pe on S I @ pe ic Bu ae | “etPsiquiateaelinsa: diagnsticoy tatemieno en nidos,adotescestes 'aulos / Carlos Gémer Restrepo . [ot al. 3s. ed, Bogoti: Editorial Mética terion, 2008, Gracias por comprar elorsial Ee libro es produc del estuerz0 de rofsionals coma wited 0 de fos HR pestle om Incluye bibliograia. rofesores quel estén formando st BN ITH-I58 8143 01-0 sto e6 eeudiaste. Tenga en cues I. Psiguatria 2 Enfermedades mentales - Dagnéstieo la que fotecopirlo es un imespeto 23. Enfermedades mestales = Tratamiento I. haciaelos yun obo de sus derechos ‘516.8964 21 ed Tatslocahe ALKO79L (CHP-Banco de la Republicx Biblioteca Ls Angel Arango Primera elicidn: Enero de 2002 - Ceatro Editor Javeriano - CEIA Primera rimpresim Febrero 2003 - Cento Editorial Javerano - CEIA Segunda edicién; Mayo 2005 - Centro EdioralJaveiano - EIS “Terra ediciim:Agesto 2008 - Eitoral Medics Intemacienal Lida [La medicina es una ciencia en permanente cambio, A medida que las nuevas investigaciones yla experiencia clinica amplian nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades erapsuticas y en los trtamientos farmacol6gicos. Los autoces de esta obrs han verifcad toda la informacion con fuentes confiables para asegurarse de que éta sea completa y acorde con los estindares aceptados ea el momento de le publi cir. Sin embargo, en vista de lz posbilidad de un error humano o de cambios en las ciencias médica, ni los autores, nia editorial o cualquier ‘tra persona implicada en la preparacisn o la publicacién de este trabajo, garantizan que la cotalidad de la informacicn agui contenida sea exacta ‘© completa y no se responsabilizan por errores v omisiones o por los resultados oltenidbos del uso de esta informacica. Se aconseja a los lectores cconlirmarla con ots fuentes. Por ejemplo, yen particular, se recomiendaa los lectores revisar el prospecto de caia farmaco que planean sdminis- trar para cerciorarse de que Ia infermacién contenida en este libro sea corecta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o ens ccontraindicaciones para su administracin Esta recomendaci6n cobra especial importancia con relaci a fiemacos nuevos a de uso infrecuents ISBN 975-958-8443-01-0, eoronial goon IMPRESO EN COLOMBIA. panamericana >) fa ey Visite nuestra pigina web: { Apdivweamceapammeriant.com he ascend ff ac) ‘Murelo de Alvear 2145 (C1 Buenos Aes, Arges ‘Toros los derechos reservados, Te (S411) 4121-20055 (Fae (S41 821-1214 [Exe libro eusquiera de ws partes go porn ser ll fo @medispusumercan.som repredcidos ni archivadosen sistemas reeuperabes, ni ‘Conon Ueanstitidos en ninguna frma o por ningtin medio, ya sear Carer a A No. 69:19 Bogotd DC. mecénica electricos, fotocopiadoras, grabiciones © Ta 57.1) 3168014 Fe (57-1) MS.0019 cualquier otro, sn et perso previo de Falterial Méica nul: ufomparmedicaparsmeseana coco Ingemasional Lda Espasa Abert Aeocs 24 (28036)- Mai, Espa Fe (3491) 1917800 Pax (949-1) BITHCS- 4570919 ©2008, EDITORIAL MEDICA ‘mil: isolmediepamamericanes INTERNACIONAL ITDA extco Cra, TAN 68:19 ce Hegel No, 1412" pio, Col,Chapstepes Mocs, CP. 11570 Bogats, DC, Colombia Hele lr git ‘e528 5862 970, Fw (5258) 2924 287 mall: omesixpanunencan.com ms Corrects de estilo: Gustavo Patio Diaz manana laboracion indice anaiico: Gustavo Patito Diaz aio Polar, Tore Oeste, iso OF 6 Plaza Venez, ustacié de la cariva: Enrique Angel Aguado, Arquteew - Diseiador ‘Unanizsciin Lox Coes, Partoaia EReee, Muiciie EL Preparacisn Eidtorial: Alvio Gartido Mactid LUterador CascasDepaniens Capisl Veruca Te. (58212) 95 .6408795- 5985 Fax 198212) 798-585 Impresié Panamericana Formas eInprosos S.A. n re mal: fo@mediapenamericancomve Calle 65No, §5-28, Bogots, DCCAPITULO HISTORIA DE LA PSIQUIATRIA a Luis Alejandro Cardenas Reyes [> DE LOS EGIPCIOS A LOS GRIEGOS Escribir sobre la historia de la psiquiatria es similar a es- cribir sobre la historia de la enfermedad mental, ya que ésta es tan antigua como la existencia del ser umano. Escribir sobre Ja historia de la psiquiatria es hacerlo sobre la historia de las ideas, pues han influido en forma directa sobre la evolucién, ka a de las dolencias mentale. En general, en la Prehistoria el concepto de enfermedad (fis cca y mental) no exista tal como ahora lo conocemos, sino dentro de'un Contexto empirico © magico gue acompafiaba la cotiani- dad del ser humano. Esta concepeicn (iracional, suprasensorial) se mantuvo desde el aio (000 hasta el 5000 a. C., por ia ereencia de que existian espiritus malos causantes de la enfermedad: en ‘estos casos quienes atendian a los que la padecfan eran los cha- rmanes -brujos 0 hechiceros—con téenicas de diagnéstica (adivi- nacién, infraccisn del tabi) y con actividades extticas y grupales (Gerapia) que intentaban aliviar 0 curr los distintos males. Areaica (6000. C,) en Mesopotami, Egipto, Caldea, Israel y Fenicia aparecen entogues racionales que dan una nueva visi6n a la naturaleza y al ser humano: por 50 el hechicero da paso al curador o miédico, quien entremez- cla concepciones migicas v empitico-racionales, nimbardo el manejo con lo religioso en tolo lo patoldzico ¢ inexplicable, Jo cual involuera también la enfermedad mental (se destacé en este sentido Imhotep, sabio egipcio, hacia el afi 3000 a. C.), ‘Con la aparicién de Ia cultura griega en el siglo Via. © surgi6 un sinnimero de apreciaciones sobre Ia naturaleza, el ser humano, la vida, la enfermedad, el mas alli, e! porque y el emo del universo, las euales constituyeron una época espe- Cial para el estudio del cosmos a escales micro y macro). pues tuvieron gran resonancia en el desarrollo de la hamanidiad. Sin