OMS recomendaciones

para la Induccin del

parto

recommendations for induction of labour

AIDS

SIDA

AGREE

Evaluacin de las Directrices de Investigacin y Evaluacin

CI

Intervalo de Confianza

CREP

Centro Rosarino de Estudios Perinatales

GREAT

Desarrollo de la Gua, Prioridades de investigacin, sntesis de

la evidencia, aplicabilidad de las pruebas, transferencia de
conocimiento (proyecto)

GRADE
PICO

Clasificacin de las recomendaciones de la evaluacin,

Desarrollo y Evaluacin MMR Tasa de mortalidad materna
poblacin, intervenciones, comparaciones y resultados

REVMAN

Review Manager Software

RR

Riesgo relativo

SOGC

Sociedad de Obstetras y Gineclogos de Canada

USAID

Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo

Internacional

WHO recommendations for induction of labour

RESUMEN
En las ltimas dcadas, ms y ms mujeres
embarazadas en todo el mundo han sufrido la
induccin del trabajo de parto (artificialmente)
para dar a luz a sus bebs. En los pases
desarrollados, hasta el 25% de todos los partos
a trmino ahora implica la induccin del parto.
En los pases en desarrollo, las tasas son
inferiores, en general, pero en algunos entornos
pueden ser tan altos como los observados en
los pases desarrollados.
La induccin del trabajo de parto no est
exento de riesgos y muchas veces suele ser
molesto para las mujeres. Con el fin de
promover las prcticas clnicas ms conocidas
del labor de parto y el parto, y para mejorar los
resultados maternos en todo el mundo, la OMS
ha elaborado las presentes recomendaciones
mediante los procedimientos descritos en el
Manual de la OMS para el desarrollo de la gua.
Los pasos a seguir en el proceso de desarrollo
de la gua incluyen:(i) la identificacin de las
cuestiones prioritarias y resultados; (ii) la
recuperacin de pruebas; (iii) la evaluacin y
sntesis de la evidencia; (iv) la formulacin de
recomendaciones; y (v) la planificacin de la
difusin, implementacin, evaluacin de
impacto y actualizacin. Usando la metodologa
GRADE

, las evidencias se obtuvieron de 18 revisiones

sistemticas de Cochrane. Un grupo
internacional de expertos en una consulta
tcnica de la OMS - Que se celebr en
Ginebra, Suiza, del 13 al 14 de abril de 2010,
formul las recomendaciones basadas en la
evidencia mediante un proceso participativo por
medio de consenso. Los participantes tambin
identificaron importantes lagunas de conocimiento
que es necesario abordar a travs de
investigacin primaria. En general, los
participantes hicieron hincapi en la aplicacin de
una investigacin relacionada con la induccin del
trabajo de parto y parto.

Principios generales relacionados con la prctica de induccin del trabajo de parto

f La induccin del parto debe realizarse slo cuando exista una indicacin mdica clara para
l y los beneficios esperados superan sus posibles daos.
f En la aplicacin de las recomendaciones, se debe prestar atencin a la situacin real, deseos y
preferencias de cada mujer, poniendo nfasis en el estado del cuello uterino, mtodo especfico
para la induccin del trabajo y las condiciones asociadas como la paridad y la rotura de las
membranas.
f La induccin del parto debe realizarse con precaucin ya que el procedimiento conlleva el
riesgo de hiperestimulacin uterina y ruptura y sufrimiento fetal.
f Donde quiera que la induccin del trabajo se lleva a cabo, las instalaciones deben estar
disponibles para evaluar el bienestar materno y fetal..
f Las mujeres que recibieron oxitocina, misoprostol u otras prostaglandinas nunca deben quedarse
sin atencin.
f. El fallo de la induccin del parto no indica necesariamente la cesrea.
f Siempre que sea posible, la induccin del parto debe llevarse a cabo en instalaciones
donde se puede realizar la cesrea.

WHO recommendations for induction of labour

Recomendaciones especficas, fuerza y calidad de la evidencia disponible

Contexto

Recomendacin

Cundo la
induccin del
trabajo de
parto puede
ser apropiada

1. Se recomienda la induccin del trabajo de parto

para las mujeres que se sabe con certeza que han
llegado a 41 semanas (> 40 semanas + 7 das) de
gestacin.
2. La induccin del parto no se recomienda en

Calidad de Fuerza
las
pruebas
Bajo

Dbil

Bajo
mujeres con un embarazo sin complicaciones en la
edad gestacional menor de 41 semanas.
3. Si la diabetes gestacional es la nica anomala, la
Muy bajo
induccin del trabajo de parto no se recomienda antes de 41
semanas de gestacin.
4. La induccin del parto a trmino, no se recomienda Bajo
para la sospecha de macrosoma fetal.

Dbil

5. Se recomienda la induccin del trabajo de parto para Alto

las mujeres con rotura prematura de membranas a
trmino.
6. Induccin del trabajo de parto en mujeres con un

Fuerte

embarazo gemelar sin complicaciones en o cerca del

trmino,se hizo sin recomendacin ya que no haba pruebas
suficientes para emitir una r e c o m e n d a c i n .
Los mtodos 7. S i no s e di s p on e de p ro s t a g la nd i n as , oxi t oc i na
de induccin int ra ve no s a s o lo se de be ut il iz a r pa r a l a i n du c c i n del
del trabajo de pa rt o. La a m ni ot o m a s o la no s e rec o m ie nda pa ra la
in duc c i n del t ra b aj o de pa r to.
parto

Dbil
Dbil

Moderado

Dbil

8. Se recomienda el misoprostol oral (25 ug, cada 2 horas)

para la induccin del trabajo de parto.

Moderado

Fuerte

9.

Se recomienda el misoprostol vaginal en dosis

baja (25 ug, cada 6 horas) para la induccin del
trabajo de parto.

Moderado

Fuerte

10. Misoprostol no se recomienda para la induccin del

parto en mujeres con cesrea previa.

Bajo

Fuerte

11. Se recomiendan dosis bajas de prostaglandinas

vaginales para la induccin del trabajo de parto.

Moderado

Fuerte

12. Se recomienda catter con baln para la induccin del trabajo Moderado
de parto.
13. La combinacin de catter de baln ms oxitocina Bajo
se recomienda como un mtodo alternativo para la
induccin del trabajo de parto cuando las
prostaglandinas (incluyendo misoprostol) no estn
disponibles o estn contraindicados.
14. En el tercer trimestre, en mujeres con un feto muerto Bajo
o un feto anmalo, se recomiendo misoprostol oral o
vaginalpara la induccin del trabajo de parto.

Fuerte

15. El Barrido de membranas se recomienda para reducir la induccin Moderado

formal del trabajo.
16. Los betamimticos se recomiendan para mujeres con
Bajo
hiperestimulacin uterina durante la induccin del trabajo de
parto.

Fuerte

Gestin de
Eventos
adversos
relacionados
con la
induccin del
parto para la 17. No se recomienda la Induccin del trabajo de parto para
Ajuste
Bajo
induccin del pacientes ambulatorios para mejorar los resultados del nacimiento.
trabajo de
parto

Dbil

Fuerte

Dbil

Dbil

WHO recommendations for induction of labour

1. Antecedentes
La induccin del parto se define como el
proceso de estimular artificialmente al tero
para iniciar el trabajo (1). Por lo general se lleva
a cabo mediante la administracin de oxitocina
o prostaglandinas para la mujer embarazada o
rompiendo manualmente las membranas
amniticas.
Durante las ltimas dcadas, la incidencia de la
induccin del parto para acortar la duracin de
la gestacin ha seguido aumentando. En los
pases desarrollados, la proporcin de nios
nacidos a trmino despus de la induccin del
trabajo de parto puede ser tan alta como uno de
cada cuatro nacimientos (2-4). Datos no
publicados de la Encuesta Global de la OMS
sobre salud materna y perinatal, que incluan
373 centros de salud en 24 pases y cerca de
300 000 partos, mostraron que el 9,6% de
partos involucraron induccin del parto. En
general, la encuesta encontr que los pases
africanos tienden a tener menores tasas de
induccin del trabajo (la ms baja: Nger, 1,4%)
en comparacin con los pases de Asia y
Amrica Latina (ms alto: Sri Lanka, el 35,5%)
(5).
Con los aos, diversas sociedades
profesionales han recomendado el uso de la
induccin del parto en circunstancias en que los
riesgos de la espera del inicio de trabajo de
parto espontneo, son juzgados por los mdicos
a ser mayores que los riesgos asociados con la
reduccin de la duracin del embarazo por
induccin. Estas circunstancias incluyen
generalmente la edad gestacional de las 41
semanas completas o ms, la rotura prematura
de membranas amniticas, trastornos
hipertensivos, complicaciones mdicas
maternas, muerte fetal, restriccin del
crecimiento fetal, corioamnionitis, embarazo
mltiple, sangrado vaginal y otras
complicaciones. Aunque en la actualidad
directrices disponibles no lo recomiendan,
porque la induccin del trabajo, se est
utilizando cada vez ms a peticin de las
mujeres embarazadas para reducir la duracin
del embarazo,

