IMPLEMENTACION DE LA TERAPIA NUTRICIONAL INTRODUCCION te capitulo aborda en extenso diversos temas de primordial importancia dentro de la nutricién clini- «a, ya que todos los t6picos basicos se deben poner en prictica al implementar una terapia nutricional Es importante recordar que la nutricién clinica es atin tna ciencia en desarrollo y las aseveraciones de hoy probablemente en un futuro se demuestren como falsas, asi que hay que permanecer en cons- ‘ante estudio para actualizar cada uno de los cono- cimientos que en este libro se presentan. Es importante reconocer que hace algunos afios 4 la nutricién clinica se le consideraba como una subespecialidad que solo se dedicaba a dar de comer a los enfermos; hoy, estamos convencidos de que la nutticin clinica no nada més se dedica a alimentar: es una verdadera medida terapéutica que logra ‘modular de forma muy puntual los procesos que se sticeden en tina reacci6n metabslica al traumatismo que puede ser leve, moderada o grave. Asimismo, el mejorar la calidad nutricia de un enfermo previo ‘su hospitalizacién mejora la evolucisn pre, trans y poshospitalaria, hecho que logra una reduccién en los costos de atencién, dias de estancia y disminucién de morbilicades. Es oportuno propugnar porque la nutricién cli- nica deje de ser una especialidad basada en el empi- rismo, como muchos médicos hoy lo hacen, y mane- jan la nutricton como una receta de cocina, lo que conlleva a fallas organicas tempranas en los enfer- ‘mos. Es imperativo considerara la nutricién como un tratamiento especializado y complejo que requiere capacitacisn, entrenamiento y conocimiento profun- do para su adecuada aplicacién. Entre Ios temas que incluye este capitulo se en- ‘cuientran: accesos enterales y equipos de infusién, acce- so parenteral y equipamiento,técnicas protocolizadas de apoyo nutricional,consideraciones para el apoyo nu- tricional en casa, consideraciones éticas en el apoyo nutricional, indicaciones, complicaciones, monitoriza- én, modalidades, mezclas, implementacién y selec- cn de férmulas para nutricién parenteral, nuteicién enteral temprana, complicaciones de la alimen- tacion enteral e interacciones férmaco-nutrimento. El soporie mutricional se define como el uso de nutrimentos con condiciones especificas administra- Capitulo 13 Dr. Alexis Bglio Galvis dos por la via enteral, directo al tubo gasbointestinal, oa la via parenteral. En definitiva, el soporte nu- tricional es una practica multidisciplinaria que debe formar parte de cualquier institucién que ofrezca tratamiento a enfermos, Esté comprobado por di- versos estudios que el contar con un departamento de soporte nutricional favorece la disminucién de costos intrahospitalarios asi como de dias de estan- cia hospitalaria, una pronta recuperacién y vuelta a las actividades normales del individu. El Departamento de Soporte Nutricional debe encargarse de diez puntos especificos: 1. Reconocer y tratar la nutricién inadecuada, 2. Reducir al maximo las complicaciones mecani- cas y metablicas de la nutricién enteral y pa- enteral. 3. Disminuir la morbilidad y mortalidad del indi- viduo. 4. Reduicir los costos al proporcionar y facilitar el uso apropiado de la nutricion enteral o parente- ral mediante la individualizacién de las terapias para el enfermo, 5, Proporcionar una seleccién adecuada de pro- ductos para hacer a dicho departamento mas rentable, 0 costo-efectivo, 6. Reducir al maximo el desperdicio de las frmu las de nutricién, 7. Seleccionar apropiadamente los equipos que serdn utilizados para la administracién de la terapia, 8. Reducir el tiempo de estancia y costos hospitalaries. 9. Seleccionar de manera adecuada las pruebas de monitoreo bioquimico a realizar. 10. Reducir las terapias con indicacién inadecuada (© metas no establecidas, Cabe mencionar que se ha demostrado amplia- mente que la terapia nutricional mantiene la fisio- logia del organismo con base en la absorcién de os nutrimentos, por lo que se inflere la aplicacion de la nutricién enteral como primera opcisn, y s6lo en los casos en que esté contraindicada dicha via, la utilizacion de la nutricién parenteral. Algu- nos autores han meneionado que en la etapa aguda de la enfermedad la nutricién parenteral favorece la recuperaci6n més répida. 23ee NUTRICION ENTERAL Accesos enterales y equipos de infusion Como se ha expuesto, la via enteral, constituye la prime- ra opcién en la terapia nutricional, Debemos manejarnos coon la premisa de “cuando el tubo gastrointestinal es funcio- nial hay que utilizarlo”; si es funcional parcialmente, hay que utilizar el maximo de su capacidad. Definitivamente, este tipo de nutricidn es el que representa mayor seguri- dad, menor costo y menor niimero de complicaciones que [a via parenteral Los beneficios que representa el administrar la nutri- 6n por la via enteral se han estudiado ampliamente. Por ejemplo, se sabe que mantiene la estructura y funcién gastrointestinal, por Io que disminuye el paso de toxinas, Y posiblemente de bacterias al torrente sanguine. Hay que tomar en cuenta que para tener tin buen resul- tado por esta via se debe contar por lo menos con 100 cm. dejintestino en buenas condiciones, para asegurar una ade- ‘cuada absorcién de nutrimentes. Ahora bien, es importan- te considera, como generalmente sucede, que aquellos cenfermos que se encuentran en ayuno prolongado previo a Ja administracién de una terapéutica enteral tendrén mas dificultades para tolerar dicha nutricién que los enfermos {que no se encuentran con periodos de ayuno. Alhablar de nutricién enteral temprana uno se refiere a toda nutricién que se aplica durante las primeras 72 horas, de iniciado el proceso de