ANEXA nr.

2
Denumire angajator/instituie
Sediu angajator/instituie
Nr. O.R.C.
Cod CUI
Telefon /fax

ADEVERIN
nr. ................../......................
Se adeverete prin prezenta c
Dl.
Dna.
Nume
Numele nainte de cstorie
Prenume
CNP

UE

Cetenie Romn

Non UE

cu domiciliul n:
Strada
Nr.
Localitatea
Jude

Sc.

Bl.

Apart.

Sector

avnd n institutia noastr calitatea de**:

de la data de

(z

z)

(l

l)

(a

a)

I. Referitor la ndeplinirea condiiilor de acordare a concediului i indemnizaiei pentru creterea

copilului:
- a beneficiat de indemnizaie de maternitate n perioada:

(z

z)

(l

l)

(a

a)

- cele 42 de zile din concediul de luzie se mplinesc n data

de:

(z

z)

(l

l)

(a

a)

(z

z)

(l

l)

(a

a)

(z

z)

(l

l)

(a

a)

(z

z)

(l

l)

(a

a)

- a beneficiat de indemnizaie pentru creterea copilului n

perioada:

(z

z)

Se aprob concediul pentru creterea copilului ncepnd cu data de:

(l

l)

(a

a)

Se ataeaz dovada de ntrerupere a activitii (copie a deciziei de suspendare a activitii

Not: Adeverina trebuie s fie n original, s aib numr de nregistrare, antet, s fie completat corect i cu acelai pix, s fie
semnat de reprezentantul legal cu nume n clar i semntura acestuia i s poarte tampila societii. Adeverina nu trebuie
s prezinte tersturi, adugiri ori alte vicii de form sau fond.(Conform Instruciuni APSMB Nr. 250/14.01.2011)
(*) Se va completa de ctre fiecare angajator/ instituie care atest una din situaiile n care persoana s-a aflat la un moment dat n interiorul celor 12
luni
(**)Se va trece calitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individual de munc pe perioad nedeterminat/determinat, omer, pensionar de
invaliditate,etc.

II. Referitor la veniturile realizate n ultimele 12 luni anterior datei naterii copilului:
NR.
CRT.

LUNA ANUL

luna naterii copilului

luna anterioara lunii

naterii copilului

luna a 2-a anterioara

lunii naterii copilului

luna a 3-a anterioara

lunii naterii copilului

luna a 4-a anterioara

lunii naterii copilului

luna a 5-a anterioara

lunii naterii copilului

luna a 6-a anterioara

lunii naterii copilului

luna a 7-a anterioara

lunii naterii copilului

luna a 8-a anterioara

lunii naterii copilului

10

luna a 9-a anterioara

lunii naterii copilului

11

luna a 10-a anterioara

lunii naterii copilului

12

luna a 11-a anterioara

lunii naterii copilului

NR. ZILE
NR. ZILE
NR. ZILE CONCEDIU
VENIT NET
NR. ZILE
CONCEDIU CONCEDIU FR PLAT, ABSENE
REALIZAT
LUCRAT MEDICAL
ODIHN
NEMOTIVATE
E

Cunoscnd prevederile din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea necorespunztoare a
adevrului fcut unui organ sau instituii de stat declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate
corespund realitii.

..................................................................................
(Numele/prenumele, Semntura i tampila reprezentantului legal)