ID

ACTA DE VALIDACiN DE RESULTADOS DE LA AUDITaRlA

Hospital
Simn BoUvar

GESTIN DE GESTIN INSTITUCIONAL

GESTIN PUBUCA y AUTOCONTROL

Proceso I Audltor{a:
Fecha de la Auditoria:

Gestin del Talento Humano (Salud OcupacionalAgosto de 2014; 16-Sep..2014

Fecha del Acta:

[AsIstentes a la reunin:

~2 de Octubre de 2014
Yolanda Russy, Ludivia Castro y Mary Luz Muoz

Auditor:

Ludivia Castro Guerrero

GCI-F.O-14Q-OQ2

Versin 1

Medicina Laboral); Gestin de Mejora Continua Sist Integrado (Salud Ocupacional-

PlGA)

Temas a tratar en la reunin'

1. Los auditores le explican a los asistentes de la reunin que las observaciones a discutir corresponden a hallazgos de auditoria y/u oportunidades de mejora detectados.
2. Los auditores hacen la presentacin de los resultados de las pruebas de auditorias realizadas en el mes de Abril de 2014 a los servidores implicados directamente con el
rea/proceso/actividades auditadas.
.
~. Los auditores exponen las recomendaciones generadas producto de la auditOlia, a ser consideradas por la administracin.

14. Los servidores

pblicos implicados directamente identifican y se comprometen a realizar los planes de accin necesarios para prevenir y/o corregir las observaciones generadas
producto de las auditoras, estableciendo las fecha limite de remediacln.

Observacin

Se observa que el Hospital Simn Bollvar, liderado por el Grupo Funcional de Salud Ocupacional, anualmente entrega a sus servidores pbliCOSuna
agenda institucional donde se incluye informacin sobre Salud Ocupacin, tales como: polticas de seguridad y salud en el trabajo, sistema de gestin
de seguridad y salud en el trabajo - SGSST -, medicina preventiva y del trabajo, seguridad e higiene industrial y enfermedad laboral, accidente de
trabajo, gulas de salud ocupacional, bioseguridad, gu la para la identificacin de los peligros y la valoracin de los riesgos en seguridad y salud en el
~bajo (GTC 45 de 2012), higiene y seguridad industrial, programa de vigilancia epidemiolgica para el control del riesgo biolgico, programa de
~!lancia epidemiolgica para el control biomecnico. programa de vigilancia epidemiolgica para el control del riesgos pslcoiaooral, programa de
vigilancia epidemiolgica para el control de riesgo inmunolgico, programa de vigilancia epidemiOlgica para el control del cncer de prstata,
programa de vigilancia epidemiolgica para el control del riesgo cardiovascular, programa de vigilancia epidemiolgica para el control a exposicin a
radiaciones ionizantes, programa de vigilancia epidemiolgica para el control de otras exposiciones ocupacionales, prog rama de vigilancia
epidem iolgica para manipuladores de alimentos, medicina laboral, programa de reubicaciones laborales y/o adaptaciones del puesto de trabajo, plan
hospitalario de emergencia, sistema comando de incidentes (HSB y Clfnlca Fray), ruta general de evacuaCin, sistema de identificaciones de
emergencia intemo y externo, brigada de emergencia, simulacro de evacuacin por sismo, entre otros.

Tipo de Observacin

Fortaleza

Observacin

De acuerdo con el informe COPASO mes de May-2014, el cuadro comparativo del primer semestre de 2013 y primer semestre de 2014 muestra una
disminucin del 27% de accidentalidad. Lo anterior, puede significar una mayor efectividad de las capacitaciones a los funcionarios del HSB, en cuanto
al cuidado de su salud, e integridad fsica. Se alienta a continuar por el camino de anlisis de las fortalezas que contribuyeron a la disminucin de la
accidentalidad, identificando planes de accin encaminados a empoderar an mas a los funcionarios en lo que respecta a este tema, identificando las
jdebilidades para tratar de controlarlas y seguir avanzando positivamente en la disminucin de la accidentalidad.

