Nombre: _________________________________________________________________.

Nombre del padre, madre o tutor: ______________________________________________

_________________________________________________________________________.
Direccin: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Telfonos: ________________________________________________________________.
En caso de emergencia, avisar a: _______________________________________________
_________________________________________________________________________.
Telfono y direccin: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Fecha de nacimiento: _______________________________________________________.
Grupo sanguneo: ___________________ Factor RH: _____________________
Nombre y telfono del medio familiar o pediatra: _________________________________
_________________________________________________________________________.
Est vacunado o vacunada contra el ttanos?: ________ Fecha ltima: ________________
Enfermedades que ha padecido:
( ) Varicela, ( ) rubola, ( ) escarlatina, ( ) hepatitis, ( ) tifoidea, ( ) tosferina.
( ) Otras: ________________________________________________________________.
Alergias a: ( ) alimentos, ( )medicinas, ( ) otros.
Cules?: ________________________________________________________________ .
Toma algn medicamento habitualmente o actualmente?; Desde cundo, porqu y cul?:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Presenta alguna discapacidad (si) (no), cul: _____________________________________.
Usa auxiliares: ( )ortopdicos, ( ) visuales, ( ) auditivos, ( ) otros, cules: _____________
Tuvo algn accidente que requiriera hospitalizacin o revisin mdica?: (si) (no)
cunto tiempo en caso de hospitalizacin y porqu?:______________________________.

Antecedentes Hereditarios y familiares.

tuberculosis alcoholismo

hepatitis

obesidad

hipertensin

Enf.

Epilepsia

mentales
diabetes

Enf.

oncolgicos reumticos

tabaquismo cardiopatas

otros

nerviosas

Antecedentes personales patolgicos.

alergias

convulsiones

Asma

meningitis

amigdalitis

tuberculosis Alcoholismo

Tabaquismo

Hepatitis

Estrabismo

caries

Mutilaciones Respiracin Traumatismo

oral

Tos
persistente

Diarreas
frecuentes

Parasitosis
intestinal

otras

cardiopatas

otros

Observaciones:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Si cuenta con seguro mdico especifique:
Empresa / Aseguradora:_____________________________________________________.
Numero de poliza:_________________________________________________________.
Otras especificaciones: _____________________________________________________.
Numero de seguro social: ___________________________________________________.