embargo, cuando la cultura griega decay6, casi repentinamen- te, se produjo un “enquistamiento” de su progrsso en sus as Pecios normales, morales, anormales y patolégicos. Se desta- ‘canen esta époc’ Pitigorss, Tales de Mileto, Heraelio y. sobre todo, Hipécrates, de la escuela de Knos, quien considerd la enfermedad mental como un fendmeno natural resultante de la disfuncién (diserasia) de los euateo humores bisicos (sangre, bilis negra, bilis amavilla y flema) y de las alegrias, placeres, risas, penas y tristezas que estin dentro del cerebro: “Ia enfer. ‘medad mental es una enfermedad del cerebro”. Estas teorias Se afincaron y dominaron ef panorama hasta la Edad Media, Tambien se distinguieron: Asclepfades, con los aspectos am bientales en la enfermedad mental. Areteo y Soriano, quienes dos de actitudes de tipo religioso (asistencia a templos). Aristte- Tes (384-322 a. C), quien con su enfoque (psicologia empirica) dijo que la Bilis negra podfa causar alteraciones en la perc por eso su terapia era la abreac las enfermedades mentales en frenitis, mania y melancolia (428-347 a, C.) considerd tres niveles en ef alma, anticipando, creo yo, el concepio esiructural freudiano; también se interes por cl aspecto de los sueios y lo que luego seria deserito como con: flicto edipico. Galeno (130-200 d. C) de Pérgamo (Asia Menor) 6 las concepeiones hipoersticas y amplié la clasifieaciga con Isteria (itero) y la hipocondriasis (hipocondrio), haciendo in: tervenir causas orgiinicas y psiquicas en la enfermedad mental. | CRISTIANOS Y ARABES Cuando el Imperie Romane decae, aparece el cristianismo y con éste, una valoracién personal del individuo, lo que trae una relacion médico-paciente mas intenst y Ui, pero en fa que existe mas filantropia que ‘San Agustin, obispo de Hipona, ini Cia el estudiopsicol6gico de las emociones, del desarrollo infantil y de las pasiones por medio de ta introspeccisn (Confesiones) Las culturas drabes crean el primer hospital mental en Bagdad en cl aio 792 d, C., lugar donde se prectica una terapia de rep0so, aislamiento, musica, dietas y amor. Rhazes (865-925 d.C.), quiz iniciador dé la psicoterapis, y Maimonides, posibie introductor de la musicoterapia, sedestacanen esta labor de asistencia, apoyo4] |"Biagréstico y votemienio sn rites, odsle Yy dedlicacign a les pacientes, la cual no se aplicaiva nia os agita- dos ni arebelues (ellos Fosencadenaba y se les dab latigaros por periodos largos generalmente hasta la desaparicion del sin- drome). Entre tanto, en Europa el cristanismo crea monasterios donde addemis de formar monies. también se practica - idn con contexts religiosos y procedimientos magicos (fuentes dle agua, povos. templos, milagros), Ente ellos sobresalieron san Guy, Casiodoro, Isidoro de Sevilla y Beda el Venerable Hiacia los siglos XILy XII aparecen las universidades y fas organizaciones corporativas de maestios y diseipulos: en (1110), Padua, Cambridge, Valladolid, y con ellas, la medicina escoldsiica, en la que el estudiante le da mis importancia a los libros que al enfermo, pero, en cambio se le ensefia, rememo- ranlo Ia época ariega, a pensar y a razonar: no obstante, s¢ presenta la dificuttad de conciliar la fe con Ia ciencia, De esta epoca se destacan santo Tomas de Aquino (1225-1274), Arnau de Vilanova y Pietro de Abano (medicina psicasomtiea) "Asimismo, durante esa epoca surge la demonologa, que con- Sideras 2 los pacientes mentales como poseidas por el demori Ejemplos de ello se encuentran en el Malleus malleficaranr, de Henrich Springer y Jacob Kracmer, sacerdotes dominicos; ¢st0 hhizo que se presentara un retrocesoen el estudio y atencidn de los pacientes mentales, ya que el concepto de posesos los cobijé al punto de llegar considerarlos hereies o hruias. por lo que fueron estigmatizados, rechazados y habitualmente condenados a morit en la hoguers. Epoca triste y lamentable para la psiqui Th EL RENACIMIENTO DE LA PSIQUIATRIA Lioga ol Renacimiento (siglos XV y XVP) con das sucesos importantes: la aparicién de la imprenta y ta eaickn de Cons- tantinopla. El prime permite la difusign de fas ideas, y el se~ gundo produce un exilio de sabios (arabes) de Bizancio hac’ fas universidades europeas para dar nacimiento al humanism, doctrins que tiene una nueva visin del ser humano, que sin perier ss fuente cristiana se alimenta de la ih ificasde a Antigiiedad (Vesalio, Fracastorio y Ambroise Paré) y produ ce un gran movimiento contra tos desmanes de la Inguisicisn. Uno de sus principales exponentes fue Johannes Weyer, mei co holandés (1515-1588). quien publica De praestigits daemo- ‘mua, obra en la cual, aunque sigue considerando lz existencia del diablo, distingue claramente que muchos de los posesos hergjes y brujos no eran sino enfermos mentales que debian haber sido stendidos y x0 castigidos ~posicién revolueiona- ria en esa época-. También Juan Luis Vives en Espaiia (1492- 1540) y Paracelo, en Talia, hacen enlogues semejantes En Espana, Francia (1641) y Austria (1 741) se crean bospita- Jes meniales,y'el primer hospital en América es el San Hipolito, cen México (1567), fundado por Bernardino Alvarez. La Orden Hospitalariade San Juan de Dios, fundada por Juan Ciudad Duar- te (1495-1550), ha prestado un gran concurso als ay, cuidado ¥y atencién del enfermo mental. El primer hospital mental en Es- iados Unidos se funds en 1773, en Willamsburg (Virginia) Encl siglo XVII a atenci6n al paciente mental suire un reto- ceeso, sobre edo en Europa: continian el rechazo y la marginae {y aunque ya no se somete a los enfermos mentales a la hoguera, sf pues se consideran