ISSSTEZAC

MODELO DE EQUIDAD DE
GNERO
ENCUESTA DE SALUD
EMOCIONAL
Folio ___________
Sexo ______
Edad ______

Elija la respuesta que considere apropiada en cada caso.

S

No

1.- Padece insomnio con frecuencia?

2.- Siente dolor de cabeza con frecuencia?
3.- Tiene problemas en su relacin de pareja?
4.- Ha fallecido recientemente un familiar cercano?
5.- Ha tenido problemas legales en el ltimo ao?
6.- Le parece que la vida es una lucha?
7.- Se ha mudado recientemente?
8.- Tiene problemas econmicos?
9.- Siente ansiedad o irritacin todo el da?
10.- Tiene problemas en su trabajo?
11.- Ha padecido en el ltimo tiempo alguna enfermedad importante?
12.- Tiene algn problema de ndole sexual?
13.- Trabaja en algn lugar donde hay mucho ruido?
14.- Ha cambiado ltimamente de costumbres?
15.- Siente decaimiento, agotamiento?
16.- Cree que la vida no merece la pena vivirse?
17.- Est comiendo ltimamente ms de la cuenta?
18.- Se ha distanciado de algn amigo/a, ya sea por discusin o por otra circunstancia?
19.- Se preocupa por su arreglo personal ms que de costumbre?
20.- Maneja su auto ms de dos horas por da?
21.- Tiene de vez en cuando reuniones que producen estrs?

Fecha de revisin del formato: 30/Ene/2009

F4-PISS-CG-07

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MODELO DE EQUIDAD DE
GNERO
ENCUESTA DE SALUD
EMOCIONAL

22.- Tiene algn problema de celos?

23.- Ha tenido enfermedades de poca importancia ltimamente?
24.- Piensa a veces que la cabeza le va a estallar?
25.- Siente que se ha reducido o daado la comunicacin con su jefe/a inmediato/a?
26.- Siente que se ha vuelto tensa o distante la relacin con sus compaeros/as de trabajo?
27.- Siente que su salario no es suficiente para sus gastos en general?
28.- Siente que no son respetados sus derechos laborales?
29.- Siente que su trabajo no es valorado adecuadamente por sus superiores?
30.- Cuando comete algn error en su trabajo, siente que le ignoran, o le asignan trabajos
sin valor o utilidad alguna?
Sus respuestas nos ayudan a mejorar. Gracias.

Fecha de revisin del formato: 30/Ene/2009

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