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RESUMEN PEDIATRIA PRIMER

PARCIAL
NEONATOLOGIA
El test de Apgar valora cinco parametros: esfuerzo respiratorio, respuesta a la
estimulacion, frecuencia cardiaca, tono muscular y color. Se realiza al minuto y a los
5 minutos.
El conducto venoso de Arancio, comunica la vena umbilical con la vena cava
inferior.
El cefalohematoma es una lesion por trauma obstetrico que se define como la
aparicion de una coleccin de sangre entre el periostio y el hueso.
La hipoxia en el recien nacido pretermino puede inducir lesiones como lesion
hemorragica de la matriz germinal. Se debe sospechar si hay hipotension, anemia y
abombamiento fontanelar.
La enfermedad de membrana hialina afecta a prematuros, en la Rx se aprecia
afectacion de ambas bases pulmonares con un patron reticulo-granular y
broncograma aereo. El tratamiento es la administracion de surfactante y
antibioticos por via intravenosa. Se puede prevenir mediante la administracion de
corticoides ya que estos aceleran la madurez pulmonar, reducen la incidencia de
hemorragia de la matriz germinal, el ductus, el neumotorax, la entrocolitis
necrotizante y la ictericia.
La taoquinea transitoria del recien nacido afecta a neonatos a termino o a recien
nacidos de 36 semanas nacidos por cesarea o parto vaginal rapido.
El sindrome de aspiracion meconial afecta a recien nacidos postermino que se vean
abocados a situaciones de sufrimiento fetal o perdida de bienestar. Se puede
prevenir mediante aspiracion de las secreciones traqueales bajo vision directa.
La displasia broncopulmonar se debe a inmadurez, toxicidad por oxigeno y a los
defectos desfavorables que produce la ventilacion mecanica (barotrauma y
volutrauma).
La enterocolitis necrotizante afecta generalmente a pacientes prematuros con
antecedentes de hipoxia. Cursa con una llamativa distension abdominal y la emision
de desposiciones hemorragicas. El signo radiologico es neumatosis intestinal la cual
es una visualizacion de gas en la pared de un asa.
El meconio se elimina en condiciones normales en las primeras 48 horas de vida si
esta eliminacion ocurre mas alla del segundo dia de vida se debe sospechar un
trastorno de la eliminacion del mismo. El meconio fetal es esteril. Los factores de

riesgo implicados en tapones de meconio son prematuridad, fibrosis quistica,


drogadiccion materna, colon izquierdo hipoplasico, aganglionosis rectal y
tratamiento con sulfato de magnesio de una preeclamsia materna.
La ictericia fisiologica nunca comienza el primer dia de vida, ni se prolonga mas alla
de los dias 10-15. La bilirrubina no supera los 12 g/dL en los recien nacidos a
termino ni los 14 g/dL en los recien nacidos pretermino.
La isoinmunizacion anti-D requiere la concurrencia de tres factores: madre Rh
negativo, feto Rh positivo y sensibilizacion previa. La prevencion se basa en la
administracion de inmunoglobulina anti-D en la semana 28 de embarazo y en las
primeras 72 horas despues del parto, aborto o amniocentesis. La imcopatibilidad del
grupo ABO puede afectar a primogenitos, el test de Coombs indirecto siempre es
positivo en estos pacientes.
La atresia de vias biliares extrahepaticas es la indicacion mas frecuente de
transplante hepatico en la infacia.
El deficit de vitamina E produce ataxia y neuropatia periferica.
De manera fisiologica, a partir de las 48 horas de vida, se produce una hemolisis de
los hematies, la heglobina desciende (RNT 9-11 g/dL) alcanzando un nivel minimo a
la octava semana de vida.
La forma de anemia mas frecuente es la anemia ferropenica.
La policitemia neonatal es aquella en la que el hematocrito central o venoso es
mayor del 65%. Produce un aumento en la viscosidad de la sangre, acrocianosis y
aumenta el riesgo de padecer insuficiencia cardiaca. Se asocia con hipoglucemia,
hipococemia e ictericia.
Hay tres tipos de sepsis en el periodo neonatal: precoz, tardia y nosocomial. En la
sepsis precoz los microorganismos mas comunes son S. agalactiae y E. coli. En la
sepsis nosocomial son S. aureus, S. epidermidis, P. auroginosa y C. albicans. La
profilaxis de la sepsis neonatal precoz se basa en la administracion de betalactamicos intraparto (penicilina, ampicilina, etc.).
La tetrada de Sabin por toxoplasmosis congenita es: coriorrenitis, calcificaciones
intracraneales difusas, convulsiones e hidrocefalia.
El consumo de alcohol puede afectar el desarrollo ponderoestatural y el desarrollo
neurologico, ademas de reducir un patron malformativo especifico. Las alteraciones
faciales incluyen blefarofimosis, epicantus y micrognatia. La alteracion cardiaca mas
tipica son los defectos septales. Se puede ver afectada la movilidad articular.
EL RECIEN NACIDO NORMAL
CLASIFICACION DEL RECIEN NACIDO

Se clasifica mediante la combinacin de dos factores:


1- Edad gestacional:
- RN pretermino: inferior a 37 semanas.
- RN termino: entre 37 y 42 semanas.
- RN postermino: superior a 42 semanas.
2- Segn el percentil del peso de nacimiento:
- RN bajo peso: debajo de la p10.
- RN peso adecuado: intervalo p10- p90.
- RN peso elevado: por encima de p90.
EXPLORACION DEL RECIEN NACIDO
Tiene como objetivo valorar los resultados obtenidos por el neonato en el test de
Apgar, descartar malformaciones congnitas que pueden comprometer la vida y
descubrir las lesiones producidas por traumatismos ocurridos durante el parto.

Test de Apgar
Sirve para evaluar el grado de depression respiratoria y hemodinamica del RN. Se
ha de hacer a todo RN al minute y a los cinco minutos de vida ( cada cinco minutos
hasta los 20 minutos de nacido si la puntuacion a los cinco minutos es inferior a 7).

Si el RN esta estable se aplicaran cuidados estandarizados a la hora de vida:


-

Profilaxis de la conjuntivitis neonatal: aplicacin de un colirio de


eritormicina o povidona yodada al 5%.