C-ipode Observacin

Fortaleza

3 Observacin

Criterio

Se observo el formato GTH-FO-280-012 vO Inspeccin EPP (elementos de proteccin personal) de enero 14 de 2014, de un servidor publico del rea
jde enfermera (Elizabeth Durn) evidenciandO que no se encuentra diligenciado en su totalidad, como es el caso de los campos: Tapabocas de
seguridad N95, protectores auditivos, bata reutilizable, vestido quirrgico, etc.
1. GTH-FO-280-012 vo Inspeccin EPp (elementos de proteccin personal)
2. Ley 9 de Enero 24 de 1979. Titulo 111 Salud Ocupacional:
f't'!iCUIO 122.- Todos los empleadores estn obligados a proporcionar a cada trabajador, sn costo para ste, elementos de proteccl6n personal en
cantidad y calidad acordes con los riesgos reales o potenciales existentes en los lugares de trabajo.
(lrtculo 123.- Los equipos de proteccin personal se debern ajustar a las normas oficiales y dems regulaciones tcnicas y de seguridad aprobadas
por el Gobierno.
iNtculo 124.- El Ministerio de salud reglamentar la dotacin, el uso y la conservacin de los equipos de proteccin personal.

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~ipO de Observacin

Oportunidad de Mejora

Recomendacin

. 1. Se recomienda diligenciar en su totalidad Jos formatos de inspecciones de elementos de proteccin personal, o en el evento que no aplique
piligenciar el espacio como no aplica, teniendo en cuenta que el correcto diligenciamiento de este formato facilita la programacin de capacitacin y
reinduccn a los servidores en la Que se expflQue el uso de EPP y se identifiquen las necesidades de EPP en los servidores.
1.1. Se revisen los controles establecidos sobre el correcto diligenciamiento de los formatos usados en el proceso Gestin del Talento Humano (Salud
Ocupacional. Medicina Laboral) y Gestin de Mejora Continua Sist Integrado (Salud Ocupacional - PIGA) . Lo anterior con la finalidad de contribuir al
buen uso de elementos de proteccin personal y a tomar medidas para minimizar los riesgos asociados a este por la no utilizacin de estos elementos_
2. Se recomienda identiflcar. analizar, avaluar y valorar los posibles riesgos que pueda ocasionar por no contar con los EPP mnimos por servidor
publico de acuerdo al servicio en el que este vinculado.

Plan de Accin

1.Se diligenciara en su totalidad los formatos de 'inspeccin de elementos de proteccin personal y se Incluir la palabra no aplica cuando la pertinencia
lo requiera.
1.1 Se diligenciara en su totalidad los formatos en el proceso gestin del talento humano y gestin de mejora, igualmente se revisaron los formatos,
procedimientos y documentos con el grupo funcional de calidad.
2. Actualizacin Panorama de riesgos en cada una de las rea

Fecha de remediaci6n

1_ Diciembre 2014.
1_1 Febrero 2015.
2. Marzo 2015

Responsable de la remediaci ~olanda Russy Giraldo

4 Observacin

Se observo en la oficina de salud ocupacional archivos en el bao ubicados en AZ, en espacio reducido en una repisa (estantera) que por su ubicacin
puede generar posibles riesgos de accidente para los servidores pblicos Que los consulten.

Criterio

Ley 594 DE 2000. Artculo 4. Principios generales. Los princlpios generales que rigen la funcin archivista:
a) Fines de los archivos. El Objetivo esencial de los archivos es el de disponer de la documentacin organizada, en tal forma que la informacin
institucional sea recuperable para uso de la administracin en el servicio al ciudadano y como fuente de la historia;
Por lo mismo, los archivos harn suyos los fines esenciales del Estado, en particular los de servir a la comunidad y garantizar la efectividad de los
principios, derechos y deberes consagrados en la Constitucin y los de facilitar la participacin de la comunidad y el control del ciudadano en las
~ecisiones que los afecten, en los trminos previstos por la ley.
d) Responsabilidad. Los servidores pblicos son responsables de la organizacin, conservacin, uso y manejo de los documentos.

Inpo de Observacin

Hallazgo

Recomendacin

Plan de Accin

1. Se recomienda solicitar al rea que le corresponda dentro de la Subgerencia Administrativa realizar un plan de mejora respecto a la organizacin del
archivo de Gestin del proceso de salud ocupacional, analizando y revisando la disponibilidad de un espacio adecuado y de archivadores para la
organizacin del archivo que asegure su trazabilidad, conservacin, uso y manejo de consulta permanente.
~_ Se recomienda identificar, analizar, avaluar y valorar los posibles riesgos que pueda ocasionar por inadecuado manejo del archivo de gestin del
proceso de salud ocupacional. considerando que se trata de historias clnicas de consulta recurrente y que deben estar adecuadamente custodiada.
1. se esta planificando por parte de la subgerencia administrativa la adecuacin de un nuevo espacio.
2. Actualizacin Panorama de riesgos en riesgos y planificacin en la adecuacin de un nuevo espacio.

1. Cuando la pertinencla de la administracin lo defina.

Marzo 2015.
Responsable de [a remediaci 1Y0landa Russy Giraldo
Fecha de remediacin

5 Observacin

12.

