GUA DE ANESTESIA

ANESTESIA EN LAPAROSCOPIA

CI.GA.007U

CIRUGA (UF)

Versin: 2

ANESTESIA EN LAPAROSCOPIA

1. INTRODUCCION.
La colecistectoma Laparoscpica viene realizndose en el 70-90% de los casos en el
mundo entero.
Datos internacionales sealan que en 1/2000 embarazos pueden presentarse cuadros
de apendicitis que podran ser abordados por ciruga Laparoscpica. La colecistitis es
menos frecuente y se estima en 1-6/10000 embarazos.
El 70% de pacientes con clculos vesiculares y pancreatitis, tiene dolor biliar
recurrente que pueden requerir hospitalizacin y ciruga.
Las prdidas fetales en pacientes embarazadas con clico biliar y pancreatitis son de
10-20%.
La obesidad mrbida es reconocida como problema de salud pblica mayor a travs
del mundo. En USA, 4 millones de personas sufren esta enfermedad crnica. La
ciruga Bariatrica representa para el anestesilogo, un desafo nico en el manejo
anestsico por los cambios fisiopatologas asociados a la enfermedad y a las
entidades concurrentes.
2. OBJETIVO GENERAL
Describir en forma breve y concisa lo referente a protocolos de manejo en anestesiologa,
plasmando los aspectos ms relevantes y precisando lo alusivo a criterios, manejo y posibles
complicaciones
3. DEFINICION Y ASPECTOS CONCEPTUALES
3.1. Definicin
La ciruga Laparoscpica es una tcnica quirrgica que se practica travs de pequeas
incisiones, usando la asistencia de una cmara de video que permite al equipo mdico
ver el campo quirrgico dentro del paciente y accionar en el mismo. Se llama a estas

Elabor: JORGE LUIS CORREDOR

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Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ
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tcnicas mnimo-invasivas, ya que evitan los grandes cortes de bistur requeridos por la
ciruga abierta o convencional y posibilitan, por lo tanto, un periodo post-operatorio
mucho ms rpido y confortable.
3.2. Descripcin clnica
Exploracin Fsica
1. Constantes hemodinmicas
2. Auscultacin cardio-respiratoria
3. Caractersticas de la columna lumbar para realizar anestesia regional
4. Valoracin de la va area:
Debe ser exhaustiva y metdica, ya que la incidencia de intubacin traqueal difcil en la
embarazada es superior al resto de la poblacin, y esta situacin comporta una alta
morbi-mortalidad.
3.3. Factores de riesgo
1. Colecistectoma
2. Apendicetoma
3. Hernia inguinal
4. Ciruga Bariatrica
5. Vagotomas
6. Ciruga intestinal
7. Ciruga de reflujo gastroesofgico
8. Esplenectomas
9. Quistectomas hepticas
10. Gastrectomas
11. Ciruga ginecolgica
12. Ciruga Urolgica.
Como procedimiento diagnstico:
Biopsias de masas intestinales/retroperitoneales

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Biopsias hepticas
Ascitis de etiologa a determinar
Dolor abdominal o abdomen agudo
Trauma abdominal
Otras indicaciones: dolor abdominal o plvico de origen desconocido, dolor abdominal
crnico o agudo en el paciente anciano
Fiebre de origen desconocido, pacientes con sospecha de anormalidades congnitas,
etc.
1. La extensin de los cambios cardiovasculares y respiratorios asociados a la creacin del
Neumoperitoneo, dependern de la interaccin de varios factores, incluyendo la posicin
del paciente, la condicin mdica previa, presiones intrabdominales obtenidas durante la
insuflacin y los efectos fisiolgicos de la absorcin del CO2.
2. En el caso de la concurrencia de un cuadro de necesidad quirrgica (colecistitis,
apendicitis, etc.) y embarazo, es conveniente, si fuera posible diferir hasta el segundo
trimestre, cuando el riesgo fetal es bajo. A despecho del crecimiento de la experiencia
clnica en cuanto a que la laparoscopia puede ser tan segura como la laparotoma en la
gestacin, faltan estudios clnicos de largo plazo como evidencia. Por lo tanto se debe ser
cauto al respecto.
3. Constituye riesgo adicional, la obesidad mrbida (especialmente en el manejo de va
area y funcin respiratoria).
4. Son CONTRAINDICACIONES de la laparoscopa: inestabilidad hemodinmica, leo
paraltico o mecnico, Coagulopata no corregida, peritonitis generalizada (controversial),
enfermedad cardiopulmonar severa, infeccin de pared abdominal. Procedimientos
abdominales previos mltiples (relativo), embarazo a trmino (tercer trimestre).
3.4. Complicaciones
Insuficiencia Respiratoria
Shock e inestabilidad hemodinmica
Arritmias cardiaca