Profilaxis de la enfermedad hemorrgica del RN: administracin de


vitamina K intramuscular. Ya que es frecuente el sangrado
gastrointestinal, nasal, umbilical, en SNC y equimosis a partir del segundo
dia de vida.
Administracin de la primera dosis de la vacuna de la hepatitis B.
Deteccin neonatal de enfermedades metablicas: hipotiroidismo,
fenilcetonuria, hiperplasia suprarrenal congnita, hiperfenilaninemia y
fibrosis qustica.
Cribado de hipoacusia.
Realizar exploracin fsica completa a partir de las tres horas de vida.
Parmetros antropomtricos: peso, talla y permetro ceflico.
o Peso: 2.5 3.5 Kg.
o Talla: 48 53 cm.
o Permetro ceflico: 32 37 cm.

Piel:
-

Neonato pretermino: delgada y suave, con vello escaso y fino (lanugo).


RN a termino: mayor espesor cubierta por vermix caseosa (especie de
crema blancuzca con misin protectora).
RN postermino: aspecto descamado apergaminado, descamacin de
palmas y plantas.

El color normal es sonrosado aunque pueden existir manifestaciones de


inestabilidad vasomotora (acrocianosis, cutis marmorata, fenmeno de arlequn),
cianosis generalizada, ictericia precoz, color grisceo y palidez.
El eritema toxico consiste en vesiculopustulas sobre la base eritematosa que suelen
respetar palmas y plantas caracterizada por infiltrado de eosinofilos. La melanosis
pustulosa consiste en erupcin vesicopustulosa que suele afectar a palmas y
plantas caracterizada por infiltrados de polimorfonucleares, estos padecimientos
son fisiolgicos.

Edemas perifricos en el RnPT es normal pero se puede asociar a hydrops, sndrome


de Turner, hijo de madre diabtica, nefrosis congnita, insuficiencia cardiaca e
hipoproteinemia idioptica.

Crneo:

Modelado al canal de parto volviendo a la normalidad en una semana. Se debe


valorar la permeabilidad de las fontanelas y su tamao, las fontanelas
anormalmente grandes o retrasadas en su cierre pueden se debidas a hidrocefalia,
hipotiroidismo, acondroplasia o rubeola congnita. La fontanela anterior mayor o
bregmatica cierra entre los nueve y los 18 meses, y la posterior menor o lamboidea
cierra entre la seis y ocho semanas. La persistencia de suturas acabalgadas con
aristas oseas a la palpacin a la semana de vida se denomina craneosinostosis. Un
parto traumatico pueden aparecer caput succedaneum o cefalohematoma, asi
como, fracturas.

El cefalohematoma es una coleccin de sangre entre el periostio y el hueso. El


caput es un edema difuso del tejido celular subcutneo.

Cara:

Se debe valorar la simetra facial y descartar paralisis facial, hipoplasia del musculo
depresor de angulo de la boca. La presencia de petequias o pequear hemorragias
conjuntivales es normal. Se deben explorar los reflejos pupilares. La aparicin de
leucocoria puede hacernos sopechar de una acatarata congnita, un
retinoblastoma, una retinopata de la prematuridad o una coriorretinitis severa. La
no apertura de un ojo debe hacernos sospechar de glaucoma congnito. Ante la
presencia de anomalas en el triangulo que forma el puente nasal, la nariz y el filtro
hay que descartar malformaciones cerebrales.
A nivel de la boca se debe comprobar la integridad del paladar. Los quistes
puntiformes blanquesinos (perlas de Ebstein) que tambien pueden verse en encas
(ndulos de Bonh) no tienen significacin patologica.

Cuello:
Se debe descartar la presencia de masas cervicales:
-

Medial: la mas frecuente es el quiste del conducto tirogloso.


Lateral: quistes braquiales, hemangiomas, adenopatas y hematomas del
ECM.

La piel redundante en el cuello y las alteraciones en la forma (cuello corto, fino,


etc.) sugieren linfedema intrautero o los sndromes de Down, Turner o Noonan. Se
han de palpar clavculas para descartar fracturas. Se debe asegurar la ausencia de
paralisis braquial superior o inferior.

Torax:
Realizar exploracin cardiopulmonar de rutina, se pueden encontrar una discreta
congestion mamaria, a veces, incluso puede aparecer una pequea secrecin lctea
(leche de brujas). El eritema, la induracin y el dolor deben hacer pensar en matitis
o absceso mamario.

Abdomen:
La palpacin del abdomen permite descartar la presencia de masas o
visceromegalias. El borde del hgado por debajo del borde costal es normal hasta
2cm. La masa abdominal mas frecuente se debe a hidronefrosis. Se deben tener en
cuenta:
-

Trombosis de la vena renal: presencia de una masa solida junto a HTA,


hematuria y trombopenia, deshidratacin, policitemia, hijo de madre
diabtica y sepsis.
Hemorragia suprarrenal: RN macrosomicos, nacidos mediante parto de
nalgas,
trastornos
ionicos
(hipernatremia
con
hiperpotasemia),
hipoglucemia persistente, anemizacion e ictericia. El diagnostico se hace
por ecografa abdominal.

La visceral abdominal que mas se daa en un parto traumatico es el hgado. La


segunda viscera que mas se daa es el bazo. El cordon umbilical se desprende en
los primerios quince dias de vida. La patologa umbilical corresponde a problemas
estructurales, masas umbilicales y patologa infecciosa u onfalitis.
Los problemas estructurales del cordon umbilical son los siguientes:
-

Arteria umbilical nica: asociado a molformaciones renales, vasculares,


cardiacas y a la trisoma 18.
Persistencia del conducto onfalomesenterico: da lugar a fistula que exuda
una sustancia de pH alcalino y a la auscultacin hay presencia de ruidos
hidroaereos.
Persistencia del uraco: provoca una fistula que exuda un liquido amarillo
de pH acido similar a la orina.
Retraso en la cada del cordon umbilical: puede deberse a un trastorno en
la quimiotaxis del cordon umbilical, se debe vigilar la aparicin de
eritema, inflamacin, secrecin sanguinolenta, purulenta o maloliente.
Masas umbilicales: segn su tamao:
o Grandes:
Hernia umbilical: frecuente en la raza negra, en prematuros y
en ciertas patologas (trisomas 13 o 18 y sndrome de Down,
hipotiroidismo congnito). Es una tumoracin blanda, no
dolorosa y fcilmente reducible, que se hace mas evidente
con las maniobras de Valsalva.
Onfalocele:
cubierta
por
peritoneo
se
asocia
a
malformaciones cardiacas, sndrome de Down y sndrome de
Beckwith-Wiedemann.
Gastroquisis:asas intestinales por fuera no cubiertas por
peritoneo con localizacin es yuxtaumbilical.
o Pequeas: caracterstica de color rojo
Granuloma: aparece al caerse el cordon, es un tejido blando,
granular, vascular, rojizo o rosado, no doloroso, que sangra
con facilidad y que puede tener a veces una secrecin
mucopurulenta.
Plipo: rojo, brillante y duro, se produce por persistencia de
la mucosa intestinal en el ombligo.
Onfalitis: presencia de eritema, edema, calor, fetidez y
secrecin purulenta en el ombligo. Los patgenos pueden ser
S. aureus, Spyogenes y E. coli. El tratamiento de eleccin es
cloxacilina y gentamicina.

