Ao de la Diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per

ANEXO N 05
DECLARACIN JURADA DE NEPOTISMO
SOBRE VINCULACIN CON ALGN(OS) FUNCIONARIO(S) O SERVIDOR(ES)
DE LA SUNAFIL
Por el presente documento, Yo _____________________________________________________
identificado/a con Documento Nacional de Identidad N ____________________, domiciliado/a en
_________________________________; al amparo de lo dispuesto por los artculos 41 y 42 de la Ley N
27444 del Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos,
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente1:
Entre mi persona y algn(os) funcionario(s) o servidor(es) de la SUNAFIL
1.
2.

Existe vinculacin
No existe vinculacin

En caso de haber marcado la alternativa nmero uno (1), detallar el o los casos por los cuales se configura la
vinculacin. Posteriormente, indicar en las lneas siguientes la Oficina en la que prestan servicios sus
parientes:
Marcar con
un aspa

CASOS DE VINCULACIN
Por razones de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad. (Primer grado de consanguinidad:
padres e hijos. Segundo grado de consanguinidad: hermanos entre s. Tercer grado de consanguinidad:
abuelos y nietos / sobrino/a y to/a. Cuarto grado de consanguinidad: primos hermanos entre s, to/a
abuelo/a y sobrino/a nieto/a) o afinidad.
Por razones de parentesco hasta el segundo grado de afinidad. (Primer grado de afinidad: esposo/s,
unin de hecho o convivencia y suegros. Segundo grado de afinidad: cuados entre s).
Otras razones. Especificar.

Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo
declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 411 del Cdigo Penal, que
prevn pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) aos, para los que hacen, en un procedimiento
administrativo, una falsa declaracin en relacin a hechos o circunstancias que le corresponde probar,
violando la presuncin de veracidad establecida por ley.

Lima, .. de del 2015.

________________________________________

Firma del Postulante (*)

DNI N.

(*) Informacin Obligatoria

De conformidad con lo dispuesto por el artculo 4-A del Decreto Supremo N 021-2000-PCM, la Oficina de Administracin deber
facilitar al declarante el listado de sus trabajadores a nivel nacional.