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FICHA DE DERIVACION

Institucin Educativa: N 1279 HUAYCAN


Direccin de la I.E:
Director:
Nombre y apellido del estudiante:
Grado y seccin:
Fecha de nacimiento:

Edad:

Nombre del docente tutor:


Nombre del apoderado o padre de familia:
Tipo de familia: Funcional integrada (

Estrategia
aplicada hasta el
momento

Disfuncional desintegrada (

Entrevista y orientacin
Citacin con padres
Consecuencias positivas (elogios, reconocimientos, etc.)
Consecuencias negativas (no prestar atencin, regaina,
castigo, etc.)
Otros:

Institucin o
lugar a la que se
deriva

Interno (dentro de la institucin):


Departamento Psicolgico
Disciplina/Tutora
DESNA
Externo (fuera de la institucin):
Centro de Salud
Centro de Emergencia Mujer
Fiscala
Otros:

.....

Problema actual que presenta:


Motivo de derivacin:
Antecedentes:
Observaciones:
HUAYCAN, ... de
..2015