Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09)

FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO

CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO - NEET
Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin diagnstica integral realizado al estudiante con NEE, y sus resultados.
Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional y adjuntar la evidencia de las evaluaciones realizadas.

I.- SNTESIS GENERAL DE EVALUACIN ESTUDIANTE CON NEE

1.- DATOS DE IDENTIFICACIN
A) DEL ESTUDIANTE

Nombres y Apellidos

Gnero

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa)

Edad (en aos y meses)

Nacionalidad

RUN

Idioma/lengua en que se comunica

Direccin del estudiante (calle, block, N)

Comuna

Ciudad
Beneficiario Ley SEP
Beneficiario JUNAEB

Regin

Curso ingreso al
establecimiento

Curso
Actual

La familia usa lengua distinta al

castellano?

NO

SI

Participacin
anterior en PIE

Si marc SI, seale

dominio del castellano

Cul?

comprende
habla

B) DEL ESTABLECIMIENTO

Nombre del Establecimiento

Tipo dependencia

usa seas
no comprende

Direccin (calle, N)

Comuna

Nombre Director/a

Fono / E-mail contacto

lee
escribe

RBD

Ciudad

Regin

Firma Director/a

C.- DE LOS PROFESIONALES RESPONSABLES

Fecha registro:

Profesional responsable del proceso de evaluacin integral al estudiante.

Nombres y Apellidos

Profesin/ Especialidad

RUN

Cargo en el establecimiento educacional

Fono contacto

E-mail contacto

Firma del profesional

Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica integral

Profesionales (Nombre completo)

Profesin/ Especialidad/ Cargo

Evaluacin diagnstica integral solicitada por :

escuela

familia

Fono/E-mail

servicio de salud

Registro profesional

otro (especifique)

2.- SNTESIS DIAGNSTICA DE NEE

A) DIAGNSTICO DEL TRASTORNO ASOCIADO A LAS NEE (Seale el diagnstico emitido para el/la estudiante):
Seale criterios diagnsticos de FIL que se cumplen en el/la estudiante evaluado: (Marque lo que corresponda)
Su desempeo intelectual, medido con pruebas estandarizadas administradas individualmente, se encuentra comprendido en el rango limtrofe.
Presenta en las distintas reas del currculo un aprendizaje ms lento o dificultoso, pese a la aplicacin de medidas pedaggicas y apoyo personalizado
Presenta dificultades en su adquisicin de habilidades prcticas, sociales y/o conceptuales necesarias para un buen funcionamiento en la vida diaria.
Las dificultades no se explican por la presencia de un dficit sensorial, dficit motor, trastorno psicopatolgico, trastorno socio-emocional severo.
NEE TRANSITORIAS Funcionamiento intelectual limtrofe con dificultades significativas en la conducta adaptativa
No cumple criterios para FIL (Seale hiptesis diagnstica y sugerencias, en observaciones)
Fecha emisin diagnstico
Otro
Fecha consentimiento familia

B) SITUACIN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda)
Dificultades ms relevantes que presenta el alumno o alumna en su situacin escolar actual:
Escasos logros de aprendizaje
No participa en el aula
Presenta conducta disruptiva
Retraso curricular significativo
Dificultades de comunicacin
Escaso apoyo familiar
Alteraciones de salud
Dificultades adaptacin social
Vulneracin de derechos
Extrema vulnerabilidad social
Asistencia irregular
Otras (registre en observaciones )
Fortalezas personales y contextuales con que cuenta el alumno/a para enfrentar su proceso educativo
Es autnomo
Cumple con sus tareas
Familia comprometida, brinda apoyo
Es creativo
Pone atencin al profesor/a
Comunicacin fluida familia-escuela
Es persistente
Sigue instrucciones
Familia estructurada, organizada
Participa en clases
Respeta las normas del aula
Adecuado clima escolar de aula
Se motiva con facilidad
Asiste con agrado a la escuela
Buen nivel educacional en la familia
Tiene motivacin de logro
Tiene buena asistencia
Escuela con orientacin inclusiva
Su autoestima es buena
Se relaciona bien con pares
Entorno comunitario apoyador
Tolera frustracin (acorde a edad)
Se relaciona bien con adultos
Otro(s) (consigne en observaciones)
OBSERVACIONES:

CONTEXTO SOCIO FAMILIAR

Su contexto familiar
Facilita

Dificulta

su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos
Su contexto familiar
Facilita

Dificulta

su aprendizaje
su participacin
la entrega de apoyos

N documentos

3. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE FORMULARIO

Informes/ Certificados/ Evaluaciones:
Informe Escolar
Informe Social
Examen general de salud

Anamnesis
Ev. Psicolgica

Entrevista a la familia
Ev. Fonoaudiolgica

Examen especializado de salud (seale cul)

Observacin en la escuela
Ev. Pedaggica

Consentimiento familia
Ev. Psicopedaggica

Otro(s) (especificar):

ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS QUE CONTIENE SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADA POR LA LEY.

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FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO

CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO - NEET
RUN estudiante:

II.- PROCESO DE EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA DE NEET

1. - EVALUACIN DIAGNSTICA ESPECIALIZADA - NEET ASOCIADAS A FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL LIMTROFE (FIL)
A) ANTECEDENTES ESCOLARES Y PEDAGGICOS: Para ser llenado en el establecimiento educacional por equipo de aula y profesionales (psiclogo) que
realizan la evaluacin psicoeducativa al estudiante. Debe incluir informacin de diversas fuentes: padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros.

- TRAYECTORIA ESCOLAR DEL ESTUDIANTE:

Edad de ingreso al
Asisti a jardn infantil
sistema escolar
Si
No

Ha repetido curso(s)
Si
No

Curso(s) que ha
repetido

(curso /ao)
(curso /ao)
(curso /ao)
N de colegios en
Modalidad de

Motivo de los

que ha estudiado
enseanza
cambios
-Aspectos destacados en su historia educativa anterior (refiera antecedentes relevantes de anamnesis u otros obtenidos durante la evaluacin, respecto
de la conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc., del/la estudiante y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar en su contexto
escolar y/o familiar)

- DESEMPEO EN EL APRENDIZAJE
Curso / Nivel actual:
Seale aprendizajes relevantes (curriculares y/o de desarrollo) logrados por el/la estudiante, respecto de las asignaturas
Asignaturas
u objetivos de aprendizaje para su curso o nivel de referencia.

Lenguaje y comunicacin
Matemticas
Ciencias
Artes
Ed. Fsica
Otro(s)

Seale aprendizajes (curriculares y/o de desarrollo) no logrados y asignaturas principales en las que el/la estudiante
presenta dificultades en su aprendizaje.

-HABILIDADES DEL ESTUDIANTE PARA APRENDER Y PARTICIPAR EN LA SALA DE CLASES

Seale logros y dificultades relevantes relativas al desarrollo de sus habilidades y competencias para aprender y
participar en el aula.
- Habilidades

- Cognitivas
- Comunicativas
- Sociales y afectividad
- Hbitos de trabajo
2
- Autonoma y autocuidado
- Motricidad
- Capacidades sensoperceptivas
- mbito laboral y participacin en
la comunidad (si corresponde)
-MEDIDAS PEDAGGICAS IMPLEMENTADAS EN CONTEXTO ESCOLAR DURANTE EL P
ERODO DE DETECCIN DE NEE ASOCIADAS A FIL:
Seale las estrategias pedaggicas u otras medidas de apoyo, utilizadas previamente en el establecimiento educacional para ayudar al estudiante a progresar
respecto a sus dificultades). Adjunte antecedentes de evaluaciones pedaggicas de progreso, u otras.

OBSERVACIONES:

ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS QUE CONTIENE SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADA POR LA LEY.