o para que el nacimiento del beb sea de

acuerdo a la conveniencia de la madre o del
personal de salud.(6,7)
Durante la induccin del trabajo de parto, la falta de
movilidad y el procedimiento en s puede causar molestias.
Para evitar los posibles riesgos asociados con el
procedimiento, es necesario vigilar de cerca a la mujer y su
beb. Esto puede superar los recursos sanitarios limitados
en lugares de escasos recursos. Adems, la intervencin
afecta el proceso natural del embarazo y el parto puede
estar asociado con un mayor riesgo de complicaciones,
especialmente sangrado, cesrea, hiperestimulacin uterina
y ruptura y otros resultados adversos (2, 8).
El objetivo principal de estas directrices es mejorar la
calidad de la atencin y los resultados para las mujeres
embarazadas sometidas a la induccin del trabajo de parto
en lugares de escasos recursos. La audiencia de estas
directrices incluye obstetras, parteras, mdicos generales,
gerentes de atencin de salud y los formuladores de
polticas de salud pblica. La orientacin proporcionada es
basada en la evidencia y se tratan temas relacionados con
la induccin del trabajo que se consideraron cuestiones
prioritarias crticas por un grupo internacional y
multidisciplinario de profesionales de la salud,
consumidores y otras partes interesadas. Estas directrices
no abarcan el proceso de estimular el tero durante el
trabajo de parto para aumentar la frecuencia, duracin e
intensidad de las contracciones y no pretenden ser una
gua integral sobre la gestin de la induccin del parto.

WHO recommendations for induction of labour

2. MTODOS
Las presentes directrices se han
preparado de acuerdo con el proceso
descrito en el Manual de la OMS para el
desarrollo de la gua (9). En resumen, el
proceso incluye: (i) la identificacin de las
cuestiones prioritarias y resultados
crticos; (Ii) la recuperacin de la
evidencia; (Iii) la evaluacin y sntesis de
la evidencia; (Iv) la formulacin
de las recomendaciones; y (iv) la
planificacin de la difusin,
implementacin, evaluacin de impacto y
actualizacin..
Primero, se constituy un grupo de desarrollo
de la gua, que incluy personal de los
Departamentos de Salud Reproductiva e
Investigacin y dos expertos externos de la
OMS. Este grupo redact una lista de
preguntas y los resultados relacionados con la
induccin del trabajo. A continuacin, a travs
de una encuesta en lnea, la OMS consult a
un grupo de interesados internacionales
(parteras, obstetras, neonatlogos,
investigadores, expertos en programas de
atencin de salud, y un miembro del Grupo
Cochrane de Consumidores y Comunicacin
para revisar y dar prioridad a los proyectos de
preguntas y los resultados. Los interesados
internacionales comentaron sobre la
importancia de las preguntas y los resultados
elaborados y los calificaron en una escala de
1 a 9. En este contexto, "la cuestin
fundamental o resultado" se defini como una
pregunta o resultado que recibi una
puntuacin media de 7 o ms. Preguntas y
resultados que obtuvieron puntajes entre 4 y 6
fueron considerados "importantes pero no
crticos", mientras que los que obtuvieron
menos de 4 no se consideraron importantes
para los efectos de estas directrices. Se
anim a los actores internacionales para
revisar las preguntas o sugerir nuevas
preguntas y los resultados. Las respuestas a
la encuesta en lnea fueron revisados por el
grupo de desarrollo de la gua. Las preguntas
y los resultados calificados como crtico fueron
incluidos en el alcance de este documento
para su calificacin evidencia y la formulacin
de recomendaciones, se perfeccionaron an
ms con el fin de que se adecuen al formato
PICO (poblacin, intervenciones,
comparaciones, y resultados).

Revisiones sistemticas Cochrane de ensayos controlados

aleatorios fueron la principal fuente de evidencia para las
recomendaciones. En base a la lista de preguntas y
resultados seleccionados, el grupo de desarrollo de la gua
identifica las revisiones sistemticas Cochrane pertinentes y
determinar si necesitaban ser actualizados. Relevantes y
posiblemente pertinentes revisiones sistemticas Cochrane
que se consideraron caducadas se actualizaron utilizando sus
estrategias especficas de bsqueda estndar.
Una revisin se consider obsoleta si la ltima fecha de
bsqueda de nuevos ensayos tena dos aos, o si hubo
estudios pertinentes en espera de evaluacin, segn lo
identificado por los procedimientos de bsqueda estndar del
Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. Para las revisiones
obsoletas, se invit a los autores de la revisin
correspondientes a actualizarlos. Las estrategias de
bsqueda utilizadas para identificar las pruebas y los criterios
especficos para la inclusin y exclusin de los ensayos se
describen en las revisiones sistemticas individuales.
Los siguientes procedimientos de operacin estndar se
utilizaron para el proceso de extraccin de evidencia de una
manera consistente de cada revisin sistemtica. En primer
lugar, el archivo Software-actualizado Review Manager
(RevMan), del Grupo Cochrane. El archivo de RevMan se ha
personalizado con el fin de reflejar las comparaciones
prioritarias y los resultados (las comparaciones y los resultados
que no eran relevantes para las directrices fueron excluidos). El
siguiente paso era exportar el archivo RevMan para aplicar la
clasificacin de las recomendaciones de evaluacin, desarrollo
y evaluacin (GRADe) criterios para la evaluacin crtica de la
evidencia cientfica recuperada. Como paso final, los perfiles
de evidencia (tablas GRADE) se prepararon para cada
comparacin.

WHO recommendations for induction of labour

Los criterios estandarizados utilizados en la clasificacin de la

evidencia y las tablas de grado no se incluyen en este
documento: estas se estn publicando en lnea por separado
en una base de evidencia titulada por recomendaciones de la
OMS para la induccin del trabajo de parto (reproductivehealth
www.who.int/ / publicaciones / maternal_ perinatal_health /
9789241501156 / es /). Cada tabla GRADE se refiere a una
sola pregunta o comparacin especfica. La evidencia
presentada en los cuadros de GRADE se deriv de un cuerpo
ms grande de los datos extrados principalmente de las
revisiones Cochrane, que en muchos casos contenan mltiples
comparaciones. En algunos cuadros GRADE de datos no se
presentan todos los resultados prioritarios. Esto se debe a que
los datos de esos resultados no estaban disponibles en las
revisiones Cochrane. Los datos de fondo que constituyen la
base de las tablas de GRADE tambin no se incluyen en este
documento, pero pueden estar disponibles a peticin de los
investigadores interesados en la bsqueda de cmo se
construyeron las tablas de grado. El grupo de desarrollo de la
gua utiliza la informacin que se presenta en las tablas
GRADE para redactar las recomendaciones.
Con el fin de revisar y ultimar el proyecto de recomendaciones
y la evidencia de apoyo, una consulta tcnica se organiz en la
sede de la OMS, en Ginebra, Suiza, los das 13-14 de abril de
2010. Un subconjunto del grupo internacional de expertos que
haban participado en la consulta en lnea inicial y otros
expertos fueron invitados a participar en esta consulta (vase el
anexo 1 de la lista de participantes). El proyecto de
recomendaciones y documentos de apoyo se proporcion a los
participantes en la consulta antes de la consulta tcnica.

Declaracin de inters de los participantes en

la consulta tcnica de la OMS
Antes de participar en la reunin, todos los
participantes en la consulta tcnica de la OMS
(excepto personal de la OMS) hizo una declaracin
de inters en un formulario estndar de la OMS. Las
declaraciones fueron revisadas por la OMS antes de
la consulta. Dr. Justus Hofmeyr, el Dr. Michel
Boulvain, y el Dr. Andrew Semanas declararon que
haban llevado a cabo la investigacin primaria y
revisiones sistemticas sobre temas relacionados con
la induccin del trabajo de parto. Ninguno de los
participantes declar ya sea cualquier conflicto
comercial de los intereses o de cualquier otro inters
que requiere su exclusin de la reunin.

Toma de decisiones durante la consulta

tcnica
Estaba previsto que los participantes en la
consulta tcnica discutiran cada una de las
recomendaciones elaboradas por el grupo de
desarrollo de la gua y el objetivo de llegar a un
consenso, que se defini como un acuerdo por
la gran mayora de los participantes (tres
cuartas partes de los participantes).
Desacuerdos fuertes seran registrados como
tales en las directrices. Si los participantes no
pueden llegar a un consenso, la recomendacin
en disputa, o cualquier otra decisin, se
someter a votacin. La recomendacin o
decisin permanecera si una mayora simple
(ms de la mitad) de los participantes votaron
por l, a menos que el desacuerdo se refiera a
un problema de seguridad, en cuyo caso la
Secretara de la OMS puede optar por no emitir
una recomendacin a todos. El personal de la
OMS presente en la reunin y otros expertos
tcnicos externos que participan en la
recoleccin y clasificacin de las pruebas no se
les permitira votar. Si el tema a votacin implica
investigacin primaria o revisiones sistemticas
realizadas por cualquiera de los participantes
que hayan declarado un conflicto de inters
acadmico, los participantes de que se trate se
les permitira participar en las
Recomendaciones de la OMS para la induccin
del trabajo de parto 9 discusin,

WHO recommendations for induction of labour

pero no se le permitira votar sobre ella. Adems de la evidencia cientfica y su calidad, problemas de aplicabilidad,
costos y otros juicios deben ser tomados en consideracin
en la formulacin de las recomendaciones finales..
La fuerza de cada recomendacin se determin mediante la evaluacin de cada intervencin sobre la base de: (i)
efectos deseables e indeseables;(ii) la calidad de la evidencia disponible; (iii) preferencias relacionadas con
intervenciones en diferentes contextos; (iv) el coste de las opciones que disponen los trabajadores de la salud en
diferentes contextos;
y (v) la probabilidad percibida de la recomendacin siendo modificada como resultado de la investigacin adicional. En
general, una alta calidad, fuerte recomendacin indica que no se considera como prioridad una mayor investigacin
sobre la misma.

