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Fistulas ArterioVenosas

Fistulas ArterioVenosas

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Publicado porRaymi Luis Ramirez
Semiología Quirurgica
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Published by: Raymi Luis Ramirez on Mar 24, 2010
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Fístulas ArterioVenosas

Se llama Fístula Arteriovenosa (FAV) a la comunicación entre una arteria y una vena, independientemente de cualquier otra consideración sobre su apariencia, aspecto clínico, etiología, etc.

Clasificación
• • • Congénitas Adquiridas Accidentales Traumatismos externos (arma blanca o de fuego, accidentes, etc.) Complicaciones quirúrgicas Accesos percutáneos a arterias o venas (arteriografías, cateterizaciones, etc.) Biopsias percutáneas Terapéuticas para Hemodiálisis Externas o “shunt” externo Internas Desde el inicio de la aplicación alternativa de tratamiento sustitutivo renal a los pacientes con enfermedad renal crónica el número de pacientes va en aumenta cada año en progresión lineal, sin que hasta el momento se detecte una estabilización en la incidencia de la mayoría de los Registros de Pacientes Renales. La necesidad de un acceso vascular adecuado para hemodiálisis, es tan antigua como la propia hemodiálisis. Los comienzos fueron difíciles por la falta de un acceso vascular adecuado y hasta el diseño de la fístula arterio-venosa interna, por Cimino y Brescia, no se pudieron desarrollar programas de hemodiálisis en pacientes crónicos. Sin embargo, al pasar de los años no se a resuelto el problema, siendo frecuente la existencia de dificultades técnicas y administrativas en cualquier intento de conseguir un acceso vascular optimo. Es preciso tener en cuenta que las complicaciones originadas por el acceso vascular ocasionan el mayor consumo de recursos generados por este colectivo de pacientes, constituyendo la primera causa de ingreso hospitalario en los servicios de nefrología.

Entre las diferentes formas de tratamiento para los pacientes renales crónicos, la hemodiálisis es la modalidad inicial que se aplica a la mayoría de los pacientes. Sería lógico que la mayoría de pacientes dispusieran de un acceso vascular madurado para ser utilizado en el momento de tener que iniciar el tratamiento. Sin embargo, esa no es la realidad y ha de comenzar la hemodiálisis por un catéter venoso central, lo que influye ineludiblemente en los resultados clínicos y aumenta la morbimortalidad de los pacientes. El acceso vascular ideal debe de reunir, al menos tres requisitos: 1. Permitir el abordaje seguro y continuado del sistema vascular; 2. Proporcionar flujos suficientes para suministrar la dosis de HD programada y 3. Carecer de complicaciones. En la actualidad no existe tal acceso vascular, si bien la fístula arteriovenosa en sus diferentes modalidades, y en especial la radiocefálica, es el que más se aproxima, dada su elevada supervivencia. Como alternativa a la fístula arteriovenosa interna, el que se emplea con mayor frecuencia es la prótesis arteriovenosa. El material habitualmente empleado es el politetrafluoroetileno (PTFE). El catéter venoso central es la tercera modalidad de acceso vascular, aunque su uso sólo debe de ser considerado con carácter temporal o en situaciones muy concretas tales como imposibilidad de creación de acceso permanente, insuficiencia cardiaca congestiva o hipotensión crónica. La asistencia médica ha evolucionado mucho en las últimas décadas, en paralelo a un mayor desarrollo socioeconómico, de la tecnología biomédica y del conocimiento científico, haciendo posible no sólo aumentar la esperanza de vida, sino la calidad de las prestaciones. Consideramos que los estándares actuales deben ser mejorados y optimizando las actuaciones se puede lograr una reducción de complicaciones, mayor longevidad del acceso vascular, incremento en la calidad de vida de los pacientes y reducción del costo.

Preparación del paciente
Normas a Seguir • Todas las unidades de nefrología que tratan y/o preparan pacientes para tratamiento substitutivo renal deben de disponer de programas educacionales, con participación multidisciplinaria. Su finalidad debe ser instruir al paciente y sus familiares sobre los diferentes aspectos relacionados con la enfermedad renal crónica avanzada, sus modalidades de tratamiento y la trascendencia de disponer de un acceso vascular permanente para iniciar la hemodiálisis. • Para seleccionar el tipo de acceso vascular apropiado es preciso realizar una historia clínica del paciente, conocer la comorbilidad asociada y poder estimar los factores de riesgo de fracaso relacionados con el desarrollo del mismo. • En los pacientes con insuficiencia renal crónica avanzada se debe de extremar la conservación de la red venosa superficial de las extremidades superiores. Ambas han de conservarse libre de punciones y venoclisis para lo cual es preciso la instrucción de equipo de enfermería y la información al paciente. • Cualquier catéter venoso central en la cintura escapular puede generar estenosis de vasos centrales. Evaluación Previa a la Realización Historia: situación cardiovascular (insuficiencia cardíaca, isquemia periférica). Ecocardiograma. Antecedentes de cateterizaciones previas (vía central, etc.). Examen físico para valorar flujo arterial y venoso. Valorar mejor acceso posible y si hay contraindicación para fístula arteriovenosa. Normas a Seguir • Todo paciente ha de ser evaluado por un equipo quirúrgico experto en la implantación de accesos vasculares en base a la historia clínica del paciente y la comorbilidad asociada. La exploración física minuciosa facilita la selección del mismo y disminuye la probabilidad de complicaciones. • En los pacientes con enfermedad arterial, obesidad u otras causas que dificulten la palpación venosa, se indicará un estudio de imagen.