estrés. Algunos autores refieren que esto debe ser antes de las primeras 48 horas. Cabe recordar que la nutricién nunca sera una urgencia y hay que contar con una adecuada estabilidad hemodinamica para iniciar la terapéutica nutricional. Por lo tanto, la nutricisn se inicia en cuanto lo permite la estabilidad del enfermo. Los beneficios de iniciar la nutricién enteral de forma temprana son bien reconocidos, logrando dismi- ‘nuciones de los dias de estancia hospitalaria, menor indice de complicaciones graves y por lo tanto morbilidad, mejor proceso de cicatrizaci6n y en algunos casos reduccién de la mortalidad; en general, podemos decir que favorece Fecuperaciones més répidas y con mejores resultados. Indicaciones En diversos estudios se ha descrito ampliamente que Ja nutricidn enteral sobrepasa los beneficios que oftece la nutricién parenteral; sobre todo en aquellos pacientes en estado critico, disminuye los dias de estancia en terapia intensiva, la morbilidad (que incluye complicaciones me- tabdlicas, infecciosas e inmunolégicas) y algunos han de- mostrado una disminucion en la tasa de mortalidad. Cada dia son menos las contraindicaciones para la administra- cin de la nutricién enteral y podriamos decir, que las contraindicaciones absolutas son la oclusién y la isque- mia intestinal, Hace algunos aftos todavia se pensaba -y en algunas instituciones de nuestro pais se sigue manejando esta idea err6nea- que la pancreatitis era indicacién para mutricion parenteral. El dia de hoy se sabe que esto es falso, ya que se ha demostrado que el manejo con alimentacidn enteral pospilérica favorece la evolucién de los enfermos con esta patologia y que aquellos manejados con nutricién paren- teral presentan un mayor mimero de complicaciones La terapéntica nutricional enteral se debe indicar a todos aquellos enfermos que no pueden 0 no consiguen consumir una alimentacién adecuada para satisfacer ne- cesidades metabsticas por si mismos o con ayuda, sin lo- arar asi completar una ingesta adecuada o cubrir un au- mento de la demanda calorica. En resumen, para indicar nutricién enteral se requiere un funcionamiento total 0 Parcial del tubo gastrointestinal; de la misma forma, se debe administrar tna terapéutica total o parcial Entre las indicaciones para la terapéutica enteral, se incluyen: anorexia, apoplejia, cuadro séptico, traumatismo, irugia o la transicién desde una nutricién parenteral Como se expuso, la contraindicacién absoluta de la aplicacion de la nutricion enteral es la oclusign e isquemia intestinal; podrfamos mencionar también al leo grave del intestino delgado con distensién abdominal y a la incapacidad total para absorber nutrimentos a través del tracto gastrointestinal Entre las contraindicaciones relativas, debido a que son susceptibles de manejo, se consideran el dolor pos- prandial grave, el sindrome de intestino corto, el vémito intratable, la hemorragia de tubo digestivo, las fistulas y la diarrea grave. Seleceién de la Antes de seleccionar la via, debemos recordar de forma puntual la fisiologia del tubo digestivo con respecto a st. ‘motilidad; el estémago posterior al traumatismo (cirugia abdominal) inicia su peristalsis dentro de las primeras 24 horas, el intestino delgado (duodeno, yeyuno e fleon) inicia dentro de las primeras ocho horas, y por tiltimo el colon, puede iniciar su movimiento hasta las 72 horas del posoperatorio. Al recordar lo anterior, es posible darse cuenta de los errores que se llegan a cometer con frecuencia, por ejem- plo, cuando se recomienda: “no inicie Ia alimentacién hasta que escuche peristaltismo’, es evidente que esto es falso, ya que el intestino delgado, pasadas las primeras ocho horas, inicia su peristalsis, con Io que es factible iniciar una nutricién enteral pospilérica, Hay dos modalidades para la administracién de nu- tricidn enteral por sonda: temporal y definitiva. Ambas modalidades pueden ser pre y pospil6ricas. La administraci6n temporal es aquella en que no se requiere de la administracion de Ia terapéutica nutricio- nal por mas de tres semanas con las sondas adecuadas para este propésito. Son ficilmente accesibles; menos invasivas y st colocacién puede ser de forma manual, guiada con fluoroscopia o endoscépica; al mismo tiempo ‘cabe mencionar que son dificiles de mantener en su sitio ya que los desplazamientos de la misma tienden a ser fre- ‘cuentes debido al poco cuidado del equipo de salud o del TOMO 2 + ENDONUTRICION: ESTADO DEL ARTE EN NUTRICION cxivtensnismo enfermo. Sino se tienen los cuidados adecuaclos fienden a ocluirse de forma frecuente. La administracion definitiva es aquella que requiere nang nutricional por mas de tres semanas y cuando el nfermo requetird de un procedimiento quirtirgico © endosc6pico, en el mejor de los casos, para su alimenta- Gin. lgico suponer que el enfermo presentara mayo- testiesgos de complicaciones diversas por la obtencién ‘deuna via para su manejo nutrico. Dicho lo anterior, debemos definir las vias enterales, ‘6tasson:géstrica o prepildrica y las duodenal y yeyunal ‘opospiléricas. la electidn de la via prepildrica temporal ser la mis adeeuada como primera opciOn; ésta requiere una mo- fildad gistrica adecuada y un minimo riesgo de bronco- aypiracion. El acceso a la via prepil6rica puede lograrse deforma temporal con sondas nasogéstricas. Las ventajas que presenta esta via Son que se mantiene el reservorio rorntal de Tos alimentos es-de facil acceso; tolerarcargas camticas clevadas, permite alimentacin intermitente, csi infeciones-gasteointestinales debido a que el jugo _gisrico destruye gran parte de los agentes contaminan- tesy es de ficil manejo para el enfermo en el caso de que mismo