3. RESULTADOS
Los proyectos de preguntas y los resultados fueron enviad a 72 expertos de las seis regiones de la
OMS. Despus de dos recordatorios, se recibieron un total de 48 respuestas. Sobre la base de esas
respuestas, las preguntas y los resultados fueron ligeramente modificados. El Anexo 2, Tabla 1,
muestra las puntuaciones medias dadas a las cuestiones de alcance de los expertos externos. Las
cuestiones prioritarias que deberan incluirse en la consulta tcnica se identificaron sobre la base de
esos puntajes promedio. Un total de 13 preguntas estn incluidas en las presentes directrices: cinco
se refieren a las indicaciones para la induccin del parto, seis de mtodos de induccin del trabajo de
parto y dos para el establecimiento y seguimiento del procedimiento.
Induccin del parto en mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo y el aumento del trabajo
establecido no se incluyen en las presentes directrices. El primero ser cubierto por separado en una
directriz a futuro. Se seleccionaron un total de 18 revisiones sistemticas Cochrane para proporcionar
la evidencia relacionada a las preguntas seleccionadas.

10 WHO recommendations for induction of labour

WHO recommendations for induction of labour

11

4. EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES

Principios generales relacionados con la prctica de la induccin del trabajo de

parto
Los participantes segn la consulta tcnica estn de acuerdo con las siguientes
afirmaciones generales que se aplican a todas las recomendaciones contenidas en las
presentes directrices:

La induccin del parto debe realizarse slo cuando exista una indicacin mdica
clara para l y los beneficios esperados superan sus posibles daos.
En la aplicacin de las recomendaciones, se debe prestar atencin a la situacin
real, deseos y preferencias de cada mujer, poniendo nfasis en el estado del cuello
uterino, el mtodo especfico para la induccin del trabajo y las condiciones
asociadas como la paridad y la rotura de las membranas.
La induccin del parto debe realizarse con precaucin ya que el procedimiento
conlleva el riesgo de hiperestimulacin uterina y ruptura y sufrimiento fetal.
Dondequiera que la induccin del trabajo se lleva a cabo, las instalaciones deben
estar disponibles para evaluar el bienestar materno y fetal.
Las mujeres que recibieron oxitocina, misoprostol u otras prostaglandinas nunca
deben dejarse desatendidas.
El Fallo de la induccin del parto no indica necesariamente la cesrea.
Siempre que sea posible, la induccin del parto debe llevarse a cabo en las
instalaciones donde se puede realiz ar la cesrea.

LA INDUCCIN DEL PARTO EN CIRCUNSTANCIAS

ESPECFICAS
La induccin del parto en mujeres a trmino o despus de
trmino
Resumen de evidencia
La evidencia relacionada con la induccin del trabajo de parto a trmino y despus
del trmino fue extrada de una revisin sistemtica Cochrane de 22 ensayos
controlados aleatorios (10). La mayora de los ensayos fueron juzgados por los
autores Cochrane de revisin para tener un riesgo moderado de sesgo, en gran
parte debido al ocultamiento incierto de la asignacin y generacin de la
secuencia de asignacin al azar. Los ensayos han evaluado el efecto de induccin
del parto a las 37-40 semanas, 41 semanas completas, y 42 semanas completas
de gestacin, y la intervencin fue comparada con la conducta expectante con la
monitorizacin fetal a intervalos variables.
No hubo diferencias estadsticas y clnicas en las comparaciones prioritarias y
medidas de resultado, a excepcin de una reduccin en las muertes perinatales
cuando se indujo el parto a las 41 semanas completas. Un total de 12 estudios
haban comparado la incidencia de muertes perinatales a las 41 semanas. El
nmero total de mujeres incluidas en esta comparacin (induccin del parto
versus conducta expectante con la monitorizacin fetal a las 41 semanas
completas) fue 6274. Slo ocho muertes perinatales ocurrieron en los 12 ensayos,
todos en el grupo de conducta expectante. El riesgo relativo (RR) resultante fue de
0,27, con un intervalo de confianza del 95% (IC) es ,08-,98 (Tabla EB 1.1.1).
Recomendaciones
1. Se recomienda la induccin del trabajo de parto para las mujeres que se sabe
con certeza que han llegado a 41 semanas (> 40 semanas + 7 das) de gestacin.
(Calidad de evidencia baja. Recomendacin dbil.)
2. La induccin del parto no se recomienda para las mujeres con un embarazo sin
complicaciones en la edad gestacional menor de 41 semanas.
(Calidad de evidencia baja. Recomendacin dbil.)
Observaciones
1. Recomendacin N 1 anterior no se aplica a entornos en los que la edad
gestacional no se puede estimar de forma fiable.
2. No hay suficiente evidencia para recomendar la induccin del parto para
embarazos sin complicaciones antes de las 41 semanas de embarazo.

LA INDUCCIN DEL PARTO EN LAS MUJERES CON

DIABETES GESTACIONAL
Resumen de evidencia
La evidencia relacionada con la induccin del trabajo de parto en las mujeres con
diabetes gestacional proviene de una revisin sistemtica (11) de un solo ensayo.
Las 200 participantes en ese ensayo fueron las mujeres, ya sea con diabetes
gestacional o diabetes tipo I o II que estaban recibiendo insulina y que tena un
buen control metablico sobre su condicin. Hay escasez de datos relacionados
con las comparaciones y los resultados prioritarios. Se consider que el ensayo
tena un riesgo moderado de sesgo y el efecto fue estimable para un solo
resultado prioritario, la cesrea. El hallazgo para la cesrea era imprecisa y no
estadsticamente significativa (RR 0,81; IC 95% 0,52-1,26) (tabla EB 1.2.1).
Recomendacin
1. Si la diabetes gestacional es la nica anomala, no se recomienda la induccin
del trabajo de parto antes de las 41 semanas de gestacin.
(Evidencia de muy baja calidad. Recomendacin dbil.)

Observacin
1. Los participantes en la consulta tcnica de la OMS reconocieron que la induccin
del parto puede ser necesaria en algunas mujeres con diabetes - por ejemplo, las
personas con insuficiencia placentaria y las mujeres con diabetes no controlada.

LA INDUCCIN DEL PARTO PARA LA MACROSOMA FETAL

PRESUNTA
Resumen de evidencia
Para obtener pruebas para esta indicacin, la revisin sistemtica existente (12)
con tres ensayos fue actualizada por el grupo de desarrollo de la gua con los
datos de un ensayo indito reciente que haba evaluado la induccin del parto por
sospecha de macrosoma. Para las comparaciones y los resultados prioritarios, la
induccin del trabajo de parto a trmino fue similar al manejo expectante. En
cuanto a otros resultados que son relevantes para esta comparacin, pero no
una prioridad para las presentes directrices, la induccin del trabajo de parto se
asoci con menos Clavi- fracturas CLE y brazos debido a distocia de hombros
(cuatro ensayos, 1189 participantes, RR 0,2; IC del 95% 0,05-,79) (Tabla EB 1.3.1).
Recomendacin
1. La induccin del parto a trmino, no se recomienda para la sospecha de
macrosoma fetal (Calidad de evidencia baja. Recomendacin dbil.)
Observacin
1. La confirmacin de la sospecha de macrosoma se basa en la determinacin
fiable de la edad fetal y el peso, lo que requiere evaluaciones de ultrasonido
temprano en el embarazo y luego en un corto plazo. Teniendo en cuenta que en
lugares de escasos recursos instalaciones de ultrasonido pueden no estar
disponibles o accesibles a todas las mujeres, los participantes en la puesta en
consulta tcnica prefieren no recomendar la induccin del parto por sospecha de
macrosoma, pero reconocen que en los casos confirmados de induccin en la
macrosoma, podran reducir la incidencia de fractura de clavcula debido a
distocia de hombros.

