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Nombre
F. Nacimiento:
Rut
N Serie:
Direccin Contrato
Direccin Despacho
Calles de Referencia
Fono red fija
Celular contacto
PCS a portar
Empresa donante
____ Entel
___Nextel
____ Movistar
OBLIGATORIO
Plan actual
Acreditacin
_X__ Boleta comp. ____ Renta ____ Cta Corriente ____ Otros
___X__ No
_____ Si
Monto: $
Modelo equipo
Tipo Chip
_____ Chip
Forma de pago
____ Email
___X___Domicilio
Correo Electronico
Fecha Entrega
Valida *322
Observaciones:
SI__X___
EJECUTIVO ATENCION:
OBLIGATORIO