asoviales de igual calaa que ki- ‘agabundos, prostizutas y degenerades... “locos 502 No obstante, la investigacion psicopatolégica continia, Por eso se debe mencionar a Zachias (medicina legal) a Thomas Willis (1621-1657) ~quien. por eiemplo, consideraba que el traomo de la histeria noestaba en el itere sino en el cerebro y, sabre todo, a Thomas Sydenham (1624-1689). ef llamado ‘Hipdcrates moderne”, quien afirmaba que no solamente haby {que conocer la medicina en les libros (eseoldstiea), sino en fos pacientes, pero opinaba que los “espiritus animales” enraiz dos en el cuerpo eran causay que actaban a través de la pineal yy producian lay alteraciones de la razGn y delalma, DB sigtos xvi ¥ xx Con ayuda de Ia Enciclopedia, en el siglo XVIIL se difun- dizron los conocimientos cientificas que issn en que hay que conocer la naturaleza mediante la ravén y la ciencia y n0 con ta relizi6n, va que ésta no era una via apta para ello, La Tlustracién gener un gran movimiento sobre la atencion “a los grandes encerrados” (orates)-y Philippe Pinel (17-15-1826) Tiberd de sus cadenas a los alienados de los hospitales de la Bivetre y la Salpettiere y sent6 lay bases del “tratamiento mo- ral” de fos pacientes. Publicé obras como Nosogruphie Philo- sophique y Traité Medico-Philosophique de fa Manie, en las cuales clasities las enfermedades mentales: melancofts, man demencia e idiocia: su obra y sus teorfas lo ubican como uno de los fundadores dela psiqiiatria moderna ejemplo es seguido por Take, en Inglaterra; Chiarug- gi. en Katia, y Rush, en Esiados Unidos, donde Dorotea Dix crea 32 hospitales mentales en un lapso de 4) afios. A raiz de esta nueva aproximacid al enfermo mental, surge una mayor jencidn a los signos clinicos y a su explicacién (psicopatolo- i). Entre fos interesados se destacan: en Francia, Esquirol, Morel, Falret, Magnan (degeneracién), Baillarguer y Seslas, yen Alemania, Wilhem Greisinger (I817-1868), quien vuelve ' afirmar que ias “enfermedades mentales son enfermedades del cerebro” y crea la neuropsiquiatra (su libro mis imponan- le es Patologia y tratamiento de las enfermedades mentale). Continsian en esta misma hinea Kahibaum, Meyrert, Wernic- ke, Westphal y, sobre todo, Kraepelin (1856-1926), quien en 1883 publica sa primera edicidn det Trarudo de priquiair(a, ‘qve distingui6 dos grandes tipos de enfermedades mentales: la Psicosis maniacodepresiva y la demencia precor Hasta ese momento se habfan analizado los trastomos ma- ‘yores ipsicosis y otros) ¥ se habian dejado de lado los trastor- hos menores (neurosis), pero Mesmer, Berheim, Charcot y Ja- net (automatisino mental, psicastenia) inivian, especialmente a partir de la hipnosis ef estudio del tema neurvtico, EL aporte kraepeliniano ~que ha sido muy criticado~ nos permitio iniciarel hallazgo de un lenguaje clinico comin y, por lo tanto, acereamos a una mejor comprension de lo jnvestiza- tivo y de lo psicopatol6gico, Pavlov (1894-1836) y Thomdike 1874-1949) con sus trabajos sobre reflexologia y ta ley del efecto dan la base para el actual conductismo y abren la puerta ala psiquiatria experimental: aunque es Watson, psicélego esta dounidense (1878-1958), quien difunde estos temas en Su pats Eugen Bleuler (1859-1939) publics Demencia precoz 0 gnupo de las esquicofrenias (1911), examiné la clasificacién Kraepeliniana, introdujo el término esquizofienia (escisicn y divisién) y compaginé los hechos. clinicos con dimensiones psicodindiicas (inconsciente) en el estudio ce la psicosis. En Ja esquizoftenia anot6 los signes primatios (disociaeion psi- quica)y los secundarios (expresion simbslica). Kail Jaspers (1883-1969) presenta las nociones de explicar y comprender como formas de atender el fendmeno psiquico luego de aunar los métodos de las ciencias naturales con fas del ‘espiritu, al vineular la psiquiatria en lo personal, fo filosstico y lo metafisico. Asi mismo, expuso las teorias del proceso ¥ Gesarrollo cuando ofrecks una vision my clara en la evoluciGn de los cuadtros agudos, fases o brotes, de los cuales algunos son totalmente reversibles, mieniras otros dejan “efectos En Estados Unidos, Adolf Mayer (1866-1950) Tider un movi- miento clinico nzokraepeliniano. Clifford Brees (1875-1943) fun <6 ia Liga de la Higiene Mental. Kretschmer (1888-1968) lanz6 Ta teoria de 1a biotipologéa, de gran influencia al principio delsiglo XIX. Binet (1857-191 1), Terman (1877-1956) y Rorscha ch (1884-1922) iniciaron la investigacidn de la personalidad por medio de los fest o pruebas, Kurt y Carl Scheneider continutron las investizeciones jasperianas (eonceptos fenomenoldgicos), especialmente en esquizotrenia. Surge ia corriente analitico” existencial (Binswwanger-Minkowski) que integra concepciones filosificas (Kierkesaard-Heidegger) con elementos clinicos que hacen que la existencia en el mundo (el ser ol estar) se consi- deren como cnneeptos de vida normal o anormal [> SIGMUND FREUD Y Et PSICOANALISIS En 1893 aparece el primer trabajo de Sigmund Freud (1856- 1939), Elmecanismo psiquico de las fanciones histéricas, donde comienza a plasmarse la teorfa del psicoanslisis, que parte de in vestisaciones y trabajos de ht hipnosis (Charect- Escuela de Nan- &¥) 3 propone lt libre asoeiacion de ideas la interpretaci¢n de los Sues y el andlisis de la trinsferencia, del cual nace et método psicoanalitico como herramienta de estudio y comprension de los fenimenos psicoliicos y psicopatols pogrifica de la personalidad (consciente-preconsciente-incons: Sienle) y una eoria estrictural de ésta (yo, ello y superys). ante nizala moderna esa linea de los campos cultural, antropol6gicos, ars