LA INDUCCIN DEL PARTO EN MUJERES CON RUPTURA

PREMATURA DE MEMBRANAS A TRMINO
Resumen de evidencia
La evidencia relacionada con la induccin del parto en mujeres con ruptura
prematura de membranas se obtuvo a partir de una revisin sistemtica (13) de
16 ensayos controlados aleatorios. No hubo mayores preocupaciones relacionadas
con el riesgo de sesgo en los ensayos, aunque el nmero de eventos fue pequeo.
En general, la indicacin de induccin del trabajo para la ruptura prematura de
membranas no se asoci con un aumento de las tasas de cesrea u otros
resultados adversos. El riesgo relacionado con el resultado fundamental de la
mortalidad perinatal fue similar en ambos grupos, pero slo haba 10 muertes
perinatales en cinco ensayos incluidos en la revisin (5870 participantes, RR 0,46,
95% CI 0,13 a 1,66) (Tabla EB 1.4.1). Hubo una reduccin en los ingresos en la
unidad de cuidados intensivos neonatales con la induccin del trabajo de parto
(cinco ensayos, 5679 participantes, RR 0,73; IC del 95%: 0,58 a 0,91) (Tabla EB
1.4.1). Este efecto fue ms evidente cuando se llev a cabo la induccin del parto
con oxitocina (tres ensayos, 2883 participantes, RR 0,58; IC del 95% 0,39 a 0,85)
(Tabla EB 1.4.2) en lugar de con prostaglandinas (tres ensayos, 2796 participantes,
RR 0,87, IC 95% 0,73-1,03)
(Tabla EB 1.4.3).

Recomendacin
1. Se recomienda la induccin del trabajo de parto para las mujeres con ruptura
prematura de membranas a trmino.
(Evidencia de alta calidad. Recomendacin fuerte.)
Observacin
1. Los participantes en la consulta tcnica de la OMS sealaron que en los ensayos
incluidos en la revisin Cochrane, la induccin del parto se haba iniciado dentro
de las 24 horas de la ruptura de membranas. Tambin sealaron que la oxitocina
debe ser considerada como la primera opcin para la induccin del parto en
mujeres con rotura prematura de membranas.

LA INDUCCIN DEL PARTO EN MUJERES CON EMBARAZO

GEMELAR SIN COMPLICACIONES A TRMINO O
PRETRMINO
Resumen de evidencia
La evidencia disponible para la induccin del trabajo de parto en las mujeres con
un embarazo gemelar vino de una revisin sistemtica (14) con slo un ensayo
controlado aleatorio pequeo y estadsticamente poca potencia que haba
evaluado la induccin del parto a las 37 semanas de gestacin en las mujeres
embarazadas de mellizos. Slo un resultado prioritario, a saber, el parto por
cesrea, puede evaluarse a partir de este ensayo (36 participantes, RR 0,56; IC del
95%: 0,16 a 1,90) (Tabla EB 1.5.1), pero los resultados imprecisos de este estudio
hacen difcil sacar conclusiones sobre este resultado. No se identificaron estudios
observacionales amplios que podran ser tiles en la toma de decisiones.
Recomendacin
1. Ninguna.
Observacin
1. Los participantes en la consulta tcnica sealaron que no haba pruebas
suficientes para emitir una recomendacin sobre la induccin del trabajo de parto
en las mujeres con un embarazo gemelar sin complicaciones a trmino o
pretrmino.

LOS MTODOS DE MADURACIN CERVICAL E INDUCCIN

DEL TRABAJO DE PARTO
OXITOCINA PARA LA INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO A
TRMINO
Resumen de evidencia
La evidencia relacionada con el uso de la oxitocina intravenosa para la induccin
del trabajo de parto a trmino estaba disponible en una revisin sistemtica
Cochrane (15). En comparacin con el placebo o el manejo expectante, el uso de
la oxitocina sola se asoci con pocos partos vaginales no alcanzados dentro de las
24 horas de induccin del trabajo de parto (tres ensayos, 399 participantes, RR
0.16, IC 95% 0,1-0,25), menor cantidad de ingresos a una unidad de cuidados
intensivos neonatales (siete ensayos, 4387 participantes, RR 0.79, IC 95% 0,680,92 ), y un mayor riesgo de cesrea (24 ensayos, 6620 participantes, RR 1.17, IC
95% 1,01-1,35) (tabla EB 2.1.1).
Slo un ensayo pequeo (184 participantes) se haba incluido en la revisin (16)
que tenan en comparacin oxitocina ms amniotoma con placebo o con oxitocina

ms amniotoma con la conducta expectante (Tabla EB 2.2.1). Dos ensayos

pequeos con 309 participantes haban comparado oxitocina ms amniotoma con
la oxitocina sola (Tabla EB 2.2.4). En ambos ensayos, no se observaron ventajas
con la adicin de la amniotoma a la oxitocina intravenosa para la induccin del
parto. El uso combinado de la oxitocina intravenosa y amniotoma tambin se
compar con la amniotoma sola en dos ensayos con 296 participantes (Tabla EB
2.2.5). El riesgo de no alcanzar el parto vaginal dentro de 24 horas se redujo en el
grupo que recibi oxitocina (RR 0,12, IC del 95% 0,04 a 0,41), lo que favorece un
papel crucial para la oxitocina en esta combinacin.
Oxitocina intravenosa ms amniotoma se compararon con prostaglandinas
vaginales en 10 ensayos (Tabla EB 2.2.2). Estos ensayos encontraron que las tasas
de cesrea fueron similares en ambos grupos. Otros resultados crticos de muerte
perinatal, parto vaginal no logrado dentro de
24 horas, la mortalidad y morbilidad materna severa y el ingreso en una unidad de
cuidados intensivos neonatales fueron reportados en un pequeo nmero de
ensayos, produciendo muy bajas pruebas de baja calidad.
El uso de oxitocina intravenosa sola tambin ha sido comparada con
prostaglandinas (Tablas EB 2.1.2, 2.1.3, 2.1.4). En general, el uso de
prostaglandinas se asoci con una reduccin del riesgo de parto vaginal no
logrado dentro de 24 horas y menos nacimientos por cesrea.
La relacin entre el uso de oxitocina y prostaglandinas se seguir evaluando en las
secciones 4.3.2 (misoprostol para la induccin del trabajo de parto a trmino) y
4.3.3 (prostaglandinas diferentes al misoprostol para la induccin del trabajo de
parto).
Recomendacin
1. Si no se dispone de las prostaglandinas, oxitocina sola intravenosa se debe
utilizar para la induccin del trabajo de parto. La amniotoma sola no se
recomienda para la induccin del trabajo de parto.
(Calidad de evidencia moderada. Recomendacin dbil.)
Observacin
1. Inmediatamente despus de la iniciacin de la oxitocina intravenosa, es
aconsejable seguir de cerca la tasa de infusin de oxitocina, la respuesta del tero
a la oxitocina y la frecuencia cardaca fetal.
Orientacin especfica sobre el uso de oxitocina para la induccin del trabajo de
parto se puede encontrar en las complicaciones Gestin manual de la OMS en el
embarazo y el parto: Gua para obstetrices y mdicos.

EL MISOPROSTOL PARA LA INDUCCIN DEL TRABAJO DE

PARTO A TRMINO
Resumen de evidencia
La evidencia sobre el misoprostol para la induccin del trabajo de parto a trmino
se deriva de tres revisiones sistemticas (17-19), que incluyen un gran nmero de
ensayos controlados aleatorios. Histricamente, la mayora de los ensayos han
estudiado la va vaginal de la administracin para el uso de misoprostol en la
induccin del trabajo de parto. Sin embargo, debido a las preocupaciones sobre el
riesgo de hiperestimulacin uterina con misoprostol vaginal, ensayos ms
recientes se han centrado en bajas dosis de misoprostol vaginal y la va oral para
la administracin de misoprostol.
A. Misoprostol vaginal
En comparacin con placebo o el tratamiento expectante, el misoprostol vaginal
se asoci con un menor riesgo de no lograr el parto vaginal dentro de las 24 horas
de la induccin del trabajo (cinco ensayos, 769 participantes, RR 0,51, IC del 95%
0,37-0,71) (EB Tabla 2.3.1).

