Procesos Asistenciales Compartidos Entre Atencion Primaria y Cardiologia

semFYC
SEC
Procesos asistenciales compartidos entre Atencin primaria y Cardiologa
Socios estratgicos de la Casa del Corazn
ola
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a
y Cardiolog
:
Coordinadores
Hctor Bueno
Jos M Lobos
a
Nekane Murg
Santiago Daz
Sociedad Espaola
de Cardiologa (SEC)
Sociedad Espaola
de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)
Coordinadores:
Hctor Bueno
Jos M Lobos
Nekane Murga
Santiago Daz
2015, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria

(Diputaci, 320, 08009, Barcelona) y Sociedad Espaola de Cardiologa
(Nuestra Seora de Guadalupe, 5-7, 28028, Madrid)
Queda prohibida la reproduccin parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, sea este
electrnico, mecnico, por fotocopia, por grabacin u otros mtodos, sin el permiso previo y por escrito del
titular del copyright.
Coordinacin y direccin editorial:

Carrer del Pi, 11, 2. planta, of. 13
08002 Barcelona
ediciones@semfyc.es
Diseo: Glria Garcia Falc

ISBN: 978-84-15037-51
Depsito legal: B 7797-2015
Printed in Spain
Autores
Gonzalo Barn-Esquivias
Jos M Lobos Bejarano
Coordinador de rea. Servicio de Cardiologa.

Hospital Universitario Virgen del Roco.
Universidad de Sevilla, Sevilla
Sociedad Espaola de Cardiologa
Expresidente de la Seccin de Cardiologa Clnica
de la Sociedad Espaola de Cardiologa
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

CS Jazmn. Madrid
Coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades
Cardiovasculares de la semFYC
Carlos Brotons Cuixart

Centro de Atencin Primaria Sardenya (Barcelona).
CatSalut
Grupo de Trabajo de Prevencin Cardiovascular
del Programa de Actividades Preventivas y de
Promocin de la Salud (PAPPS) - Sociedad Espaola
de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)
Miembro del Cardiovascular Council for Primary Care
de la Sociedad Europea de Cardiologa
Hctor Bueno
Coordinador de Cardiologa Clnica / UCIC
Servicio de Cardiologa
Hospital General Universitario Gregorio Maran.
Madrid
Javier Lpez Daz

Facultativo Especialista en Cardiologa
Hospital Clnico de Valladolid, Sanidad de Castilla
y Len (SACYL)
Amparo Mena Gonzlez

EAP Congrs (ICS) SAP Dreta. Barcelona
Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares
de la semFYC y de Malalties del cor de la Societat
Catalana de Medicina Familiar i Comunitria
(CAMFiC)
Nekane Murga Eizagaechevarria

Especialista en Cardiologa
Hospital Universitario Basurto. OSI Bilbao Basurto.
Osakidetza
Seccin de Cardiologa Clnica
ngel Castellanos Rodrguez
Juan Carlos Obaya Rebollar

CS Ciudad de los Periodistas. Madrid
de la semFYC

CS La Chopera. Alcobendas. Madrid
Coordinador del Grupo de Trabajo de Enfermedades
Cardiovasculares de la Sociedad Madrilea de
Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFyC)
Santiago Daz Snchez

CS Los Pintores. Parla. Madrid
de la semFYC
Mar Domingo Teixidor

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Servei Atencin Primaria Badalona-Sant Adri
Bess. Unidad Insuciencia Cardaca Hospital
Universitario Germans Trias i Pujol. Badalona.
Barcelona
de la semFYC
Agustn Pastor Fuentes

Facultativo Especialista del rea de Cardiologa
Servicio de Cardiologa. Unidad de Arritmias. Hospital
Universitario de Getafe
Profesor titular de Cardiologa en la Facultad de Ciencias
Biomdicas de la Universidad Europea de Madrid
Jos Antonio Quindimil Vzquez

CS Kueto-Sestao. Bizkaia. Sociedad Vasca de
Medicina de Familia y Comunitaria (Osatzen)
Referente del Grupo Cardiovascular de Osatzen
de la semFYC
III
ndice
Presentacin del presidente de la SEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VII
Presentacin del presidente de la semFYC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IX
Introduccin
Integracin asistencial en las enfermedades cardiovasculares. . . . . . . . . . . .
Parte A. Criterios compartidos de derivacin a cardiologa

por sntomas/signos principales
1. Dolor torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Disnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
3. Palpitaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
4. Sncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
5. Soplos cardacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
6. Alteraciones del electrocardiograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Parte B. Procesos cardiovasculares compartidos

1. Cardiopata isqumica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
57
2. Insuficiencia cardaca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
3. Fibrilacin auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
75
4. Arritmias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
93
5. Valvulopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
101
Presentacin
Conocer los resultados en la asistencia sanitaria, su comparacin con una norma de calidad y la puesta en marcha de medidas que permitan sostener nuestro Sistema Nacional de
Salud con la equidad y calidad asistencial como premisas deberan ser las bases de toda
organizacin sanitaria.
La organizacin de los procesos asistenciales ms prevalentes es el elemento clave de
todo sistema sanitario. Debe constituir el marco para una adecuada utilizacin de los recursos sanitarios ya que, adems de establecer cmo resolver la asistencia a los pacientes
por el profesional y nivel asistencial adecuados, debe incluir una correcta utilizacin de las
pruebas complementarias evitando las innecesarias y las repetidas; determinar qu profesional y con qu frecuencia debe visitar al paciente, el correcto empleo del arsenal teraputico, etc. Por otro lado, este tipo de asistencia sanitaria gestionada debe procurar innovar
en sus modalidades de atencin, en particular, incorporar la atencin mdica no presencial
(e-medicina), desarrollar programas de investigacin sanitaria que ayuden a una poltica
sanitaria ms eciente, etc.
La Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC) ha puesto en marcha un conjunto de proyectos
dirigidos a mantener la calidad del Sistema Nacional de Salud que incluye registros de los
resultados en salud de la atencin a las cardiopatas ms prevalentes, establecer una norma de calidad que represente la referencia para la asistencia a pacientes con cardiopatas,
poner en marcha instrumentos de ayuda para alcanzar dicha norma de calidad en los diferentes centros sanitarios y establecer modelos de organizacin asistencial. Para la organizacin de las vas clnicas de las cardiopatas ms prevalentes, debe tenerse en cuenta la
naturaleza multidisciplinar de todas ellas, tanto en su fase aguda como crnica, y el papel
central que en ellas desempea el mdico de atencin primaria, referencia asistencial en la
mayora de los pacientes.
VII
La monografa que te presentamos constituye un esfuerzo conjunto de la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) y la SEC, que ofrece un marco adaptable a diferentes realidades sanitarias para una ms eciente organizacin de la actividad
asistencial. Quiero reconocer y agradecer la excelencia y el compromiso de los mdicos de
familia que participaron en el proyecto y estoy convencido de que va a ser una herramienta
de gran valor para todos nosotros en la meta de alcanzar una sanidad de calidad.
JOS RAMN GONZLEZ JUANATEY
Jefe de Servicio de Cardiologa y Unidad Coronaria
Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela
Catedrtico de Cardiologa, Universidad de Santiago de Compostela
Presidente de la Sociedad Espaola de Cardiologa
VIII
Presentacin
La elaboracin de esta obra es la culminacin de una etapa de colaboracin amplia entre la

Sociedad Espaola de Cardiologa (SEC) y la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y
Comunitaria (semFYC). Su objetivo es muy claro: mejorar la coordinacin asistencial entre
ambas especialidades partiendo de la base del trabajo que cada especialista pueda aportar. Esta obra se basa en un enfoque integral de las enfermedades cardiovasculares que
contempla la prevencin, la deteccin precoz, los cuidados crnicos, la rehabilitacin y los
cuidados al nal de la vida para dar una atencin de calidad a los pacientes. Para ello se ha
tratado de delimitar los procesos asistenciales desde cmo atender motivos de consulta a
partir del sntoma hasta el proceso asistencial de una enfermedad cardiovascular. La obra,
que sin duda ser una publicacin de referencia, tiene un enfoque prctico y pretende inuir en la prctica mdica asistencial de nuestro Sistema Nacional de Salud proporcionando al profesional una herramienta extraordinaria para la coordinacin y continuidad asistencial. Creo que se ha conseguido un proyecto atractivo que traduce la buena sintona y
colaboracin entre mdicos de familia y cardilogos.
Quiero expresar mi agradecimiento en nombre de la sociedad a todos los autores por su
excelente trabajo y su dedicacin al proyecto. Nuestra intencin es que este proyecto sea
una obra viva y que pueda irse renovando y actualizando para poder ofrecer a nuestros
asociados un mejor servicio.
JOSEP BASORA GALLIS
Coordinador de la Unidad de Investigacin del Instituto Cataln de la Salud del Camp de Tarragona y del
IDIAP Jordi Gol i Gurina
Profesor asociado de la Universidad Rovira i Virgili de los estudios de medicina y nutricin
Tcnico de Salud de la Unidad Docente de Medicina de Familia de Tarragona
Presidente de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria
IX
Introduccin
Integracin asistencial en las
enfermedades cardiovasculares
Jos Mara Lobos Bejarano
Santiago Daz Snchez
Hctor Bueno
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) afectan a millones de personas y son la