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Encefalopata metablica
Oligurea e insuficiencia renal aguda
4. CARACTERISTICAS DE LA ATENCION
4.1. Diagnstico
Historia Clnica: Incidir en datos como edad, peso, hbitos nocivos, antecedentes
Anestsicos, enfermedades concomitantes, medicaciones habituales, RAM, otros en
Relacin al motivo de la ciruga.
1. Exploracin fsica:
Funciones vitales
Examen cardiorrespiratorio
Examen de accesos venosos
Caractersticas de la columna lumbar para realizar anestesia regional
Valoracin de la va area
Evaluacin Preanestsica
Independientemente de la tcnica anestsica de eleccin, la visita preoperatoria debe
incluir los siguientes datos:
Anamnesis
Edad, peso
Hbitos nocivos
Alergias conocidas
Enfermedades previas
Antecedentes quirrgicos
Problemas anestsicos. Antecedentes de intubacin traqueal difcil.
Medicacin habitual.

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Riesgo Anestesiolgico
Luego de la evaluacin de la condicin mdica del paciente se le asigna uno de los
estados clnicos definidos por la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA).
I Paciente sano
II Paciente con compromiso moderado de enfermedad sistmica. Nios pequeos,
ancianos y obesos.
III Paciente con severo compromiso de enfermedad sistmica que limita actividad
pero no es incapacitante.
IV Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que es una constante amenaza
para la vida.
V Paciente moribundo con expectativa de vida no mayor de 24 horas con o sin
operacin.
VII. EXAMENES AUXILIARES
Laboratorio: dosaje de hemoglobina, hemograma completo, grupo sanguneo y
Rh, perfil de coagulacin, glicemia, urea y Creatinina sricas.
Exmenes de imgenes: radiografa de trax.
Otros exmenes complementarios: EKG.
Evaluaciones y exmenes especializados en pacientes que as lo requieran.
4.2. Diagnstico diferencial
No aplica
4.3. Tratamiento
NIVEL I
Laparoscopa diagnstica o quirrgica en pacientes no complicados (ASA I-II).
Uso de anestesia general.
NIVEL II
Laparoscopa diagnstica o quirrgica en paciente con enfermedad compensada (ASA
II)
Uso de anestesia general.

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NIVEL III
Laparoscopa diagnstica o quirrgica en pacientes complicados, con enfermedades
concomitantes descompensadas o que requieran apoyo con monitoreo invasivo y/o
soporte intra o post operatorio especializado (UCI; ventilacin mecnica, etc.) (ASA
III-IV).
Uso de anestesia general. Habilidades, destreza y experiencia en el manejo de este
tipo de pacientes de todo el equipo quirrgico.
MEDIDAS GENERALES (1,2.3.7)
a. Medicacin pre-anestsica: agentes ansiolticos (benzodiazepinas), bloqueadores
H1 (Ranitidina, debe ser administrada por lo menos dos horas antes de la ciruga),
agentes profilcticos de nuseas y vmitos post operatorios (Metoclopramida,
Dexametasona, ondasentron, fenotiaznicos), analgesia preventiva (aines).
b. Creacin del Neumoperitoneo: La insercin del primer trcar con la tcnica
abierta es ms rpida cuando se compara con la aguja de Veress (Grado A), sin
embargo el uso de cualquiera de las tcnicas pude ser ventajosa en determinados
pacientes.
c. Prevencin de embolismo gaseoso: Clnicamente es raro, pero si ocurre puede
ser una complicacin fatal (Grado B). La verdadera incidencia de embolismo
gaseoso clnicamente inaparente no se conoce. Bajas presiones intrabdominales,
bajas tasas de insuflacin, as como tambin una tcnica quirrgica cuidadosa
pueden reducir la incidencia de embolismo gaseoso (Grado D). Una sbita cada en
el PCO2ET y en la presin sangunea durante la insuflacin abdominal debe ser
considerado un signo de embolismo gaseoso (Grado C). Debido a su baja incidencia,
un monitoreo invasivo avanzado (Sonografa Doppler

Transesofagica) no se

recomienda para uso clnico rutinario (Grado B).

d. Eleccin de la presin de insuflacin: Se recomienda el uso de la presin
intrabdominal ms baja que permita una adecuada exposicin del campo operatorio,
en lugar de usar una presin de rutina (Grado B). Una presin menor de 14 mm de

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Hg es considerada segura en pacientes sanos (Grado A). Los medios retractores de

pared abdominal no tienen ventajas relevantes comparadas con bajas presiones de
Neumoperitoneo. (5-7 mm de Hg). (Grado B).
e. Calentando y humidificando el gas de insuflacin: Se realiza para disminuir la
prdida de calor. Comparado con los medios de calentamiento externo, sus efectos
clnicos son menores. (Grado B). Los datos sobre su influencia sobre el dolor post
operatorio son contradictorios (Grado A).
f.