En comparacin con la oxitocina intravenosa sola (Tabla EB 2.3.4), el misoprostol

vaginal se asoci con un menor riesgo de parto vaginal no logrado en 24 horas
(nueve ensayos, 1200 participantes, RR 0,62; IC del 95% desde 0,43 hasta 0,9),
menos cesreas (25 ensayos,
3074 participantes, RR 0,76, IC del 95% 0,60 a 0,96) y un menor nmero de bebs
con puntuacin de Apgar por debajo de siete a los 5 minutos de vida (13 ensayos,
1906 participantes, RR 0,56; IC del 95% 0,34-,92).
En comparacin con otras prostaglandinas (Tablas EB 2.3.2 y 2.3.3), el misoprostol
vaginal se asoci con un menor riesgo de parto vaginal no logrado en 24 horas
(vaginales y prostaglandinas intracervicales), menos cesreas (prostaglandinas
vaginales), y un mayor riesgo de hiperestimulacin uterina con cambios en la
frecuencia cardiaca fetal, pero sin
mayor riesgo de otros resultados prioritarios (vaginal y prostaglandinas
intracervicales). En comparacin con las dosis ms altas de misoprostol vaginal,
dosis ms bajas (25 mg, cada 6 horas) se asocia con un menor riesgo de
hiperestimulacin uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal (16 ensayos,
2540 participantes, RR 0,51; IC del 95%: 0,37 -0,69). El riesgo de parto vaginal no
alcanzado en un plazo de 24 horas fue similar con ambas dosis: ms altas y ms
bajas (Tabla EB 2.3.5).
B. El misoprostol oral
En comparacin con el placebo o el tratamiento expectante, el misoprostol oral
reduce el riesgo no slo de parto vaginal no logrado en 24 horas (un estudio, 96
participantes, RR 0,16; IC del 95%: 0,05 hasta 0,49), sino tambin de los partos
por cesrea (seis ensayos, 629 participantes, RR 0.61, 95% CI 0,41-0,93) (tabla EB
2.4.1). Las comparaciones entre el misoprostol oral y la oxitocina intravenosa
(ocho ensayos, 1026 participantes) mostraron a los dos similares en relacin con
el riesgo de resultados prioritarios (Tabla EB 2.4.2).
El misoprostol oral fue ms eficaz que las prostaglandinas intracervicales en el
logro de nacimiento vaginal dentro de las 24 horas (tres ensayos, 452 mujeres, RR:
0.78, 95% IC ,63-0,97) (Tabla EB 2.4.4). La comparacin entre el misoprostol,
prostaglandinas vaginales y orales favoreci a el misoprostol oral: se observ un
menor riesgo de nacimientos por cesrea (12 ensayos, 4350 participantes, RR
0,87, IC del 95% 0,78 a 0,97) sin ningn incremento en los resultados de los
riesgos adversos maternales y perinatales(Tabla EB 2.4.5). Las dosis ms bajas de
misoprostol oral (hasta 50 g) se asociaron con resultados similares en
comparacin con las dosis ms altas (100 mg) (Tabla EB 2.4.6). La mayora de los
ensayos que haban comparado las prostaglandinas vaginales con misoprostol oral
haban estudiado dosis de 20-25 mg, cada 2 horas (Tabla EB 2.4.6); misoprostol
oral se asoci con una reduccin en las tasas de cesreas.
C. misoprostol oral versus misoprostol vaginal
Resultados prioritarios han sido evaluados en las comparaciones directas entre el
misoprostol oral y vaginal en 25 ensayos que incluyeron a 5.096 mujeres (tabla EB
2.4.3). Misoprostol oral y vaginal fueron similares con respecto a todos menos uno
de los resultados prioritarios: en comparacin con el misoprostol vaginal, el
misoprostol oral se asoci con un menor riesgo de puntuacin de Apgar menor que
siete a los 5 minutos de vida (14 ensayos, 3270 participantes, 94 eventos, RR
0.65, IC 95% 0,44 a 0,97).
D. El misoprostol oral o vaginal o misoprostol sublingual / bucal
Misoprostol vaginal ha sido comparado con misoprostol sublingual / bucal en
nueve ensayos con 2385 participantes. Estos ensayos indican que el misoprostol
vaginal y sublingual / bucal son similares con respecto a todos los resultados
prioritarios (Tabla EB 2.5.1). Los datos sobre misoprostol oral versus misoprostol
sublingual / bucal son limitados y no hay conclusiones definitivas que se puedan
extraer de ellos (Tabla EB 2.5.2).
Recomendaciones
1. Se recomienda el misoprostol oral (25 mg, cada 2 horas) para la induccin del
trabajo de parto. (Calidad de evidencia moderada. Recomendacin fuerte.)
2. Se recomienda misoprostol vaginal en dosis bajas (25 mg, cada 6 horas) para la
induccin del parto.

(Calidad de evidencia moderada. Recomendacin dbil.)

3. El misoprostol no se recomienda para las mujeres con cesrea previa. (Calidad
de evidencia baja. Recomendacin fuerte.)
Observaciones
1. Recomendaciones Nos. 1 y 2 se refieren a las mujeres con un tero no
cicatrizado.
2. Los participantes en la consulta tcnica sealaron la importancia de una
vigilancia ms estrecha de la madre y el feto inmediatamente despus de la
administracin de misoprostol. Los participantes sealaron tambin que la
induccin del parto con misoprostol en mujeres con cesrea previa no haba sido
incluida como un tema prioritario en el proceso de determinacin del alcance de
las presentes directrices. Sin embargo, los participantes consideraron que era
importante para abordar esta cuestin en estas directrices. Los participantes
sealaron tambin que un ensayo controlado aleatorio (20) fue interrumpido en la
etapa de reclutamiento antes de tiempo debido a problemas de seguridad (es
decir, la aparicin de ruptura uterina) y que no haba estudios observacionales que
muestran resultados mixtos. Los participantes colocan un alto valor a la seguridad
y acordaron no recomendar el uso de misoprostol para la induccin del trabajo de
parto en las mujeres con un tero lleno de cicatrices. El Grupo Especial seal que
un mtodo con un bajo riesgo de hiperestimulacin uterina (por ejemplo, catter
de globo) puede ser preferible en las mujeres con un tero lleno de cicatrices.

LAS PROSTAGLANDINAS DISTINTAS A MISOPROSTOL PARA

LA INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO
Resumen de evidencia
Cuatro revisiones sistemticas (14, 21-23) resumen la evidencia relacionada con el
uso de prostaglandinas distintas a misoprostol para la induccin del trabajo de
parto. En estas revisiones, se han evaluado diversas preparaciones de
prostaglandina E2 y prostaglandina F2 alfa.
En general, los preparativos de la prostaglandina E2 (todos los regmenes) fueron
ms eficaces que el placebo para la induccin del trabajo de parto a trmino (Tabla
EB 2.6.1). Hubo una reduccin en el riesgo de partos vaginales no alcanzado
dentro de 24 horas (dos ensayos, 384 participantes, RR 0,19; IC 95% 0.14- 0.25) y
menor nmero de nacimientos por cesrea (34 ensayos, 6399 participantes, RR
0,89, IC del 95% 0,79-1,00). Se observ un mayor riesgo de hiperestimulacin
uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal (14 ensayos, 1259
participantes, RR 4,14, IC del 95% 1,93 a 8,9), pero sin resultados prioritarios
maternales y perinatales adversos adicionales (puntuacin de Apgar, admisin a
un cuidado intensivo neonatal, muerte perinatal y la morbilidad materna grave o
muerte).
Las comparaciones directas entre la prostaglandina E2 intracervical y
prostaglandina E2 intravaginal se hicieron en 28 estudios (3781 participantes) y
los resultados fueron en el favor de este ltimo (Tabla EB 2.8.2). Aunque es similar
en trminos de otros resultados prioritarios, prostaglandinas intracervicales se han
asociado con un mayor riesgo de parto vaginal no logrado en 24 horas (once
estudios, 2.200 participantes, RR 1,26, IC del 95% 1,12-1,41). Hay pruebas
limitadas de los ensayos controlados aleatorios (tres ensayos, 113 participantes)
en prostaglandina oral versus prostaglandina intra-cervical (Tabla EB 2.7.3) y
prostaglandina oral versus prostaglandina vaginal (Tabla EB 2.7.4); no se
encontraron diferencias entre los dos tipos de intervencin.
La comparacin entre la oxitocina sola y prostaglandinas vaginales favoreci a las
prostaglandinas (Tabla EB 2.1.3): la oxitocina sola se asoci con un mayor riesgo
de parto vaginal no logrado en 24 horas (tres ensayos, 260 participantes, RR 1,77,
IC del 95%: 1.31- 2,38); las comparaciones que involucran a otros resultados
prioritarios, que se hicieron en 26 ensayos con 4514 participantes, mostraron
resultados similares.

Gel de prostaglandina E2 vaginal se ha comparado con tabletas de la

prostaglandina E2 vaginal y, en general, se encuentra que ambas formulaciones
tienen efectos similares (cinco ensayos, 881 participantes evaluados durante cinco
resultados prioritarios) (Tabla EB 2.6.4). Gel de prostaglandina E2 vaginal tambin
ha sido comparado con el supositorio de la prostaglandina E2 (Tabla EB 2.6.5). En
esta comparacin, el gel se asocia con menos hiperestimulacin uterina (dos
ensayos, 159 participantes, RR 0,16, 95% CI 0,03-0,87) y no hubo diferencia
estadsticamente significativa entre el gel y supositorio / pesario en trminos del
riesgo de cesrea (dos ensayos, 159 participantes, RR 0,65; IC del 95%: 0,38 a
1,11) y la puntuacin de Apgar menor a siete a los 5 minutos de vida (un ensayo,
69 participantes, RR 0,21; IC del 95%: 0,01 a 4,13). Hubo limitada, la evidencia de
baja calidad que no muestran diferencias estadsticamente significativas entre la
prostaglandina E2 de liberacin controlada y otra prostaglandina: Formulaciones
de E2 (ocho ensayos, 929 participantes, cinco resultados prioritarios evaluados).
Bajas dosis de prostaglandina E2 ha sido comparado con su equivalente de dosis
altas en siete ensayos (Tabla EB 2.6.8). El uso de dosis bajas puede presentar
ventajas comparativas sobre las dosis ms altas: (i) un menor riesgo de
hiperestimulacin uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal (dos
ensayos, 140 participantes, RR 0.18, 95% IC 0,03-0,99); (Ii) riesgo similar de
cesrea (siete ensayos, 1466 participantes, RR 1.07, 95% CI 0,8 a 1,42) y
puntuacin de Apgar menor de siete a los 5 minutos de vida (tres ensayos, 1064,
RR 0,51, IC del 95%: 0,2- 1,31); y (iii) una tendencia a la reduccin del riesgo de
ingreso a una unidad de cuidados intensivos neonatales (un ensayo, 955
participantes, RR 0.51, 95% CI 0,24-1,09).
Recomendacin
Se recomiendan 1. Dosis bajas de prostaglandinas vaginales para la induccin del
trabajo de parto. (Calidad de evidencia moderada. Recomendacin fuerte.)
Observaciones
1. Los preparados de prostaglandinas distintos al misoprostol son caros y pueden
no ser una prioridad para la aplicacin, especialmente en los pases de ingresos
bajos y medianos.
2. Cuando se utilizan las prostaglandinas, una estrecha vigilancia de la mujer y el
feto debe comenzar inmediatamente despus de la administracin del frmaco.