tenga que aciministrarse la nutricidn (no requiere denutriciones especializadas, elementales 0 semielemen- fae) Sin embargo, presenta desventajas ya quic las son- ths serén de calibre reducido (no mas de 18F), generan initacisn nasofaringea y en ocasiones hasta sinusitis, pueden presentar desplazamiento accidental y por lo tanto iministracion de la autricién en sitios anémalos, y su fenpleo es por un plazo menor a tres semanas ya que por peridos mas largos pueden generar ulceraciones y hasta ‘nemarragia de tubo digestivo. “Hlacceso nasoentérico, es decir, nasoduodenal, naso- yeyunalo pospilérico (Figura 13.1) esta indicado cuando ‘lpacente presenta riesgo de aspiracién por reflujo gés- trico, desérdenes de motilidad gastrica, enfermedades del tbo gastrointestinal superior (carcinoma, estenosis y fistulas y pancreatitis aguda. Figura 13.1 4 Soda nasoyeyunal 8F de poliiretano on punta de tungsteno Esta via presenta las ventajas de permitir una alimen- tacién enteral mas temprana, un menor riesgo de aspira- cidn, evita la translocacion bacteriana, no requiere de un, proceso digestivo completo, es de facil colocacién, evita procedimientos quirirgicos y reduce la morbimortalidad, Sin embargo, también presenta desventajas ya que st administracion se da a través de sondas de pequeno cali- bre, por lo que se obstruyen con frecuencia, pueden des- plazarse al estémago, no se deben mantener por mas'de ties semanas, pueden generar un sindrome de vaciamiento ripido sino se administra la alimentacién de manera adecuada, requiere administracién a través de una bomba de infusién en forma obligatoria, pueden generarse nudos © rotura de la sonda e irritaciones nasofaringeas 0 dano del ala nasal y en ocasiones hasta sinusitis, y siempre la alimentacién debera ser oligomérica ya que no tendré contacto con jugos gastricos. Los accesos prepillricos de largo plazo se obtienen a través de cirugia o endoscopia. Durante algtin tiempo se pretendi el acceso por via laparoscépica pero hasta el ‘momento los costos tan elevados en la utilizacion de los ‘equipos de laparoscopia no han mostrado beneficios sobre Jos accesos quirtirgico convencional o endoseépico perc tdneo (Figura 13.2). Las ventajas que presenta esta via son. las mismas que las del acceso temporal pero con el benefi- cio de poder mantener Ia terapéutica por mas de tres sema- nas sin complicaciones. Las desventajas también son las mismas pero aqui se agregan las desventajas de los cuida- ddos del estoma, tema en el que se profundizaré posterior ‘mente, asf como la necesidad de realizar un procedimiento quinirgico que puede aumentar los riesgos de ese enfermo. Figura 132 + Sonda para gastrostomia endoscépica percutinea Los accesos a largo plazo pospil6ricos también se lo- ‘gran por cirugia convencional, endoscopia y laparoscopia (Figura 13.3). Esta altima es la menos utilizada por los costos tan elevados que representa. Las ventajas son las mis ‘mas que en el acceso temporal pospilérico, pero en este «caso la terapéutica también se podra mantener de forma IMPLEMENTACION DE 1A TERAPIA NUTRICIONAL IVVERSIDAD DELAY 256 Figura 13.5 © Sona para yeyumnostonsia laparoseéipica indefinida con los cuidados adecuados. Las desventajas de esta via son tas mismas que las de la via pospilérica temporal, pero se agrega la necesidad de un procedi- ‘iento quinixgico para su colocacién y sus consiguientes cuidados, lo que aumenta los riesgos de morbimortalidad La seleccién de estas modalidades se debe regir por Jas condiciones especificas cle caca enfermo y tomar en ‘cuenta los aspectos clinicos que el candidato presente; es dlecir, si se nos presenta un enfermo en estado comatoso sin intubacién endotraqueal, la via de nutricicn mas adecuada en definitiva ¢s la enteral, pero este individuo tiene con- traindicada la administracién por sonda temporal det do a que requeriré del soporte nutricio por un perioda mayor a tres semanas; por otro lado, la administracién ‘Menor a 6 semanas i Broncoaspiracion é % No Nasoyeyunal Nasogéstrica Sy 12F Sy QF Figura 13.4 + Selecci6n de la ruta de alimentacign enteral bers ser pospildrica para evitar bron coaspiracion, Es evidente que hay que dejar de ser clinicos de un solo érganoy uevamente ser médicos integrales cx paces de observar a un enfermo en st totalidad para tomar las decisiones correctas. En un diagrama se puede resumirlo expuesto (Figura 13.4) y mostrar los pa- "808 a seguira fin de tomar las decisiones correctas para aplicar una nutricién en- teral por los accesos adecuados. Es de suma importancia tomar en ‘cuenta que dependiendo del sitio donde ‘quede la punta de la sonda de alimenta- «ion sera la capacidad para la absorcién de distintos medicamentos; algunos requieren de su administracion obliga- da por via gastrica ya que el pH bajo {genera su disolucion y de no tener con- facto con este ambiente Acido el medi- camento no presentard una biodisponibilidad adecuada Esto no implica que se encuentre proscrito administrar medicamentos por la sonda pero si que cuando esto s¢ realice se tomen en cuenta estos detalles para favorecer a adecuada absorcién del medicamento y por Io tanto su biodisponibilidad. Equipos para infusion ‘Con respecto a los equipos de infusién o sondas, de forma ideal deberdn ser de un material inerte, suave y de ticil ‘manejo, como lo son las de silicén grado médico, polivi nilo, polietileno y politetrafluoretileno, con discos de fi. cin que impidan su desplazamiento, accesos separados ara alimentacién y lavado, con mecanismos de sostén parma 4 ei ¢ y s t» Yount Bae uog4g a) CBee ued u Lap} Lip PEG TOMO 2 + ENDONUTRICION: ESTADO DEL ARTE EN NUTRICION cLINICA“ntaluminal, marcas para su adecuada