NOMBRE: ______________________________________

EDAD
: ______________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: __________________________

FECHA EVALUACION : __________________________

TOTAL PSF BARRIDO: ___________________________

NIVEL DE DESEMPEO:
N R D

TOTAL PSF TEPROSIF COMPLETO: _________________

NIVEL DE DESEMPEO: N R D

ESTIMULO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

E. SILAB.

ASIMIL.

SUSTIT.

OTRAS

TOTAL

PLANCHA
RUEDA
MARIPOSA
BICICLETA
HELICPTERO
BUFANDA
CAPERUCITA
ALFOMBRA
REFRIGERADOR
EDIFICIO
CALCETIN
DINOSAURIO
TELFONO
REMEDIO
PEINETA
TOTAL PFS BARRIDO CON 15 TEMS
AUTO
INDIO
PANTALN
CAMIN
CUADERNO
MICRO
TREN
PLTANO
JUGO
ENCHUFE
JABN
TAMBR
VOLANTN
JIRAFA
GORRO
RBOL
DULCE
GUITARRA
GUANTE
RELOJ
JAULA
PUENTE
TOTAL P.S.F.

Observaciones: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________