Medios

retractores

de

pared

abdominal:

cuando

se

compara

con

el

capnoperitoneo, resulta en menor empeoramiento de la hemodinmia y de las

funciones pulmonar y renal (Grado A). En pacientes ASA I-II, la magnitud de estos
beneficios es muy pequea para recomendarlos. (Grado D). En pacientes con
funciones cardacas, pulmonares y renales comprometidas los retractores de pared
abdominal combinados con bajas presiones en el Neumoperitoneo pueden ser una
alternativa. (Grado C). Sin embargo pueden disminuir la maniobrabilidad y la visin
del campo operatorio (Grado A) en la mayora de procedimientos quirrgicos.
g. Tamao de los medios de acceso: medios de acceso ms pequeos (< 5 mm) en
laparoscopa es slo factible en un grupo seleccionado de pacientes. El uso de
trocares de 2-5 mm en vez de 5-10 mm mejora el resultado cosmtico y el dolor
post- operatorio marginalmente en colecistectoma Laparoscpica (Grado A).
MANEJO ANESTESICO
a. Medicacin pre-anestsica: agentes de sedacin (benzodiazepinas); bloqueadores
H1 (Ranitidina); gastrocinticos y profilaxis de nuseas y vmitos (Metoclopramida,
Dexametasona,

ondasentron,

Fenotiazinas,

etc.);

analgesia

preventiva

(generalmente con aines).

b. Monitorizacin: estndares sealados. La oximetra de pulso y Capnografa son
mandatorias. Adems debe monitorearse la presin de la va area (riesgo de
neumotrax); la presin intraabdominal (entre 8-12 mm Hg), opcionalmente sonda
orogstrica, sonda vesical. Monitorizacin invasiva en casos sealados.

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c. Tcnica anestsica: limitada a anestesia general intubada y ventilacin controlada.

d. Induccin y mantenimiento: frmacos de rpida accin y corta semivida y
eliminacin

predecibles.

Puede

ser

TIVA

vs.

nuevos

agentes

halogenados.

Alternativas: Fentanilo, Remifentanilo, Sevoflurane. Bloqueadores neuromusculares:

electivos.
e. Analgesia postoperatoria: Considerar opioides dbiles ms aines o metamizol. El
dolor despus de la ciruga Laparoscpica es multifactorial y debiera ser tratado con
un abordaje multimodal (Grado A), El Neumoperitoneo a bajas presiones, el
calentar y humedecer el gas de insuflacin, instilacin de anestsicos locales
incisionales e intraperitoneales, la instilacin intraperitoneal de suero salino y la
remocin del gas residual, todos ellos reducen el dolor post laparoscopa. (Grado B)
f.

Complicaciones perioperatorias: Reaccin vagal, hipotensin, embolismo areo,

hipoxemia, hipercapnea, enfisema subcutneo, neumotrax, regurgitacin pasiva,
hipotermia, perforacin visceral, etc.

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4.4. Bibliografa
1. The E.A.E.S. Clinical Practice Guideline on the Pneumoperitoneum for Laparoscopic
Surgery.Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery.
June 2000.
2. SAGES Guidelines for diagnostic laparoscopy. Society of American Gastrointestinal
Endoscopic Surgeons. Los Angeles 2002.
3. SAGES Guidelines for laparoscopic surgery during pregnancy. Society of American
Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Santa Mnica. October 2000.
4. Anesthesia for Bariatric Surgery. William P. Homan M.D. 2004.
5. Guidelines for the application of laparoscopic bariatric surgery. Society of American
Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Los Angeles. July 2003.
6. Guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery. Society of
American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Los Angeles. October 1999.
7. Evidence Based Practice of Anesthesiology. Lee A. Fleisher M.D. Philadelphia 2004.
8. Laparoscopic Cholecystectomy in cirrotic patients.N. Leoner, M. Garino, P. De Paolis,
R. Pellicano, G.R. Fronda, M. Rizzetto. Digestive Surgery. Italy 2001.
9. What lies ahead for laparoscopic colon and rectal surgery.Jeffrey W. Milsom M.D.
Contemporary Surgery? Vol 10. 2002.

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Versin: 2

DOCUMENTO = ANESTESIA EN LAPAROSCOPIA

Cdigo = CI.GA.007u-v.2
Unidad responsable = CIRUGA (UF)
Tipo = Gua de Anestesia
Estado de la versin = Aprobado
Consecutivo = 8 ::: Versin = 2
Equipo responsable de la APROBACION del documento
. - Miguel Antonio Parrado Gutierrez (Coordinador de aprobacin)
. - Katalina Forero Moreno (Verificado)
. - Martha Bustos Vargas (Verificado)
. - Germn Rodriguez Rodriguez (Verificado)

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