LOS MTODOS MECNICOS PARA LA INDUCCIN DEL

TRABAJO DE PARTO
Resumen de evidencia
La evidencia relacionada con el uso de mtodos mecnicos de induccin del
trabajo de parto se ha resumido en una revisin sistemtica (24), que evalu las
comparaciones del catter globo (Foley o Atad) con prostaglandinas (incluyendo
misoprostol), la oxitocina y el placebo. En un ensayo pequeo con 44
participantes, el catter de baln se encontr que era similar al placebo con
respecto a las tasas de cesreas (Tabla EB 2.9.6). Sin embargo, en comparacin
con las prostaglandinas, el catter de baln se asoci con un menor riesgo de
hiperestimulacin uterina con cambios en la frecuencia cardaca fetal (siete
ensayos, 823 participantes,
RR 0,51; IC del 95%: 0,30-0,86) y el riesgo de cesrea con los dos mtodos fue
similar (19 ensayos, 2050 participantes, RR 1,01, IC del 95% 0,88-1,17). Con
respecto a otros resultados prioritarios, los resultados para las prostaglandinas
contra el catter de baln en comparacin no fueron estadsticamente
significativas (Tabla EB 2.9.7).

En comparacin con la oxitocina, el catter de baln se asoci con un menor

riesgo de cesrea (dos ensayos, 125 participantes, RR 0,43; IC 95% 0,22-0,83)
(tabla EB 2.9.9). En la comparacin de catter de baln ms oxitocina con
misoprostol, el enfoque de combinacin se asoci con un menor nmero de partos
vaginales no alcanzados dentro de 24 horas (un ensayo, 158 participantes, odds
ratio 0,30, IC 95% 0,16 a 0,58); para otros resultados esta comparacin arroj
resultados muy similares (Tabla EB 02/09/10).
La evidencia relacionada con el uso de tallo de laminaria es de baja calidad. En
general, las comparaciones de tallo de laminaria con placebo, la oxitocina y
prostaglandinas encontraron que, en trminos de los resultados prioritarios, no
hubo diferencias estadsticamente significativas entre las intervenciones. Sin
embargo, en comparacin con las prostaglandinas, el tallo de laminaria se asoci
con un menor riesgo de hiperestimulacin uterina con cambios en la frecuencia
cardaca fetal (cinco ensayos, 538 participantes, RR 0,13; IC 95% 0,04-0,48) (tabla
EB 2.9.2).
Recomendaciones
Se recomienda 1. El catter de baln para la induccin del trabajo de parto.
(Calidad de evidencia moderada. Recomendacin fuerte.)
2. La combinacin de catter de baln ms oxitocina se recomienda como un
mtodo alternativo cuando prostaglandinas (incluyendo misoprostol) no estn
disponibles o estn contraindicadas.
(Calidad de evidencia baja. Recomendacin dbil.)
Observacin
1. Los participantes en la consulta tcnica sealaron que al utilizar el catter de
globo para la induccin del trabajo de parto es importante vigilar la mujer y su feto
de cerca una vez establecido el labor de parto. Tambin se seal que el catter
con baln y prostaglandinas vaginales pueden tener una efectividad similar. Sin
embargo, el catter de baln puede ser preferible para las mujeres con el tero
con cicatrices, ya que es menos probable que est asociado con la hper
estimulacin del tero.

EL MISOPROSTOL PARA LA INTERRUPCIN DEL

EMBARAZO EN LAS MUJERES CON UNA ANOMALA FETAL
O DESPUS DE LA MUERTE FETAL INTRAUTERINA
Resumen de evidencia
La Induccin del parto que requieren las embarazadas que llevan un feto anmalo
o muerto, presenta un escenario diferente al manejo clnico de la induccin del
parto en mujeres con un feto vivo normal. En primer lugar, el aumento de la
contractilidad uterina lleva a sufrimiento fetal lo cual no es una preocupacin muy
importante. En segundo lugar, a menudo la induccin del parto en mujeres con un
feto anmalo o muerto se lleva a cabo antes de trmino, cuando el tero puede
ser menos sensible a uterotnicos de lo que es cuando est a trmino.
Pruebas del uso de misoprostol para la induccin del trabajo de parto asociado con
la anomala fetal o muerte fetal intrauterina se resumen en una revisin
sistemtica (25) que evalu varias comparaciones entre diversas preparaciones de
misoprostol, por un lado, el misoprostol y por el otro, varias prostaglandinas. En
general, esta revisin contiene algunos ensayos con un nmero reducido de
participantes, lo que cre gran incertidumbre con respecto al tamao del efecto.
En comparacin con el misoprostol oral, el misoprostol vaginal se asoci con un
menor riesgo de parto vaginal no logrado en 24 horas (seis ensayos, 507
participantes, RR 0,37; IC 95% 0,15-0,87) (tabla EB 2.10.1). Una combinacin de
misoprostol oral ms vaginal no produjo mejores resultados que el misoprostol
vaginal solo (dos ensayos, a menos de 100 participantes), aunque las diferencias
moderadas no pueden descartarse debido al pequeo nmero de estudios (Tabla
EB 2.10.7). Cuando la misma combinacin se compar con misoprostol oral solo,
hubo una reduccin en el riesgo de las mujeres de no lograr el parto vaginal
dentro de las 24 horas de los que recibieron el rgimen combinado (un ensayo, 56
participantes, RR 0,47; IC del 95% 0,23 a 0,96) (Tabla EB 2.10.8). La adicin del

tallo de laminaria al misoprostol vaginal no dio lugar a beneficios adicionales

(Tabla EB 2.10.6). Un ensayo inform que una dosis acumulada ms baja de
misoprostol vaginal (<800 mg) se asoci con un mayor riesgo de parto vaginal no
logrado dentro de las 24 horas (RR 1,85; IC del 95%: 01.13 a 03.03), aunque hubo
un menor riesgo de ciruga para evacuar el tero (RR 0,57; IC del 95%: 0,33 a
0,98) (Tabla EB 02/10/12). En cuanto a la dosificacin de intervalos de misoprostol
vaginal, no se observaron diferencias entre cada 6 horas frente a cada 12 de
dosificacin (tres ensayos, 416 participantes) (Tabla EB 2.10.2).
Misoprostol sublingual se encontr que era ms efectivo que el misoprostol vaginal
para reducir el riesgo de parto vaginal no logrado en 24 horas (dos ensayos, 202
participantes, RR 0,24; IC del 95%: 0,08 hasta 0,74) (Tabla EB 2.10.9). Una
tendencia similar se observ en la comparacin con el misoprostol oral (dos
ensayos, 204 participantes, RR 0,22; IC del 95%: 0,01 a 4,99) (Tabla EB 10/02/10).
En la misma comparacin, el intervalo entre la induccin del parto se redujo en las
mujeres que recibieron misoprostol sublingual (diferencia de medias -7,17 Horas,
IC del 95% -13,73--0,6). No se observaron diferencias en cuanto a la dosis (100 mg
frente a 200 mg, sublinguales; un ensayo, 81 participantes) (Tabla EB 10/02/11).
Existen datos limitados sobre la comparacin de misoprostol vaginal con otras
prostaglandinas. En una comparacin de misoprostol vaginal versus
prostaglandina F2 alfa, las mujeres que recibieron misoprostol vaginal mostraron
un riesgo reducido de evacuacin quirrgica del tero (cinco ensayos, 439
participantes, RR 0,63, IC del 95% 0,41-0,98) (tabla EB 2.10.5).
Recomendacin
1. En el tercer trimestre del embarazo, en mujeres con un feto muerto o anmalo,
el misoprostol oral o vaginal se recomiendan para la induccin del trabajo de parto
(Calidad de evidencia baja. Recomendacin fuerte.)
Observaciones
1. Las dosis y regmenes recomendados para el uso de misoprostol para la
induccin del trabajo de parto a trmino tambin se aplican a la anterior
recomendacin.
2. Los participantes en la consulta tcnica consideraron que el riesgo de
taquisistolia, hipertona y ruptura uterina es elevado durante la induccin del parto
en mujeres con una anomala fetal o despus de la muerte del feto. Por lo tanto,
los participantes sealaron la importancia de una estrecha supervisin de la mujer
una vez que se estableci el trabajo.
3. Los participantes sealaron tambin que los ensayos incluidos en la revisin
sistemtica que proporciona evidencia de la recomendacin anterior incluy a
mujeres en el segundo y tercer trimestres del embarazo. Los participantes
discutieron de nuevo el cuerpo de evidencia relacionada con misoprostol para la
induccin del trabajo de parto a trmino y nos pareci que es aplicable a esa
seccin tambin. Por lo tanto, la evidencia relacionada con la induccin del trabajo
de parto a trmino utilizando misoprostol fue degradada por lo indirecto cuando se
aplica a la interrupcin del embarazo en las mujeres con una anomala fetal o
despus de la muerte fetal intrauterina.