Se acepte 0 no el psicoanalisis como herramienta, come filosofi 0.como estilo de vida, es indudabe fs gran intiuencia que ha te- nidoen la evolucién, comprensidn, diazndstico y tratamiento de las enfermedades mentales, especialmente en las neurosis En xu época de neurélogo, Sigmund Frew eseribis trahajos sobre parilisis cerebral infantil sobre afasias (1886), y en st periodo psicoanalitico propiamente dich, publics Estudios s0- bre las histerias (1895), La interpretacién de los sueftos (1896), Psicopatofogia de fa vide conidiana (1901), Tres ensayes sobre fa sexuatidaad (1905), Inrroduceidn al psicoanalisis (1916-1917), Mas.allé de! principio del placer 1920) ~que introdujoun nuevo tema de los instintos primarios: el de vida (eros) y el de muerte ( hnatos); el primero referido ala preservacién del individuo, y el segundo, a la preservacién de la raza: El v0 ye ello (1923) sinioma, inhibicién y ansiedud (la ansiedad se transforma miss ue la sexualidad, como psicogenesis de la neurosis y el yom Pieza a adquirir mis importancia que el propio inconsciente} Finalmente, en su perfedo antropolosico cultural, Frued pu- bliea Titer y abit (1913), Psicologia de grupo » anuiiss del yo (1920), Bf fruro de wna itusion (1927), La civilicacion y sus sax tisfacciones (1929) y aplicando el métoxl psivoanalitco los in divicuos, estudios sobre Macbeth, Hamlet, Ricardo II, Leonardo da Vinci y et Moises de Miguel Angel. Otnuvo el Premio Goetkie en 1930. Funds su grupo Sociedad Psicvanalitice de Viena en 1902, y en 1910, la Asociacién Internacional de Psicoaniliss. ‘Gon sus teorias trabajos permitss que se comprendieran los fensmenos y el papel tanto del inconsciente como del determinis- vaico en muchos de los actos irracionales, xsi como lox smos de defensaparadisminuiro atenvat kiangustia, (beta tiene com fin la adaptaci6n del individuo a su entomo social Su concepcién pansexualista de ia energa libidinal, su valo- racién del complejo de Edipo y algunos otros aspectos moniva ron deserciones en su grupo de psicondlisis, particularmente de Alfred Adler (1875-1957) y Carl Jung (1873-1961). El primero rechar6 In dogmatizacisn de la energta Hibidinal en ta dindn del inconsciente y le dio bases sociales, al enunciar la teoria de psicologia individual, hasindose en sentimientos infantiles dein ferioridad que producen aspectos de compensacién que erean for- mas 0 estos 6 vida. El segundo integn el convepte inconsciente colectivo, que no ha tenico tanta importancia en el plano clinico. Tambien del psicoandlisis han surgido comentes. psico- sociales: Karen Horney (1885-1952), Hany Stack Sullivan PARTE | + Bases 41892-1949) y Brich Fromm (1890-1980) han mostrado la im- portancia de las relaciones sociales interpersonales en el acon- lecer psicopaioldgico y Ia influencia de la sociedad sobre el individuo, tanto en su actividad normal somo anormal + LA POSGUERRA sis conentes neopsicoanaliticas hun trabajado en la psi- del yo( Anna Freud, Rado, Rappaport), en ks teora de Lay selactones objetuales (Klein, Winnicot, Kemberg) yen ay teorias de individualizacién (Spitz, Mahler), especialmente en la com n de la psicosis, los estas lmitrofes y los trastomos del comportamnierto, Se destacan también las aportaciones de Klein enelandlisis det desarrotlo individual, especialmente en el primer aio de vida (etapas esquizoparanoide y depresiva) yel manejo que el bebs hace de la agres'vidal ante los objetos “buenos y mab En Francia, Jacques Lacan (1901-1979) vineuls Ie lingiis- tica como herramienta para la eomprension de los fendimenos del inconsciente, La antropologia cultural y la etwopsiquiatria (Mead, Malinowski) integran Is importancia de lo cultural, ra- cial y ambiental en los procesos psicoldgicos y psicopatols- gicos. En Estados Unidos a escuels de Palo Alito (California) analiza la teoria de la comunicacién en la formacién dindmica de los procesos normales y anorm. Por su parte, Adolf Meyer (1866-1950) lider un gran movie mieiro deconocimiente ydivulgacion en a psiquiariaestadouni- dense de las concepciones krapelinianas, al eriquecerlas con el concepto de la reaceidn psicobiolgica, y Skinner (condiciona~ miento operante) le dio gran importane visi de Jos procesos psicopatobizivos. Entre tanto, en Inghiterta ef con- ductismo invade la actividad psiquidtrica (1950y aiios siguientes) ‘mpulsado por el psicdlogo H. J. Eysenck (Hospital Mausdley Londres). En Francia, Henry Ey (1900-1977) hermana las bases psicégenss y orpnicasen su teoria 6rgano-dinamista que enfoca fos procesos mentales como resultado de infhuencias somaticas ¥ psiquices, pues organiza jerainquicamente el fimcionamiento de la personalidad y produce “un armazdn dinémico y jerarquizado resulante de la maduracién e integravién de las distintas Func nes nerviosas de la conciencia y de Ia persona”, donde la enfer- medal mental es la desorganizacin de dicha estructura (organi- zacién negativa) con pérdida det conirol por parte de los niveles superiores y relevo del conto por parte de los niveles inferiores (organizacion positiva). y aparecen los sintomas positivas y ne- zgzativos en los procesos psicopatoldgicos. {La Segunda Guerra Mundial progjo una migroeién casi ma. siva de psiquiatras, psiedlosos, psicoanalistas de Europa hacia Estados Unids, logue dio un gxan enpuie a las actividades psi- coligicas y psicopatolézicas en dicho pais (sevivig el hecho his. {rico de fi casa de Bizancio), con Tomas French (integracidn de le conchica, Laurens Kubie (ia distorsidn neurtien del proceso reativo, (958), Silvano Ariet (interpretacion de la esquizatte- nia), Jacob