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Historia de La Epidemiologia
Historia de La Epidemiologia
Desarrollo histrico
de la epiderniologa
lj
todos estos eventos, y f) los mtodos necesarios para mejor comprender las dimensiones
poblacionales de la enfermedad. Para su desarrollo, en la prctica de la epidemiologa se
combinan principios y conocimientos generados por las ciencias biolgicas y sociales. y
se aplican metodologas de naturaleza cuantitativa y cualitativa.
La transformacin de la epidemiologa en
una ciencia ha tomado varios siglos, y puede
decirse que es una ciencia joven. Todava en
1928, el epidemilogo ingls Clifford Allchin
Gill ' sealaba que la disciplina, a pesar de su
antiguo linaje, se encontraba en la infancia.
Como muestra, afirmaba que los escasos logros
obtenidos por ella en los ltimos 50 aos no
le permitan reclamar un lugar entre las ciencias exactas que apenas si tena alguna literatura especializada, y que en vano pod ian buscarse sus libros de textOj dudaba incluso que
los problemas que abo rdab a estuviesen claramente comprendidos por los propios epidemilogos. Siete dcadas despus, el panorama
descrito por Gill es ciertamente diferente, existen numerosos libros de texto y actual mente
pocos son los avances en la medicina o polticas pblicas relacionadas co n la salud que no
cu ~nten con la participacin de co nocimiento generado a travs del m todo epidemiolgico. En la actualidad se reconoce a la epidemiologa como una de las ciencias troncales
de la salud pblica.
PLAGAS Y EPIDEMIAS
La reflexin sobre las enfermedades como fe-
tran afecciones que sugieren infecciones trasrnisibles, como la poliomielitis. 3-s Dado que la
momificacin estaba reservada a los personajes ms importantes del antiguo Egipto ----que
posiblemente no tenan contacto con grandes
grupos poblacionales, excepto a travs de los
esdavos-, no sera extrao que este tipo de
afecciones fuera mucho ms frecuente entre
la poblacin general.
La aparicin de plagas a lo largo de la his-
toria tambin fue registrada en la mayor parte de los libros sagrados, en especial en la Biblia, el Talmud y el Corn, que adicionalmente
contienen las primeras normas para prevenir
las enfermedades contagiosas. De estas descripciones destaca la de la plaga que oblig a Mi-
Atenas, que asol esta ciudad durante la Guerra del Peloponeso entre los aos 430-427 a.
C. y que segn Tuddides se inicia en Etiopa,
pasa por Egipto y los Pireas llegando final-
mente a Atenas.' Antes y despus de este historiador, otros escritores occidentales como
Homero, Herodato, Lucrecio, Ovidio y Virgi110 7- 9 se refieren al desarrollo de procesos morbosos colectivos que, sin duda, pueden considerarse fenmenos epidmicos. Una de las
caractersticas ms notables de estas descripciones es que dejan muy claro que la mayora
de la poblacin crea firmemente que muchos
padecimientos eran contagiosos, Las acciones
preventivas y de control de las afecciones contagiosas tambin son referidas en muchos textos antiguos. Como ya hemos dicho, la Biblia,
el Corn, el Talmud y diversos libros chinos e
gelios sabemos que algunos enfermos contagiosos - como los leprosos- eran invariablemente aislados y tenan prohibido establecer
comunicacin con la poblacin sana. Por su
parte, el uso del condn puede documentarse en pocas tan antiguas como 1000 a.C.,
pues se sabe que los antiguos egipcios utilizaban fundas de lino probablemente como
proteccin contra enfermedades. Los condones ms antiguos documentados corresponden al 1640 y se encontraron en excavaciones realizadas en Birmingham, en Inglaterra.
