Por el presente documento, el que suscribe, Francisco JUREGUI HUAYAPA,
identificado con D.N.I. N 42488158, con domicilio en la Av. Simn Bolvar N 818, del distrito, Provincia y Departamento de Puno. DECLARO BAJO JURAMENTO NO REGISTRAR ANTECEDENTES POLICIALES, NI JUDICIALES, gozar de buena salud fsica y mental y no tener inhabilitacin administrativa por el estado. En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de falsa declaracin en Procesos Administrativos Articulo 411 del Cdigo Penal, acorde al artculo 32 de la Ley No 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
En fe de lo cual firmo la presente a los 16 das del mes de septiembre del 2012.