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Hemotorax
Hemotorax
evacuacin de la sangre del espacio pleural; 2) si continua sangrando, permite cuantificar las
prdidas; 3) permite disminuir la incidencia posterior de empiema (4); 4) la sangre drenada
del espacio pleural puede ser autotransfundida (5) y 5) la rpida evacuacin de la sangre del
espacio pleural permite disminuir la incidencia subsecuente de fibrotrax (6).
Se recomienda la colocacin del tubo pleural en una posicin relativamente alta (cuarto o
quinto espacio intercostal) en la lnea medio axilar, debido a que el diafragma puede estar
elevado como consecuencia del trauma (4). Los tubos torcicos deben ser de gran calibre
(dimetro interno de 8-9 mm), teniendo en cuenta que la sangre frecuentemente presenta
cogulos. Los tubos deben ser removidos una vez que el sangrado ha cesado, debido a que
son fuentes potenciales de infeccin.
Aproximadamente 20% de los pacientes con hemotrax requiere toracotoma. La
toracotoma inmediata est indicada en: 1) heridas penetrantes en rea cardaca ya sea por
taponamiento o por lesiones de grandes vasos mediastinales. 2) presencia de objetos
empalados: los cuales se sacan nicamente por toracotoma. 3) heridas penetrantes en regin
inferior del trax, por la posibilidad de afectacin del diafragma o viseras abdominales. 4)
debridamiento de tejido desvitalizado o 5) grandes fstulas bronquiales (7). La hemorragia
pleural persistente es otra indicacin de pronta toracotoma. No existe un criterio preciso en
cuanto a la magnitud del sangrado para considerar la toracotoma, debiendo evaluarse cada
caso en particular, pero un sangrado de ms de 200 ml/hora, debe hacer pensar seriamente
en la posibilidad de toracotoma.
La toracoscopa es una alternativa en el tratamiento del hemotrax (8).
Complicaciones. Las cuatro mayores complicaciones del hemotrax traumtico son la
retencin de cogulos en el espacio pleural, infeccin pleural, derrame pleural y fibrotrax.
La mayora de los pacientes con retencin de pequeos a moderados cogulos en el espacio
pleural no presentan anormalidades pleurales residuales. La toracotoma debe ser realizada
cuando ms del 30% del hemitrax este ocupado por cogulos sanguneos. En estos casos el
tiempo promedio de hospitalizacin suele ser de 10 das (9).
Empiema ocurre entre el 1 y 4% de los pacientes con hemotrax traumtico (3,4,7). El
empiema es ms frecuente en los pacientes que ingresan con shock, con contaminacin
importante del espacio pleural, con injurias abdominales asociadas o con prolongados
drenajes pleurales (6,7).La administracin de antibiticos profilcticos previo a la remocin
del tubo produce una significativa disminucin de la incidencia de infecciones pleurales (10).
El tratamiento del empiema que complica al hemotrax traumtico es similar a los empiemas
bacterianos que complican por ejemplo a infecciones respiratorias bajas o a instrumentacin
del espacio pleural. Debido a que muchos pacientes con hemotrax traumtico y empiema
son jvenes y fsicamente activos, la decorticacin debe ser considerada si el tubo de drenaje
no resuelve rpidamente la infeccin pleural.
En ms de un 10% de los pacientes con hemotrax traumtico, se desarrolla derrame pleural
despus de retirar el tubo de drenaje (7). Muchos de estos derrames pleurales se resuelven
espontneamente, sin anormalidades pleurales residuales. Sin embargo, es importante
realizar, en algunos pacientes, una puncin pleural diagnstica, a fin de descartar infeccin.
Menos del 1% de los pacientes con hemotrax desarrollan fibrotrax. La evolucin a
fibrotrax es mas frecuente en pacientes con hemoneumotrax o con infeccin del espacio
pleural. El tratamiento definitivo del fibrotrax es la decorticacin. Sin embargo, la
decorticacin para el fibrotrax debe ser pospuesta por varios meses despus de la injuria
debido a que el engrosamiento pleural, frecuentemente, disminuye con el tiempo.
HEMOTORAX IATROGENICO
Cuando en un paciente internado se descubre un hemotrax, la posibilidad de origen
iatrognico debe ser considerada. Las causas ms comunes de hemotrax iatrognico son la
perforacin de una vena central o arteria por la insercin percutnea de un catter (11).
Hemotrax iatrognico puede ocurrir luego de una puncin o biopsia pleural, puncin
pulmonar percutnea, biopsias transbronquiales o terapia endoscpica para vrices
esofgicas (12).
Pacientes con hemotrax iatrognicos deben ser manejados con tubo torcico por iguales
razones a las comentadas en hemotrax traumtico.
HEMOTORAX NO TRAUMATICO
Los hemotrax no traumticos son poco frecuentes. La causa ms comn es la metstasis
pleural (13), mientras que la segunda causa es la complicacin de la terapia de
anticoagulacin por embolia pulmonar (14). Hemotrax espontneo puede ocurrir como
resultado de la ruptura de un anormal vaso sanguneo intratorcico, como un aneurisma de
aorta (15), aneurisma de arteria pulmonar, un ductus arterioso o una coartacin de aorta.
Otras causas de hemotrax espontneo, son los desrdenes de la coagulacin tales como
hemofilia, trombocitopenia, complicacin de neumotrax espontneo, secuestro
broncopulmonar, endometriosis torcica (16,17), neumona por varicela (18) y
hematopoiesis extramedular intratorcica (19).
La causa de hemotrax en algunos pacientes permanece desconocida a pesar de la
toracotoma exploradora (20).
Un tubo de avenamiento torcico debe ser colocado en pacientes con hemotrax espontneo
a fin de remover la sangre del espacio pleural y cuantificar el grado de sangrado. Si el
sangrado es persistente (ms de 100 ml/hora), se debe realizar toracotoma (21)
BIBLIOGRAFIA
1. Light, R.W.: Hemothorax. In Pleural Diseases. Lea & Febiger, 1990, Philadelphia,
pp. 263-268.
2. Drummond, D. S., Craig, R. H.: Traumatic Hemothorax: Complications and management.
Am. Surg. 33: 403-408, 1967.
3. Graham, J. M., Mattox, K. L., Beall, A. C. Jr.: Penetrating trauma of the lung.
J. Trauma 19: 665-669, 1979.
4. Beall, A. C. Jr, Crawford, H. W., De Bakey, M. E.: Considerations in the management