En el siglo XVI, Gabriele Fallopius public la
primera descripcin del condn como medida preventiva. Fallopius tambin fue el pri-
~ Jarcha S. The cancept of contagian in Medicine, lilerature and religion. Krieger Publishing Company, 2000. Malabar,
Florida, USA.
de enfermedad. comn a casi todos los pueblos antiguos, paulatinamen te fue subsumida
por una imagen en donde la enfermedad y la
salud significaban el castigo y el perdn divinos, y las explicaciones sobre la causa de los
padecimientos colectivos estuvieron prcticamente ausentes en los escritos mdicos elaborados entre los siglos III y XV de nuestra era
(es decir, durante el periodo en el que la Iglesia Catlica goz de una hegemona casi absoluta en el terreno de las ciencias) . No obstante) como veremos ms tarde, las medidas
empricas de control de las infecciones epidmicas siguieron desarrollndose, gracias a su
impacto p rctico.
Durante el reinado del emperador Justiniano, entre los siglos V y VI d . C., la terrible plaga que azot el mundo ya recibi el nombre
griego de "epidemia". No se sabe exactamente
desde cundo el trmino epidmico se usa para
referirse a la presentacin de un nmero inesperado de casos de enfermedad, pero no hay
duda de que el trmino fue utilizado desde la
baja Edad Media para describir el comportamiento de las infecciones que) peridicamente, devastaban a las poblaciones. La larga historia de epidemias infecciosas que azotaron el
mundo antiguo y medieval fue determinando
una identificacin casi natural entre los conceptos de epidemia) infeccin y contagio hasta
que, segn WinsJow, la aparicin de la pandemia de peste bubnica o peste negra que azot Europa durante el siglo XN (de la cual se
dice que diariamente moran 10 mil personas),
finalmente condujo a la aceptacin universal
-aunque todava en el mbito popular- de
la doctrina del contagio.'
Los esfuerzos por comprender la naturaleza de las enfermedades y su desarro llo entre
la poblacin condujeron a la elaboracin de
diversas obras mdicas duran te los siglos inmediatamente posteriores al Renacimiento. En
1546,Girolamo Fracastoro (1478-1553) public, en Venecia, el libro De contagione et con-
manera precisa las fuerzas del Estado (actividad que inicialmente se denomin estadstica)
terminaron por rebasar estos lmites e inaugu-
Para la misma poca, por otra parte, se haban publicado trabajos que tambin hacan
uso, aunque de otra manera, de la enumeracin estadstica. El primero de ellos, publicado en 1747,fue un trabajo de James Lind sobre
la etiologa del escorbuto, en el que demostr
experimentalmente que la causa de esta enfermedad era un deficiente consumo de ctricos.
El segundo fue un trabajo publicado en 1760
por Daniel Bernoulli, que conclua que la variolacin natural protega contra la viruela y
confera inmunidad de por vida. 12 Es notable que este trabajo se publicara 38 aos antes de la introduccin del mtodo de vacunacin propuesto por el britnico Edward Jenner
(1749-1823). Un tercer trabajo, que se refiere
especficamente a la prctica de inmunizacin
introducido por enner, fue publicado por Duvillard de Durand apenas nueve aos despus
de la generalizacin de este procedinliento en
Europa (en 1807), y se refiere a las potenciales consecuencias de este mtodo preventivo
en la longevidad y la esperanza de vida de los
franceses. 16
No obstante, como seala Hacking, el imperialismo de las probabilidades slo era concebible en un mundo numrico. Aunque la cuantificacin se hizo comn a partir de Galileo,
en materia mdica, esto fue posible slo gracias a los trabajos de Pierre Charles Alexander
Louis. Este clnico francs, uno de los primeros epidemilogos modernos, condujo, a partir de 1830, una gran cantidad de estudios de
observacin "numrica': demostrando, entre
muchas otras cosas, que la tuberculosis no se
trasmita hereditariamente y que la sangra era
intil y aun perjudicial en la mayora de los caSOS.16 La enorme influencia de Pierre Charles
Alexander Louis durante las siguientes dcadas se muestra en la primera declaracin de la
Sociedad Epidemiolgica de Londres, fundada
panosomiasis.