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FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO

CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO - NEET
RUN estudiante:
B) EVALUACIN PSICOEDUCATIVA ESPECIALIZADA DE NEE ASOCIADAS A FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL LIMTROFE CON
DIFICULTADES EN LA Y CONDUCTA ADAPTATIVA (FIL)
EVALUACIN DE HABILIDADES INTELECTUALES
Evaluacin Ingreso NEE asociadas a dificultades cognitivas
Revaluacin NEE asociadas a dificultades cognitivas
Diagnstico diferencial de NEE
Otro (especifique)

Motivo de
evaluacin:

Fecha evaluacin:

Evaluacin

Evaluacin
solicitada por:

Revaluacin

N registro

particular

escuela

DAEM
otro

Especialidad:

Psiclogo/a

Observaciones:

WISC III, estandarizacin chilena, normas UC, 2007.

Pruebas,
procedimientos
utilizados:

salud pblica
Procedencia del
profesional que
evala:

WAIS, normas
Otro(s) instrumentos.(Especifque cul(es) en
observaciones)

(seale lo que
corresponda)

ESTIMACIN DE CI BASADA EN EL JUICIO CLNICO

Fundamente las razones de esta decisin y seale los mtodos
utilizados para definir y apoyar su diagnstico. Registre en
observaciones. (Adjunte evidencia)

Describa aspectos relevantes del desempeo -cuantitativo y/o

cualitativo- del/la estudiante en la evaluacin

Desempeo en rango promedio o sobre el promedio.

Desempeo de
habilidades
intelectuales

Desempeo en rango Lmite o Limtrofe (NEET)

CIT

Presenta desempeo intelectualmente deficiente ( NEEP)

CIV

CIM

(NIOS Y NIAS MENORES DE 6 AOS)

Retraso Global del Desarrollo (RGD)
Se presume desarrollo intelectual probablemente deficiente dado
que presenta cuadro o sndrome que de modo habitual, cursa
asociado a dificultades cognitivas.

Otro
Describa las principales fortalezas
del estudiante en el mbito cognitivo y seale orientaciones pertinentes para definir las estrategias de apoyo que requiere
en el contexto del aula regular y/o especial.

3
Seale antecedentes relevantes y comportamientos observados durante la evaluacin.

Otros antecedentes, observaciones y/o recomendaciones:

EVALUACIN CONDUCTA ADAPTATIVA ACTUAL

La evaluacin del funcionamiento adaptativo del estudiante debe ser realizada por profesionales capacitados en ello (psiclogo, profesor educacin especial/diferencial, profesor
de aula, terapeuta ocupacional, etc.). Debe considerar la observacin al alumno/a e incluir informacin de diversas fuentes, tales como familia, cuidadores, el propio alumno/a, sus
pares, personal de la escuela u otros.
Evaluacin Ingreso NEE asociadas a dificultades cognitivas
Revaluacin NEE asociadas a dificultades cognitivas
Diagnstico diferencial de NEE

Motivo de
evaluacin:

Profesional(es)
que evala(n):

Otro (especifique)

Evaluacin
solicitada por:

Seale los procedimientos o pruebas estandarizadas u otras (formales o informales)

utilizados para evaluar el funcionamiento adaptativo del estudiante (especifique):

Fecha
evaluacin:

Educador/a especial diferencial

Psiclogo/a
Profesor/a de aula
Asistente social
Otro/a
Evaluacin

Revaluacin

Seale aquellos aspectos relevantes del desempeo personal y social en los que el
estudiante se destaca (a )y en los que requiere apoyos (+):
Se desenvuelve de manera autnoma de acuerdo a su edad Autonoma:
Interacta y cumple roles sociales esperados para su edad Participacin:
Se comunica de manera adecuada y funcional Comunicacin:
Presenta conductas de autocuidado
Ha desarrollado habilidades acadmicas funcionales
Puede adecuar su comportamiento a distintas actividades y contextos

Anlisis y descripcin de su conducta adaptativa actual (Habilidades conceptuales, sociales y prcticas)

Observaciones:

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CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO - NEET
RUN estudiante:
C) OTRAS EVALUACINES DE ESPECIALISTAS (no mdicos) (fonoaudilogo, asistente social, u otro que corresponda)
Seale otras evaluaciones y/o interconsultas realizadas, para concretar o complementar diagnstico de FIL o por otras razones. Indique cul(es):
Diagnstico psicosocial
Evaluacin emocional
Audiometra
Examen visual
Registre motivo e informacin relevante de los resultados de las evaluaciones realizadas.

