Anexo 7

FORMATO DE
ENTREVISTA

(FOTO)
Nombre
Estatura:

Peso:

Carrera:
Fecha de Nacimiento
Sexo

Edad

Estado civil:
Soltero

Casado

Otros

Especifique

Trabaja
Si

No

Especifique

Lugar de Nacimiento
Domicilio Actual
Telfono

C. P

E-mail

Tipo de Vivienda:
Casa

Departamento

La casa o Departamento donde vives es:

Propia:

Rentada:

Prestada:

Numero de personas con las que vives

Parentesco:
Nombre del Padre
Edad:

Otros:

Especifique:

99
Trabaja:

Si

_ No

Profesin:
Tipo de Trabajo
Domicilio:
Telfono:
Nombre de la Madre:
Profesin:
Tipo de Trabajo:
Domicilio:
Telfono:
Nombre de tus hermanos por edad (del mayor al menor incluyndote t)
Nombre

Fecha de
Nacimiento

Sexo

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

A cunto ascienden los ingresos mensuales de tu familia

En caso de ser econmicamente independiente a cuanto asciende tu ingreso

Estudios

100
DONDE REALIZASTE TUS ESTUDIOS DE:
Primaria
Secundaria
Bachillerato
Estudios Superiores
DATOS MDICOS
Tienes o has tenido alguna deficiencia sensorial o funcional que te obligue a llevar aparatos o
controlar tu actividad fsica, forma de vida? (vista, odo, movimientos, lenguaje, etc.) Cul?

DESAJUSTES PSICOFISIOLOGICOS
INDICADORES
Manos y/o pies
hinchados
Dolores en el vientre

MUY
FRECUENTE/
FRECUENTE/
M
M

Dolores de cabeza y/o

vmitos
Prdida del equilibrio
Fatiga y agotamiento
Prdida de vista u
odo
Dificultades para
dormir
Pesadillas o terrores
nocturnos a que:
Incontinencia (orina,
heces)
Tartamudeos al
explicarse
Miedos intensos ante
cosas
Observaciones de Higiene:

NUNCA ANTE
S

A
VECES

101

REAS DE INTEGRACIN
REA FAMILIAR:
Cmo es la relacin con tu familia?
Existen dificultades?
De qu tipo?
Qu actitud tienes con tu familia o?
EL PADRE
Cmo te relacionas con tu Padre?
Qu actitud tienes hacia tu Padre?
LA MADRE
Cmo te relacionas con tu Madre?
Qu actitud tienes hacia tu Madre?

HERMANOS: (Con cada uno de ellos)

Relaci
n
1
2
3
4
5
6
7

Actitu
d

102

Con quin te sientes ms ligado afectivamente?

Madre

Padre

Hermano

Otros

Especifica por que

Quin se ocupa ms directamente de tu educacin?
Quin ha influido ms en tu decisin para estudiar esta carrera?
Consideras importante facilitar algn otro dato sobre tu ambiente familiar
REA
SOCIAL:
Cmo es tu relacin con los compaeros?
Buena_

Regular

Mala

Por qu?
Cmo es tu relacin con tus amigos?
Tienes Pareja?
Cmo es tu relacin con tu pareja?
Cmo es tu relacin con tus maestros?
Cmo es tu relacin con las autoridades acadmicas?
Qu haces en tu tiempo libre?
Cul es tu actividad recreativa?

103
CARACTERSTICAS PERSONALES (MADUREZ Y EQUILIBRIO)
AUTOPERCEPCI
N
Puntual
Tmido/a
Alegre
Agresivo/a
Abierto/a a las
ideas
de
otros
Reflexivo/a
Constante
Optimista
Impulsivo/a
Silencioso/a
Generoso/a
Inquieto/a
Cambios de humor
Dominante
Egosta
Sumiso/a
Confiado/a en si
mismo/a
Imaginativo/a
Con iniciativa
propia
Sociable
Responsable
Perseverante
Motivado/a
Activo/a
Independiente

NO

POCO FRECUENTE/ MUCH

M.
O

OBSERVACION
ES

104

Cmo te gustara ser?

REA
PSICOPEDAGGICA

Recibes ayuda en tu casa para la realizacin de tareas escolares?

Qu problemas personales intervienen en tus estudios?
Cul es tu rendimiento escolar?
Menciona las asignaturas que cursas en el semestre actual
Cul es tu asignatura preferida? Por qu?
Cul es la asignatura en la que sobresales?Por qu?
Qu asignatura te desagrada?Por qu?
Cul es tu asignatura con ms bajo promedio del semestre anterior?Por
qu?
Por qu vienes al Tecnolgico?
Para qu vienes al Tecnolgico?
Qu te motiva para venir al Tecnolgico?
Cul es tu promedio general del ciclo anterior?
Tienes asignaturas reprobadas? Si

No_

PLAN DE VIDA Y
CARRERA
Cules son tus planes inmediatos?
Cules son tus metas en la Vida?
Nombre del Entrevistador

Cules?

1
0
5
CARACTERSTICAS PERSONALES DE
Yo Soy
Mi Carcter es
A m me gusta que
Yo Aspiro en la Vida
Yo tengo miedo que
Pero pienso que podr lograr