Extremidades:
Descartar la luxacin congnita de cadera mediante la maniobra de Barlow y de
Ortolani. En cuanto a los miembros superiores debe descartarse paralisis
braquiales.

CARACTERISTICAS FISIOLOGICAS DEL RN


Aparato cardiovascular:
La sangre oxigenada llega al feto mediante la vena umbilical, el 50% de esta sangre
penetra en el hgado y el resto lo sortea y alcanza la vena cava inferior a travs del
conducto venoso de Arancio. En ambos casos llega a la auricula derecha, desde
donde puede tomar varios caminos:
-

La mayor parte llega a la auricula izquierda por el foramen oval y de ah


pasa al ventrculo izquierdo.

Otra parte pasa al ventrculo derecho, a la arteria pulmonar y a travs del


ductus arterioso hacia la aorta.

Despus del nacimiento se producen una serie de cambios:


-

Cierre del foramen oval del tercer mes.


Cierre del ductus arterioso a las 10-15 horas de vida.
Cierre del conducto de Arancio y obliteracin de los vasos umbilicales.

Sus equivalentes anatmicos en la edad adulta son:


-

Vena umbilical: ligamento redondo.


Arteria umbilical: ligamento umbilical lateral.
Ductus arterioso: ligamento arterioso.
Conducto de Arancio: ligamento venoso.
Alantoides: uraco.
Conducto onfalomesenterico: divertculo de Meckel (anomala congnita
del aparato digestivo mas frecuente).

La frecuencia normal del recin nacido oscila entre 90 lpm y 180 lpm. Los
prematuros entre 140 y 150 lpm. Se considera taquicardia a partir de 180 plm.
Aparato respiratorio:
La frecuencia respiratorio oscila entre 30 y 40 rpm, es una respiracin
fundamentalmente abdominal. Se denomina polipnea cuando rebasa las 60 rpm.
Aparato digestivo:
Si hay salivacin excesiva debe sospecharse atresia de esfago. La explusion de
meconio se da en las primeras 48 horas de vida, si no ocurre hay que descartar la
presencia de obstruccin intestinal o de ano imperforado.
Aparato urinario:
La primera miccin ocurre al primer dia de vida. Estn reducidas la filtracin
glomerular y la capacidad para concentrar la orina. En el pretermino existen
perdidas aumentadas de sodio.
Sistema nervioso:
La postura del RN nos informa acerca del estado de las estructuras subcorticales, la
extensin total se da a las 28 semanas, una flexion de los MMII a las 34 semanas y
una flexion de las cuatro extremidades en el RNPT.
Hematologa:
-

Serie roja: la Hb oscila entre 14 y 20 g/dL, Hb F 70%, Hb A 29% y Hb A2


1% en los primeros seis a doce meses de vida.
Serie blanca: la leucocitosis es fisiolgica.
Plaquetas: > 150,000/mm3.

Coagulacin: disminucin de los factores vitamina K dependientes.

DESARROLLO Y NUTRICION
Peso al nacimiento: 2,500 4,500 gramos.
Duplican el eso del nacimiento al quinto mes, triplican el peso del nacimiento al
decimosegundo mes y cuadruplican el peso del nacimiento al segundo ao.
En la primera semana de vida el peso del RN puede disminuir hasta un 5 a 10%, los
lactantes ganan o superan el peso neonatal entre el sptimo y el decimo dia.
Para el calculo del peso de un nio normal entre uno y seis aos se puede usar la
siguiente formula:
Edad (aos) x 2 + 8

TALLA EN EL RNT
Talla al nacimiento: 50 cm aprox., el crecimiento durante el primer ao es 50% mas
(unos 25 cm). Crecen 8 cm el primer y el segundo trimestre y 4 cm el tercer y
cuarto trimestre. Desde los dos a los 12 aos es posible calcular la talla teorica de
un nio normal usando la formula:
Edad (aos) x 6 + 77
Duplican la talla del nacimiento a los cuatro aos. Desde los 4 aos hasta la
pubertad crecen alrededor de 5 a 6 cm/ao. El crecimiento se detiene hacia los
cuatro aos del comienzo de la pubertad.

PERIMETRO CEFALICO EN RNT


El permetro ceflico al nacimiento es de 35 cm, es mayor que el permetro torcico.
Al final del primer ao ambos permetros se igualan y posteriormente el permetro
torcico es mayor.

MADURACION OSEA
Los nucleos de osificacin distal del femur y proximal de la tibia suelen estar
presentes al nacer. Se comparan los nucleos de osificacin con los atlas de Greulich
y Pyle, utilizando en los nios menores de un ao una radiografia de tibia izquierda,
y en los mayores de esa edad una radiografia de mueca izquierda.
Denticion: la erupcin dentaria comienza con los incisivos centrales inferiores a los
sies u ocho meses. A los dos aos estn todos los dientes. La cada empieza
alrededor de los seis aos. La erupcin de los primeros molares ser los primeros
dientes permanentes.

DESARROLLO PSICOMOTOR

El test de Denver valora los siguientes aspectos en nios desde el nacimiento a los
seis aos:
-

Personal-social.
Lenguaje.
Motricidad fina y grosera.

Algunos de esos hitos son los que se citan a continuacin:


-

1.5 meses inicia la sonrisa social.