principal causa de mortalidad y discapacidad en los pases desarrollados. Aunque disponemos de grandes avances en la prevencin y el tratamiento, el envejecimiento de la poblacin, la epidemia de obesidad y de diabetes, la mayor supervivencia tras la fase aguda de la
enfermedad, entre otras causas, estn incrementando la prevalencia de las ECV crnicas y
su presencia en nuestras consultas y hospitales.
Los pacientes con ECV son atendidos por un elevado nmero de profesionales en organizaciones y servicios diferentes. La fragmentacin en la atencin de los pacientes por una
misma enfermedad dificulta que una actuacin diagnstica o teraputica sea diseada con
visin a largo plazo, teniendo consecuencias en el pronstico y la calidad de vida. Son componentes de la coordinacin asistencial la transferencia de informacin y la coordinacin
en el seguimiento. La coordinacin de los servicios sanitarios es una prioridad para responder al reto que supone mejorar nuestra eficiencia en un contexto de incremento de las necesidades asistenciales.
La falta de coordinacin se ha asociado con:
Duplicacin de pruebas, remisiones y derivaciones innecesarias y un uso inadecuado de los servicios de urgencias.
Errores mdicos en la prescripcin de medicamentos con interacciones o duplicidades.
Contradicciones en los planes de atencin y en los diagnsticos.
Percepcin de falta de comunicacin entre profesionales por el paciente con posterior desconfianza y menor adherencia a las indicaciones.
Esta fragmentacin es especialmente significativa en las transiciones entre centros. En
la hospitalizacin, el perodo del alta es el momento de mayor riesgo de que se produzcan errores o interacciones en la medicacin prescrita o un inadecuado seguimiento pos1
terior. En el paciente pluripatolgico, que presenta ingresos por diversas patologas en

diferentes unidades o servicios, puede resultar incluso ms compleja la coordinacin
entre varios servicios, as como la transicin entre el hospital y su centro de referencia
ambulatorio.
El informe mdico es la herramienta bsica de comunicacin entre profesionales. Este
debe contener la informacin necesaria para entender el diagnstico o diagnsticos del
paciente, enfermedades asociadas, criterios de riesgo, tratamiento mdico, cuidados no
farmacolgicos (estilo de vida, dieta, actividad fsica, cuidados especficos, etc.), as como
instrucciones sobre objetivos teraputicos y necesidades de seguimiento. Sin embargo, los
informes mdicos son frecuentemente unidireccionales, difciles de entender (abreviaturas y tecnicismos solo accesibles para expertos), centrados en el curso clnico pasado y con
pocas directrices sobre las necesidades futuras y objetivos para el paciente. De manera inversa, es frecuente que se desconozcan, en el momento del ingreso hospitalario, los cambios clnicos o de tratamientos acontecidos en el mbito extrahospitalario en las semanas
previas. La falta de mecanismos de coordinacin que faciliten el intercambio de informacin y la coordinacin entre niveles asistenciales son una constante en las organizaciones.
Los aspectos relevantes de la historia clnica, las prescripciones y los planes de cuidados
deberan ser compartidos sin demoras para que todos los profesionales, junto al paciente
o los familiares, dispongamos de un mayor acceso a una informacin de calidad.
Por otra parte, cuando definimos el seguimiento posterior al alta, la inercia de citacin sin
individualizar puede generar una sobreutilizacin de citas por derivaciones sistemticas
rutinarias y la realizacin, a veces, de pruebas innecesarias (p. ej., repeticin de ecocardiogramas en pacientes que no presentan cambios clnicos significativos) o de dudoso valor
clnico (ergometras repetidas en pacientes estables de bajo riesgo). Esto supone una sobrecarga asistencial que, dado el volumen de pacientes con ECV, puede acabar por saturar
o colapsar el sistema. Las revisiones rutinarias acaban acaparando los recursos asistenciales que, de otra manera, se podran ofrecer a pacientes que se beneficiaran sin tanta
demora y en mayor medida.
Por todos estos motivos, el manejo de las ECV requiere una estrecha colaboracin entre la
Atencin Primaria (AP) y la atencin especializada en cada una de sus fases, desde la prevencin hasta llegar a los cuidados que puede necesitar el paciente al final de la vida.
En este continuo de la atencin cardiovascular se encuentra la prevencin, el diagnstico
precoz, la enfermedad aguda, la rehabilitacin y el paciente crnico (tabla 1).
Tabla 1. Colaboracin entre Atencin Primaria y atencin
especializada en cardiologa
Prevencin
Deteccin precoz
Enfermedad aguda o inestable
Rehabilitacin
Cuidados crnicos
Cuidados al final de la vida

Las ventajas de la AP son la accesibilidad, la visin integral del paciente y la capacidad de

coordinar las diferentes intervenciones que precise el enfermo. Una sobrecarga de tareas
burocrticas y la limitacin a acceder a procedimientos diagnsticos limitan su capacidad
en algunos casos. El despliegue de especialistas con una formacin en ambulatorios y la
coordinacin con los hospitales es un gran potencial de atencin de nuestros servicios
de salud. Sin embargo, el modelo convencional de asistencia especializada ambulatoria
al paciente con ECV crnicas se basa en atenciones puntuales, fragmentadas, en muchas
ocasiones paralelas a los centros de salud. Comparado con los cambios de la cardiologa
en el diagnstico o el tratamiento, la organizacin de los centros de especialidades y su
gestin se diferencia muy poco de la que se realizaba hace 40 aos. A pesar del elevado consumo de recursos (horas de especialistas, enfermeras y exploraciones complementarias), las consultas de especialistas en el paciente crnico tienen con frecuencia
una baja eficiencia, ya que se centran en aspectos que pueden ser realizados perfectamente en consultas en AP.
La integracin asistencial consistira en organizar la atencin centrada en la AP, que determina, con la informacin y soporte proporcionados por el especialista, las necesidades clnicas del paciente, su riesgo y estabilidad clnica, y dirige el seguimiento del paciente, dejando al especialista un papel como consultor (eficiente) de los problemas clnicos nuevos
detectados en AP y como director nicamente de la estrategia de seguimiento de pacientes complejos o de alto riesgo.
Intentar transformarnos en modelos organizativos integrados es el objetivo de todas las
organizaciones, aunque, en la prctica, lo complicado es que la coordinacin sobrepase los
despachos y alcance a los profesionales clnicos en su prctica clnica y, en consecuencia,
al paciente. Disponer de rutas clnicas, protocolos y algoritmos puede dar solucin a la variabilidad y a la fragmentacin, y definir la secuencia y responsabilidad de las actividades
de mdicos y enfermeras en los diferentes procedimientos. Son una herramienta de coordinacin con la intencin de facilitar las decisiones claves y que permiten adaptar las guas
a la prctica clnica.
Las sociedades cientficas deben tomar protagonismo en la elaboracin de documentos de
consenso que ayuden a aumentar la integracin de la prctica clnica y facilitar la continuidad de cuidados en esta. La clave del xito se encuentra en la participacin de los profesionales, la obtencin de un equilibrio entre autonoma y estandarizacin y la capacidad de
crear herramientas que puedan adaptarse a diferentes entornos.
El objetivo de Procesos asistenciales compartidos entre Atencin Primaria y Cadiologa es ayudar
a definir las tareas que tanto los mdicos de AP como los especialistas en cardiologa deben asumir de manera coordinada en la atencin de los pacientes con sospecha de ECV o
con enfermedad ya conocida. Este manual parte de la premisa de que la coordinacin entre
ambos niveles asistenciales, adems de facilitar la continuidad de cuidados, permite aumentar la eficiencia del sistema en conjunto. Es frecuente que la respuesta de las unidades
de atencin especializada a los pacientes nuevos o crnicos con inestabilizaciones clnicas
se retrase ms del tiempo que se considera como ptimo, y se debe, en gran medida, a la
sobrecarga asistencial condicionada sobre todo por el elevado volumen de revisiones rutinarias en las que el especialista aporta muy poco o nada de valor aadido respecto a la pro3
porcionada por el mdico de AP. Por tanto, la propuesta esencial es trabajar en equipo con
protocolos coordinados para liberar las consultas especializadas de visitas sucesivas de
escaso valor clnico aadido, y permitir que aumente la disponibilidad para las visitas ms
importantes, las de pacientes con sntomas nuevos o con desestabilizacin de procesos
crnicos. Para ello, se propone, por un lado, una seleccin de criterios y tiempos de derivacin para pacientes con los sntomas o signos sugestivos de ECV ms frecuentes y, por otro
lado, una serie de criterios para definir qu pacientes con ECV crnica y cundo pueden ser
seguidos en AP, en consultas de cardiologa o en ambas, de una manera ms eficiente.
A. Criterios compartidos
de derivacin a cardiologa
por sntomas/signos
principales
Dolor torcico

Hctor Bueno
El dolor torcico no traumtico es una de las causas ms frecuentes de consulta mdica urgente. Su manejo constituye un importante problema asistencial por varias razones:
Por la magnitud de pacientes implicados: el dolor torcico es uno de los motivos
de consulta ms comunes en un servicio de urgencias (5-20% de consultas).
Por la importancia y las dificultades que plantea el correcto diagnstico ante un
paciente con dolor torcico. De los pacientes que acuden a urgencias con dolor
torcico, el 50% son orientados a un diagnstico inicial de sndrome coronario
agudo (SCA). Sin embargo, en menos de la mitad de ellos se confirma este diagnstico posteriormente. Por otra parte, el 2-10% de pacientes dados de alta con
diagnstico de dolor de origen no coronario presentan un infarto agudo de miocardio (IAM), con una tasa de mortalidad elevada.
1.1. Evaluacin del paciente con dolor torcico no traumtico agudo

