PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN PARA LA ENSEÑANZA DE COMUNICACIÓN Y MATEMÁTICAS PARA

PROFESORES DE II Y III CICLOS DE EDUCACIÓN BÁSICA REGULAR

“Mejores maestros, mejores alumnos”
PROGRAMA BÁSICO 2010

FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL DOCENTE

I. DATOS PERSONALES:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

Nº de DNI
DÍA MES AÑO DISTRITO PROVINCIA REGIÓN

DIRECCIÓN DOMICILIARIA COMPLETA TELÉFONO FIJO

TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

SEXO IDIOMA (S)

FEMENINO MASCULINO /

II. DATOS LABORALES:

CÓDIGO MODULAR DE LA I. E. N° y/o NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA TELÉFONO

DIRECCIÓN COMPLETA DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA UGEL

TIPO DE INSTITUCIÓN EDUCATIVA

UNIDOCENTE MULTIGRADO POLIDOCENTE

SITUACIÓN LABORAL TIEMPO DE SERVICIO ESPECIALIDAD

NOMBRADO CONTRATADO

CARGO QUE DESEMPEÑA

NIVEL Inicial Primaria CICLO II III GRADO

FIRMA

DNI Nº:_____________________________

Croquis de ubicación de la Institución Educativa (en el reverso)