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FOM
N DE EXPEDIENTE: .........................................................................
LEY N 27157
1. SOLICITANTE
SALAS
RAMOS
Apellido Paterno
ALEJANDRINA
JULIANA
Nombres
Apellido Materno
29532338
Domicilio :
LE / DNI / CI / CE / RUC
AREQUIPA
AREQUIPA
Departamento
J.L.BUSTAMANTE Y RIVE RO
Distrito
Provincia
Mz
Lote
Sub-lote
Av / Jr / Calle / Pasaje
Int.
AREQUIPA
AREQUIPA
Departamento
Provincia
Mz
Lote
Av / Jr / Calle / Pasaje
Sub-lote
Int.
Ingeniero
Civil
Arquitecto
GOMEZ
Apellido Paterno
Ingeniero
Electricista
PALOMINO
EDILBERTO
Apellido Materno
Nombres
11258
29247418
LE / DNI / CI / CE
4. TIPO DE TRMITE
REFACCION
ACONDICIONAMIENTO
5. FIRMAS Y SELLOS
FECHA:
28
DA
05
MES
2013
AO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentacin que presentamos, concientes de los efectos
previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad.
Propietario, Apoderado o Representante Legal
Arquitecto / Ingeniero
Firma
Firma y Sello
Firma y Sello
7. DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISIN TCNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)
Nombre, Firma y Sello
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Fecha:
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Nombre, Firma y Sello
RESOLUCION DE N
FECHA DE EMISION:
FECHA DE VENCIMIENTO:
OBSERVACIONES :
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Fecha:
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