La importancia de estos trabajos radica en
el enorme esfuerzo intelectual que estos investigadores debieron hacer para documentar,
mediante la pura observacin -naturalmente,
observacin guiada por la teora-,propuestas
sobre la capacidad transmisora, los mecanismos de contagio y la inectividadde agentes patgenos sobre los que an no podia demostrarse una existencia real. Una muestra del enorme
valor de este trabajo se encuentra en el hecho
de que los agentes infecciosos responsables de
cada una de estas enfermedades se descubrieron entre veinte y treinta aos ms tarde. en
el mejor de los casos.
El mtodo utilizado por los epidemilogos
dad y contagiosidad de los padecimientos mencionados (que) en resumen) consiste en comparar) de mltiples formas, la proporcin de
enfermos expuestos a una circunstancia con la
proporcin de enfermos no expuestos a ella)
se reprodujo de manera sorprendente. y con
l se estudiaron. durante los siguientes aos,
prcticamente todos los brotes epidmicos. De
hecho, versiones ms sofisticadas de esta estrategia constituyen actualmente los principales
mtodos de la epidemiologa.
La escuela de epidemilogos fundada en el
EL PARADIGMA
gE
LA RED CAUSAL
Desde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa fundamental de la epidemiologa ha sido la afirmacin de que la enfermedad no ocurre ni se distribuye al azar) y sus
investigaciones tienen como propsito identificar claramente las condiciones que pueden
ser calificadas como "causas" de las enfermedades, distinguindolas de las que se asocian
a ellas nicamente por azar. 19 20 El incesante
descubrimiento de condiciones asociadas a los
procesos patolgicos ha llevado a la identificacin de una intrincada red de "causas" para
cada padecimiento, y desde los aos setenta
se postula que el peso de cada factor presuntamente causal depende de la cercana lgica,
la cadena de causalidad o los mecanismos ntimos que desencadenan los eventos. Esto sucedi, por ejemplo, cuando en la dcada de
los cincuenta se identific la asociacin entre
10
causas de los casos y las causas de la incidencia). Geoffrey Rose ha advertido esta falta de
discriminacin al preguntarse si la aparicin
de la enfermedad en las personas puede explicarse de la misma manera que la aparicin de
la enfermedad en las poblaciones. 24 En otras
palabras, Rose se pregunta si la enfermedad individual y la incidencia tienen las mismas causas y, por lo tanto, si pueden combatirse con
las mismas estrategias. Rose mismo responde
esta pregunta diciendo que no.
Corrientes ms recientes han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la caja negra multicausal, denominado modelo histrico-social. Este modelo seala que es engaoso
aplicar mecnicamente un modelo.que concede el mismo peso a factores que, por su naturaleza, deben ser diferentes. Tambin rechaza
que el componente biolgico de los procesos
de salud colectiva tenga un carcter determinante, y propone reexaminar estos fenmenos
a la luz de su determinacin histrica, econmica y poltica. Segn esta interpretacin, el
propsito principal de la investigacin epidemiolgica debe ser la explicacin de la distribucin desigual de las enfermedades entre las
diversas clases sociales, en donde se encuentra
la determinacin de lasalud-enfermedad. 25 No
obstante el inters que revisten estos plantea mientos, el limitado desarrollo de instrumen tos conceptuales adecuados para contrastar sus
hiptesis ha impedido que este modelo progrese como una alternativa real a los modelos de
la red de causalidad y de la caja negra.
LA ECOEPIDEMIOLOGA
de determinacin epidemiolgica se encuentran separados y organizados jerrquicamente, de forma tal que un sistema abarca varios
subsistemas, compuestos a su vez por subsistemas de menor jerarqua. As, Jos cambios en
de donde se han obtenido; pero no para realizar generalizaciones en otros niveles. Esta propuesta, denominada eco epidemiologa, explica.
por ejemplo, la razn por la cual la informacin obtenida en el subsistema donde se enmarca y determina la desnutricin biolgica
individual no puede explicar los sistemas en
los que se enmarcan y determinan la incidencia de desnutricin de una comunidad, una
regin o un pas.