(< 30 das)
Los objetivos que nos marcamos en la Atencin Primaria (AP) en relacin con el
dolor torcico son:
Rpida identificacin y tratamiento del SCA con elevacin de ST.
Estratificacin de riesgo de angina inestable/IAM sin elevacin de ST.
Identificacin de los pacientes con riesgo intermedio de padecer complicaciones
isqumicas.
Diagnstico rpido y seguro de los dolores no cardacos.
Descartar el origen coronario del dolor torcico en los pacientes con mayor seguridad.
Tratamiento adecuado de los pacientes con dolor torcico.
Evitar ingresos y derivaciones innecesarias.
En el medio extrahospitalario es primordial realizar una rpida evaluacin diagnstica
mediante una adecuada valoracin inicial (tabla 1).
7
Tabla 1. Valoracin inicial del paciente con dolor torcico no traumtico agudo
Anamnesis: ante la consulta por dolor torcico, se debe interrogar por la duracin y caractersticas de este dolor, la
presencia de sntomas asociados y de factores de riesgo cardiovascular (incluida la cocana en menores de 55 aos)
Definir las caractersticas del dolor: en los pacientes con dolor torcico agudo es ms difcil caracterizar el tipo de
dolor. La cuantificacin de las caractersticas del dolor en funcin de la clasificacin de Geleijnse (tabla 2) puede
resultar til
Definir si el dolor torcico es de causa potencialmente letal, que pone en peligro la vida del paciente en poco tiempo
(IAM, angina inestable, diseccin artica, tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardaco, neumotrax a tensin,
perforacin esofgica)
Valorar el estado hemodinmico: datos clnicos sugestivos de inestabilidad hemodinmica: disnea en reposo,
sncope, hipotensin o hipertensin arterial grave, cortejo vegetativo, bajo gasto cardaco y trastornos graves del ritmo
cardaco.
Exploracin fsica:
Estado de la piel y las mucosas (palidez, sudoracin, perfusin)
Auscultacin cardiopulmonar (frecuencia cardaca y respiratoria, ritmo cardaco, ruidos aadidos cardacos y/o
pulmonares)
Presin arterial
Saturacin de oxgeno
Glucemia si el paciente es diabtico (Atencin, siempre despus del ECG)
Realizar e interpretar el ECG de 12 derivaciones
ECG: electrocardiograma; IAM: infarto agudo de miocardio.
Hay dos puntos claves en la evaluacin clnica inicial del paciente con dolor torcico agudo
para determinar si este se debe a un proceso coronario: las caractersticas del dolor y la
probabilidad del paciente de padecer enfermedad coronaria. Por tanto, la anamnesis es el
elemento clave en el diagnstico del dolor torcico, y con frecuencia es suficiente para sugerir o descartar un origen coronario del dolor. Por lo general, el dolor torcico es claramente tpico o atpico. En los casos en que esto no es as, la cuantificacin de las caractersticas
del dolor en funcin de la clasificacin de Geleijnse puede resultar til (tabla 2).
Basndonos en estas caractersticas, as como en la presencia o ausencia de factores de
riesgo y la edad del paciente, podemos establecer la probabilidad clnica de que el paciente
presente enfermedad coronaria. La tabla 3 muestra un clculo de la probabilidad de enfermedad coronaria segn edad, gnero y caractersticas del dolor. Los cdigos de colores
revelan la utilidad que puede tener una prueba de esfuerzo para descartar cardiopata isqumica. Los pacientes de bajo riesgo (casillas blancas) no deben ser remitidos a estudio
porque la prueba de esfuerzo ser negativa, y si llegara a realizarse y fuera positiva, lo ms
probable es que se tratara de un falso positivo. Los pacientes de las casillas coloradas deben ser tratados como si tuvieran angina de pecho, mientras que los de las casillas azules
son susceptibles de estudios diagnsticos adicionales.
La exploracin fsica puede sugerir diagnsticos alternativos del dolor torcico y permite
evaluar el estado hemodinmico y la potencial gravedad de la situacin clnica del paciente. Un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones debe ser realizado e interpretado en
todos los pacientes, y en menos de 10 minutos en aquellos que presenten dolor torcico
en el momento de la consulta. La presencia de alteraciones de la repolarizacin (cambios en
el segmento ST y/o alteraciones de la onda T) asociadas al dolor torcico, o de alteraciones
8

Tabla 2. Clasificacin de Geleijnse modificada para dolor precordial sospechoso de

enfermedad coronaria
Puntos
Localizacin
Subesternal
Precordial
Cuello, mandbula, epigastrio
Apical
+3
+2
+1
-1
Irradiacin
Cualquier brazo
Hombro, espalda, nuca, mandbula
+2
+1
Caractersticas
Fuertemente opresivo
Pesadez, opresin
Punzante, pinchazo
+3
+2
-1
Gravedad
Grave
Moderado
+2
+1
Influenciado por
Nitroglicerina
Posicin
Respiracin
+1
-1
-1
Sntomas asociados
Disnea
Nuseas o vmitos
Sudoracin
Historia de angina de esfuerzo
+2
+2
+2
+3
Sospecha de enfermedad coronaria: > 6 puntos
Tabla 3. Probabilidad de enfermedad coronaria de acuerdo con las caractersticas clnicas

Angina tpica
Angina atpica
Dolor no anginoso
Edad
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
Hombre
Mujer
30-39
59
28
29
10
18
40-49
69
37
38
14
25
50-59
77
47
49
20
34
12
60-69
84
58
69
37
54
24
70-79
89
68
69
37
54
24
93
76
78
47
65
32

Probabilidad < 15%. No precisan estudios adicionales.

Probabilidad 15-65%. Susceptibles de estudios diagnsticos.
Probabilidad > 65%.
Probabilidad > 85%. Se acepta el origen coronario del dolor.
sugestivas de cardiopata isqumica previa (ondas Q patolgicas, ondas T negativas en 2

o ms derivaciones contiguas), puede confirmar o sugerir respectivamente un origen coronario del dolor. Tras esta valoracin, debemos ser capaces de sospechar la etiologa
del dolor torcico y establecer un plan de actuacin conforme a las necesidades del paciente (figura 1). En pacientes en los que el origen del dolor permanezca incierto, el ndice
UDT-65 (tabla 4), desarrollado y validado en poblacin espaola, permite estratificar el
riesgo de que el paciente desarrolle un SCA a corto plazo, y puede ser una herramienta til
para la toma de decisiones clnicas.
9
DOLOR TORCICO NO TRAUMTICO

que inicia o empeora en las ltimas horas (menos de 30 das)
VALORACIN INICIAL:
anamnesis y exploracin fsica,
ECG de 12 derivaciones
Interrogar sobre
tipicidad del dolora
Calcular probabilidad
de enfermedad coronariab
Dolor no tpico y baja

probabilidad de EC
Dolor de posible
origen coronario
Dolor tpico y alta

probabilidad de EC
Criterios de
riesgo actual?c
NO
S
ndice UDTd
Preferente
Investigar causas
no coronarias
CARDIOLOGA
3-4
UVI mvil
URGENCIAS
Figura 1. Algoritmo de evaluacin y toma de decisiones en paciente ambulatorio

con dolor torcido agudo no traumtico
Ver clasificacin de Geleijnse modificada (v. tabla 2).
Ver clculo de probabilidad de origen coronario del dolor (v. tabla 3).
c
< 72 h de evolucin y/o inestabilidad hemodinmica y/o cambios en ST y/o T negativa y/o BCRIHH.
d
Ver el ndice UDT-65 para la estratificacin de pacientes con dolor torcico agudo en Atencin Primaria.
EC: Enfermedad coronaria; ECG: electrocardiograma; UVI: unidad de vigilancia intensiva.
Adaptado de: Atencin Primaria y Servicio de Cardiologa Hospital General Universitario Gregorio Maran. Atencin Integral de las
Cardiopatas. Protocolizacin compartida de los procesos cardacos en un entorno de alta resolucin; 2011.
a
10

Tabla 4. ndice UDT-65 para la clasificacin del dolor torcico agudo en Atencin Primaria
El ndice UDT-65 explora las siguientes variables:
Uso de aspirina
Diabetes
Tipicidad del dolor torcico
65 o ms aos
Valoracin: la presencia de cualquiera de estas caractersticas suma 1 punto a la puntuacin total (de 0 a 4).
1.2. Evaluacin del paciente con dolor torcico no traumtico crnico

(>30 das)
El dolor torcico crnico tambin es un sntoma comn en la consulta de AP. La historia mdica exhaustiva sigue siendo la piedra angular del diagnstico. En la mayora de
los casos es posible hacer un diagnstico fiable basado nicamente en la historia del
paciente, si bien normalmente se necesita el examen fsico y las pruebas objetivas para
confirmar el diagnstico, descartar otros diagnsticos posibles y evaluar la gravedad de la
enfermedad subyacente (figura 2).
DOLOR TORCICO NO TRAUMTICO
sin cambios en sus caractersticas en el ltimo mes
VALORACIN INICIAL:
anamnesis y exploracin fsica,
ECG de 12 derivaciones,
analtica (bioqumica y hemograma)
Interrogar sobre
tipicidad del dolora
Calcular probabilidad
de enfermedad coronariab
S
Alguna caracterstica
de angina?
ECG
anormal?
S
NO
Valorar tratamiento con aspirina
ATENCIN PRIMARIA
6HJXLPLHQWR
9DORUDUGHULYDFLQD
otro especialista
Remitir a CARDIOLOGA
en un plazo
de 1-2 semanas
Figura 2. Algoritmo de manejo del paciente con dolor torcido no traumtico crnico
Ver clasificacin de Geleijnse modificada (v. tabla 2).
Ver clculo de probabilidad de origen coronario del dolor (v. tabla 3).
ECG: electrocardiograma; tto: tratamiento.
11
La aplicacin de una regla validada de prediccin que contiene cinco determinantes permite descartar la presencia de cardiopata isqumica (CI) con una especificidad del 81%
( 2 puntos) y una sensibilidad del 87% (3-5 puntos). Esta regla debe usarse teniendo
en cuenta otra informacin clnica, como la presencia de tos o dolor punzante, signos que
hacen menos probable el diagnstico de CI; mientras que otras caractersticas clnicas,
como la irradiacin del dolor al brazo izquierdo, la insuficiencia cardaca conocida y la diabetes mellitus, hacen ms probable la presencia de CI. Se asigna 1 punto por cada uno de
los siguientes determinantes:
Relacin edad/sexo (hombres 55 aos; mujeres 65 aos).