ubicacién y ast _determinar en forma precisa si se desplazaron, y por ulti- smo marcas radiopacas para su ubicacion en estudios de _gibinete como rayos X. Es muy comin en algunos escenarios méclicos utili zarlo que esti a la mano y no lo que est indicado, casi siempre por desconocimiento del profesional de la salud sobre la existencia de sondas de materiales adecuados y _delarga duracion para la administracion de los distintos tics denuiticion enteral. Por ejemplo, se llega a encontrar Bsientes con gastrostomias o yeyunostomias con sondas Frey de static y otros con sondias nasogzstricas ce Nelaton js administracidn de alimentacin prepiléica. Estas prac fiaseréneas generalmente terminan en complicaciones eseriors que ocasionan interrupeiones innecesarias de Jeautrcion. En general las sonclas nasogastricas y nasoentéricas que selallanen el mercado para alimentacisn enteral varian entamafios y diémetros, desde 5F a 18F; si se desea que la “sna sea para alimentacién enteral se debe buscar que el calle minimo a utilizar sea de 10F Estas soncias presentan disintas marcas para identificar su situacion en el tubo di susvo.La primera marca generalmente indica que la pun- tude sonda se encuentra en el cardias; en el caso de las sondas nasogastricas la longitud total es de 90 cm y en el cso de las nasoentéricas la longitud llega hasta 114 cm. “as sondas nasoentéricas o nasogastricas genezalmente son de peliuetanoo slicén grado médico, lo que les da mayor dhrabldad. Se recomienda evitar las de polivinilo ya que su durabilidad es menor y ocasionan mayor irritacién e iflamacion de las mucosas. lassondas pueden tener una punta de tungsteno para faditar su avance del estémago al intestino delgado 0 sinplemente para evitar desplazamientos; todas cuentan con una guia que sirve para dar rigidez a la sonda y faci- liar su colocacidn. Esta gufa suele usarse erréneamente jar destapar la sonda, lo que puede ocasionar roturas. Bas sondas cuentan con dos accesos que llegan a la nnisna via; la de mayor calibre se utiliza para la ad- ainstacién de la nutricién y la secundaria, mis pequefia, pir realizar los lavados con 20 ce de solucin tibia cada ‘war horas para evitar ast la obstruccidn de la sonda, las sondas se pueden utilizar para la administracion sie medicamentos, aunque no es lo mas recomendable puss facilita su obstruccién. Silas sondas se Megan a uti lar para este fin, los medicamentos deberdn diluirse peviamente y realizar un lavado con 20 ec de solucign fhinantes y después de su administracion. las sondas nasales se colocan con sumo cuidado y suficenteIubricacion para evitar lastimar al paciente; i Giese encuentra consciente, se requerira de su completa puttcipacion y apoyo. te tipo de sonda se puede colocar mediante la guia «an fluoroscopia 0 endascopia; sin embargo, también es ‘acibe colocarla sin el apoyo de esta tecnologia y esperar aquelasonda pase al duadeno o yeyuno, lo que se confirma canna placa simple de abdomen ia situacion de su punta, En la actualidad se cuenta con algunas sondas que bus- can combinar la tecnologia de antaiio (punta de tungsteno) con Ja nueva, agregando una serie de protuberancias como, espinas en toda la longitud de la sonda, para facilitar el avance hacia el intestino delgado. Por otro lado, hay son- das de tres vias: una via se utiliza para la alimentacién ye- yyunal al mismo tiempo que otra realiza descompresién gas- itica o hasta succidn, y la tercera via tiene como objetivo lavar la sonda, Esta sonda es particularmente vitil en los diabéticos que sufren gastroparesia, por lo que la des compresisn gastrica es muy util para estimular la motili- dad gastrica Se recomienda evitar al maximo las posibilidades de oclusién de las sondas si se utilizan férmulas enterales industrializadas, ya que éstas, por su forma de prepara cion, evitan oclusiones, lo que no sucede con las férmulas magistrales que no tienen actualmente justificaci6n. Al colocar cualquier variedad de sonda siempre es deseable evitar lesiones del ala de la nariz, por lo que hay. que extremar cuidados. Una vez que la sonda sale de la nariz, se deja una longitud suficiente para que no se acode ni lastime el rea; posteriormente se dirige por arriba del pabellon auricular y se fija en ese sitio. Asi, la sonda no impedird el libre movimiento de la cabeza del enfermo hacia ninguno de los lados y mucho menos lo lastimard, Es obvio pensar que el hecho de tener un cuerpo extra- io en la nasofaringe puede ocasionar un proceso inflama~ torio lo suficientemente intenso como para ocasionar una sinusitis; es por eso que en este caso es importante colocar Ja sonda mas delgada posible y de esta manera evitar tam- bin ulceraciones de la mucosa nasal y epistaxis. Complicaciones Algunas de las complicaciones de la colocacién de sondas rasoentéricas son: ulceraciones nasales, epistaxis, infla- ‘macién de Tos cometes, sinusitis, perforaciones esofigicas, neumotérax, intubacién pulmonar accidental, hemorra- gia del tubo digestivo, otitis, aspiracién pulmonar y perfora- ion del seno piriforme Se debe tomar en cuenta que cuando una sonca ha permanecido por tres semanas, inclependientemente del material con que esté hecha, sufre un endurecimiento, ppor lo que se tomarén las precauciones necesarias para cvitar su ruptura durante la extraccién, que se ha de rea Iizar con lentitud, sin movimientos bruscos y por esta situaciGn nunca reinsertar Ta guia de alambre. Se aconse ja que una vez. que se retire esta guta se deseche para evi- far Ia tentacion de utilizarla, ya sea para el retiro de la sonda o para destaparla, Por ultimo, para evitar complicaciones es muy impor- tante realizar estudios de gabinete para, ante Ia