BARRIDO DE MEMBRANAS PARA REDUCIR LA INDUCCIN

FORMAL DEL TRABAJO DE PARTO
Resumen de evidencia
En este documento, la induccin formal del trabajo se limita al uso de oxitocina,
misoprostol y otras prostaglandinas, y el catter de baln para llevar el tero en
trabajo de parto. En este contexto, el barrido de membranas es considerado como
una intervencin que tiene como objetivo reducir la necesidad de induccin formal
del trabajo.
Una revisin sistemtica (26) que incluye 21 estudios con 3443 mujeres resume la
evidencia sobre el barrido de membranas y la induccin del trabajo de parto. La
comparacin del barrido de membranas con el manejo expectante encontr que
este ltimo no se asoci con un mayor riesgo de cesrea, la puntuacin de Apgar
menor a siete a los 5 minutos de vida, morbilidad materna grave o muerte, el
ingreso en una unidad de cuidados intensivos neonatales, o muerte perinatal . Sin
embargo, el barrido de membranas se asoci con una reduccin del 33% en el
riesgo de induccin formal del trabajo (14 ensayos, 2446 mujeres, RR 0.67, IC 95%

0,59 hasta 0,76). Por otra parte, tambin hubo un riesgo 23% menor de no estar
en el trabajo de parto o no haber un nacimiento en 48 horas (5 ensayos, 726
mujeres, RR 0,77; IC del 95%: 0,7 hasta 0,84). En comparacin con la conducta
expectante, un mayor riesgo de sangrado vaginal y las molestias durante la
exploracin vaginal se ha observado con el barrido de membranas, aunque no hay
grandes diferencias observadas en relacin con los resultados prioritarios (Tabla
EB 2.11.1).
Recomendacin
1. El barrido de membranas se recomienda para reducir la induccin formal del
trabajo. (Pruebas de calidad moderada. Recomendacin fuerte.)
Observaciones
1. El panel reconoci que el malestar de la madre y el sangrado asociado con el
procedimiento deben ser equilibrados con los beneficios anticipados. Dado que el
intervalo entre la intervencin y el resultado (es decir, arrastrar las membranas y
la iniciacin del trabajo) puede ser ms largo que con los mtodos formales de la
induccin del parto, esta intervencin sera adecuada para indicaciones que no
son urgentes.
2. En cuanto a la estimulacin del pecho, las relaciones sexuales y otros mtodos
similares de induccin previa al trabajo, los participantes en la consulta tcnica
estuvieron de acuerdo en que no haba pruebas suficientes para recomendar esos
mtodos.

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA INDUCCIN DEL

TRABAJO DE PARTO: HIPERESTIMULACIN
TOCOLTICOS PARA MUJERES CON HIPERESTIMULACIN
UTERINA DURANTE LA INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO
Resumen de evidencia
En estas directrices, la hiperestimulacin uterina se define como la aparicin de
contracciones uterinas que duran ms de 60 segundos, o aparicin de ms de
cuatro contracciones en 10 minutos, sin tener en cuenta el estado del feto. La
revisin sistemtica disponible (27) que se centra en los tocolticos para la
hiperestimulacin contiene evidencia relacionada con las intervenciones
encaminadas a detener las contracciones uterinas en embarazos con diagnstico
de sufrimiento fetal. En general, la evidencia es limitada y se basa en unos pocos
ensayos pequeos. El uso de betamimticos es la intervencin principal estudiada,
que se comparan con sulfato de magnesio, nitroglicerina y atosiban. El uso de
tocolticos se compar en trminos de entrega inmediata versus ningn
tratamiento.
En comparacin con la nitroglicerina, terbutalina se asoci con un menor riesgo de
fracaso en la reduccin de la actividad uterina (un ensayo, 109 participantes, RR
0,09; IC del 95%: 0,01 a 0,71), pero no haba otro efecto estadsticamente
significativo en relacin con los resultados prioritarios (EB Tabla 3.1.3). En
comparacin con sulfato de magnesio, terbutalina se asoci con una tendencia a
menor riesgo de fracaso en la reduccin de la actividad uterina (dos resultados, un
ensayo, 46 participantes) (Tabla EB 3.1.2). La comparacin de los betamimticos
con atosiban favoreci a este ltimo: el riesgo de taquicardia fue menor en las
mujeres que recibieron atosiban (un ensayo, 26 participantes, RR 0,1; IC del 95%:
0,01 a 0,67). En trminos de otros resultados seleccionados, los dos frmacos
fueron similares (Tabla EB 3.1.4).
En comparacin con ningn tratamiento, los tocolticos reducen el riesgo de no
tener mejora en los cambios de frecuencia cardaca fetal (dos ensayos, 43
participantes, RR 0,28, IC del 95% 0,14-0,55), y otros hallazgos no

significativamente estadsticos en cuanto a la puntuacin de Apgar menor que

siete a los cinco minutos de vida, la mortalidad perinatal y la admisin a una
unidad de cuidados intensivos neonatales (Tabla EB 3.1.1). Los Tocolticos tambin
se compararon con la entrega emergente en un ensayo que incluy 390
participantes. En ese ensayo, la tasa global de cesreas fue mayor entre los
participantes que haban recibido tocolticos (90,7% versus 80,7%, RR 1,12; IC del
95% 1.4 a 1.22), pero haba menos ingreso a una unidad de cuidados intensivos
neonatal con tocolticos (8,3% frente a 17,8%, RR 0,47; IC del 95% ,27-0,81) (Tabla
EB 3.1.5).
No se observaron otros efectos estadsticamente significativos relacionados con
eventos adversos maternos y la puntuacin de Apgar.
Recomendacin
1. Los betamimticos se recomiendan para mujeres con hiperestimulacin uterina
durante la induccin del trabajo de parto.
(Calidad de evidencia baja. Recomendacin dbil.)

Observacin
1. No hay suficiente evidencia para recomendar tocolticos distintos de los
betamimticos. Los participantes en la consulta reconocieron que se debe tener
precaucin en el uso de betamimticos debido a sus efectos secundarios. Sus
contraindicaciones (por ejemplo, las enfermedades cardacas) deben ser
respetadas. Los participantes sealaron que diversas preparaciones de
betamimticos estn disponibles en diferentes paises.

AJUSTE PARA LA INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO

INDUCCIN DE TRABAJO DE PARTO PARA PACIENTES
AMBULATORIOS PARA MEJORAR LOS RESULTADOS DE NACIMIENTO
Resumen de evidencia
Tres pequeos ensayos que haban comparado la induccin del trabajo de parto
ambulatoria con la induccin en hospitalizacin han sido incluidos en una revisin
sistemtica (28) y comprenden ensayos controlados aleatorizados basados en la
evidencia relacionada con la eleccin del mtodo para la induccin del trabajo de
parto. Cada uno de estos ensayos haban utilizado un mtodo diferente para la
induccin del trabajo de parto: la prostaglandina E2 vaginal (201 participantes), la
liberacin controlada de la prostaglandina E2 vaginal (299) y la sonda de Foley
(111 participantes).
Ninguno de los ensayos encontr diferencias estadsticamente significativas entre
los pacientes hospitalizados y pacientes ambulatorios en relacin a la induccin
del trabajo de parto. Sin embargo, con el uso de prostaglandina E2 vaginal (sin la
funcin de liberacin controlada), hubo un aumento del riesgo estadsticamente no
significativa para todos los resultados prioritarios. La evidencia disponible es an
demasiado escasa para emitir una recomendacin con respecto a la induccin
ambulatoria del trabajo para mejorar los resultados de nacimiento (Tablas EB 3.1.1
y 3.1.2).
Recomendacin
1. induccin ambulatorio del trabajo de parto no se recomienda para mejorar los
resultados del nacimiento. (Calidad de evidencia baja. Recomendacin dbil.)
Observacin
1. Los participantes en la consulta sealaron que la investigacin est en curso
sobre este tema. Colocaron un gran valor a las cuestiones de seguridad y deciden
recomendar en contra de la prctica de la induccin ambulatoria del trabajo hasta
que haya nueva informacin disponible

