahan
psikologis dan fisiologis
pada persalinan
Kaji tingkat dan
penyebab ansietas

o Lingkungan sekitar pasien Pantau tekanan darah

tenang dan kondusif
dan nadi sesuai indikasi
27

 Anjurkan klien
mengungkapkan
perasaannya
Berikan lingkungan
yang tenang dan nyaman
untuk pasien

3.

Risiko tinggi terhadap

kerusakan integritas kulit b/d
pada interaksi hipertonik

Setelah asuhan keperawatan

selama.,diharapkan
integritas kulit terkontrol
dengan criteria hasil:
o Luka perineum tertutup
(epiostomi)

Bantu klien dan

pasangan pada posisi tepat
Bantu klien sesuai
kebutuhan
Kolaborasi epiostomi
garis tengah atau medic
lateral
Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung kemih
dan kateterisasi

4.

Resiko tinggi kekurangan

volume cairan b/d
kelelahan/ketegangan
miometri

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan
selama.,diharapkan cairan
simbang dengan criteria
hasil:
o TD dbn

Jumlah dan warna

lokhea dbn

Tempatkan klien pada

posisi rekumben
Kaji hal yang
memperberat kejadian
intrapartal
Kaji masukan dan
keluaran
Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan
Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit

28

 Dengan perlahan
massase fundus bila lunak
Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
Kolaborasi pemberian
cairan parentral

5.

Nyeri akut b/d trauma

jaringan setelah melahirkan

Setelah dilakukan asuhan

keperawatan
selama.,diharapkan nyeri
terkontrol dengan criteria
hasil:
o Pasien dapat control nyeri

Bantu penggunaan teknik

pernapasan
Berikan kompres es pada
perineum setelah
melahirkan
Ganti pakaian dan liner
basah
Berikan selimut
penghangat
Kolaborasi perbaikan
episiotomy

3.4Implementasi

29

No. diagnose
masalah
kolaboratif
Nyeri akut
berhubungan
dengan tekanan
mekanik dari
bagian presentasi.

Tgl/jam
15 Mei
2012 /
14.00

Tindakan

Mengkaji derajat ketidak nyamanan secara verbal

dan nonverbal, dengan cara : Melihat wajah

pasien meringis atau tidak

Memantau dilatasi servik
Memantau tanda vital dan DJJ, dengan cara :
1. Meniai TD, Suhu, Nadi dan Pernapasan)
2. Melakuk an pemeriksaan abdomen
untuk memantau DJJ
Membantu penggunaan teknik pernapasan dan
relaksasi, dengan cara : Mengajarkan ibu untuk
menarik nafas dalam-dalam dan

menghembuskannya melalui mulut

Bantu tindakan kenyamanan sepertt. Gosok

punggung, kaki
Menganjurkan pasien berkemih 1-2 jam, dengan
cara mengantarkan pasien untuk berkemih di

kamar mandi atau memberikan wadah urin

Memberikan informasi tentang ketersediaan

analgesic
Memberi dukung keputusan klien menggunakan

obat-obatan/tidak
Memberikan lingkungan yang tenang

Mengorientasikan klien pada lingkungan, staf dan

prosedur dengan cara :menyapa ibu dengan ramah

Ansietas b.d
proses persalinan

psikologis dan fisiologis pada persalinan, dengan

16 Mei
2012/
09.00

Risiko tinggi

dan sopan, bertindak tenang

Memberikan informasi tentang perubahan
cara : memberikan HE pada ibu
Mengkaji tingkat dan penyebab ansietas
Memantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi
Menganjurkan klien mengungkapkan perasaannya
Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman
untuk pasien
Membantu klien dan pasangan pada posisi tepat
Dengan cara membantu klien untuk berdiri,
duduk, jongkok, berbaring, miring atau
merangkak
Membantu klien sesuai kebutuhan
Mengkolaborasikan episiotomi garis tengah atau
medic lateral
Mengkolaborasikan terhadap pemantauan
kandung kemih dan kateterisasi

30

3.5Evaluasi
Masalah

Tgl/jam

Catatan perkembangan

Paraf

kep/kolaboratif
Nyeri akut
berhubungan
dengan tekanan
mekanik dari bagian
presentasi