duda, ase- sgurarse de que la sonda se encuentra ena situacién deseada, Accesos permanentes Con respecto a Ins sondas permanentes, igual que las temporales, es de suma importancia tomar en cuenta los materiales que se utilizan para su comercializacién. Es IMPLEMENTACION DF LA TERAPIA NUTRICIONAL 2728 indudable que las sondas de litex no deben utilizarse para estos fines, ya que no sélo causan alergias sino que tienen una vida muy reducida al estar expuestas a los jugos gastricos o intestinales, ademas de colapsarse con facilidad. Las sondas hechas de hule tampoco son ade- cuadas para largo plazo, ya que este material se degrada facilmente con los contenidos géstricos 0 intestinales; este tipo de material se puede utilizar al momento de la cirugia pero debe reemplazarse por una sonda de mate- rial mas adecuado en cuanto sea posible realizar el cam- bio de sonda (tres semanas). Las sondas hechas de silicdn grado médico, aunque extraordinarias por su maleabilidad ¥ porque son inertes, no son ideales ya que después de algtin tiempo el silicén sufre una degradacién que facilita el colapso de la sonda, complicando asi su uso para me- diciones de residuo géstrico o intestinal En definitiva, el mejor material para las sondas de larga permanencia es el polietileno, ya que ofrece mayor dura- biliciad a pesar del contacto con los jugs gastricos 0 con- tenido intestinal y extraordinaria maleabilidad para su colocacién en quir6fano. Sin embargo, hay que permanecer atentos ante la apa- ricién de nuevos materiales que se encuentran bajo in- vestigacién y prometen ser mejores 1a forma de colocar las sondas de larga permanencia siempre representa un procedimiento invasivo, ya sea en- doscépico para las sondas Inverta 0 quinirgico con las téc- nicas de Stamm, Janeway y Witzel. Las complicaciones que se pueden enfrentar con la gas- trostomia son: aspiracién, degeneracisn de a sonda, hemo- ragia, neumoperitoneo, infecciin de la herida, oclusién de Ja sonda, fuga dol estoma o rotura dela sonda. Con la yeyu- nostomia las complicaciones pueden ser: neumatosis intes- tinal, hemorragia,rotura dela sonda, deterioro dela sonda, v6lvulo, oclusién intestinal, ociusion de la sonda e infec- ign de la herida, En el caso de las sondas de larga permanencia se reco- rmienda utilizar didmetros mayores que oscilan entre 14F y 208. ‘Algunas sondas de gastrostomia portan una segunda via para el yeyuno y se denominan de gastoyeyunosto- mia; tienen la misma funcién que las nasales de tres vias, que logran la descompresisn géstrica por un lado, y, por otto, la alimentacién yeyunal. Las llamadas sondas de bajo perfil, o de perfil reduct- do, son sondas de recambio de gastrostomia que en el extremo externo quedan casi sin notarse ya que solo cuentan con un tapén para el orificio de alimentacién a nivel de la piel; éstas son ideales para nifios. “Cuidados Los cuidados especiales con cualquier sonda nasal se describen a continuacisn, Por un lado, en los pacientes en infusisn continua se realizan verificaciones de la posi- jon de la sonda cada ocho horas (turnos de enfermeria) y, sies necesario, se toman placas de abdomen para ver la si- tuaci6n de la punta de la sonda o determinaciones de pH del aspirado para saber si se encuentra en camara gastrct © Intestino, Asimismo, se protegen las mucosas de itt ‘ign en cualquier sitio por donde pase la sonda, mediante ‘una inspeccidn de todo el trayecto en buisqueda de ulce raciones o irritacién; se realizar la limpieza de las muco- ‘sas con solucisn salina y se lubricaran con petrolatos se ‘cambiard la fijacién de la nariz cada vez que sea necesato, y como minimo cada tres a cinco dias. Se insistird en a adecuado asco oral diario realizando lavados tres a cuatt veces al da. No olvidar realizar lavados de la sonda con 20 cc de solucion tibia cada seis horas y antes y después de administrar un medicamento, asi como antes y dee pués de una alimentacién intermitente o en bolos. Es in portante tomar en cuenta que el residuo por succién de la sonda no debe ser mayor a 20-cc, ya que esto indica falla en el peristaltismo o que la infusién es muy répida En el caso de las sondas de larga permanencia se toma xin diversas medidas para sus cuidados. Se tomard la me. dda dela longitud del tubo que sale de la piel para asilevar tun adecuado control y poder ubicar un probable desplaza- miento de la sonda. También se debe realizar diariamente una rotaciGn de 360° de la sonda para evitar que la misma se adhiera o perfore por isquemia las capas gastricas o inles tinales. En el sitio de salida de la sonda se deben tener cu dados especificos: por un lado, nunca colocar puntos de sutura para fijar las sondas; esto slo ocasiona irritacién y probable fuga; mucho menos utilizar sutura multifilamet tosa, que favorecert infecciones por colonizacién, El ade. cuado sistema de fijacion sera con el globo interno y el dor externo (disco), sin generar presién excesiva para evita Isquemia. Se vigilard la presencia de eritema, edema, ext dado o fuga como datos de alarma de probables compli ciones. Es conveniente recordar que una complicacion de- tectada a tiempo evita muchos problemas. La piel dete permanecer seca y sobre todo libre de contacto con secreco- nes irvitantes (gastrica o intestinal). De ser necesario, se api @ algun ungiiento para evitar la irvitaci6n o favorecer cicatrizaci6n; se puede usar algtin compuesto con xido de Zine. Nunca se colocan parches oclusivos 0 gasas que pue- den perpetuar el calor y la humedad. Si la sonda tine globo, hay que verificar el contenido del globo al menes ‘una vez por semana; éste se debe insuflar con solucién, non aire. El reemplazo de las sondas de gastrostomia ha de ea- lizarse