3 m inicia el sostn ceflico.
4 m coge objetos grandes con la mano.
5 m presin alternante de objetos.
6 m inicia la sedestacin que se completa a los ocho meses.
8 a 9 m oposicin del pulgar.
9 a 10 m inicia la reptacin.
10 a 11 m comienza la bipedestacin.
12 a 15 meses da los primeros pasos y emite su primera palabra real.
18 a 22 m realiza combinaciones de dos palabras.
24 m sube y baja escaleras, corre, apila cuatro a seis cubos para formar
una torre.
5 a 10 aos el nio comprende que la muerte es un fenmeno
permanente.

ALIMENTACION DEL LACTANTE


La lactancia materna proporciona los nutrientes necesarios, proporciona sustancias
bactericidas. El principal estimulo para el inicio y mantenimiento de la lactogenesis
es el vaciado regular de los pechos. La lactancia materna es a demanda, es el
alimento de eleccin de forma exclusiva hasta los 6 meses, alimento principal de la
dieta al menos hasta el ao de vida.
Calostro: es la leche de los primeros dos a cuatro dias despus del parto. Contiene
mas protenias y minerales que la leche madura y una serie de factores inmunitarios
importantes en la defensa del RN. Hacia la tercera o cuarta semana la leche ya es
madura.
Contraindicaciones de la lactancia materna:
-

Galactosemia.
Madre VIH positivo.
Tuberculosis.
Uso de drogas o frmacos.
Enfermedad mental grave materna.
Tratamiento oncolgico en curso.
Gran prematuridad o malformacin bucal severa.

ALIMENTACION COMPLEMENTARIA

Se debe inicial entre el cuarto y el sexto mes. La lactancia materna exclusica


prolongada mas alla del sexto mes de vida se asocia con el desarrollo de anemia
ferropnica.
Los alimentos deben introducirse en pequeas cantidades de forma progresiva:
-

A los seis meses la alimentacin complementaria, 50% debe ser el


contenido energtico de la dieta. El 50% restante ha de proceder de la
leche.
El gluten no debe introducirse antes del sexto mes, ni despus del noveno
mes.
Es recomendable introducir los alimentos alergnicos (huevos, pescado) a
partir del noveno mes.
Las verduras deben darse en forma de pure teniendo cuidado con las
espinacas, acelgas, col y la remolacha por el peligro de
metahemoglobinemia.
La leche de vaca no se introducir antes del 12 mes de vida.
Se desaconseja que el nio duerma mientras chupa intermitente de un
bibern con zumo de fruta.

Suplementos:
-

Vitamina D: se administrara 200-400 UI/dia entre el mes de vida y el ao


de edad a los nios con piel oscura, a antiguos preterminos y a los nios
que nazcan en pases o en pocas del ao poco soleadas y a los hijos de
madres vegetarianas estrictas.
Hierro: indicado en prematuros, gemelares, RN de bajo peso y ante casos
de anemia neonatal. Se administra desde los dos meses hasta la
introduccin de la alimentacin complementaria.

Patologas asociadas:
-

Alteracion del transito: la alimentacin artificial produce heces mas


compactas y de menor frecuencia. La mayora de los lactantes defeca una
o dos veces al dia.
Clicos del lactante: crisis de llanto paroxstico con encogimiento de
piernas y rubefaccin facial que se da en menores de tres meses. Es de
predominio vespertino y nocturno y puede durar mas de tres horas.

MALNUTRICION
Etiologa:
Se basa en: aporte deficitario. Causas organicas (lesiones anatmicas o funcionales
del tracto digestivo, metabolopatias, infecciones crnicas y de repeticin,
enfermedades crnicas).
Fisiopatologa:

Dos formas mas graves de malnutricin, llamadas marasmo (malnutricin no


edematosa) y Kwashiorkor (malnutricin edematosa).
Clnica:
Medicin de albumina, prealbumina y protena transportadora de retinol.

Tratamiento:
Se realiza en tres fases:
-

Primera fase (24-48 hrs): rehidratacin.


Segunda fase (7-10 dias): iniciar alimentacin y administrar anbioticos.
Tercera fase}. Dieta hipercalorica de recuperacin.

DESHIDRATACIONES
Cuando existe una situacin en la que el nio presenta un balance hidrosalino
negativo.

Causas de deshidratacin:
-

Aporte insuficiente o inadecuado de liquidos: formulas lcteas


hipertnicas.
Perdidas aumentadas: diarrea, vomitos, poliuria, diabetes inspida,
hiperplasia suprarrenal congnita, fibrosis qustica, quemaduras, polipnea.

Tipos de deshidratacin:
-

Deshidratacin isotnica: mas frecuente. Se afecta el espacio extracelular,


signo del pliegue es positivo, mucosas secas, fontanela algo deprimida y
afectacin del espacio vascular, hipotensin y oliguria.
Deshidratacin hipotnica (hiponartremica o hipoosmolar): se afecta el
espacio extracelular, sitomas similares a la isotnica pero con mayor
gravedad, convulsiones por hiperhidratacion neuronal.
Dshidratacion hipertnica (hipernatremica o hiperosmolar): se afecta el
compartimiento intracelular. Mucosas estn mas secas, sed intensa y
fiebre. Afectacin neurologica: agitacin, irritabilidad, hipertona,
contraccin de la masa enceflica, hemorragia subdural, signo del pliegue
es manos llamativo y no suele desembocar en shock.

Grado de deshidratacin:
Corresponde con el porcentaje de peso corporal que se ha perdido.
Tres grados:
-

Leve: perdida < 5% (nios) o < 3% (lactantes).


Moderada: perdida 5-10% (nios) o 3-7 % (lactantes).
Grave: perdida de >10% (nios) o >7% (lactantes).

Tratamiento:
Aportar los liquidos y los electrolitos que ha perdido, los que necesita para su
metabolismo basal y los que puede continuar perdiendo. La rehidratacin se realiza
via oral.
-

Rehidratacin oral: soluciones hiposodicas.


Rehidratacin intravenosa: solucin hipertnica.