Ha de realizarse un estudio de imagen en niños menores de 15 kg de peso, historia de marcapasos o catéteres centrales previos.

Advertencia al paciente sobre su importancia. Evitar punciones en los miembros superiores. Evitar la implantación de catéter venoso central en cintura escapular, sobre todo en vena subclavia. Se recomienda el uso de catéteres femorales en pacientes con reagudizaciones en el curso de la enfermedad renal crónica evolutiva Estimulación del desarrollo muscular/vascular mediante ejercicios isométricos o prácticas de dilatación venosa Atender al mismo cuidado de la red venosa en pacientes en diálisis peritoneal o portadores de un trasplante renal.

Cuadro 1.- Recomendaciones para la preservación de la red venosa.

Accesos Vasculares
• Subcutáneos (F.A.V.)  Autólogas: Realizadas con los propios vasos del paciente.  Protésicas: Injerto entre vena y arteria. • Percutáneos (catéteres)  Transitorios: (yugular, femoral y subclavio)  Permanentes Indicaciones F.A.V. Autólogas La fundamental es la hemodiálisis periódica y quizás en algunos casos los pacientes que precisen plasmaféresis, aquellos con neoplasias y tratamientos quimioterápicos y algunos con “nutrición parenteral contínua”. La FAV Interna es en todo caso el procedimiento más habitual para Hemodiálisis. Indicaciones Prótesis Vasculares Se utilizan en todas aquellas ocasiones en las que no es posible obtener una fístula interna convencional en ocasiones, cuando se constata que los vasos no son buenos, recurriremos a ellas antes que intentar una tercera o cuarta fístula que ya sospechamos no va a dar resultados.

Indicaciones Catéteres Transitorios • • • • • Insuficiencia renal aguda. I.R. crónica sin acceso vascular. Pacientes en diálisis peritoneal. Fracaso de trasplante renal. Otros: o Plasmaféresis. o Hemofiltración. Indicaciones Catéteres Permanentes • • • I.R.C sin posibilidad de F.A.V. Contraindicación de diálisis peritoneal. Corta expectativa de vida.
Cuadro 2.- Ventajas y Desventajas Catéteres Temporales
Duraci ón Mane jo Colocaci ón Vena Subclavia Hasta varias semanas Permite movilidad pcte y diálisis del ambulatoria Requiere experimentado y pcte personal posición decúbito en supino Vena Femoral Aconsejable horas o día pocos s No aconsejable la movilidad del excesiva diálisis paciente o ambulatoria Fácil de colocar incluso pacientes en semiincorporados Varias semanas Vena Yugular

Complicacio Graves. Precaución Agud pacientes con nes en ventilación as disnea o mecánica. Infecci Incidencia (1 30 ón elevada – 0 %)
Estenosis Venos a Incidencia elevada subclavia o cava de 50 superior (20 – %)

Menores. No ponen peligro la en vida Menos Incidencia menos por permanencia
No hay datos venográficos

Cierta limitación en movilidad del la Diálisis cuello. ambulatoria Precisa personal experiencia y con decúbito paciente en A veces se puede supino. Con pcte intentar semiincorporado Menores que las Peligro de punción subclavias. carotída Incidencia (1 30 elevada – 0 %)

Baja incidencia (<10%)

Tip Acceso o

Índices de libre tránsito
60 a 70% al 50 a año% entre 2 y 4 65 años

Venta jas
Poca frecuencia de y de trombosis Permite el infección. acceso complicaciones durante sin Aumenta la años dismin e y sobrevidael uy costo Se necesitan sólo 3 para que semanas madure Puede utilizarse en inmediat forma No a. hay riesgo de robo Las cifras arterial. de morbilidad inserción y la con la pequeñ extracción son No as. necesita punción aguja ra con pa hemodiálisis

Desvent ajas
Se necesita a transcurso de 6 meses veces el 24 a 27 o más; % de madur ellas no an Las cifras de infección e e trombosisson el caso de las mayores qu en Aumenta fístulas el costo Los flujos sanguíneos pueden bajos originar de la diálisis. inadecuación Frecuencia alta de (Subdiálisis) e infección bacteremia metastática catéte por el Puede determinar r. de vasos estenosis centrales

Fístu Arteriove la nosa

Injer tos Caté Tuneliz ter ado

62 a 83 % al 50año a 77% a los 2 34% años a los 5 años 30 a 74% al año

Cuadro 3.- Ventajas y desventajas Accesos Permanentes

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