siempre que sea necesario, ya sea por desgaste de a sonda, rotura del globo, odlusién, disfuncién o cualquier otra causa. El estoma en el adulto se encuentra maduro para ‘un recambio de sonda dentro de la segunda a tercera seme nas tras su colocacién. Si una sonda llega a salinse de sitio antes de este tiempo debe reemplazarse antes de 24 horasy colocarse bajo la supervisién de estudios radiol6gicos; de pasar mas de 24 horas se necesitaré un nuevo procedimien- to quinirgico para su adecuada colocacién. Bombas para administracion de nutricién enteral Siempre que se habla de alimentacién pospilsrica se requiere de la administracién por bomba de infusiin TOMO 2 4 ENDONUTRICION: ESTADO DEL ARTE EN NUTRICION CLINICA{Figua 13a y b), debido a que este tipo de administra ‘inser continua o por ciclos y una administracién ace- Tenia podria generar complicaciones. Por e30 existen Aiversostipos de bombas, que van desde porttiles a ‘saconarias ‘Una bomba que cuenta con las caracters pitas «= aquella que puede administrar un flujo de- teminado por hora, que al mismo tiempo realiza lavados felasonda cada cuatro a seis horas segiin se desee, que ‘usin onalarmas de obstruccion del uj y de bateria baja, uedéuna medicién exacta del volumen que se ha admi- tisrado y que es fécil de manejar. Estas bombas existen ‘el mercado y el profesional de la salud debe saber con flescuena en su medio para ofrecer ast el mejor manejo alweniernos, segin sean sus necesidades, ‘Sistemas para infusion las sistemas de infusién, igual que las bombas, son de ‘arateristicas muy variadas y hay que saber con cudles secuenta. Se sugiere buscar el sistema que ofrezca menor riesgo de contaminaci6n, que sea de material inerte y que anofavorezca la adhesin de particulas a su superficie, Muddas generales para evitar conplicaciones con los sistemas importante eliminar del arsenal terapéutico la realiza- Gin de formulas magistrales que no contienen la cantidad sie tipoadecuado de nutrimentos que se desea adminis- traralosenfermos, por lo que siempre se recomienda uti- lars frmulas comerciales, que tienen wn alto control cecaldad y administran exactamente la cantidad y tipo de tuirimentos que se desea. Una bolsa de nutricion nunca debe permanecer por inisde24 horas colgada a temperatura ambiental, ya que sepnaipita y oxida su contenido, lo que impide adminis- ‘nro cantidad y tipo adecuado de nutrimentos. Nunca sedeben adicionar otros elementos a la nutricién enteral, urs se generan interacciones indeseables en la prepara- cion y otras complicaciones. No es prudente utilizar de nuevo los reservorios para la alimentacién enteral, pues se favorece Ia contaminacién de las formulas. Es impera- tivo respetar siempre las cémaras de aire, que evitan la contaminacién de la frmula, Las indicaciones precisas al paciente y familiares siempre serdn la mejor medida terapéutica, ya que ellos levardn a cabo los cuidados diarios de las sondas. Si al profesional de la salud no se toma el tiempo necesario ara resolver las dudas, con toda seguridad ese enfermo regresard antes de lo imaginado al servicio de urgencias con problemas en su sonda de alimentacisn. La nutricién enteral, dependiendo de la altura del tubo digestivo en la que se encuentre, se puede administrar por bolos, ciclos o de manera continua. La administra- ion en bolos ha de ser en forma exclusiva por via gistrica; la administracién ciclica se puede administrar por via gas- trica o intestinal y la administracién continua durante 24 horas se podra administrar por ambas vias. Los criterios para la seleccién de la frmula incluyen la via de acceso, las enfermedades concomitantes y los ele- mentos especiales que se desean para dicha nutricién. Por ejemplo, en un enfermo nefrépata se busca una nutricién que contenga un menor contenido de proteinas y mayor de lipidos y carbohidratos, y estas proteinas de forma ideal deberdn ser a base de péptidos o aminodcidos ramificados aunado a contener concentraciones bajas de electrlites ‘como el sodio, y ser de contenido cal6rico elevado en poco volumen. En él caso de un enfermo hepatépata, se busca una nutricion muy semejante a la del nefrépata pero que contenga un mayor porcentaje (50%) de aminodcidos ramificados y que su formulacién no contenga aminoaci- dos aromatticos para evitar de forma posible la presen de encefalopatia, ademas de una baja dosis de cobre y aumento de -vitaminas liposolubles. En el caso de tn enfer- mo inmunosuprimido se busca una alimentacion enrique- ida con acidos grasos omega tres, para tratar de estimu~ lar la proliferacién de las eélulas CD4 y CD&, Figura 135 + a) Bomba portitil para ifusisn enteral. b) Sistemas para infusién de la alimentacién enteral IMPLEMENTACION DE LA TERAPIA NUTRICIONAL 29A pesar de que existen en el mercado diversas formu- laciones, hasta el momento no se ha logrado demostrar de forma estadisticamente significativa el beneficio de uti- lizar una nutriciGn enteral especializada para cada pato- logfa versus una nutricién estdndar. De hecho, los iltimos estudios europeos reportan que se logra una mejor esti- ‘mulacion del enterocito aplicando nutriciones poliméricas que oligoméricas en la generalidad de los pacientes. La rnutricin elinica se encuentra atin en desarrollo y estaré por determinarse cudl es la mejor forma de estimular al enterocito. Laalimentacién polimérica se refiere a cualquier tipo de alimentaci6n qué Fequiere un proceso digestivo comple- to para su asimilacién y metabolismo; lo contrario sucede Todas las formulaciones comerciales enterales contic- nen s6lo 80% del volumen total de liquido y de la misma forma, contienen los requerimientos diarios ideales de vitaminas, minerales