D-5

2014

DECLARACIN JURADA SIMPLE CARGAS FAMILIARES

POSTULACIN AL SISTEMA INTEGRADO DE SUBSIDIO HABITACIONAL
(Artculo 16, letra k), y Artculo 68, letra a), D.S. N 1, (V. y U.), de 2011)

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La presente declaracin se debe completar en los siguientes casos:

TITULO II (Postulante sin Ficha de Proteccin Social)
o Para declarar como integrante del ncleo familiar a hijos mayores de 18 y hasta 24 aos, del postulante y/o
cnyuge.
o Para declarar como integrante del ncleo familiar al padre o madre del postulante o cnyuge, que se
encuentren reconocidos como carga familiar de stos. Se debe adjuntar fotocopia del documento que acredite
su reconocimiento como carga familiar.

Yo, ,
(nombres y apellidos completos)

Cdula Nacional de Identidad N . , declaro bajo juramento que la o las siguientes

personas que acredito viven conmigo y a mis expensas:

Primer apellido

Segundo apellido

Nombres

Cdula de Identidad

Relacin con el
postulante

FIRMA Y/O HUELLA DIGITAL DEL POSTULANTE: _____________________________________________

FECHA : ____-_____-________