De una muestra de 10 accidentes de trabajo seleccionadas, en el Formato untco de Reporte de Accidente de Trabajo - FURAT- no se deja evidencia
de diligenciamiento por parte del jefe inmediato del funcionario accidentado dado que no registra la firma del responsable del d~igenciamiento y reporte
el mismo.

....

Criterio

1. Ley 1562 de 2012. Articulo 30. Reporte de Accidente de Trabajo y Enfermedad laboral. Cuando ~I MiniSteri? de Trabajo ~etecte omisiones en los
reportes de accidentes de trabajo y enfermedades laborales que por ende afecte el cmputo del (ndlce de tesones Incapacitantes (IU1.o la evaluacin
dol programa do s",Iud ocupacional por parte de los empleadores o contratantes y empresas usuarias, podr Imponer multa de hasta mil (1.000)
satarcs rnlnirnos mensuales legales vigentes, sin perjuicio de las dems multas que por otros incumplimientos pueda llegar a imponer la autoridad
competente.
2. Decreto 1295 de 1994. Artculo 91. $anciones. 5. la no presentacin o extemporaneidad del informe del accidente de trabajo o de enfermedad
profesional o el incumplimiento por parte del empleador de las dems obligaciones establecidas en este Decreto, la Direccin Tcnica de Riesgos
Profesionales del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, podr imponer multas de hasta doscientos (200) salarios mnimos legales mensuales.
3. GTH-PR-280..Q~ 3: Accidente de trabajo Numeral 7,3.Matriz (cuadro de actividades y responsabilidades). Actividad 1. Diligencie formato de accidente
de trabajo y entregue a grupo funcional de salud ocupacional. Riesgos y controles: el diligenciamiento de los formatos de accidente de trabajo lo debe
realizar el jefe inmediato.

mpo de Observacin

Hallazgo

Recomendacin

Se recomienda que se realicen los controles necesarios para asegurar el estricto cumplimiento del procedimiento Accidente de Trabajo y/o revisar el
procedimiento y si es el caso hacer las modificaciones que haya lugar con la finalidad que el proceso este ajustado a las actvidades reales que se
deben hacer en el proceso.

Plan de Accin
~ctualzacion del procedimiento de accidente laboral
feb-15
Fecha de remediacin
ResJ19.nsablede la remedia~ !Yolanda Russv Giralda
En el Informe de Evaluacin de factores de Riesgo Psicosocial realizado por Positiva-ARL con fecha de 31-Dic-2013 realizada mediante aplicacin de
encuestas realizadas a una seleccin de 600 servidores pblicos cuyos dominios son:
1. Demandas del trabajo
2. Control sobre el trabajo
3, Liderazgo y relaciones sociales en el trabajo
4. Recompensa
Dando como resultado, riesgo muy alto en los dominios Recompensas y Demandas, y Riesgo Alto en los Dominios Control, Liderazgo y Sociales.
Riesgo Alto: Nivel de riesgo que tiene una importante posibilidad de asociacin con respuestas de estrs alto y por tanto las dimensiones y dominios
que se encuentran bajo esta categorCa. requieren intervencin en el marco de un sistema de vigilancia epidemiolgica
Riesgo Muy Atto: nivel de riesgo con amplia posibilidad de asociarse a respuestas muy altas de estrs. Por consiguiente las dimensiones y dominios
que se encuentren bajo esta categorra requieren ntervencn inmediata en el marco de un sistema de vigilancia epidemiolgiCa.