Determinacin de riesgos
Como anteriormente sucedi con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las afecciones crnicas y degenerativas, la epidemiologa ha vuelto a jugar un papel fundamental,
al mostrar la relacin que existe entre determinadas condiciones del medio ambiente fsico o
social, estilo de vida y carga gentica, y la aparicin de daos especficos en las poblaciones
en riesgo. Entre sus aportes ms importantes se
encuentran, por ejemplo, la comprobacin de
la relacin existente entre el consumo de cigarrillos y el cncer de pulmn; entre la contaminacin ambiental y la mortalidad prematura;
entre la exposicin a plomo y la disminucin
del coeficiente intelectual; entre la exposicin
a radiaciones ionizantes y determinadas formas de cncer; entre la exposicin a diversas
sustancias quimicas o minerales como el asbesto y el incremento de tumo res malignos;
entre la obesidad y la diabetes mellitus; entre
el consumo de estrgenos y cncer endometrial; entre uso de frmacos y las malformaciones congnitas, y entre sedentarismo y el infar-
Identificacin de marcadores de
enfermedad
El campo de accin de la epidemiologa se ampla permanentemente. Con el surgimiento de
aunque hasta ahora estas promesas parecen ser exageradas o, cuando menos, prematuras, no hay duda de que se esperan
aparicin. Como antes lo hizo para los padecimientos infecciosos y las enfermedades ca-
12
ejemplo), hoy se habla de enfermedades pretransicionales) transicionales y postransicionales; emergentes yresurgentes, y se ha vuelto comn hablar de los perfiles de salud en trminos
de rezagos o retos epidemiolgicos.
En otro terreno) desde hace varias dcadas
se acepta que el estatuto cientfico de la salud
pblica depende, en gran medida, de la cantidad de epidemiologa que contenga. Guerra
de Macedo, por ejemplo, afirma que las tareas
de formar conocimiento nuevo y emplearlo
adecuadamente en materia de salud colectiva
son especficas de la epidemiologa, en especial cuando sta se concibe "no como un mero
instrumento de vigilancia y control de enfermedades) sino en esa dimensin mayor de la
inteligencia sanitaria que permite comprender
la salud corno un todo): 28 La epidemiologa)
segn este punto de vista) no slo es una parte fundamental de la salud pblica) sino muy
probablemente su principal fuente de teoras)
mtodos y tcnicas. 29
Diseo y evaluacin de la respuesta
social a los problemas de salud
La epidemiologa tambin se ha usado como
instrumel)to en la planificacin de los servicios sanitarios) mediante la identificacin de
los problemas prioritarios de salud) las acciones y recursos que son necesarios para atenderlos) y el diseo de programas para aplicar
estas acciones y recursos. La evaluacin de estos programas -que habitualmente se realiza
comparando la frecuencia de enfermedad en
el grupo intervenido con la de un grupo testigo y que) por ello, podra denominarse epidemiologa experimental-, es un instrumento
cada vez ms utilizado en el diseo de los planes sanitarios. AS) mediante el uso de mtodos y tcnicas epidemiolgicas se han logrado
identificar el impacto real y la calidad con la
que se prestan los servicios mdicos, as como
las formas ms eficaces para promover la salud de los que estn sanos y las relaciones en-
13
CONCLUSIONES
Es evidente que tanto el objeto como los mtodos de estudio de la epidemiologa se han
modificado radicalmente desde su origen has~
ta la actualidad. De la descripcin del origen
sobrenatural de las plagas, la epidemiologa ha
pasado a explicar la dinmica de la salud po~
blacional considerada como un proceso social
extraordinariamente complejo, compuesto por
elementos individuales y colectivos, naturales
y culturales, objetivos y subjetivos, caracterizados por poseer una profunda carga histrica y cuyo origen se encuentra tanto en nuestra
condicin animal como en nuestra naturaleza social. 35 Paulatinamente, la disciplina logr identificar muchos de los elementos que
componen este proceso, y de explicar la forma
en que se combinan para dar lugar a manifestaciones de aparicin regular, cuya compren-
REFERENCIAS
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