S. Kasanin (lenguaje y pensamtiento en la esq zotrenia), Ethart yon Domarus y E, H. Erikson (1956) con sit Sisi6a del desarrollo dela personalidad y sus crisis de identi En los ltimos 60 afios se da To que se ha Hamado la “cuarta revolacion de la psiquiatria’, esto eS la psicotarmacologia, Se inicia en Francia con fa clompromacina (1953) Henri Laborit y Jean Delay-, la reserpina (1956), el clordiacepsxido y el litio (1960) -en Australia, con John Cade y el primero de los neuro~ [pticos alipicns: le clozapina (1960). E1 suizo Roland Kul estadounidense Nathanial Kline demostraron, respe dos efectos antdepresivos de la imipramina y de la fenelzina (in” hibidores de ls monoamninowsidasa, En 1987 se introduce fa fuoxetina, el primer inhibidor se~ lectivo de la recapiacicn de serotonina, Estos psicofirmacos y ‘iros ms, junto con la modificaci6n de la asistencia psiquid-[] trica (hospitales abiertos, terapéutica comunitaria, servicios ambulatorios, hospital dia, atencicn de poseura), aunados atlas nuevas concepeiones dinimicas, cieron un vuelco completo al diagndstico, prondstico, atencidn y valoracion del proceso psi- copatol6aico. pues se acabs poco a poco con los prejuicios y la estigmatizacién de los enfermos mentales y se produjo una vyerdadera revolucién en la asisteneia, el tratamiento y los enio- ‘ques de salubridad de la enfermedad mental: mejor compren sin, mayor atencidn, adecuada intervencién de la comunidad, mis preocupacidn de los gobiernos, dicamentos, democratizacion de la psicoterapia, extension de la medicina integrada, socializacién de la salud, ete. Caminos nuevos nos han conducido a una mejor as de los enfermos mentales (psiesticns, neurvticos, nifos diferen- tes, psiespatas, etc.) que ojals no nos lleven a ta deshumaniza- cin y mecanizacidn (psiquiatra virtual) de nuestra profesion. No podemos dejar de mencionar el movimiento llamado an- tipsiquiatria (de Inglaterra, Ronald Laing y Thomas Cooper, y de Estados Unidos, Thomas S2as7), que considers la sociedad Y a sus instituciones como causantes de la psicopatologizacién el individuo y a los psiquiatras como modems inguisidores y herramientas del sistema para tal fin: “La enfermedad mental es lun mito inventado por los psiquiatras”. Este movimiento causo gran conmocidn e hizo que se modificaran aspectos de la ass tencia psiquistrica, Franco Bassaglia, en Talia, con su tesis de la psiguiatria democritica de tendencia marxista obtuvo leyes que abrieron los manicomios y dieron una nuevaatencidnal enfermo mental; el gran revuelo y ia conmocién causadas ya decayeron En los tiltimos aftos se_mantiene la tendencia hacia las neurociencias y la psicofarmacologia, aunque persiste el inte- bién contintian desarrollindose y fortaleciéndose algunas escuelas, como Ia cognitivo-compor- tamental cuyo origen se remonta a los experimentos sobre con- dducia aprendida, del ruso Ivan Pévlov (1894-1936), mas tarde con la psicologfa del comportamiento, de ios estadounidenses Watson (1878-1958) y Skinner (1904-1990) y en tiempos mas recientes con la introduccidn de la variable Cognitiva, « partir de los estuclios del con el psiquiatra Aaron Beck. Tambign se desarrollan otras modalidades psicoterapéuti- eas, como psicoterapia centrada en el cliente, de Carl Rogers Roche Alvarez E, Leccones de historia dela psiquia- ‘ra, Bogots: Synthelabo; 199, Rossel, Humberto Historia dea psiuiatria colom- bana Masson: Barcelona; 198, Saduck Bl, Sadock VA. editors. Kaplan & Sadcok’s Comprehensive textbook of ssychaty, 6th edition Philadelphia: Willam & Wilkins; 2000, 1987); Ia terapia gestiltica, de Fritz Perls (1893-1970); transaccional, de Erie’ Berne (1910-1970); la pro- fa psicoterapia interpersonai, con Klerman. Ast mismo, se han realizado avances en el psicoanilisis, con Green, Kemberg y MoDougall, entre otros. En el plano de las neurociencias, eabe dest Greengard, Erie Kandel y Arvid Carlsson, quienes recibieron el Premio Nobel de Medicina en el 2000 por sus estudios sobre las neuronas y sus valiosos aportes para el desarrollo de firmacos, para el tratamiento de patologias como la enfermedad de Par- kkinson, la depresién y Ia esquizofrenia. Fric Kandel, psiquiatra estadounidense, descubrié los mecanismos bdsicos sobre emo se almacenan los recuerdos y ha eserito interesantes articulos en Tos que integra las neurociencias, la psiquiatra y la psicologia. G EN COLOMBIA En Colombia, en 1596 los Hermanos de San Juan de Dios, comienzan a admitir pacientes mentales en el Hospital Gen ral, En 1870 se funda el Manicomio para Hombres, en Bogot en 1874, el Asilo de Locas en la misma ciudad, yen 1878, el Hospital de Locos, en Medellin; todas estas instituciones eran eminentemente asisienciales y de baja calidad. En 1975, en el Hospital Psiquistrico de Tunja se hizo un ensayo de hospital de Puertas abiertas, cuyos resuliados han sido muy discutidos. La Sociedad de Medicina Legal, Neurologia y Psiquictria y la Asociacidn de Estudios Psiquidtricos de Bogoid fueron los, primeros incentes por asociar a los psiquiatas colombianos. A tualmente el pais cuenta con la Asociacién Colombiana de Ps ‘quiatrfa (desde su fundacidn, en 1961, ya ha oreanizado més de dad), la Sociedad Colombiana de Ps os Freudianos de Colombia (estos tres tikimos afliados ala Intemational Psychoanalytical Association), la Sociedad Antoquefia ée Psiquistria, la Sociedad Vallecaucan: de Psiquiatra, 1a Sociedad Santandereana de Psiquiatria y 1a So- « Psiquidtrica Javeriana, Finalmente, en el pais se edits la Revista Colombiana de Psiquiatria, fandada en 1964. BIBLIOGRAFIA Vallejo uiloba. Inttoduccén 2 la psicopatologia