Observacin

Lo anterior esta en concordancia con lo incluido en el acta del COPASO del dia 19-Jun-2014 en el punto sexto sobre enfermedades cronicas y muerte
prematura en los funcionarios de la institucin donde se coserva que el comit esta de acuerdo con solicitar a la ARL personal especifico para apoyar
el programa de estilos de vida saludable, entre el que se encuentra una psicologa por el nivel de estres elevado de los funcionarios (la Ora Russy no
cuenta con personal de apoyo al respecto).
Sin embargo, no se evidencia observa evidencia de los planes de remediacin ejecutadOS al respecto que busquen mitigar el riesgo psicosocial alto y
muy alto.
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RE$OLUCION 002646 DE 2008. Artculo 7'.. Factores pstcosocales extralaborales que deben evaluar lOS empleadores. Los empleadores deben contar como mnimo
con la siguien!e informacin sobre los factores extralaborales de sus trabajadores:
a) Utilizacin del tiempo libre: Hace referencia a las actividades realizadas por los trabajadores fuera del trabajo, en particular. oficios domsticos, reereaelen, deporte,
~ucacin '1 otros trabajos.
b) Tiempo de desplazamiento y medio de transporte uti1"1zadO
para ir de la casa al trabajo y viceversa.
e) Pertenencia a redes de apoyo social: familia, grupos sociales, comunitarios o de salud.
d) caracterlsticas de la vivienda: estrato. propia o alquilada, acceso a vas y servicios pblicos.
e) Acceso a servidos de salud.
Pargrafo. Esta Informacin puede ser recopilada a travs de una .encuesta y utilizada para el diseo de planes de intervencin en aspectos pslcosocares y de
bienestar del trabajador.
Artculo 12. Anlisis y seguimen!o de la Informacin sobre factores de riesgo psicosocial. Identificados los factores de nesgo pslcoscclal en el trab3jo. se proceder a
su recopilacin, anRsis y seguimiento desde la perspectiva de la salud ocupacional, utilizando instrumentos que para el erecto hayan sido validados en el pas, a
efecto de establecer la carga fisica, mental y psquica asociada a estos factores, COI1 el fin de identificar si se deben inteNenlf en el corto, mediano o Iarllo plazo y si
se deben llevar a cabo programas para su prevencin.
Los empleadores deben actuali~r anuatmente esta informacin, la cual debe ir discriminada por actividad econmica, nmero de trabajadOres. ocupacin. sexo y
OOad'1 deber mantenerla a disposicin tanto de! Ministerio de la Proteccin Social para efedo de la vigilancia y control que le corresponde realizar, como de las
administradoras de riesgos profesionales para Uevar a cabo la asesora '1 asistenca tcnica sobre factores psicosoclales.
Articulo 15. Actividades de las administradoras de riesgos profesionales en relacin con los factores pstcosoctales nralaboraes. Con base en la Informacin
disponible en las empresas y !eniendo en cuenta los criterios para la intervencin de factores psicosociates enumerados en el articulo 13 de la presente resolucin,
las administradoras de nesgos profesionales deben llevar a cabo la asesora y asistencia tcnica pertinente.
Las administradoras de riesgos profesionales deben reaUzar acciones de rehabilitacin psccsocal, enmarcadas dentro de los programas de rehabilitaci6n integral, de
acuerdo con en el Manual de Rehabilitacin Profesional que defina la Dlreccn General de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Proteccl6n Social.
fo'.rtculo21. Sanciones. El incumplimiento a lo establecido en la presente resolucin ser sancionado. de conformidad con lo dispuesto en los Utera1esa) y cl del
artculo 91 de! Oecreto-1ey 1295 de 1994. La investigacin administrativa y la sancin sern de cornpeienea de las Direcciones Territoriales del Minlsteno de la
Proteccin $ocial. de conformidad con lo previsto en el artculo 115 del Decreto-Iey 2150 de 1995.

Criterio

Tipo de Observacin

Hallazgo
1. Se recomienda que se establezcan planes de accin como respuesta a los resultados de los estudios de Riesgos Psicosocial que busquen mitigar
por lo menos los riesgos altos y medios que se presenten.
2. Como parte del aseguramiento del cumplimiento de lo establecido en la resolucin 002646 de 2008, se recomienda que se revise la posibilidad de
contar con profesional{es) del rea de Psicologa, ya sea por parte del Hospital o por parte de la cuota de reinversin de la ARL de conformidad con el
Ley 1562 de 2012. Art 11. Servicios de Promocin y deteccin.

Recomendacin

Plan de Accin

1. Se cuenta con un programa de burnanzacin que CObija peridicamente todas las reas, a travs de la Consulta Medica Ocupacional se apoyara el
personal que solicite consulta para evaluacin de esfera mental por otro lado se entrego a la administracin el resultado de batera del diagnostico de
riesgo psicosocial a los funcionarios de planta y contrato del Hospital Simn Bolvar, igualmente se proyectaron algunas taneres de capacitacin en
inteligencia emocional, comunicacin asertiva y liderazgo y manejo del duelo.
2. Se transmitir la necesidad a la administracin del Hospital.

Fecha de remediacin

1. Permanente.
~. Se gestiono por parte de la administracin

Responsable

[Yolanda Russy Giraldo

de la remediad

Los siguientes firman en seal de revisin, compromiso

Firma del Dueo del Proceso

Firma de los responsables

y aprobacin

de lo contenido

Firma de Jefe OGPA

y salud en el trabajo la solicitud a la ARL 17/07/2014

en el acta:

Yolanda Russy Giraldo

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Los siguientes firman en seal de entrega de los resultados de la auditoria:

Firma de Auditores

y seguridad

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