Enfermedad vascular conocida.
El paciente refiere dolor de origen cardaco.
El dolor se acenta durante el ejercicio.
No es reproducible en la palpacin.
En los pacientes con dolor torcico crnico estable en el ltimo mes, de origen claramente
no traumtico, es importante diagnosticar la presencia de angina estable en base a las
caractersticas del dolor (tabla 5).
Tabla 5. Caractersticas del angor estable y clasificacin del dolor torcico crnico
no traumtico
Las tres caractersticas que apuntan a la presencia de angor estable son:
Dolor opresivo retrosternal con irradiacin tpica (brazos, cuello, etc.)
Provocado por el esfuerzo o tensin emocional
Se alivia con el reposo o con nitroglicerina
En funcin de estas caractersticas, se clasifica:
Angina tpica: cumple las tres caractersticas
Angina atpica: cumple dos caractersticas
Dolor inespecfico o no coronario: cumple una o ninguna caracterstica
La clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) permite diferenciar distintos

grados la angina estable y cuantificar el umbral en que aparecen los sntomas en relacin
con actividades fsicas (tabla 6). Hay que recordar, no obstante, que este sistema de gradacin reconoce explcitamente que el dolor en reposo puede ocurrir en todos los grados
como una manifestacin de vasospasmo asociado y superimpuesto. Tambin es importante recordar que la clase de angina apunta la limitacin mxima y que el paciente puede
sentirse mejor algunos das.
En el momento de realizar la historia clnica del paciente, es importante diferenciar entre la
angina estable y la angina inestable (tabla 7). Esta ltima aumenta significativamente el
riesgo de un SCA a corto plazo, por lo que el paciente debe ser derivado al servicio de urgencias del hospital.
12

Tabla 6. Clasificacin de la gravedad de la angina segn la Canadian Cardiovascular Society
Clase I
La actividad fsica habitual, como caminar y subir escaleras, no produce angina. Aparece angina
con ejercicio extenuante, rpido o prolongado durante el trabajo o el ocio
Clase II
Ligera limitacin de la actividad habitual. Aparece angina al caminar o subir escaleras rpidamente,
caminar o subir escaleras despus de las comidas, con fro, viento o estrs emocional, o solo a
primera hora de la maana; al caminar ms de dos manzanasa en terreno llano o subir ms de un
piso de escaleras a paso normal y en condiciones normales
Clase III
Marcada limitacin de la actividad fsica habitual. Aparece la angina al caminar una

o dos manzanas en terreno llano o subir un piso de escaleras en condiciones y paso normales
Clase IV
Incapacidad para desarrollar cualquier actividad fsica sin angina. El sndrome anginoso puede
estar presente en reposo
Equivalente a 100-200 m.
Tabla 7. Tipos de angina inestable

Tipo
Caractersticas
Angina en reposo
Dolor de naturaleza y localizacin caractersticas, pero que ocurre en reposo y durante

perodos de hasta 20 minutos
Angina de nueva aparicin
Episodio reciente de angina moderada-grave de nueva aparicin

(clase II-III de la Canadian Cardiovascular Society)
Angina in crescendo
o que aumenta rpidamente
En pacientes con cardiopata isqumica estable, dolor torcico que aumenta

progresivamente de gravedad e intensidad con un umbral ms bajo de esfuerzo
(como mnimo clase III de la CCS) durante un perodo corto, de 4 semanas o menos
Bibliografa
1
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13
Disnea

La disnea es la sensacin subjetiva de falta de aire y/o percepcin de dificultad para

respirar por parte del paciente. La taquipnea (aumento de la frecuencia respiratoria) puede
considerarse una manifestacin de disnea, aunque no siempre es percibida as por el paciente. Debe considerarse que la taquipnea puede ser una respuesta fisiolgica (p. ej., al ejercicio
fsico).
2.1. Valoracin de la disnea

La disnea es un sntoma clnico doblemente subjetivo: lo que el paciente percibe y
lo que el mdico interpreta. Por tanto, es apropiado evaluar la disnea y su intensidad en
base a alguna escala bien validada como la ampliamente utilizada de la New York Heart
Association (NYHA) en grados funcionales:
Grado I. Disnea que aparece con esfuerzos superiores a los que representa la
actividad habitual del paciente (asintomtico con actividad habitual).
Grado II. Disnea que aparece con las actividades habituales del paciente.
Grado III. Disnea que aparece con esfuerzos menores de los habituales.
Grado IV. Disnea de reposo.
La disnea relacionada con el esfuerzo puede no estar asociada con una patologa de base,
por ejemplo, en personas muy sedentarias, con mala condicin fsica, obesidad y/o edad
avanzada, la disnea y/o fatigabilidad (cansancio fsico o debilidad muscular generalmente
asociados al esfuerzo) son un motivo frecuente de consulta en Atencin Primaria y no es
raro que estos pacientes sean derivados a cardiologa para descartar una cardiopata
estructural.
En la evaluacin inicial de la disnea es importante determinar su gravedad, modo de presentacin (de esfuerzo o de reposo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna), velocidad de
instauracin y factores que la provocan o agravan.
La disnea puede tener diferentes orgenes (tabla 1), siendo las causas ms frecuentes las de
tipo cardaco y respiratorio (aproximadamente dos de cada tres pacientes con disnea res15
ponden a estas causas). Segn el tiempo de evolucin puede ser aguda, con un inicio ms
o menos brusco o en otros casos sera crnica (> 1 mes).
El mdico de Atencin Primaria debe evaluar las caractersticas de la disnea y sus posibles causas mediante anamnesis, exploracin fsica y pruebas complementarias bsicas.
El papel del cardilogo en el estudio de la disnea es descartar la presencia de anomalas
orgnicas o funcionales cardacas que justifiquen la clnica como disfuncin sistlica o
diastlica ventricular izquierda, insuficiencia cardaca (IC), valvulopatas, miocardiopatas, arritmias, hipertensin pulmonar u otras anomalas menos frecuentes.
Tabla 1. Causas principales de disnea
Causas cardacas:
Disfuncin ventricular sistlica o diastlica
Isquemia miocrdica aguda o crnica
Bradiarritmias o taquiarritmias
Valvulopatas, miocardiopatas
Causa pulmonar:
Obstruccin de las vas respiratorias (asma, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, obstruccin
de la va area superior)
Enfermedad pulmonar restrictiva (patologa intersticial, ocupacin pleural, obesidad grave, debilidad de
los msculos respiratorios, cifoescoliosis, etc.)
Embolismo pulmonar
Neumonia, otras infecciones pulmonares
Sndrome de distrs respiratorio del adulto
Causas sistmicas:
Hematolgica (anemia)
Metablica (acidosis)
Sepsis
Patologa tiroidea
Enfermedades neurolgicas o neuromusculares
Insuficiencia renal o heptica avanzadas
Causa psicgena y otras causas:
Cuadros de ansiedad y/o depresin
Estrs postraumtico
Actividad fsica exigida superior a la condicin fsica del paciente (determinada por el entrenamiento
y la edad del paciente)a
a
No atribuir la disnea a este epgrafe sin haber descartado razonablemente otras causas de disnea en cada paciente individual.
Una historia clnica cuidadosa es esencial en la valoracin de la disnea. Se consideran pruebas complementarias de primer nivel una analtica bsica que incluya hemograma, funcin
renal e iones, transaminasas y hormona tiroestimulante (TSH), electrocardiograma (ECG)
y radiografa de trax posteroanterior (PA) y lateral.
La presencia de hallazgos anormales orientar sobre el posible origen de la disnea. As, el
antecedente de tabaquismo activo o pasivo y una auscultacin patolgica pulmonar con
roncus o sibilancias sugieren origen respiratorio. El estudio radiolgico es til incluso en
ausencia de una auscultacin anormal. La presencia de anemia signicativa obliga a iniciar su tratamiento antes de continuar un estudio causal, salvo que haya otros sntomas
anormales.
16

Hallazgos que apoyan que la disnea puede ser de origen cardiognico son la presentacin
como disnea de esfuerzo, especialmente si se asocia a ortopnea o a episodios de disnea
paroxstica nocturna.
Ciertos antecedentes pueden apoyar con mayor o menor fuerza que la disnea sea de causa
cardaca o respiratoria (tabla 2).
Tabla 2. Factores que orientan sobre la causa de la disnea (cardaca o pulmonar)
Cardaca
Respiratoria
Antecedentes familiares Miocardiopatas

Antecedentes personales:
T ratamiento de quimioterapia
R adioterapia torcica
F iebre reumtica/Chagas
Presencia de cardiopata:
C ardiopata isqumica
V alvulopata
H
ipertensin arterial
F ibrilacin auricular
Hbitos:
A buso de alcohol
Patologas asociadas
D
iabetes mellitus
I nsuficiencia renal
S ndrome de apnea del sueo
Hbitos:
Tabaquismo
Exposicin:
Humos
Asbestos
Antecedentes respiratorios:
Bronquitis crnica
Enfisema
Asma
Tuberculosis
Neumonas
Derrames pleurales
2.2. Pruebas complementarias en la evaluacin inicial

de la disnea
La espirometra es til para el diagnstico y seguimiento de la disnea de origen respiratorio. Las pruebas de funcin respiratoria permiten valorar la existencia y el tipo de
alteracin ventilatoria, objetivar la magnitud y si es reversible con tratamiento broncodilatador. Un estudio puede ser con frecuencia normal en las alteraciones episdicas o de curso ondulante como el asma, o por insuciencia ventilatoria solo en situaciones de aumento
de la demanda (ejercicio).
El diagnstico de IC puede ser difcil, especialmente en las etapas iniciales. Muchos de los
sntomas de la IC no son especcos, por lo que son de poco valor para establecer el diagnstico, especialmente si aparecen de forma aislada. En estadios moderados o graves, los
sntomas son tpicos y de reposo, y la exploracin facilita la conrmacin diagnstica. En
los estadios iniciales poco sintomticos y en pacientes con comorbilidad respiratoria que
reeren disnea crnica con exacerbaciones o en hipertensos ya tratados con vasodilatadores y diurticos, establecer un diagnstico es ms difcil por la poca especicidad de los
sntomas. En la tabla 3 se describen los sntomas y signos tpicos de la IC en funcin de
su sensibilidad y especicidad.
La falta de especicidad de los sntomas y signos ha llevado a agruparlos para aumentar
su valor predictivo positivo. La agrupacin clsica son los criterios de Framingham
(tabla 4).
17
Tabla 3. Sntomas y signos tpicos de insuficiencia cardaca

Sntomas
Signos
Tpicos:
Ms especificos:
D
isnea
O
rtopnea
P resin venosa y yugular elevada

R eflujo hepatoyugular
Disnea paroxstica nocturna

Baja tolerancia al ejecicio
Tercer sonido del corazn (ritmo de galope)

