ANEXO 1

FORMULARIO N1
LISTA DE INSCRIPCIN - EQUIPO COPA COCA-COLA 2015 CHILE.
INSTITUCIN:
DIRECCIN:

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

NOMBRES
Yanara Ignacia
Camila Ignacia
Yessenia Scarlett
Marcela Alejandra
Marta Macarena
Allysone Valentina
Anahis Eduarda
Daniela Paz
luciana Maria Jess
Alejandra Patricia
Constanza Valentina

Colegio Gran Bretaa

Manuel Bulnes 760
APELLIDO PATERNO
Nizza
Jofre
Navarro
Parada
Sylvester
Aravena
Barria
Valenzuela
Veloso
Rodriguez
Ortiz

REGIN:
CIUDAD:
APELLIDO MATERNO
Ortiz
Novoa
Ruiz
Cifuentes
Morales
Cisternas
Ceballos
Araneda
Campos
Mora
Montero

Bo bo

TELFONO:

2226807
Concepcin

RUT
20.487.600-3
20.022.128-1
20.243.680-3
20.154.812-8
20.918.375-7
20.487.014-4
20.558.584-5
20.500.258-8
21.240.835-2
20.488.150-2
20.787.635-6

EDAD
14
16
15
16
13
15
14
15
13
14
14

NOMBRE APODERADO
Claudia Ortiz Espinoza
Guillermina Novoa Bejar
Teresa San Martin Aedo
Tiznado Fernndez.
Silvia morales
rsula Cisternas Seplveda
Rose Marie Ceballos rojas
Mara Jos Valenzuela A.
Barbara Valenzuela O.
Vernica Mora Morales
M Cristina Montero O.

RUT
15.181.889-7
8.378.808-9
10.014.944-3
7.539.985-5
13.128.021-1
11.901.415-8
10.558.584-5
18.145.386-9
12.975.412-5
12.765.274-0
13.624.889-8

Nombre Delegado
Jorge Cartes
Nombre Director Tcnico:_________Gonzalo Torruella Valenzuela
88800518
Mail:
Gonzalotorruella12@hotmail.com
Telfono:________________________________ Celul
Nombre director del colegio:___________________Sara Ahumada Concha
Celular:
62486226
Mail:
Saryahumada@gmail.com
Telfono:_________________ 2E+006
Comentarios:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Firma del Director:__________________________________________ Nombre del establecimientColegio Gran Bretaa , Concepcin.

NOTA: Esta ficha de inscripcin debidamente firmada y timbrada por el establecimiento educacional ser considerado garanta de lealtad, respeto conocimiento y completa aceptacin del reglamento y bases, a los
requisitos de inscripcin (disponibles en la pgina web de la Copa) y confirmara el perfecto estado de salud, condiciones fsicas de los jugadores inscritos, liberando de responsabilidades a Coca-Cola de Chile S.A., los
embotelladores autorizados y el comit organizador. Adems autoriza expresamente a estos ltimos a lo siguiente: traslado de los jugadores requeridos para los partidos; para prestar consentimiento ante hospitales y o
mdicos para cualquier atencin medica requeridos por el jugador. Reproducir la imagen, voz y nombre de los jugadores, todo lo anterior segn lo especificado en las bases y sin derecho a contraprestacin alguna.

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FIRMA

__________________________________________

glamento y bases, a los

oca-Cola de Chile S.A., los
ntimiento ante hospitales y o
ontraprestacin alguna.