y Dsiquatra, Barcelona: Masson; 1998, ‘Anexo Sinopsis de los principales autores y enfoques iedricos en psiquiatria Etapa Clinica Antgueds Escuels de Hipbccates(siglos V y IV sc) Soranode Eeso{sioit@.C) Gslena(t90 2004.0), Reracinionto EL DIENCEFALO Bl diencéfalo esté formado por las estructuras que se en- cuentran entre les hemisferios cerebrales ¥ esté consttuido, fundamentalmente, por el tilamo, el epitélamo, el subtilanio y el hupotatamo. EI télamo es una de lay estructuras: més importantes del sistema nervioso central (SNC), tanto por sti ubicacién como por sus multiples funciones, pues sieve como centro coordina dor de la informacion que debe alcanear la corteza cerebral Esté formado por un sistema complejo de niicleos que se sub dividen por funciones, de la siguiente manera: la parte anterior interviene para mantener ios ciclos de steno y vigilia, la parte lateral integra las funciones sensitivas y motoras para ejecutar movimientos, la parte medial hace relevo de todas tas modalida- des sensitivas y la parte posterior integra todas ls modalidades sensitivas. Es bien conocido el papel de algunos subniicteos eo y lratomieato en nifios, adclescantes y adulios cen la elaboracién de funciones mentales complejas, como a memoria, el lenguaje y el compostamiento En el epitélamo encontramos la gkindula pineal; en la Antigliedad se crefa que era el sitio donde reposaba ei alma, Actualmente, se sabe que sirve para funciones de homeostasis interna en etapas tempranas del desarrolle. El subtélamo es el érea de transicion entre ol télamo y el hipotstamo. con funciones que regulan el comportamiento mo- tot, como e nucleo subialamnico de Louis. Inmediacamente por debajo de éste encontramos el hipotélamo, que nos ayuda a ‘mantener un medio interno balanceado, porque regula la fre: cueneia cardiaca, la tensi6n arterial, el compontamiento sexu: ¥ los ritmos cicadianos. Es el reloj bioldgico intemo que con- Jjuntamente con la bipétisis realiza un ajuste en el medio in- femo y mantiene el adecuado funcionamiento de los érganos del cuerpo, ademas de prepararnos para las reacciones como la hhuidla, el ataque y ta alimentacién, El daiio en sus centros pue- de explicar, en parte, algunos comportamientos patolbgicos, ‘como la bulimia y la anorexia, por alteraciones en el centro del hambre y de la saciedad. [- MEDULA ESPINAL [La médala espinal es la estructura por medio de la eu pa san fas vias que transportan informacién del exterior hacia el sistema nervioso y de &ste hacia les drganos efectores. Tene un _grosor variable debido a que en cada uno de sas segmentos se estan y adicionan diferentes componentes, que detinen ant6- micamente dos engrosamientos, uno cervical y uno tumbar, en Toscuales entran y Salen las fibras que levan y traen informacién de los miembros superiors e inferiores, respectivamente, En a médula espinal se pueden identiticar dos sureos: uno anterior 0 surco longitudinal anterior ¥ uno posterior o surco longitudinal posterior, los cuales dividen la médula en hemi- campos derecho e izquierdo. En la parte anterior se identifica, ademas, un par de surcos a cada lado, 0 surcos colaterales, 10s cuales no se encuentran muy claramente demarcados y permi- tendividir eada lado medular en cordones, El cordon anterior se encuentra entre el surco longitudinal anterior y el surco lateral anterior; el cordén fateral, entre los dos surcos laterales, y el cordén posterior, entre el strco lon- gitudinal posterior y el surco lateral posterior, Esta division es importante, porque en cada cordon se encuentran variasestruc- turas que ejercen diferentes funciones. Asi, en el cordén anterior se localizan las astas medulares anteriores, que sirven a Ja funcidn motora; en el cordén lateral ‘aparecen Tas vias ascendentes y descendentes, entre las cuales tiene importancia el haz espinotaldmico lateral, e1 cual leva informacién sensitiva de tacto y temperatura alos micleos tala micas y al tallo cerebral Otros fasciculos incluyen el haz corticoespinal crazado, que trae informacidn conceriente a la ejecucién de actos mo- tores proveniemtes de la corteza motora; el haz tectoespiral, «que interviene en la informacién necesara para Ia coordina- ida de los movimientos oculares y lacabeza; el haz espinoct rebeloso, que Teva informacidn concerniente s la posicién del cuerpo ya ejecucisn de movimientos finos, y el hay cerebe- loespinal, que tiene la informacisn concerniente a la ejecucién y alla coordinacién del movimiento fino. Finalmente, en el corddn posterior se encuentra la entrada de la informacion (aterencias) sensitiva concemniente a tacto fino, vibracién y propiocepcidn indispensable para la eject cidn de muchas actividades, como la marcha; éste termina en el télamo y en alpunos niicleos craneales del tallo cerebral ‘Ademds, en la médula se encuentran grupos de células que ha-El sistema nervio! cenparte del sistema nervioso autsnomo, como el nzleo cil espinal -hace parte del sistema simpstico y permite control el tono vasomotor simpaltico, la piloerescidn, la sudoracién— y indeleos que hacen parte del sistema parasimpatico ¢ intervie nenen el control vesical y en la ereccisn del pene, I SISTEMAS DE NEUROTRANSMISION Y SU IMPLICACION EN ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS La informacién emitida por una neurona esté codifieada fen forma de sefiles eléetrieas que viajan 1 lo largo del axén y llegan a las terminales nerviosas, desde donde son llevadas a través de Ia hendidara singptica por uno o mis mensajeros ‘quimicos, denominados neurotransmisores, los cuales actian sobre diferentes tipos de receptores