TALLA BAJA
Es cuando el nio esta por debajo de la percentila 3 para su edad y sexo. Los datos
que hay que tener en cuenta son la velocidad de crecimiento y la correlacion con la
talla de los padres.
El hipocrecimiento se puede clasificar en dos grandes grupos:
-

Variantes de la normalidad o talla baja idioptica: 80%, alteraciones en el


receptor de la hormona de crecimiento y en el gen SHOX que se asocian a
talla baja familiar o retraso constitucional del crecimiento y del desarrollo.
Patolgicos:
o Armnicos:
(proporciones
corporales
normales),
prenatal
(cromosomopatas, toxicos, infecciones connatales, etc.). postnatal
(enfermedades sistmicas crnicas, desnutricin, alteraciones
metablicas y endocrinas).
o Disarmonicos: (desproporcion de segmentos corporales): displasias
oseas, raquitismo, cromosomopatas, etc.

HIPOXIA NEONATAL
En los RNPT la hipoxia produce una afectacin de la matriz germinal (estructura
transitoria preente en el cerebro inmaduro hasta la semana 34 de gestacin que su
lesin produce hemorragia). Clnicamente, cursa con deteriodo del estado general,
aparicin de pausas de apnea, bradicardia, hipventilacion, convulsiones, hipotona,
disminucin del reflejo de Moro y fontanelas a tensin.

En los RNT la hipoxia ocasiona una afectacin difusa que se conoce como
encefalopata hipoxico-isquemica la cual puede ser:
-

Leve: hiperexcitabilidad, temblores, llanto.


Moderada: letargia, hipotona.
Grave: estupor y coma.

Es la causa principal de convulsiones en los RN, el tratamiento se dirige hacia las


convulsiones con la administracin de fenobarbital, fenitoina y diazepam.
TRASTORNOS DEL APARATO RESPIRATORIO

APNEA
Se define como el cese de aire pulmonar o la interrupcin de la respiracin durante
unos 10-20 segundos. Mas de 20 segundos suele acompaarse de bradicardia y
cianosis.
Clasificacin:

Fisiopatolgicas:
o Centrales.
o Obstructivas.
o Mixtas.
Etiolgicas:
o Primaria o idipatica: tpica del RNPT.
o Secundaria: alteraciones SNC (hemorragia de la matriz germinal,
frmacos, neuromuscular), respiratoria (enfermedad de la
membrana hialina, prematurez extrema), infecciosas, digestivas
(NEC, reflujo), metablicas o cardiovasculares.

Apnea idioptica del prematuro: caractersticas mixtas presentando un componente


central y uno obstructivo. Suele comenzar entre el segundo y el sptimo dia y
normalmente desaparecen al alcanzarse las 36 semanas de edad postconcepcional.

Tratamiento:
-

Apneas primarias:
o Aspiracin de secreciones.
o Estimulacin cutenea: oxigeno o ventilacin con bolsa.
o Cafena, teofilina.
o Transfusin de concentrado de hemates, eritropoyetina.
o CPAP o ventilacin mecnica.
Apneas secundarias: depende del proceso causal de la apnea.

DIFICULTAD RESPIRATORIA
Para evaluar la dificultad respiratorio se utiliza el test de Silverman, asi como la
presencia o no de polipnea (>60 rpm).

La puntuacin de la dificultad respiratoria es:


-

0 2: no existe dificultad respiratoria o la dificultad es leve.


3 4: dificultad respiratoria moderada.
> 5: dificultad respiratoria severa.

Causas de dificultad respiratoria


-

Taquipnea transitoria del RN.


Enfermedad de membrana hialina.
Sndrome de aspiracin meconial.
Extravasacin extrapulmonar de aire.
Persistencia de la circulacin fetal.
Infecciones.
Enfermedad pulmonar crnica: displasia broncopulmonar.
Malformacin diafragmtica, laringomalacia, sndrome de Pierre-Robin.

Taquipnea transitoria del recin nacido (sndrome de Avery,


pulmn hmedo, maladaptacion pulmonar o SDR II)
Patogenia:
Causa mas frecuente de distres respiratorio (40%), se debe a un retraso en la
absorcin de liquido de los pulmones fetales por el sistema linftico, provocando por
acumulo de este una menor distensibilidad pulmonar y a una compresin y a un
colapso bronquiolar, lo que retrasa el proceso de adaptacin a la vida extrauterina.
El paciente prototipo es un RNT nacido por cesarea o por parto vaginal rpido de
sexo masculino, macrosomico, hijo de madre diabtica o de embarazos multiples.

Clnica:
Distres respiratorio leve a moderado de inicio inmediato tras el parto y que mejora
al administrar pequeas cantidades de oxigeno. La auscultacin es normal.
Habitualmente se recuperan entre dos y trs dias.
Diagnostico:
-

Rx: refuerzo de la trama broncovascular perihiliar, liquido en las cisuras,


discreta hiperinsuflacion, a veces derrame pleural. Sin broncograma
areo.
Hemograma: normal.
Gasometra: discreta hipoxemia e hipercapnia.

Tratamiento:
Oxigeno terapia con presin positiva continua en la via area. Si la frecuencia
respiratoria es mayor a 80 rpm se debe retrasar la nutricin enteral o valorar la
alimentacin por SNG. La furosemida no debe utilizarse.

ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA (SDR I)


Patogenia y fisiopatogenia:
Causa mas frecuente de distres respiratorio en RNPT. Se debe a un dficit de
surfactante que no alcanza plenamente la superficie pulmonar hasta la semana 34
35. Se produce aumento de la tensin superficial y una tendencia a los pulmones
hacia el colapso, estos neonatos presentan inmadurez estructural del pulmonar.

La sntesis de surfactante varia en distintas situaciones:


-

Aumenta: situaciones de estrs (desprendimiento de placenta, rotura


precoz de memebranas, por consumo de opiceos, HTA y vasculopata
renal materna).
Disminuye: hydrops fetal y diabetes materna.

Clnica:
Distres respiratorio de inicio inmediato tras el parto (menos de 6 horas), taquipnea,
quejido intenso, aleteo nasal, retracciones inter y subcostales y cianosis
parcialmente refractaria a la administracin indirecta de oxigeno. A la auscultacin
se escuchan crepitantes en ambas bases junto con hipoventilacin birateral.
Deterioro rpido se debe sospechar neumotrax por ruptura alveolar. La mejora se
sospecha por aumento de la diuresis y ventilacin con menores concentraciones de
oxigeno.
Diagnostico:
-

Radiografia de torax: infiltrado reticulogranular con broncograma aereo en


unos pulmones poco ventilados, en casos mas graves es posible encontrar
atelectasias.
Gasometra: hipoxemia importante, hipercapnia y acidosis respiratoria.