5. INCIDENCIA DE INVESTIGACIN
Los participantes en la consulta tcnica identificaron importantes lagunas de
conocimiento que deben ser abordados a travs de la investigacin primaria. En
general, en estas directrices, las recomendaciones dbiles se basan en pruebas de
"muy mala calidad" o "baja calidad", lo que indica que se necesita ms
investigacin. Por el contrario, fuertes recomendaciones se basan en "calidad
moderada" o evidencia "de alta calidad", lo que sugiere que una mayor
investigacin no es una prioridad. En general, los participantes en la consulta
tcnica colocan un alto valor a la investigacin operativa relacionada con la
induccin del trabajo y sealan que, con la excepcin de la investigacin sobre la
comparacin entre el misoprostol oral y vaginal 25 mg, la investigacin sobre las
dosis alternativas y vas de misoprostol para la induccin del trabajo no debe ser
consideradas como destino prioritario. Adems, los participantes estuvieron de
acuerdo en que las preguntas a continuacin deben ser consideradas por la
comunidad internacional en temas de alta prioridad para la investigacin:
1. Qu riesgos (tanto para la madre como para el feto) estn asociados con la
induccin del trabajo de parto y, en trminos de esos riesgos, cmo la induccin
del trabajo compara con la cesrea electiva? Cul es el papel de la cesrea en la
gestin de las mujeres en las que la induccin del trabajo ha fallado?
2. En lugares de escasos recursos con dbiles sistemas de salud y la escasez de
personal, cmo se puede garantizar un seguimiento eficaz de las mujeres durante
la induccin del trabajo de parto?
3. Cmo puede el ndice de Bishop utilizarse en la seleccin del mtodo de
induccin del trabajo de parto en la prctica clnica?
4. En los lugares donde la determinacin de la edad gestacional confiable es
problemtico, cul debera ser la poltica para la induccin del parto a trmino y
despus de trmino?
5. En la diabetes gestacional sin complicaciones, a qu edad gestacional se debe
inducir el trabajo, en todo caso?
6. En caso de induccin del trabajo de parto se ofrecer a las mujeres un
embarazo gemelar sin complicaciones a trmino o pretrmino?
7. En cuanto a la combinacin de la amniotoma y la oxitocina para la induccin
del trabajo de parto, cunto tiempo despus, y en base a qu indicadores, se debe
realizar una amniotoma?
8. Cul es el mejor rgimen de misoprostol oral que dara resultados superiores a
los obtenidos con misoprostol vaginal 25 mg?
9. Con respecto a la tcnica de usar el catter de baln, lo que debera ser: (i) el
tamao ideal del globo; (Ii) el volumen de la bombilla; y (iii) el ideal fuerza de
traccin durante la traccin? Adems, cunto tiempo se debe aplicar la traccin y
lo que es relacin entre el uso del baln y la infeccin materna? Se necesita ms
investigacin que compara el uso de catter de baln con el placebo para
consolidar (o no) la recomendacin sobre la induccin del trabajo de parto
utilizando catteres de baln.
10. Cul es el papel de los bloqueadores de los canales de calcio y atosiban en el
tratamiento del sndrome de hiperestimulacin uterina?

6. DIFUSIN E IMPLEMENTACIN DE LAS DIRECTRICES

El Departamento de Salud Reproductiva e Investigacin de la OMS ha adoptado un
marco de conocimientos formales a la accin para la difusin, adaptacin y
aplicacin de las directrices (29). De acuerdo con este marco, las presentes
directrices pueden ser adaptadas para su uso en diferentes ajustes, pero en
general, cualquier modificacin a las recomendaciones debera limitarse a
recomendaciones dbiles y la justificacin de cualquier cambio debe ser hecho de
una manera explcita y transparente.
Difusin Orientacin
Las recomendaciones de estas directrices se difundirn a travs de una amplia red
de socios internacionales, incluida la OMS oficinas nacionales y regionales,
ministerios de salud, los centros colaboradores, otros organismos de las Naciones
Unidas y organizaciones no gubernamentales. Tambin se publicarn en el sitio
web de la OMS y en la Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS (30), donde
estar acompaado por una evaluacin crtica independiente basada en AGREE
(tasacin de las Directrices de investigacin y evaluacin, http:
//www.agreecollaboration .org / instrumento /) instrumento. Adems, un informe de
poltica dirigida a una amplia gama de los responsables polticos, administradores
de programas y los mdicos se desarrollar y se difunde a travs de las oficinas
nacionales de la OMS.
Implantacin de la Gua
La introduccin con xito en los programas nacionales y los servicios de atencin
de salud de las polticas basadas en la evidencia relacionados con la induccin del
trabajo depende de procesos de consenso impulsada bien planificadas y
participativas de adaptacin e implementacin. La adaptacin y los procesos de
implementacin pueden incluir el desarrollo o la revisin de las directrices
nacionales existentes o protocolos basados en este documento.
Las recomendaciones contenidas en las presentes directrices debern adaptarse
en un documento localmente apropiado que puede satisfacer las necesidades
especficas de cada servicio del pas y de la salud. Sin embargo, ms all de eso,
se debe establecer un conjunto de intervenciones para asegurar que se crea un
ambiente bueno para el uso de las recomendaciones (incluyendo, por ejemplo, la
disponibilidad de misoprostol / oxitocina / catter de baln y capacidad de
seguimiento), y que el comportamiento del profesional de la salud cambia hacia el
uso prcticas de basada en la evidencia. En este proceso, el papel de las
asociaciones profesionales locales es importante y de un proceso ampliamente
inclusivo y participativo se debe alentar. El Departamento de Salud Reproductiva e
Investigacin de la OMS ha publicado una gua especfica sobre la introduccin de
directrices reproductiva de la OMS de salud y herramientas en los programas
nacionales (31).

7. CUESTIONES DE APLICABILIDAD
IMPACTO PREVISTO EN LA ORGANIZACIN DE LA ATENCIN Y LOS
RECURSOS

La induccin del parto se puede lograr con el uso de frmacos relativamente

baratos. Sin embargo, los participantes en la consulta sealaron que los siguientes

temas deben ser considerados antes de la aplicacin de las recomendaciones

formuladas en las presentes directrices:
Las mujeres que recibieron mtodos farmacolgicos para la induccin del trabajo
de parto nunca deben dejarse solas y se necesita recursos para vigilar el bienestar
de la mujer y su feto debe estar disponible.
En los lugares donde los recursos son limitados, para seguir de cerca las mujeres
durante la induccin del trabajo de parto, el procedimiento debe utilizarse slo
cuando sea absolutamente necesario.
Misoprostol oral est actualmente disponible en forma de comprimidos de 200
mg . La dosis recomendada de misoprostol por va oral para la induccin del
trabajo de parto es de 25 mg, cada 2 horas. Se sugiere que en lugar de romper la
tableta de 200 mg en ocho piezas, el comprimido debe ser disuelto en 200 ml de
agua y 25 ml de solucin que la administrarse como una dosis nica.
Cuando se utiliza oxitocina para la induccin del trabajo de parto, la tasa de
infusin de oxitocina se debe supervisar.
Los centros de salud que realizan la induccin del parto deben estar preparados
para realizar cesreas.

SEGUIMIENTO Y EVALUACIN DE LA IMPLANTACIN DE LA GUA

Idealmente, la implementacin de las recomendaciones debe ser monitoreada a

nivel de servicios de salud. Series de tiempo interrumpido auditoras clnicas o
auditoras clnicas basadas en criterios podran utilizarse para obtener datos
relevantes relacionados con la induccin de prcticas laborales. Se necesitan
criterios de revisin claramente definidos e indicadores que podran estar
asociados con los objetivos acordados a nivel local. En este contexto, se sugieren
tres indicadores bsicos:
1. La induccin del parto como proporcin de todos los nacimientos, calculada
como el nmero de mujeres sometidas a la induccin del trabajo dividido por el
nmero total de nacimientos durante un perodo de tiempo definido.
2. Proporcin de mujeres que reciben un mtodo de primera opcin de induccin
del trabajo, calculada como el nmero de mujeres que recibieron el mtodo que se
ha acordado a nivel local como el mtodo de primera opcin (por ejemplo,
misoprostol, prostaglandinas vaginales, catter globo) dividido por el nmero total
de mujeres sometidas a la induccin del trabajo de parto.
3. El ndice de cesreas en las mujeres sometidas a la induccin del trabajo de
parto, calculada como el nmero de cesreas en mujeres sometidas a la induccin
del trabajo dividido por el nmero total de mujeres sometidas a la induccin del
trabajo de parto.
El primer indicador ofrece una evaluacin general del uso de la induccin del
trabajo de parto y el segundo evala directamente la adhesin a la recomendacin
local (ya que se basa en la existencia de una localmente predefinida, el mtodo de
opcin primer estndar de la induccin del trabajo de parto). Al Fin, el tercer
indicador proporciona una evaluacin de xito de la intervencin y podra
compararse con las tasas de cesreas en general en el contexto local.

8. ACTUALIZACIN DE LAS DIRECTRICES

Estas directrices son parte de la OMS GRAN (Desarrollo de la Gua, Prioridades de
investigacin, la sntesis de la evidencia, la aplicabilidad de las pruebas, la
transferencia de conocimiento) proyecto (29), que incorpora un proceso
sistemtico y continuo para la identificacin de nuevas pruebas cientficas para las
directrices existentes emitida bajo la gida del proyecto. Despus de cinco aos, o
despus de la identificacin de nuevas pruebas que demuestran la necesidad de
cambiar las recomendaciones, se iniciar el proceso de actualizacin de las
directrices. OMS acoge con agrado sugerencias sobre cuestiones adicionales para
su inclusin en las directrices cuando se presenten para la actualizacin.
Envie un correo electrnico sus sugerencias a rhl@who.int.
Directrices Futuro de la OMS sobre la induccin del trabajo pueden incluir:
Induccin del parto en mujeres con cesrea previa
Induccin del parto en mujeres con preeclampsia
Monitoreo de la induccin del trabajo de parto

Aumento de mano de obra.