y oligoelementos, Métodos de infusion Con respecto a la administracién de la alimentacién ente- ral, la mejor técnica para evitar las complicaciones fre: ‘cuentes como son la distensi6n abdominal y la diarrea, es mediante el inicio de una infusién de 25 mililitros por hora e ir ascendiendo el volumen de infusién cada hora hasta conseguir el volumen total requerido para aportar ¢l total de kilocalorias necesarias. En el supuesto caso de presentarse una intolerancia debera reducirse nueva com la nutricion oligomeérica, tambicn llamada elemental o mente el volumen de infusién hasta obtener la tolerancia semielemental, ya-qile ésta no requiere del proceso diges- _y se reiniciara con el aumento gradual del volumen total. tivo completo para su asimilacidn porque se encuentra Nunca y por ningtin motivo se debe realizar una diluciin previamente hidrolisada, Adiciones especi: nar para mejorar la calidad del enterocito o evitar la atro-| fia de la mucosa intestinal a través de la administracién, de glutamina, pero los mejores resultados se han presen tado con la administracién de la misma por la via paren- de una mezcla enteral, ya que esto no genera ningyin benefici6 ni mejora la tolerancia de la nutricién. La complicacién més frecuente de la administraciéa de la nutricién enteral es la distensiGn absdominal, que generalmente se debe a la malabsorcién de los nutrimen- tos, y a la administracion rapida o intermitente de gran- des voltimenes. Otra de las complicaciones es la darren ¥ en ocasiones ndusea y vOmito, que generalmente se teral y no se ha identificado un beneficio real por la via —deben a contaminacién de la f6rmula por falta en el cui enteral; a pesar de esto, la mayor parte de los productos comerciales tiene en su formulacién glutamina, un ami- noécido condicionalmente esencial como la taurina que se adiciona en las formulaciones peditricas y tiene gran importancia en el desarrollo neurolégico. Un aminadcido condicionalmente esencial significa que en procesos de es- trés el organismo no es capaz de sintetizarlo; por lo tanto, se requiere un aporte exdgeno para cubrir sus requeri- mientos. Otro de estos compuestos es la arginina como precursor de carnitina, para facilitar el paso de los lipidos la mitocondria; este aminoacido se debe administrar ‘con cautela en enfermos criticos y estaré contraindicado en quienes presenten choque en cualesquiera de sus variedades, debido a que en los productos de degrada- cign de la arginina se produce también Sxido nitrico, no de los vasodilatadores mas reconocidos, con lo cual se facilitaria el proceso de choque. Las tltimas generaciones de nutricién enteral contie- nen dentro de su formula distintos tipos de fibra soluble (fructooligosacérido), fibra insoluble e inulina. La adi cién de estos productos tiene como objetivo hacer més lento el trdnsito intestinal y asi evitar diarrea o intoleran- cia a la f6rmula; en el caso especifico de los fructooligo- saciridos e inulina, éstos tienen una funcién prebistica {que estimula la proliferacion de bifidobacterias en el colon y crea un mejor balance entre éstas y las bacterias patégenas, condicién que disminuye la presencia de en- fermedad inflamatoria intestinal y, en algunos estudios animales, de céncer de colon. Asimismo, disminuyen el pH intracol6nico y favorecen la formacién de bolo fecal, lo que evita el estreftimiento, dado de su preparacién, Debido a que con frecuencia se observa intolerancia ala Jactosa ninguna formulacién comercial contiene lactosa, Con mucha frecuencia, las sondas suelen ocluirse debido a su mal manejo; esto puede evitarse realizando lavados con 20 mililitros de agua tibia cada cuatro horas o antes y después de la administraci6n de una nutricisn cielica 0 de medicamentos, Siempre hay que tener cuidado con las complicacio- nes metabélicas; entre ellas las mas frecuentes son la hiper o hipoglucemia, asi como otras alteraciones elec- troliticas. NUTRICION PARENTERAL ‘Acceso parenteral y equipamiento La via parenteral es, histéricamente, el acceso nutricio nal més utilizado y del cual dia con dia se desarrollan nuevos productos que buscan el beneficio del enfermo. Es un hecho que el objetivo es mantener la fisiologia de! ‘organismo, por eso cada dia son menos las indicaciones para la aplicacién de una nutricion parenteral, ademas de presentar un mayor ntimero de complicaciones. Exis ten estudios mds recientes que presentan a la nutricién parenteral como el mejor recurso nutricional para mejo- rar las condiciones del paciente previo al tratamiento, ‘Sin lugar a dudas hay que ser criticos de la literatura que se nos presenta y evaluar detenidamente los resultados que se exponen para asi tomar las mejores decisiones en los tratamientos.Acesos Gulguer via venosa, como es de suponerse, puede fun- Gimar para la aplicacin de una mutricién parenteral. En ‘tcpfulo se mencionan las mas comunes, la mejor via Saul en que el médico tiene mas experiencia y menos complicacones Las vias mas comtinmente wtilizadas son: 1 Yogular 2 Sabcavia 3. Perifrica larga por puncisn de vasos antecubitales { Femoral Ia via a elegir dependerd del tipo de terapéutica a alminstar, a patologia del enfermo, las caracteristicas eculars y sobre todo la experiencia del médico tratante. Hy pacientes que presentan un sincirome de agota- tieio de vasos debico a multiples punciones, lo cual ge aque distintos accesos vasculares carnbien en su posicion ‘ealomica 0 se trombosen, como sucede en los pacientes en, Jrmodiisis, en quienes en ocasiones es rosario usar una vena renal para pocler ‘onfnuar su tratamiento, Teenica Laténica mas adecuada para realizar la pinsin ycolocar cualesquiera de los ca- Ieresexstentes