Prevencion:
Administracin de dos dosis de dexametasona o betametasona IM separadas por 24
horas y 48 72 horas antes del parto a mujeres embarazadas de 24 a 34 semanas.
Tratamiento:
-

Soporte respiratorio: no se debe reanimar con oxigeno al 100% por que


puede producir dao pulmonar y disminucin de surfactante.
Administracin endotraqueal de surfactante: mejora la oxigenacin y la
funcin pulmonar. Dos a tres dosis separadas por un minimo de entre seis
y doce horas.
Administacion de antibiticos: ampicilina + gentamicina hasta tener los
resultados de los cultivos.

Complicaciones:
-

Ductus arterioso persistente: apneas inexplicables, pulsos saltones, soplo


sistlico o continuo subclavicular izquierdo, aumento de las necesidades
de O2, hepatomegalia. En la radiografia de torax se puede llegar a
presentar cardiomegalia e hiperflujo pulmonar. El diagnostico es por
ecocardiograma. El cierre es farmacologico con indometacina o
ibuprofeno. Contraindicaciones del tratamiento es hemorragia activa,
trombopenia, enterocolitis o insuficiencia renal.
Extravasacin extraalveolar de aire.
Displasia broncopulmonar.
Retinopata de la prematuridad: anomala de la retina y del vtreo debida a
una angiognesis anormal en la que los vasos sanguneos retinianos dejan
de crecer y desarrollarse normalmente, puede conducir a trastornos
visuales y ceguera. Los cuatro factores principales son prematuridad, uso
de oxigeno, sexo masculino, raza blanca.

SINDROME DE ASPIRACION MECONIAL


Patogenia:
Patologia tpica del RN que ha padecido un sufrimiento fetal agudo (HTA,
neuropatas crnicas, enfermedades cardiovasculares, tabaco, retraso del
crecimiento intrauterino), estimula el peristaltismo intestinal y la liberacin
intrautero de meconio.
El meconio denso, mezclado con el liquido amnitico, asa hacia los pulmones,
donde obstruye las vas areas de menor calibre, formando tapones que ejercen un
mecanismo valvular, favoreciendo el atrapamiento de aire. Cuando la obstruccin

es completa da lugar a atelectasias. Tambien puede provocar una neumonitis


qumica en las primeras 24 -48 horas de vida, esto lleva a la disminucin de la
produccin de surfactante y un aumento de las resistencias pulmonares lo que
predispone a sobreinfecciones bacterianas siendo el agente mas comun E. coli.
Clnica:
Distres respiratorio con taquipnea, tiraje, quejido, cianosis e hiperinsuflacion.
Diagnostico:
-

Rx: hiperinsuflacion pulmonar, infiltrados algodonosos parcheados y


diafragmas aplanados, puede aparecer neumotrax o neumomediastino.
Gasometra: hipoxemia, hipercapnia y acidosis.

Prevencin:
Aspiracin de la orofaringe y de la traquea antes de que el RN rompa a llorar. Esta
maniobra se hara si el meconio es espeso.
Tratamiento: medidas generales y ventilacin
profilctica, se puede utilizar surfactante.

asistida,

antibitico

terapia

Complicaciones:
-

Extravasacin extraalveolar de aire.


Persistencia de la circulacin fetal.
Complicaciones de la instrumentacin.
Hipertensin pulmonar.

PERSISTENCIA DE LA CIRCULACION FETAL.


Etipatogenia y fisiopatogenia:
Consiste en el mantenimiento del esquema circulatorio fetal en el RN. A travs del
ductus y del foramen oval, el cortocircuito tiene un sentido derecha-izquierda. Se
debe a la existencia de unas resistencias vasculares pulmonares muy elevadas en el
recin nacido. Ocurre sobre todo en RNT y postermino que han sufrido asfixia
durante el parto, SAM, neumona, EMH, hemorragia pulmonar, hipoglucemia,
hipotermina, olicitemia, hernia diafragmtica, hipoplasia pulmonar y sepsis.
Clnica:
Se manifiesta entre las seis y las doce horas de vida en forma de cianosis intensa
acompaada de taquipnea con hipoxemia refractaria a oxigeno y acidosis.
Diagnostico:
-

Rx torax: puede presentarse normal o presenta signo de la enfermedad de


base, puede aparecer hiperflujo pulmonar.

Gasometra: hipoxemia intensa.


Prueba de la hiperoxia: se administra O2 indirecto al 100%. Si se trata de
una PCF o de un shunt derecha-izquierda, la PaO2 no alcanzara valores
por encima de los 100 mmHg.
Gradiente prepostductal: se determina la PaO2, en la arteria radial
derecha y en la arteria umbilical. Si el gradiente es mayor de 20 mmHg es
indicativo de la existencia de PCF.
Ecocardiografa: permite valorar el shunt, la funcin ventriuclar, estimar la
presin en la arteria pulmonar y descartar cardiopata congnita.

Tratamiento:
Administracin de O2, correccin de la acidosis y de la hipotensin sistmica,
ventilacin mecnica, induccin de la vasodilatacin pulmonar, hiperventilacin
controlada, alcalinizacin con administracin de bicarbonato, sedoanalgesia para
disminuir la actividad simptico adrenrgico, sidenafilo, prostaciclinas inhaladas,
oxido ntrico.
Pronostico:
Riesgo de neuropata crnica, hemorragia intraventricular y deterioro auditivo.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR
(fibrosis pulmonar intersticial, sndrome de Wilson-Mikity)
Etiopatogenia:
Factores como toxicidad del O2, inmadurez y el barotrauma o vlutrauma, muy bajo
peso contribuyen a su desarrollo.
Clnica:
Dependencia del oxigeno al mes de vida o mas alla de las 36 semanas de edad
corregida.
Diagnostico:
-

Rx: patrn en esponja, reas hiperclaras, pequeas y redondeadas. Que


alternan con otras zonas de densidad irregular.

Tratamiento:
Oxigenoterapia, restriccin de liquidos y administracin de diurticos, beta-2
agonistas en aerosol, fisioterapia respiratoria, dexametasona, vitamina A.
Pronostico:

Se recuperan lentamente y alcanzan la normalidad. La insuficiencia cardiaca


derecha y la bronquiolitis necrotizante son las principales causas de muerte en
aquello RN con displasia broncopulmonar.

ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICA
Es el dao producido al encfalo como consecuencia de uno o varios eventos de
asfixia en el periodo perinatal, cuyas manifestaciones estn en relacin a la
intensidad del evento asfctico. Ocurre en 1 a 2 de cada 1000 recien nacidos de
termino.
Los siguientes antecedentes perinatales se han considerado factores de riesgo para
EHI:
-

Alteracin de los movimientos fetales.


Prueba sin stress.
Perfil biofsico fetal.
Frecuencia cardiaca fetal anormal.
Sufrimiento fetal agudo.
Distosias fetales.
Sndrome de aspiracin de meconio.
Oligohidramnios.
Enfermedad hipertensiva del embarazo.
Apgar igual o menor de 3 al nacer.

Clnica:
Es requisito indispensable que exista el antecedente de un evento de hipoxiaisquemia agudo y evidencia de repercusin clnica. Se define a la asfixia como el
evento de hipoxia-isquemia lo suficientemente grave para desarrollar encefalopata
hipoxica-isquemica si se cumplen con los siguientes requisitos:
-

pH < 7 en sangre arterial de cordon.


Apgar de 0 - 3 despues de los 5 minutos.
Alteraciones neurolgicas y/o disfuncin multiorganica.

Cuanto mayor es el deterioro del estado de vigilia y de la capacidad para despertar,


mas grave es la encefalopata.
La clasificacin mas usada es la de Sarnat.
Diagnostico:
-

Ultrasonografa craneal:
Estudio no invasor de bajo costo, til para la deteccin de hemorragia
periventricular, leucomalacia periventricular e hidrocefalia.
Electroencefalograma:
Permite establecer un pronostico preciso para decidir quienes se
beneficiaran del incio de la terapia neuroprotectora como la hipotermia
selectiva inducida.

Tomografa computarizada:
Ayuda a detectar infartos cerebrales focales y multifocales, cambios
isqumicos globales, encefalomalacia qustica, infartos cerebrales, de los
ganglios basales, talamicos y del tallo cerebral.
Resonancia magntica:
Aportan informacin acerca de la gravedad del dao cerebral en el
neonato asfixiado en el periodo neonatal temprano.
Angiografa por resonancia magntica:
Permite identificar lesiones vasculares que pueden conducir a sangrado o
infartos.

Tratamiento:
Anticonvulsionantes: el fenobarbital y la difenil hidantoina son los pilares del
tratamiento, el tratamiento inicial debe ser con la administracin de fenobarbital 20
40 mg/kg o DFH 20mg/kg como dosis de carga, seguidos de dosis de sostn de 5
7mg/Kg de ambos frmacos.
Tratamiento no farmacologico:
Los objetivos generales en el manejo del paciente recin nacido son:
-

Identificacin temprana del paciente de alto riesgo.


Medidas de terapia bsicas para facilitar una adecuada perfusin y
nutricin cerebral.
Medidas de neuroproteccion.

Ventilacin mecnica asistida: se recomienda mantener la SaO2 entre 90 a 94% y


mantener la PaO2 entre 35 45 mmHg.
Nutricin: la motilidad se encuentra regularmente disminuida
Hipotermia: disminucin del consumo cerebral de oxigeno, retarda la disminucin
de fosfocreatina/fosforo inorgnico, suprime la actividad cototoxica de los
aminocidos excitadores, inhibe la actividad de la sintetasa del oxido ntrico,
disminuye el nivel de interlucina-1beta, disminuye la liberacin de citosinas toxicas
por la microglia/glia, suprime la actividad de los radicales libres, suprime la
apoptosis, disminuye la permeabilidad de la barrera hematoencefalica, la presin
intracraneal y el edema cerebral.

TRASTORNOS DEL APARATO DIGESTIVO

TRASTORNOS DE LA ELIMINACION DEL MECONIO


El recin nacido expulsa el meconio en las primeras 48 horas de vida.

TAPON MECONIAL
Ausencia de eliminacin de meconio a las 48 horas sin complicaciones aadidas.
Etiologa:
-

Sndrome del colon izquierdo hipoplasico.


Fibrosis qustica.
Aganglionosis rectal.
Drogadiccin materna.
Prematuridad.
Tratamiento con sulfato de magnesio de la preeclampsia materna.

Tratamiento:

Administracin de enema de suero salino fisiolgico, acetilcisteina o gastrografin


diluiodo.

ILEO MECONIAL
Obstruccin intestinal por tapon de meconio. 15% de los pacientes con fibrosis
qustica.
Clnica:
Obstruccin intestinal congnita, distensin abdominal, vomitos biliosos
persistentes, a la palpacin se aprecian masas lineales en el abdomen,
correspondientes a asas distendidas llenas de gas y heces.
Diagnostico:
Rx: distensin de las asas intestinales. En los puntos de concentracion meconial,
aparece un patrn granular espumoso.
Tratamiento:
Enemas con soluciones hipertnicas como N-acetil-cisteina y gastrografin. La cirugia
se indica si fracasan los enemas.

PERITONITIS MECONIAL
Si la perforacin intestinal se produce intrautero y posteriormente se cierra, el nio,
cuando nace, se encuentra asintomtico ya que el meconio es esteril.
Radiolgicamente se puenden encontrar calcificaciones peritoneales en la Rx. Si la
perforacin ocurre despus del nacimiento puede cursar con clnica sugestiva de
peritonitis. En la radiografia se puede observar neumoperitoneo.
Tratamiento:
Asintomticos, no hace falta tratamiento, es necesario eliminar la obstruccin
intestinal y drenar la cavidad peritoneal.

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
Lesin isqumico necrtica que suele afectar al ileon distal y al colon proximal, son
zonas relativamente poco vascularizadas y que se sigue habitualmente de sepsis
bacteriana a partir de un foco digestivo.
Etiologa:
Prematuridad, policitemia, inicio de alimentacin muy temprano y con elevados
volmenes y concentraciones, situaciones de hipoxia y de bajo gasto. Los grmenes
que con mayor frecuencia sobreinfectan son S. epidermidis, enterobacterias
gramnegativas y anaerobios. La lactancia materna es un factor protector.