que producen en estos un ‘cambio en su forma, con la generacidn de sefiales eléctricas 0 metabsticas en la célula postsingptica. De esta manera, la liberaci6n de Varios neurotransmisores cen determinados receptores postsinapticos permite que una di- yersidad de informacién sea taspasada en una sola sinapsis. Losreceptores sindpticos pueden ser de varios tipos: ionottépi- cos, los Cuales abren directamente un canal idnico y producen asi un potencial de accidn répido y breve que media la mayoria de acciones motoras y el procesamiento de percepciones den- tro del sistema nervioso: metabotrépicos. unidos a proteinas Gy a tirosina cinasa, que activa los segundos mensajeros, por Jo cual su acci6n puede durar varios segundos 0 minutos, pues estén implicados en la elaboracién de emociones, atercidn, aprendizaje y memoria; y los receptores sindpticos, que pro” ducen cambios en la transcripcion genética, cuyo efecto puede ddurar dias o semanas y que intervienen en Ia adquisicién de memoria a largo plazo. Con relacidn a la esquizofrenia, algunos estudios han de- mostrado un compromiso funcional en algunas reas cerebra les, con disminucién del flujo sanguineo en el izquicrdo y en les IGbulos fromtales de manera bilateral, pre- sencia de una corteza temporal més delgada e hipocampo an- terior mis pequetio. Estas alteraciones podrfan explicar algunas de las manifes tacionesclinicas, como apérdida deplaneacin y de memoria de trabajo, para lo cual se requiere e! adecuado funcienamiento de la corteza prefrontal, Ademis, se ha involucrado el sistema dopaminergico (Figura 2-3) en laetiologia de esta enfermedad, cel cual esté compuesto de cuatro grupos de proyecciones: La primera proyeccion es la nigroestriatal, afectada princi- palmente en la enfermedad de Parkinson y que permite expli- car los efectos colaterales de los antipsicdticos, parkinsonismo ¥ discinesia tarda La segunda proyeccién, denominada mesolimbica, se ori ‘gina en ol frea tegmental ventral, ubicada en el tallo cerebral, 4 se proven al tena finbipa,especahrente al miclen ac ‘Cunbens, estiado ventral, amigdala e hipocampo, nicleo tal lateral corteza entorinal,conteza mesial frontal y cnguto anterior, todos importantes para la expresidn de la emocion y la memoria. por lo cual su afeccién podria explicar los sinto- ‘mas posttivos de la esquizofrenia, con alucinactones, ilusiones ideas de persecucién, memoria desordenada, pensamiento in coherente, entre otros. El tercer grupo de proyecciones, lsmado mesocorticul, se origina en el éreategmental ventral y se proyectaa la neocorte- 7a, principalmente prefrontal; es importanteen la organizacion del comportamiento, la motivaciGn, la planeacién, la atencisn PaMTE Leases | 77 central: bases neuoonalénicas y nevrofisielégicas Haca lor ganglos basal Haca el cuerpo extrado Sicoma 2 Cortera nigroestrado { rearona Sistema |, mesclimbico ) Sistema Hipoalame posterior | /| | tuberoinfindibusr ‘Aves tegmental ventral /-Sustaneia negra igura 2-3 Los cuatro vias dopaminérgicas del cerebro El sistema nigroestriscl curso desde la sustancia nigra hasta el putamen y el caudado. El sistema tubercinfundibular :e origina fn el nicleo arcuato del hipotdlamo y proyecta el tallo hipoft siario. El sislema mesolimbico cursa desde el drea tegmental ventral « muchos components del sistema limbico. El sistema mesocoriical se proyecta desde el érea tegmental veriral hasta la neocorteze, especialmente los éreas prefrontales y_el comportamiento social; su afeccién podria explicar los Sintomas negatives como afecto plano y pobre planeacin, El cuarto grupo es el tuberoinjundibular, implicado en te liberaciéa de ciertas hormonas al sistema eizculztorio por par te del hipotélamo, La teoria dopaminérgica de la esquizotrenia presumeen una alteraciGn de la interaeciin ent el sistema me solimbico y el mesocortical. Normaimente, el sistema mesocor: tical inhibé el sistema mesolimbico, por o Cual una disminucion gh si actividad prduciria jos sitomasrezativos yun aumento le sintomas positivos. in pacientes con depresin se han encontrado ateraciones de a corteza prefrontal que esta por delante de la rodilla del uerpo calloso, la cual tiene conexiones con regiones involu cradas en el comportamiento emocional, como la amigdala, el hipoxitamo y el nuicleo accumbens, todos ricos en proyeccio- nes de los sistemas noradrenérgicos, serotoninérgicos y dopa- tminérgicos, por lo cual su alteracién producirfa una dificultad para a expresién emocional Particularmente, en la depresidn se ha encontrado una al- teracidn en el funcionamiento de los sistemas serotoniné; (Figura 2-4) y noradrenéreicos (Figura 2-5), con una menor disponibilidad, bien sea de serotonina o norepineltina, o any bas. Es importante recordar que el sistema serotoninérgivo se ‘origina en los micleos del rate, cuyas celulas més anteriores © rostrales proyectan a miiliples areas corticales, y las células|_Pstauraraia cuimuca | [Diagnéstico y tratamiento en nifios, odolescenies y edulios Hiporilame’ Lobule temporsh Necleos det Rafe edu espinal Figura 2-4 las principales vias serotoninérgicas se originan nel ndclecdel role 8 7 ‘, Vista lateral del cerebro que ilustra que el niicleo de rafe es tun acimulo continuo de células cercanas ¢ la linea media del tallo cerebral. El grupo rostral preyecta a un gran nimero de estructuras de la corteza cerebral B. Vista coronal gue ilusta algunos de los principales blancos de las neuronas serotoninérgicas del niclec del rafe. posteriores 0 caudales, a la médula espinal, Este sistema se ha implicado en los trastornos del sueito, transmisi6n del dolor y