es la téenica de Seldinger figura 13.6 que ha demostrado ser se- fu y eficaz, con menor probabilidad de complicaciones por puncisn, Esta Him consiste en la puncién venosa ‘nun Jeleo” a través del cual se pasa ma guia mecénica retirando el Jelco® previamente colocado y luego a través dela guia se coloca el catéter, obvio pensar que la colocacidn del latter al nivel que se coloque debe ser ‘om énicaestéril utilizando bata, guan- tes, guro,cubrebocas, asepsia y antisep- sdela zonaa puncionar y campos es tres Ta cion de los catéieres de forma ‘eal deberd hacerse con uma sutura mo- toflamentosa, para evitar al maximo bestiesgos de contaminacién. Fl sitio de ‘nseviin del catéter se cubre con un apé- si iransparente que no impida la vision directa del sitio de insercién, y ast iden- lifiar de forma oportuna fugas 0 conta- minacin (Figura 13.7). Se verifica la po- sidn mis adecuada del catéter a través selarealzacién de estudios de gabinete fame loes una placa de t6rax para ubicar ls aéecuada situacion de la punta de dicho catéter y asimismo descartar pre- sencia de complicaciones. Este procedi- tiiento puede realizarse en la sala qui- rica, en 1a habitacién del paciente, en el consultorio o en las salas de radiologia; si tar el lugar, la técnica aséptica siempre debers utilizarse. Cuando se habla de nutricién parenteral total, por lo _general se efiere a tipos de nutricién que contienen una os- molaridad mayor a 700 mOsm, lo cual imposibilita la apli- ‘acion de esta nutricién por via periférica debido a la vascu- litis que se puede generar entre otras complicaciones. Asi, este tipo de nutricidn se administra por una via central, con la punta del catéter colocada en un vaso grande como Ja vena cava oen la entrada de la auricula derecha, sin pa- sara través de las valvas de la misma, con lo que se pue de asi administrar tipos de nutricién con osmolaridades elevadas. Se pueden encontrar variaciones entre los milios- ‘moles aceptados para la administracion de una mutricisn pe- riférica, encontrando un margen desde fos 600 900 mOsm; dependera de la experiencia del médico tratante la deci- siGn de Ia via mas adecuada. El autor no recomienda ad- ministrar formas de nutriciin de mas de 700 mOsm/L por una via periférica, seguin su experiencia \por- Figura 13.6 + Colocacisn de un catéter de puerto subcutineo, mediante téeniea de Seldinger Se hace la puncidn de la vena subclavia utilizando un trécar co- nectado a una jeringa; se aspira hasta obtener sangre. B: Una vez puncionada la vena se introcuce a través de la jeringa de Rullerson |a guia metdlica. C:Se introduce el catéter a través de la guia teniendo ‘cuidado de que no se dirija hacia el cuello; se puede girar la cabeza del paciente en el sentido opuesto para evitar el desplazamiento accidental del catéter hacia el cuello. D: Se hace tna pequetia inci- sidn sobre el surco deltopectoral. E: Se conecta el tambor del puer- to al eatéter. F:Se coloca el tambor inmediatamente por debajo de la piel y se tuneliza el cateéter. IMPLEMENTACION DE LA TERAPIA NUTRICIONAL ar32 Figura 13.7 + Cuidados del catéter. Es recomendable cubrirel sitio de puncién de catéter con un apésito fenestrado trans. pparente de por lo menos 10 X 10 em. Esto permite la vigilancia cntidiana del sitio de insercién en buesea ce compliciciones catéteres [Los catéteres pueden variar en Iongitud y miimero de Kit menes y dependiendo del material del que estén hechos pueden variaren costo, Existen actualmente algunos caté- {eres con impregnaciones con antibistico y algunos otros con materiales recubiertos de tefl6n, con la intencidn de evitar al méximo la colonizacion del catéter (Figura 13.8) Cabe mencionar que hasta el momento no se ha demos- trado una relacién costo-beneficio adecuada para deter- minar que estos catéteres sean mejores. Figura 13.8 + Catéteres contuinmente emplentos para 1a administracién de la nutriciGn parenteral total cen- tral Es importante mencionar que mientras més Iimenes tenga el catéter menor sera el didmotro de la luz de los mismos, lo que ocasiona que las oclusiones se presenten con més frecuencia * Los materiales mas comuinmente utilizados para la fa- bricacisn de los catéteres son el silicon grado médico, poli- vinilo, polietileno y politetrafluoretileno; éstos ofrecen ma- yor durabilidad y resistencia. Existen tambien cateteres de larga permanencia que generalmente se colocan en quir6- fano ya que deben ser tunelizados y en su extremo distal pueden unirsea un tambor con membrana de microesferas TOMO 2 + EXDONUTRICION: ESTADO DEL ARTE EN NUTRICION CLINICA que permite hasta 2.000 punciones, o con puertos de aus) so comunes para el paso de nutricién parenteral, mediel ‘mentos soluciones o quimioterapia dependiendo del as} ‘en especifico, Algunos catéteres cuentan con cojinetes i dacrén para fijarlos a nivel subcutineo sin necesil de anclaje con sutura, evitando asi desplazamientos. Ext ten algunos catéteres com» los de Groshong que ineluye valvulas para evitar el flaj retrégrado de sangre dismint yendo la posibilidad de odusiones. Cuidados Los cuidados del catéter siguen un protocolo especial de suma importancia para promover su durabilidady evitar al maximo las colonizaciones. Si desde un princi se colocé un apdsito transparente para cubrir el sitio insercidn del catéter, entonces las curaciones se puede) espaciar ya que podemes vigilar directamente la presen de eritema de piel, fugas o presencia de material pur lento (Figura 13.9), Figura 13.9 + Fijacion v cuidados adecuados del catétr De no haberse colocado dicho apésito (forma income deberd realizarse una cmacién diaria del catéter, por se puesto con técnica estéril, previo adecuado lavado de