Impulso apical desplazado
Fatiga, cansancio, ms tiempo de recuperacin tras

practicar ejercicio
Soplo cardaco
Edemas extremidades inferiores

Menos tpico:
Menos especficos:
T os nocturna
S ibilancias
A umento de peso (> 2 kg/semana)
E dema perifrico (tobillos, del sacro, escrotal)

C repitaciones pulmonares
Prdica de peso (IC avanzada)

Sensacin de hinchazn
Taquicardia
Pulso irregular
Prdida de apetito
Confusin (especialmente en ancianos)
Taquipnea (> 16 rpm)

Hepatormegalia
D
epresin
P alpitaciones
A scitis
P rdida de peso (caquexia)
M
enos entrada de aire y matidez a la percusin en
las bases pulmonares (efusin pleural)
S ncope
IC: insuficiencia cardaca.
Tabla 4. Criterios de Framingham

Mayores
Menores
Disnea paroxstica nocturna

Estertores crepitantes
Edema agudo de pulmn
Cordiomegalia radiolgica
Tercer ruido cardaco
Ingurgitacin yugular
Aumento de la presin venosa
Reflujo hepatoyugular positivo
Prdida de peso tras tratamiento especfico
Disnea de esfuerzo
Edema en miembros inferiores
Derrame pleural
Hepatomegalia
Tos nocturna
Taquicardia (> 120/min)
Son necesarios para el diagnstico la presencia de dos criterios mayores o bien uno mayor ms dos menores, excluidas otras causas.
En el centro de salud, ante un paciente con sospecha clnica de IC, deben realizarse (gura 1): 1) ECG, 2) analtica (hematimetra, transaminasas, funcin renal con electrlitos
y TSH) y 3) radiografa de trax PA y lateral. Algunos aspectos pueden ser de gran utilidad
en el diagnstico diferencial de la disnea (tabla 5):
Los pptidos natriurticos tipo B (BNP) son neurohormonas cardacas que se secretan en
el ventrculo izquierdo (principalmente) como respuesta al aumento del estrs parietal
(sobrecarga de presin o de volumen). Existen dos tipos en clnica: el BNP y el NT-proBNP
(fraccin amino-terminal). El BNP se utiliza en el contexto de la urgencia hospitalaria para
18

evaluar el origen cardaco o no de la disnea aguda, pero tambin es de enorme utilidad en

pacientes ambulatorios como prueba de exclusin de la IC debido a su elevado valor predictivo negativo (98%). Un BNP normal prcticamente excluye que la disnea sea debida a IC.
Tabla 5. Diagnstico diferencial de la disnea: origen respiratorio o cardaco
Respiratoria
Cardaca (IC)
Historia clnica
Larga y recurrente
Progresiva
Auscultacin pulmonar
Roncus y sibilancias
Crepitantes
Auscultacin cardaca
Tonos apagados
Galope, soplos
Rx trax, silueta cardaca
Normal
Cardiomegalia
Rx trax, parnquima pulmonar
Atrapamiento areo
Patrn intersticial
Lesiones residuales
Edema intersticial, edema alveolar
Rx trax, vasos
Hipertensin pulmonar
Redistribucin vascular
Hipertensin veno- capilar
ECG
Sobrecarga cavidades derechas,

bajo voltaje, BCRD
HVI, isquemia-necrosis, BCRI
Espirometra
Obstruccin
Normal o restriccin leve
Mejora clnica con diurticos
+++
Respuesta a broncodilatadores
+++
BCRD: bloqueo completo de rama derecha; BCRI: bloqueo completo de rama izquierda; ECG: electrocardiograma; HVI: hipertrofia
ventricular izquierda; Rx: radiografa.
DISNEA
sin otra patologa que la justifique u otros signos/sntomas de IC
Exploracin fsica
ECG
Rx trax
Alguno anormal
Normales
BNP > 100 pg/ml o

NT-proBNP > 300 pg/ml
Cardiologa
bAnlisis de la funcin cardaca
bEcocardiograma/otra prueba
NO
Anormal
Normal
Atencin Primaria
Considerar otro diagnstico
Seguimiento en Atencin Primaria
Diagnstico de IC
Seguimiento del
protocolo de IC
Figura 1. Criterios de derivacin a cardiologa en pacientes con disnea y sospecha de

insuficiencia cardaca
ECG: electrocardiograma; IC: insuficiencia cardaca; NT-proBNP: fraccin amino-terminal.
19
La sensibilidad y la especificidad del BNP y el NT-proBNP en el diagnstico de la IC son algo

menores en los pacientes no agudos, donde los resultados en la conocida como zona
gris aumentan. En la tabla 6 se presentan otras causas de elevacin de estos pptidos, si
bien la magnitud de la elevacin en la mayora de estos casos es ligera o moderada.
Tabla 6. Causas de elevacin de los pptidos natriurticos distintas a la insuficiencia cardaca
Transitoria-cardaca
Mantenida
Miocarditis
Edad > 75 aos
Sndrome coronario agudo
Arritmias auriculares
Arritmias auriculares o ventriculares
HVI
Cardioversin
EPOC
Embolismo pulmonar
Insuficiencia renal crnica
EPOC reagudizado
Insuficiencia renal
Sepsis/dao tisular/quimioterapia
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HVI: hipertrofia ventricular izquierda.
En el paciente con disnea de probable origen cardaco se debe identicar la alteracin estructural cardaca subyacente (generalmente ya presente en algunos datos del ECG) realizando un ecocardiograma, otra prueba de imagen cardaca. Todo paciente con nuevo
diagnstico de IC precisa una valoracin por parte de cardiologa, quizs con la excepcin
de pacientes en situaciones de comorbilidad grave o avanzada y con problemas para
los desplazamientos (pacientes con demencia, institucionalizados, encamados, etc.), ya
que en estos el objetivo debe ser el control de los sntomas.
Se considera un criterio de calidad que ante una sospecha diagnstica de IC en Atencin Primaria, la valoracin por cardiologa con ecocardiograma se realice en un plazo no superior a 30 das.
Existen unas situaciones de mayor riesgo en las que el estudio inicial debe realizarse en el
mbito hospitalario y, por lo tanto, deben ser derivados de urgencia (tabla 7).
Tabla 7. Situaciones de riesgo en insuficiencia cardaca. Criterios de derivacin
para estudio en el hospital
Sospecha de cardiopata isqumica:
Clnica de angina no preexistente o con criterios de inestabilidad
Sintomatologa:
de reposo o mnimos esfuerzos o rpidamente progresiva
Disnea

Hipotensin (TAS < 100 mmHg, sintomtica o hipoperfusin)
Hipoxemia-cianosis
Taquipnea.

Sncope
Oligoanuria

Comorbilidad grave:
Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dl)
(> 37 C)
Fiebre

Arritmia (fibrilacin auricular rpida, taquicardias ventriculares)
electrlitos (K > 5,5 o Na < 132 mEq/dl)
Alteracin

K: potasio; Na: sodio; TAS: tensin arterial sistlica.
20

Bibliografa
1
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Integral de la Cardiopatas. Protocolizacin compartida de los procesos cardacos en un entorno de alta
resolucin; 2011.
21
Palpitaciones

Santiago Daz Snchez
Las palpitaciones se definen como la sensacin molesta del latido cardaco. Suponen un sntoma frecuente en las consultas de Atencin Primaria (AP) que no suele traducir
patologa grave, ya que la mayora obedecen a un aumento de la contractilidad cardaca en
sujetos con circulacin hipercintica (ejercicio fsico, anemia, fiebre, tirotoxicosis, ansiedad, etc.) o a un umbral de percepcin disminuido (palpitaciones con los latidos normales).
Las palpitaciones con mayor relevancia clnica, aunque menos frecuentes, son las que aparecen en pacientes con cardiopata en relacin con alteraciones del ritmo (vase captulo
Arritmias).
3.1. Clnica
Las palpitaciones no relacionadas con patologa cardaca son, por lo general, leves y espordicas. Con frecuencia se describen como vuelcos en el corazn o falta
de latidos y suelen corresponder a latidos hipercinticos o a extrasstoles. Las palpitaciones que se inician y terminan progresivamente suelen deberse a taquicardias sinusales (TS), las cuales se asocian con frecuencia a un desencadenante claro. Por contra, las
palpitaciones intensas, duraderas, recurrentes y de comienzo y fin sbitos corresponden
por lo general a taquicardias paroxsticas, y las que se acompaan de cuadros sincopales, disnea o dolor torcico suelen deberse a arritmias graves en pacientes con cardiopata estructural.
3.2. Manejo en la consulta de Atencin Primaria

En el mbito de la AP, el paciente con palpitaciones suele ser valorado, por lo general, una vez finalizado el episodio. En este contexto, la historia clnica, la exploracin, la
realizacin de una analtica bsica (bioqumica elemental, iones, hemograma, hormonas
tiroideas) y, sobre todo, la correcta interpretacin del electrocardiograma (ECG) basal
(tabla 1) constituyen los elementos diagnsticos fundamentales para alcanzar el diagnstico etiolgico o, por lo menos, para descartar una enfermedad cardaca.
23
Tabla 1. Enfoque diagnstico inicial de las palpitaciones

en la consulta de Atencin Primaria
Paciente con palpitaciones
ECG inmediato
Historia clnica
Exploracin fsica
Paciente asintomtico
ECG basal
Analtica:
Hemograma
Bioqumica incluyendo funcin renal e iones
Hormonas tiroideas
ECG: electrocardiograma.
La obtencin de un ECG basal rigurosamente normal en un paciente sin sospecha clnica

de patologa cardaca (tabla 2) descarta razonablemente la presencia de una cardiopata
estructural como causa de las palpitaciones. En estas circunstancias, la mayora de las
palpitaciones obedecen a hipertona simptica (tabaco, alcohol, anemia, exceso de cafena, falta de sueo, hipertiroidismo, estrs, etc.), y han de ser tratadas en la consulta de
AP. Por lo general, es suficiente con tranquilizar al paciente y suprimir los factores desencadenantes, aunque en ocasiones puede ser til el empleo de ansiolticos o betabloqueadores.
Tabla 2. Circunstancias clnicas en el paciente con palpitaciones
asociadas a cardiopata de base
Episodios frecuentes y duraderos
Comienzo y fin sbito de los episodios
Cardiopata previa conocida
Alteraciones en la exploracin cardiovascular
Alteraciones en el ECG basal
Cardiomegalia radiolgica
Edad avanzada
Cuando el paciente acude a consulta con las palpitaciones an presentes, el ECG inmediato suele resultar diagnstico y habr que actuar en consecuencia (figura 1).
24