Otra (registre en observaciones)

OBSERVACIONES:

D) EVALUACIN MDICA FIL

Registre informacin relevante de A) o B), segn corresponda. Incluya las indicaciones y/o recomendaciones centrales de apoyo dadas para el estudiante
en el mbito de la salud. Consigne especialidad(es) mdica(s) y fecha en que se recomienda revaluar al estudiante en el rea especfica.

VALORACIN DE SALUD GENERAL DEL ESTUDIANTE

(Identificacin de la presencia/ausencia de patologas y de aspectos tales como: estado nutricional, obesidad, alergias, tabaquismo, ingesta substancias, etc.,
que puedan estar condicionando las dificultades de aprendizaje del alumno/a).

DIAGNSTICO O DESCARTE DEL DFICIT, TRASTORNO O CONDICIN DE SALUD, segn corresponda.

Identificar el dficit o descartarlo, en caso de sospecha de que las dificultades del estudiante obedezcan o se potencien, por ejemplo, por una distinta
condicin fsica o funcional, tal como un dficit auditivo que le genera dificultades de lenguaje, o una aparente disminucin cognitiva

OBSERVACIONES:

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CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO - NEET
RUN estudiante:

II.- APOYOS ESPECIALIZADOS

1.- APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTE CON NEE - FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL LIMTROFE
Seale los mbitos generales en los que el/la estudiante requiere respuestas educativas y/o apoyos especializados:
curricular general

asignaturas especficas

lenguaje oral

afectivo social

funciones ejecutivas

comunicacin

adaptacin social

funciones cognitivas

funcionamiento adaptativo

autonoma

otro(s)

2.- APOYOS PRIORITARIOS PARA FAVORECER EL APRENDIZAJE Y LA PARTICIPACIN EN EL CONTEXTO ESCOLAR Y FAMILIAR.
Describa de manera general los apoyos requeridos. Seale quines los proveern ( profesor de educacin especial, psicopedagogo, profesor de asignatura,
psiclogo, familiares, intrprete lengua de seas, grupo de pares, otros., y en qu contextos: sala de clases, aula de recursos, biblioteca, en el hogar, etc.).
PERSONALES - principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente, que requiere el/la estudiante.
CURRICULARES principales adaptaciones curriculares que se requiere para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante: adaptaciones en la
evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc.
MEDIOS Y RECURSOS MATERIALES medios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de enseanza
adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas, sistemas de comunicacin alternativo o aumentativo, etc.
ORGANIZATIVOS principales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de los tiempos y espacio; formas de agrupamiento y
distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc.
FAMILIARES principales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades, y OTROS.

AMBITO/
APOYO

TIPO

DE

DESCRIPCIN

Fecha registro apoyos:

QUIN LO PROVEER
CONTEXTO /PERODO
(profesor especialista, profesor
de aula, psiclogo/a, familia, etc.)

Personal

Curricular

Medios y recursos
materiales y/o tecnolgicos

Organizacin y
agrupamiento en el aula

Familiar

Otros (Indicar):

Aula de recursos
Aula comn
En el hogar
Otro (especificar):

Aula comn
Aula de recursos
Biblioteca
Otro (especificar):

Establecimiento
Aula comn
Aula de recursos
En el hogar
Otro (especificar):

Aula de recursos
Aula comn
Patio
Otro (especificar):

Aula de recursos
Hogar
Otro (especificar):

3. SEALE LAS HERRAMIENTAS CON QUE CUENTA LA FAMILIA Y LOS APOYOS QUE NECESITA PARA AYUDAR AL ESTUDIANTE A PROGRESAR
EN SUS DIFICULTADES.

IV.- OBSERVACIONES GENERALES

Seale conclusiones, aspectos a destacar, compromisos de la escuela, compromisos con la familia, aspectos importantes a destacar en el informe para la
familia, u otros aspectos relevantes que desee dejar consignados.

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