15 Mei
2012 /
17.00

Ansietas b.d proses

persalinan

16 Mei
2012/
11.00

S : Klien mengatakan sudah

tidak nyeri lagi
O : Klien terlihat sehat dan
segar
Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/80
mmHg
Nadi
: 70x/
menit
RR
: 16x/
menit
Suhu
: 36,2 C
Berat Badan
:
Sebelum hamil : 49 kg
50 kg
Setelah hamil : 61 kg
Tinggi Badan : 160
cm
A : Nyeri akut sudah teratasi
P:
Rencana
tindakan
keperawatan dihentikan

S : Klien mengatakan sudah

tidak cemas lagi
O : Klien terlihat tenang
Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/70
mmHg
Nadi
: 75x/
menit
RR
: 18x/
menit
Suhu
: 36,5 C
31

Risiko tinggi
terhadap kerusakan
integritas kulit b/d
pada interaksi
hipertonik

16 Mei
2012/
16.00

Berat Badan
:
Sebelum hamil : 49 kg
50 kg
Setelah hamil : 61 kg
Tinggi Badan : 160
cm
A : Ansietas sudah teratasi
P:
Rencana
tindakan
keperawatan dihentikan

S:O:

Resiko tinggi
kekurangan volume
cairan b/d
kelelahan/keteganga
n miometri

17 Mei
2012/
15.00

Tanda tanda vital

Tekanan darah : 120/80
mmHg
Nadi
: 80x/
menit
RR
: 18x/
menit
Suhu
: 37,2 C
Berat Badan
:
Sebelum hamil : 49 kg
50 kg
Setelah hamil : 61 kg
Tinggi Badan : 160
cm
A:Integritas
kulit
kembali
normal
P:
Rencana
tindakan
keperawatan dihentikan

S:O:
Tanda tanda vital
Tekanan darah : 125/80
32

mmHg
Nadi
menit
RR
menit
Suhu
Berat Badan
Sebelum hamil
50 kg
Setelah hamil
Tinggi Badan
cm

Nyeri akut b/d

trauma jaringan
setelah melahirkan
17 Mei
2012/
18.00

A:

: 80x/
: 20x/
: 36,6 C
:
: 49 kg
: 61 kg
: 160

Kebutuhan volume cairan

pasien terpenuhi
P:
Rencana
tindakan
keperawatan dihentikan

S : Pasien sudah tidak

merasakan nyeri
O : Ekspresi wajah pasien sudah
tidak terlihat meringis
menahan nyeri
Tanda tanda vital
Tekanan darah : 125/80
mmHg
Nadi
: 80x/
menit
RR
: 16x/
menit
Suhu
: 36,00 C
Berat Badan
:
Sebelum hamil : 49 kg
50 kg
Setelah hamil : 61 kg
Tinggi Badan : 160
cm

33

A: Nyeri sudah teratasi

P:
Rencana
tindakan
keperawatan dihentikan

BAB IV
PENUTUP

4.1 Kesimpulan
setelah menyelesaikan pembahasan dengan mengembangkan tinjauan kasus dengan tinjauan
pada Ny A kala I-IV dengan Persalinan Normal. Pada tahap ini penulis menarik kesimpulan
sebagai berikut:
Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin+uri) yang dapat hidup ke dunia
luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. (Sinopsis Obstetri 1998: 91)
Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu :
1.
2.
3.
4.

Kala I : Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm.
Kala II : Kala pengeluaran janin janin, waktu uterus dengan kekuatan his tambah.
Kala III: waktu untuk pelepasan dan pengeluaran
Kala IV: mulai dari lahirnya uri selama 1-2 jam

4.1 Saran
Dapat menerapkan teori dengan lapangan/lahan praktek sesuai dengan standart kesehatan
Klien hendaknya lebih memperhatikan kesehatan dirinya serta melakukan asuhan yang
diberikan.

34

DAFTAR PUSTAKA

Azwar, Azrul, dkk. 2008. Asuhan Persalinan Normal dan Inisiasi Menyusui Dini. Jakarta: JNPKKR
Prawiharjo, Sarwono. 2008. Ilmu kebidanan. Jakarta: YPB SP
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid 1.Jakarta: EGC
Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiharjo.
Mc.Closky & Bulechek (2000) Nursing Intervention Classification (NIC), United States of
America : Mosby
Meidian,JM.(2000).Nursing Outcomes Classification (NOC), United States of America : Mosby
Mitayani,(2009).Asuhan Keperawatan Maternitas.Jakarta:EGC

35