PALPITACIONES
Anamnesis, exploracin, ECG
Alteracin del ritmo cardaco

en el ECG basal
S
Arritmia
sostenida
Vase captulo
Arritmias
NO
Sospecha de
cardiopata estructurala
NO
NO
Extrasistolia
Taquicardia sinusal
No tratamiento
Cardilogo
(FRFDUGLRJUDID
+ROWHU
(VWXGLRHOHFWURILVLROJLFR
Estados hipercinticos,
ansiedad, estrs adrenrgico
Tratamiento
especfico
Figura 1. Manejo general de las palpitaciones

Vase tabla 2.
3.3. Criterios de derivacin

En la mayora de las ocasiones el sntoma de las palpitaciones no obedece a causas
cardacas. En estos casos, los datos de la historia, la exploracin y la analtica orientan sobre la etiologa, y el ECG basal suele ser normal. En estas situaciones, el paciente debe ser
tratado normalmente en AP, ya que no son necesarios otros estudios por parte del cardilogo (tabla 3). Cuando las palpitaciones se deben a alteraciones del ritmo, las ocasionales
y aisladas suelen corresponder a extrasstoles, y en estos casos tampoco es necesaria la
derivacin al cardilogo.
Tabla 3. Palpitaciones. Criterios de derivacin al cardilogo
No remitir
Palpitaciones de causa no cardaca

Extrasstoles aislados
Palpitaciones rpidas y frecuentes
Remitir por va normal
Palpitaciones mal toleradas

Sospecha de cardiopata no conocida
Remitir urgente (Urgencias Hospital)
Palpitaciones con sncope, disnea o dolor torcico
25
Si las palpitaciones son rpidas, frecuentes o mal toleradas, o el estudio inicial sugiere la
presencia de una cardiopata no conocida previamente (tabla 2), el paciente s requiere valoracin por parte del cardilogo y una ampliacin del estudio mediante la realizacin de
pruebas ms especficas: Holter, ecografa, estudio electrofisiolgico, etc.
Las palpitaciones que cursan con sncope, disnea o dolor torcico precisan una valoracin
cardiolgica urgente.
Bibliografa
26
Abbot AV. Diagnostic Approach to Palpitations. Am Fam Physician. 2005;6:743-50.
Zimetbaum P, Josephson ME. Evaluation of patients with palpitations. NEJM. 1998;338:1369-73.
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PW (eds.) The ESC textbook of cardiovascular medicine. New York: Oxford University Press Inc; 2009.
p. 1-28.
Sncope

Santiago Daz Snchez
Se entiende por sncope la prdida brusca de la conciencia y del tono postural, secundario a una hipoperfusin cerebral global transitoria, de instauracin brusca, breve
duracin y recuperacin espontnea sin clnica neurolgica residual. Estos tres aspectos
permiten diferenciar el sncope de otras causas de prdida de conciencia con fisiopatologa
diferente (tabla 1) y de otros sucesos que cursan con prdida de conciencia y del tono postural pero que precisan de maniobras teraputicas para su resolucin, como muerte sbita
cardaca o estados comatosos.
Tabla 1. Disminucin del nivel de conciencia de causa no sincopal
Alteraciones metablicas
Hipoxia
Anemia
Hipoglucemia
Hiperventilacin
Intoxicaciones
Causas psicgenas
Crisis de ansiedad
Desmayos histricos
Otros episodios psiquitricos
Causas neurolgicas
Ataques epilpticos
AIT vertebrobasilares
Drop attacks
AIT: ataque isqumico transitorio.
El sncope es un motivo de consulta muy frecuente en Atencin Primaria (AP) y tiene

una serie de peculiaridades que hacen que su enfoque sea especialmente complicado
en nuestro medio ya que la clnica puede ser muy inespecca. El diagnstico etiolgico y
diferencial abarca un amplio abanico de posibilidades con pronsticos muy diferentes
y, adems, carece de una prueba diagnstica especca o de un especialista de referencia
(tabla 2).
27
Tabla 2. Clasificacin etiolgica de los sncopes

Neuromediados o reflejos
Ortostticos
Cardiognicos
Vasovagales
Situacionales:
Tos
Miccin
Defecacin
Deglucin
Valsalva
Otros
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Neuralgia del glosofarngeo
Por deplecin de volumen:
Hemorragia
Deshidratacin
Otros
Inducido por frmacos:
Hipotensores
Vasodilatadores
Otros
Alteraciones del ritmo cardaco
Cardiopata estructural
Se estima una incidencia en la poblacin general de alrededor del 3%, con una tasa de recurrencia elevada, en torno al 30%. En general, los sncopes son responsables del 1% de las
consultas atendidas en los servicios de urgencias y del 3% de los ingresos hospitalarios.
El pronstico del sncope viene determinado por la presencia de cardiopata, de forma que
la mortalidad anual en los pacientes con sncope de causa cardaca (tabla 3) se estima en
un 18-33%, con un porcentaje muy elevado de muertes sbitas.
Tabla 3. Clasificacin etiolgica de los sncopes cardiognicos
Bradicardias (< 30 lpm)
Alteraciones
del ritmo
cardaco
Taquicardias (>180 lpm)
Ventriculares:
Idiopticas
Secundarias a cardiopata estructural
Secundarias a canalopatas
Secundarias a frmacos
Relacionadas con QTc largo (torsades)
Obstruccin del tracto de salida artico
Cardiopata
estructural
Obstruccin del llenado ventricular
AV: auriculoventricualr; FA: fibrilacin auricular.
28
Enfermedad del seno (bradicardia sinusal, ritmo de la unin)

Trastornos avanzados de la conduccin AV
Arritmias auriculares (FA/flter) + bloqueo alto grado
Disfuncin de dispositivos implantados
Frmacos bradicardizantes
Supraventriculares:
FA/flter por va accesoria
FA/flter por va intranodal
Estenosis artica
Miocardiopata hipertrfica
Estenosis mitral
Embolismo pulmonar
Taponamiento cardaco
Mixoma auricular

4.1. Clnica
La distribucin de las causas de los sncopes depende de la edad y del medio de evaluacin de los pacientes. Si lo valoramos globalmente y consideramos cualquier edad y
contexto clnico, hasta el 65% de los sncopes corresponden a los denominados neuromediados o benignos, que incluyen los vasovagales y otros tipos de sncopes de causa reeja. Estos sncopes, con un perl clnico muy denido (tabla 4), obedecen a una alteracin
del arco reejo vascular, tienen un pronstico excelente y no suelen requerir otras pruebas
diagnsticas. En estos casos es frecuente que aparezca un cuadro prodrmico de sntomas muy inespeccos y comunes a otras patologas, que precede o sustituye a la prdida
de conocimiento: sensacin de mareo, aturdimiento, visin borrosa, diaforesis, nuseas,
palpitaciones, etc.
La hipotensin ortosttica, especialmente la secundaria al empleo de frmacos, constituye otra causa habitual de sncope (hasta el 10%) en pacientes mayores. En estos casos, la
clnica es similar a la de los cuadros neuromediados y el desencadenante del sncope constituye el paso brusco del decbito a la sedestacin, o de esta a la bipedestacin.
El grupo ms importante desde un punto de vista pronstico est constituido por los sncopes de origen cardaco (tabla 3), que incluyen el 10-15% del total de los sncopes. La presencia de ciertos condicionantes clnicos (tabla 4) y de determinadas alteraciones del
electrocardiograma (ECG) basal (tabla 5) orientan sobre el origen cardaco del sncope.
Tabla 4. Caractersticas clnicas de los sncopes
Sncopes reflejos benignos
(vasovagales, situacionales)
Personas jvenes
Con prdromos
Presncopes
Desencadenante claro
Bipedestacin prolongada
Corta duracin
Exploracin normal
ECG basal normal
Sncopes cardiognicos
Criterios de riesgo
Cardiopata conocida
Precedido de dolor torcico
Durante el ejercicio intenso
Precedido de palpitaciones
ECG basal anormal (tabla 5)
Soplo sistlico significativo
Portador de marcapasos o de desfibrilador
Historia familiar de muerte sbita
En decbito
Sin prdromos
Edad avanzada
29
Tabla 5. Alteraciones del electrocardiograma basal que hacen sospechar el origen cardaco
del sncope
Bradicardia sinusal
Bloqueo SA, pausas sinusales > 3 segundos
Bloqueos AV de segundo y tercer grado
Bloqueos bifasciculares
Signos de preexcitacin
Trastornos intraventriculares de la conduccin (QRS > 120 msg)
Sndrome de QTc prolongado
Sndrome de Brugada
Datos de cardiopata isqumica crnica
Criterios de hipertrofia o sobrecarga ventricular
AV: auriculoventricular; SA: seno auricular; IV: intraventriculares.