alteraciones del estado de dnimo. El sistema noradrenérgico se origina en el focus coeruleus € inerva el hipotalamo y toda la corteza, esto incluye el hipocam- po, en respuestas de dlerta, miedo, motivacién positiva y placer. BrazsPW, Naser JP, Bile Localationn dina neu logy. London itl, own end Conpany, 19%. Kandel . Disoréers of thought and volition: schi- tophrenia, in: Kandel E,Scnwart J, Jessel. editors Principles of neural science, New York: MeGraw-Hil, 2000, p. 1188-208. Kandel. Disorders of mood: depression, mania and ‘anxiety disorders. In: Kandel, Schwartz Jes- sell eters. Principles of neural science. New York: McGraw-Hill, 2000p, 1209-1226. \ Amiga Balbo olfatorio Figura 2-5 los vies noradrenéigicas se originan en el locus coeruleus jtal medial que ilustra el curso de las principales a iver rsigiend o ork dal bevs cosas y dul esrredis lateral del tall cerebral. Las proyecciones del locus coeruleus clcanzen muches éreas de lo neocorteza, el cerebelo y la mé. ula espina). Las neurones noradrenérgicos del tegmento lateral del tallo cerebral inervan muchas estructuros de la corteza en su cara basal incluyenco el hipetélamo y el cuerpo amigdalino. BIBLIOGRAFIA Othmer €, Othmer J. Brain furctions and psychia- tc disorders. Paychiatic Ginics North Ameria 1998;21(3):517-66.CAPITULO LOBULOS FRONTALES, NEUROANATOMIA, CONEXIONES Y CORRELACIONES NEUROPSIQUIATRICAS a Daniel Vardn Cotrino GE INTRODUCCION La anatomia y las conexiones de los lébulos frontales han sido estudiadas durante el ultimo siglo; y se han interido, per ‘medio de casos elinicos, las implicaciones funcionales de di- cha regin. Con el advenimiento de Ia imaginologfa funcional se ha profundizato en este campo. Se ha ddtenido valiosa in- formacién que ha hecho posible la corelacién de dichas fun- ciones con variados procesos neuropsiquiatricos, Inicialmente, los primeros en mencioner las funciones del lobulo frontal fueron Gall y Spurzheim, en el siglo XIX, quie- nes atribuyeron a éste las acciones relacionadas con el habla y elcilculo. Luego, Broca, en 1863, describic los primeros casos de afasia motora. Pero no fue sino hasta 1868 cuando John Harlow describis el caso de Phineas Gage, un capataz de obra ‘en una construceién de ferrocarrl que sufi un aceidente en el ‘cual una barra de acero le atravess el piso de la drbitay le pro- dujo un dafio susancial en el lobulo frontal, Gage, despues de suftir un largo periodo de encefalopatia y sobreponerse a una infeccida, velvi6 a su trabajo. Inicialmente se pens6 que habia vuelto ala normalidad, pero Inego fue evidente que su persona Tidad haifa cambiado, Paso de ser un hombre tranguilo, capaz ¥ eficiente, « ser un hombre ireverents, que decia vulgerida es con frecuencia, sin mostrar espeto por sus comparicros de trabajo; de acuenlo con ellos mismos, también era impaciente y obstinado. Segin la descripcién de Harlow. Gage planeaba estrategias de trabajo, pero las abandonaba ripidamente para enfrascarse en otro plan que disefiaba después, sin terminar, en ‘timas, nada de lo que habia empezado (1). Desde entonces. se han descrito miltiples casos similares a los de Phineas Gage que ponen en evidencia los diversos sindromes que pueden set causados por lesiones en diferentes ones del ldbulo frontal. El objetivo de esta revision es dar neral acerca de laanawomia, coneaiones y funcio- nes de los Idbulos frontales y. en particular, del area prefrontal, para Iuezo correlacionarlas Coa diferentes procesos neurapsi G ANATOMIA Se considera que aproximadamente un tercio de la corteza cerebral esta conformada por corteza frontal, La corteza frontal est delimitada, posteriormente, por la cisura central de Rolan- do: inferiormente, por la cisura de Silvio, y, caudalmente, por el suren callosomarginal. Neurofuncienalmente, la corteza frontal se puede dividir en tres subregiones (2) Figura 3-1), Una region motora, a la cual perteneee la mayor parte de! giro precentral; la cortez premotora, que incluye La parte inferior del giro precentral la parte posterior de las cir Cumoluciones frontal superior y'media, y, por ultimo, el sirea prefrontal, que esté conformada por las dreas restantes del 16 buto frontal. La zona prefrontal se ka considerado como el irea mas desarroilada en primates, incluidos los humanos, respecto a ‘especies inferiores. Dicha érea se puede definir por cients earae teristicas que inclayen: a. zonas del I6bulo frontal que reciben proyecciones del nicleo dorsolateral del télamo, b, Carencia de cconexiones a dreas motores y sensoriales prmarias. e. No h proyecciones de esta drea a ka médula espinal (3), El dea prefrontal, a su ver. ha sido dividids en varias 70- nas, y aungue hay debates acerca de las diferentes regiones y sus limites, s¢ puede decir, en términos generales, que se divi aber: a. una zona dorsolateral que ineluye las dreas 9, 10-y 46 de Brodmann. b. Una zona orbitofrontal que incluye las reas 11, 12 y 47 de Brodmann, c. Una zona frontomedial o del cingulo afterior que incluye las 32 y 33,de Brodmann (2-4) (Figura 3-2), Alaunos hacen otra isincign al dividir Ia region orbitofrontal en dos subregiones aly otra ventrolateral. mientras que o'fos auto- res utilizan los térmiinos orbitofrontal y ventromedial de forma intereambiable. Esta distincién puede ser importante, ya que algunos estudios imaginol6gicos han encontrado activacisn especifica de la zona ventromedial, lo cual le darfa funciones distintivas comparadas con las de Is regién ventrolateral (2), Desde el punto de vista citoarquitecténizo, todos los tipos Funcionales de comtera estan representados en la corteza frontal