Clnica:
Distensin abdominal como primer signo, disposiciones sanguinolentas en la
segunda semana de vida, es de inicio insidioso, acaba dando lugar a una sepsis,
pudiendo terminar en shock y muerte.
Diagnostico:
Rx simple de abdomen: neumatosis intestinal, edema de asas, patrn en miga de
pan, asa fija, gas en la vena porta, si existe perforacin puede provocar un
neumoperitoneo, deteccin de sangre oculta en heces, control analtico y
hemocultivo.
Tratamiento:
Dieta absoluta, fluidoterapia y sonda nasogstrica abierta para descomprimir.
Antibiticos que cubran grmenes anaerobios y gramnegativos como vancomicina
mas cefotaxima o amikacina asocindose clindamicina. Tratamiento quirrgico en
caso de perforacin intestinal o de sepsis refractaria al tratamiento medico. Drenaje
peritoneal.
Pronostico:
20% de los pacientes, falla el tratamiento medico, puede haber complicaciones
como estenosis intestinales y desarrollo de un intestino corto.

ICTERICIA NEONATAL
La ictericia clnica (aumento de cifras de bilirrubina por encima de 5mg/dl) es
mayormente benigna, pero las elevaciones de la fraccin indirecta son
potencialmente neurotxicas que puede llegar a provocar complicaciones como
encefalopata aguda y kernicterus. Cuando hay aumentos de la fraccin directa a
menudo indican enfermedad grave.
Clasificacin:
-

Con predominio de bilirrubina indirecta:


o Aumento de la produccin d bilirrubina:
Hemolisis: fisiolgica, hematomas, isoinmunizacion, anemias
hemolticas, etc.
o Alteracin de la conjugacin:
Inmadurez enzimtica de los mecanismos de conjugacin de brb del
RN, dismiucion de la actividad de la glucuronil transferasa:
lactancia materna, hipotiroidismo, hipoxia, dficit congnito de
glucuronil transferasa: Crigler-Najjar.
o Aumento de la circulacin enterohepatica:
Atresia o estenosis intestinal, ileo meconial.
Hiperbilirrubinemia mixta:
Dubin-Johnson, Rotor.

Hiperbilirrubinemia directa:
o Colestasis intrahepatica:
Sin obstruccin evidente: infeccin, dficit de alfa-1-antitripsina,
sndrome de la bilis espesa, fibrosis qustica. Con citolisis: hepatitis
connatales, enfermedades metablicas: galactosemia, tirosinosis.
Con obstruccin: hipoplasia de via biliar intrahepatica (enfermedad
de Alagille), dilatacin congnita de via biliar intrahepatica
(enfermedad de Carolli).
o Colestasis extrahepatica:
Atresia de via biliar extrahepatica, quiste de coldoco, brisas que
ocluyen la via biliar extrahepatica.

HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA
ICTERICIA FISIOLOGICA
Las caractersticas de la ictericia no fisiolgica son las siguientes:
-

Inicio en las primeras 24 horas de vida.


Duracin superior a 10-15 dias.
Bilirrubina total mayor de 12 mg/dL en RNT o mayor de 15 mg/dL en RNPT.
Incremento de la bilirrubina superior a 5 mg7dL/24 horas.
Bilirrubina directa mayor a 1 mg/dL o superior al 20% de la bilirrubina
total.

En los RNPT la ictericia fisiolgica suele ser de inicio algo mas tardo que en el RNT
es mas prolongado. Son raros los casos de prolongacin de una ictericia fisiolgica
durante mas de doez o 15 dias, se debe sospechar un hipotiroidismo congnito o
una estenosis pilrica.

ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA (SINDROME DE ARIAS)


Etiologa:
Presencia de pregnanos, sustancias en la leche materna que inhiben la glucuronil
transferasa, existencia de una glucuronidasa (enzima que inhibira la glucuronil
transferasa fetal) en la leche materna. Ingesta insuficiente por malatecnica de la
lactancia que puede llevar a una perdida excesiva de peso (mayor del 10%).
Clnica:
Comienza entre el quinto y el sptimo dia de vida. La ictericia suele ser moderada,
siempre con valores inferiores a 15. El pico de bilirrubina se alcanza en la tercera
semana de vida. Las cifras de bilirrubina descienden progresivamente hasta que la
ictericia desaparece entre el mes y el mes y medio de vida.
ICTERICIA POR IN COMPATIBILIDAD RH
90% de los casos el antgeno implicado es el antgeno D del Rh.
Patogenia:
Se produce cuando una madre Rh negativa alberga un feto Rh positivo la madre se
sensibiliza frente al antgeno D cuando hay paso de hemates fetales a la circulacin

materna. Produce anticuerpos anti-D atraviesan la placenta y destruyen los


hemates fetales. El producto del primer embarazo no se afecta, los anticuerpos en
la primera gesta son de tipo IgM, en posteriores gestaciones son de tipo IgG.
Clnica:
-

Ictericia.
Anemia hemoltica que puede ser grave.
Hidrops fetal.

Diagnostico:
-

Prenatal:
Test de Coombs indirecto, la positividad del test indica que la madre esta
sensibilizada frente al antgeno D. seguimiento ecogrfico gestacional:
indica anemia fetal la presencia conjunta de polihidramnios y aceleracin
en el flujo de la arteria cerebral media, seala hidrops fetal la presencia
de edemas generalizados.
Postnatal:
Grupo sanguneo y Rh del RN, Hb y hematocrito, Coombs directo,
bilirrubina.

Prevencin:
Inyeccin de IgM anti.D a las 28 semanas de gestacin y en las primeras 72 horas
despus del parto, de un aborto o de una amniocentesis.

Tratamiento:
-

Fetal:
Edad gestacional inferior a 35 semanas. Realizacin de una transfusin
intrauterina de concentrado de hemates, madurez pulmonar se prefiere la
induccin del parto
Otras causas:
Hijo de madre diabtica, recin nacido con hiperplasia adrenal, sndrome
de Down, sndrome de Beckwith, tirotoxicosis neonatal, trisoma 13, 18,
hipotirodismo.

Clnica:
Asintomtico, temblores, hipoglucemia o hipocalcemia, acrocianosis, letargia,
rechazo del alimento, taquipnea, priapismo e ictericia. El signo clnico mas
caracterstico es la pltora en mucosas, plantas y palmas.
Tratamiento:
Exanguinotransfusion parcial por la vena umbilical para conseguir un hematocrito
del 50%. Control estrecho de la glucemia y vigilancia de la diuresis asi como de la
torelancia digestiva.