Ante la presencia de un cuadro sincopal, la historia clnica, la exploracin (incluyendo la toma de la presin arterial [PA] en decbito y en bipedestacin) y la realizacin de un
ECG de 12 derivaciones constituyen los elementos fundamentales de los que dependen
un elevado nmero de diagnsticos denitivos, o la correcta orientacin diagnstica del
resto a travs de la peticin de pruebas diagnsticas especcas (gura 1).
DISMINUCIN/PRDIDA DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Historia clnica
Exploracin fsica
Manejo de las condiciones

o desencadenantes
no sincopales
Neuromediado
Ocasional
Recurrente
invalidante
Control en AP
Cardilogo (no urgente)

(tabla basculante?)
NO
Sncope?
S
Sospecha cardiopata
(criterios de riesgo)
NO
S
Reciente, recurrente,
compromiso hemodinmico
Cardilogo preferente
(para estudio/confirmacin diagnstica)
Cardilogo urgente
(estabilizacin, diagnstico)
Figura 1. Manejo coordinado y derivacin del paciente con sncope

Durante la crisis se pueden obtener datos que conrmen la presencia del sncope y su origen (situacionales, vasovagales, hipotensin ortosttica), que permitan el diagnstico
electrocardiogrco de una alteracin del ritmo o que orienten hacia otros diagnsticos
30

(prdidas de conciencia no sincopales: crisis epilpticas, focalidad neurolgica, etc.), pero

lo ms frecuente es realizar la valoracin del paciente cuando se ha recuperado y est asintomtico. En estas circunstancias es recomendable realizar una exploracin neurolgica
completa, aunque el principal objetivo de la exploracin ha de ser el diagnstico de posibles cardiopatas: alteraciones en el pulso, auscultacin de soplos o extratonos, desplazamientos de la punta cardaca, etc.
Si la evaluacin inicial ofrece datos sucientes para realizar un diagnstico de certeza de
sncope neuromediado, no sern necesarias ms pruebas diagnsticas, pero si esta evaluacin solo ofrece un diagnstico de sospecha, se han de realizar pruebas de provocacin: test de la tabla basculante si se sospecha sncope vasovagal, o masaje del
seno carotdeo con el paciente monitorizado en caso de pensar en un sndrome del seno
carotdeo.
Siempre que se sospeche la presencia de una cardiopata (tabla 3), el paciente ha de ser
remitido al cardilogo para completar el estudio (gura 1).
4.3. Criterios de derivacin (tabla 6)

Los pacientes con sncopes neuromediados ocasionales, sin alteraciones en el ECG y
con exploracin normal, han de ser tratados habitualmente en las consultas de AP. Si los
sncopes son muy recurrentes o invalidantes conviene remitirlos por va normal al cardilogo para realizar un estudio mediante el test de la tabla basculante (apoyo diagnstico y
mayor tranquilidad del paciente); tambin conviene derivar los casos con dudas sobre su
etiologa.
No obstante, si la sospecha del origen cardaco, por el perl clnico o por la presencia de alteraciones en el ECG basal (tabla 5) es elevada, la valoracin por el cardilogo ha de realizarse de forma preferente por ser de peor pronstico, o de forma urgente si el sncope es reciente (< 72 horas) o recurre en poco tiempo (dos en una semana). Tambin han de ser remitidos
a Urgencias hospitalarias los pacientes con dos episodios o ms en una semana, sncopes
que persisten con compromiso hemodinmico tras la recuperacin de la conciencia y los
secundarios a taquicardias de QRS ancho.
Tabla 6. Criterios de derivacin al cardilogo y prioridades
No derivar
Neuromediado: ocasional con ECG normal
Derivar (prioridad normal)
Neuromediado: muy frecuente/invalidantea

Dudas sobre etiologa
(no cumple todos los criterios de benignidad)
Derivar preferente
Sospecha de cardiopata en sncope no reciente (> 72 horas)

Sncope con alteraciones en el ECG basalb
Derivar a urgencias
Sospecha de cardiopata en sncope reciente (< 72 horas)

Arritmia como causa del sncope
Compromiso hemodinmico
Confirmacin diagnstica (test de la tabla basculante).

Vase tabla 5.
a
31
4.4. Controles posteriores

Los sncopes neuromediados no suelen requerir tratamiento especco. Explicar el
proceso, ensear a reconocer y evitar los desencadenantes e instruir en el reconocimiento de los prdromos para realizar contramaniobras o adoptar el decbito antes de la
prdida de la consciencia suelen ser medidas sucientes en la mayora de las ocasiones,
por lo que el paciente puede ser tratado en las consultas de AP principalmente.
En ocasiones, la causa cardaca responsable del sncope es susceptible de curacin: ablacin de vas anmalas, colocacin de marcapasos, etc., y, por tanto, el paciente puede ser
remitido de nuevo a la consulta de AP para control general.
La presencia de una cardiopata estructural de base obligar a controles estrechos por
parte del cardilogo, ya que en estos casos la presencia del sncope suele indicar una cardiopata avanzada que va a precisar un tratamiento especco.
Bibliografa
32
Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope: The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2009;30:2631.
Miller TH, Kruse JE. Evaluation of Syncope. Am Fam Physician. 2005;72:1492-500.
Kapoor WN. Syncope. N Engl J Med. 2000;343:1856-62.
Brignole M, Blanc JJ, Sutton R, Moya A. Syncope. En: Camm AJ, Lscher TF, Serruys PW (eds.) The ESC textbook of cardiovascular medicine. New York: Oxford University Press Inc; 2009. p. 956-82.
Moya A, Martn A, Garca-Civera R, Del Arco C, Barn G, Laguna P, et al. Clinical characteristics and diagnostic management of patients attended because of syncope in emergency department in Spain. A prospective study. Eur Heart J.2005;26:433-40.
Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Wieling W, et al; Grupo de Trabajo sobre el Sncope
de la Sociedad Europea de Cardiologa. Gua de manejo (diagnstico y tratamiento) del sncope.
Actualizacin 2004. Rev Esp Cardio. 2005;58:175-93.
Soplos cardacos
Amparo Mena Gonzlez

Javier Lpez Daz
Un soplo es un sonido audible con el estetoscopio ocasionado por el paso de un ujo

sanguneo turbulento a travs de una vlvula cardaca. Los soplos cardacos son un hallazgo
muy frecuente en las consultas de Atencin Primaria (AP) y pueden detectarse tanto en pacientes que acuden a consulta por signos o sntomas relacionados con una valvulopata cardaca, como en exmenes rutinarios en pacientes completamente asintomticos desde el
punto de vista cardiovascular.
En la tabla 1 se reejan las principales caractersticas que se deben describir en la evaluacin de un soplo.
Tabla 1. Evaluacin de un soplo
Localizacin dentro
del ciclo cardaco
Sistlico (entre el primer y el segundo ruido)

Diastlico (entre el segundo y el primer ruido)
Continuo (se inicia en la sstole, sobrepasa el segundo ruido y termina en la distole)
Duracin
til para evaluar la importancia de un soplo (a mayor duracin del soplo, mayor gravedad)
En funcin de su extensin en la sstole o distole, se habla de soplos cortos (protosistlicos),
largos (pansistlicos), etc.
Foco de mxima
intensidad
Artico: segundo espacio intercostal derecho (se puede extender hasta la zona supraesternal,
cuello y tercer espacio intercostal izquierdo)
Pulmonar: borde esternal izquierdo y segundo espacio intercostal (se puede extender a la
zona subclavicular izquierda)
Mitral: a nivel del pex cardaco, habitualmente en el quinto espacio intercostal izquierdo (se
puede extender hacia la axila y el borde esternal)
Tricuspdeo: borde esternal izquierdo y 4.-5. espacio intercostal izquierdo (se puede
extender hacia la regin subxifoidea y el lado derecho del esternn)
Intensidad
Grado I: suave, de difcil audicin

Grado II: suave, fcilmente audibles
Grado III: intenso
Grados IV y V: intenso con frmito (thrill)
Grado VI: muy intenso, audible sin el estetoscopio
Nota: la intensidad del soplo no siempre se correlaciona con la gravedad de la alteracin
subyacente
(Contina)
33
Tabla 1. Evaluacin de un soplo
(Continuacin)
Frecuencia
Alta frecuencia o agudo (se oye mejor con la membrana del estetoscopio)
Baja frecuencia o grave (se oye mejor con la campana)
Irradiacin
Soplo de patologa de la arteria pulmonar irradia a espalda

Patologa artica: al cuello
Coartacin de aorta: zona interescapular
Patologa mitral: axila
Morfologa
De intensidad homognea (rectangular, holosistlico), romboidal (creciente-decreciente), etc.
Timbre
Sobretono que caracteriza al soplo: soplo musical (de alta frecuencia), rudo, espirativo, sordo
(de baja frecuencia), roce, etc.
Variacin con ciertas

maniobras
Inspiracin: aumenta los soplos derechos

Valsalva: aumenta miocardiopata hipertrfica
Decbito lateral izquierdo: aumenta soplo de origen mitral
5.1. Actitud ante un soplo cardaco

La misin fundamental del mdico de AP la deteccin de un soplo cardaco es establecer si es un signo asociado a la presencia de una valvulopata relevante que requiere
atencin cardiolgica especca o si, por el contrario, el paciente puede seguir en revisiones peridicas en AP (gura 1).
SOPLO (nuevo o no estudiado)
Sistlico
Diastlico
Sntomas / signos, o
Rx trax / ECG anormal, o
,QWHQVLGDG
Sntomas
Radiografa de trax
Electrocardiograma
S
Ecocardiogramaa
NO
Seguimiento clnico
NO
Ecocardiograma
Cardiopata estructural
S
Seguimiento del
proceso correspondiente
Figura 1. Actitud ante un soplo cardaco

En aquel entorno de Atencin Primaria en el que exista posibilidad.
Rx: radiografa; ECG: electrocardiograma.
34

La aparicin de un soplo cardaco, por tanto, no siempre es sinnimo de patologa, sobre

todo en edades tempranas de la vida. La auscultacin es un elemento clave para poder
orientar el diagnstico diferencial de un soplo. En funcin del mecanismo subyacente que
lo origina, el soplo se clasica en:
Inocente o no patolgico (tambin llamado benigno, banal o siolgico), cuando
aparece en un corazn sano (frecuente en la infancia y adolescencia).
Funcional, secundario a una alteracin hemodinmica (anemia, hipertiroidismo, etc.).
Orgnico, debido a una alteracin anatmica.
La tabla 2 recoge las caractersticas auscultatorias del soplo inocente.
Tabla 2. Caractersticas auscultatorias del soplo inocente
Sistlico, nunca diastlico
Dbil, no sobrepasa el grado II/VI
Vara con la posicin
Aumenta de intensidad cuando aumenta la frecuencia cardaca (fiebre, ejercicio fsico, anemia, etc.)
En el proceso de evaluacin de un soplo cardaco los datos obtenidos de la anamnesis y la

exploracin fsica, la radiografa de trax y el electrocardiograma tienen un papel fundamental (vase captulo Valvulopatas, apartado Sospecha de valvulopata).
La prueba diagnstica que permite esclarecer si un soplo es secundario a una valvulopata
(u otra cardiopata estructural) es el ecocardiograma, pero no es necesario realizar un ecocardiograma en todo paciente en el que se ausculta un soplo cardaco. Su indicacin depender del tipo de soplo (obligatorio en todos los diastlicos y en los sistlicos grado III), de la presencia de sntomas u otros signos de valvulopatas, de los hallazgos de la
radiografa de trax y del electrocardiograma. Su realizacin se llevar a cabo en los servicios de cardiologa o en AP, dependiendo de la disponibilidad de cada entorno.
Bibliografa
1
Carabello BA. Valvular Heart Disease. En: Goldman L, Schafer AI, eds. Goldmans Cecil Medicine. 24 ed.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011. Chap75.
35
Alteraciones
del electrocardiograma

Santiago Daz Snchez
El registro de la actividad elctrica que se produce en el corazn con cada impulso

cardaco, a travs de electrodos situados en distintas partes del cuerpo, constituye el electrocardiograma (ECG). En mltiples situaciones clnicas, la actividad elctrica normal del
corazn se altera, con los consecuentes cambios en el registro electrocardiogrco.
El ECG aporta gran cantidad de informacin de forma inmediata siendo una prueba inocua,
barata y reproducible sobre el estado del corazn. Su lectura no debera ofrecer grandes dicultades (tabla 1) ya que solo han de analizarse cuatro parmetros: la amplitud,
la duracin y la morfologa de las distintas deexiones y su cadencia de aparicin. Pero, por
el contrario, las alteraciones en el ECG rara vez son patognomnicas, de modo que una carTabla 1. Lectura sistemtica del electrocardiograma
Clculo de la frecuencia
cardaca
Valoracin del ritmo
Complejo QRS
Repolarizacin
ventricular:
segmento ST/onda T
Dividir 300 por el nmero de cuadrculas grandes en el papel milimetrado, entre dos
complejos QRS
Dividir 60 por los segundos entre dos complejos QRS
Una cuadrcula pequea (1 mm a la velocidad de registro habitual de 25 mm/seg)
corresponde a 0.04 seg.
Nmero de intervalos RR en 6 segundos multiplicado por 10
Onda P precede a cada QRS
QRS detrs de cada onda P
Onda P sinusal: [+] en II, III, aVF y de V2 a V6
Regularidad de intervalos RR
Valoracin de los PR: todos iguales (entre 0,12-0,20 segundos)
Anchura: 0,08-0,12 segundos
Voltaje (ver los criterios de crecimiento ventricular en apartado 6.3.1. Hipertrofia o
crecimiento ventricular)
Morfologa del QRS
Eje (despolarizacin en el plano frontal): entre -30 y +90
Supra/infradesnivelaciones del segmento ST
Direccin y morfologa de la onda T
Duracin del intervalo QTc
37

diopata puede dar lugar a distintas alteraciones y una alteracin determinada puede estar
causada por distintas cardiopatas. Debido a esta falta de sensibilidad y especicidad, un
ECG aislado, fuera del contexto clnico, puede tener escaso valor por s solo. Para incrementar la rentabilidad diagnstica, los trazados han de ser interpretados en funcin de la
clnica y de sus variaciones en el tiempo.
El ECG es imprescindible para la valoracin de las arritmias y de la cardiopata isqumica,
orienta sobre el diagnstico de cualquier enfermedad miocrdica o pericrdica y aporta
informacin sobre la repercusin de enfermedades extracardacas en el corazn (tabla 2).
En este captulo se van a analizar las alteraciones del ECG (a menudo no conocidas previamente) que podemos encontrar en pacientes con o sin sntomas clnicos y su relevancia
clnica (tabla 3).
Tabla 2. Indicaciones para la realizacin de un electrocardiograma en Atencin Primaria
Sntomas cardiovasculares
Dolor torcico
Disnea
Palpitaciones
Sncope
Edemas
Seguimiento de pacientes con FRCV
HTA
Diabetes
Hipercolesterolemia
Valoracin de otras patologas
EPOC
Enfermedades reumticas
Patologa tiroidea
Hallazgo de cardiopata en personas sanas
Prctica deportiva intensa

Cardiopatas familiares
Frmacos cardiotxicos
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensin arterial.
6.1. Alteraciones del ritmo

6.1.1. Variantes normales del ritmo sinusal
Arritmia respiratoria. Intervalos RR de distinta duracin en funcin de las fases de
la respiracin; los intervalos se acortan en inspiracin al aumentar el retorno
venoso, y se alargan con la espiracin. Es un ritmo normal, sin trascendencia
clnica.
Marcapasos auricular errante. Ondas P conducidas de distinta morfologa con PR de
duracin variable (gura 1). Son frecuentes en los broncpatas y no tienen trascendencia clnica.
Figura 1. Marcapasos auricular errante

38

Tabla 3. Alteraciones del electrocardiograma, factores condicionantes y relevancia clnica

Diagnstico
Alteraciones del
ritmo
Variantes normales del Arritmia respiratoria
ritmo sinusal
MAE
Taquiarritmias
(> 100 lpm)
ESV
EV
Bradiarritmias
(< 60 lpm)
Bradicardia sinusal
Bloqueo sinusal
Bloqueo bifascicular
Bloqueo trifascicular
BCRD + HARI + PR > 0,2
HVI
R altas en precordiales izquierdas

S profundas en precordiales derechas
R altas en precordiales derechas
S profundas en precordiales izquierdas
Q > 0,04
Q > 25% de la R
Q en precordiales derechas
PR < 0,12
QRS > 0,12
Onda b inicial
T altas, picudas y precoces
Ascenso del ST de concavidad superior
Ascensos/descensos del ST < 1 mm
BCRD
BCRI
HVD
Deflexiones anmalas
Ondas Q patolgicas
Sndrome de WPW
Alteraciones de la
repolarizacin
RR variables en relacin con el ciclo

respiratorio
P de diferente morfologa
PR de distinta duracin
Latido prematuro de QRS estrecho
Latido prematuro de QRS ancho
Onda P presente y conducida

Sin ondas P
QRS estrecho y rtmico
Ondas P presentes, algunas no conducidas,
alargamiento progresivo del PR
Ondas P presentes, algunas no conducidas, PR
fijo
Ondas P presentes, no conducidas
Ondas P conducidas con PR > 0,2
Eje izquierdo (> 30)
S estrechas y profundas en V5-6
QRS > 0,12, RR en precordiales derechas
S profundas en precordiales izquierdas,
alteraciones secundarias de la repolarizacin
QRS > 0,12, RR en precordiales izquierdas
QS en precordiales derechas, alteraciones
secundarias de la repolarizacin
BCRD + HARI
Bloqueo AV de 2. grado
tipo I
Bloqueo AV de 2. grado
tipo II
Bloqueo AV de 3.er grado
Bloqueos del sistema Bloqueo AV de 1.er grado
de conduccin sin
HARI
bradicardia
Alteraciones del QRS

Aumento de voltajes
Alteraciones en el ECG
Repolarizacin precoz
Alteraciones inespecficas
de la repolarizacin
Isquemia subepicrdica
Lesin epi/subendocrdica
Sndrome de Brugada
Alargamiento del QT
Aplanamiento/inversin onda T
Descensos/ascensos del ST > 2 mm
Ascenso del ST e imagen de BIRD solo en
precordiales derechas (V1-4)
QTc > 0,42
Condicionantes
Relevancia clnica
Es un ritmo normal
Sin relevancia
Frecuente en broncpatas
Sin relevancia
Se asocia a estrs adrenrgico

Frecuentes (> 6/min)
Acoplados (bi/trigeminismo)
Dobletes, tripletes
Foco mltiple
Valorar medicacin bradicardizante
Se asocia a cardiopata estructural
Sin relevancia
Mayor probabilidad de asociarse a
cardiopata
Sin relevancia si bien tolerada
Valorar marcapasos
Se asocia a hipertona vagal
Sin relevancia
Se asocia a cardiopata estructural
Valorar marcapasos
Se asocia a cardiopata estructural Valorar marcapasos

Valorar medicacin bradicardizante Sin relevancia
Frecuente si el RCV es alto
Sin relevancia
Frecuentes sin cardiopata
Sin relevancia
Descartar sobrecarga aguda del VD Estudios complementarios si proceden
Cardiopata asociada con frecuencia Remitir al cardilogo
Bajo riesgo de bloqueo AV de 3.er
grado
Bajo riesgo de bloqueo AV de 3.er
grado
Marcapasos en sintomticos
Descartar cardiopata segn

contexto clnico
Descartar cardiopata segn
contexto clnico
Alta probabilidad de cardiopata
Valorar ecocardiografa
Historia previa de palpitaciones
Marcapasos en sintomticos
Valorar ecocardiografa
Remitir al cardilogo para confirmar/
descartar cardiopata
Remitir al cardilogo: valoracin de EEF
Sin relevancia
Descartar historia de CI
Valorar iones y frmacos
Valorar historia previa de CI
Valorar RCV, iones y frmacos
Historia de angor o alto RCV
Alto riesgo de arritmias graves
Sin relevancia
Alto riesgo de arritmias graves
Eliminar causa
Descartar CI si hay riesgo elevado

Remitir para estudio
Remitir para estudio
AV: auriculoventricular; BCRD: bloqueo completo de la rama derecha; BCRI: bloqueo completo de la rama izquierda; BIRD: bloqueo incompleto de rama derecha; CI: cardiopata isqumica;
ECG: electrocardiograma; EEF: estudio electro fisiolgico; ESV: extrasstole supraventricular; EV: extrasstole ventricular; HARI: hemibloqueo anterior de la rama izquierda;
HVI: hipertrofia del ventrculo izquierdo; HVD: hipertrofia del ventrculo derecho; MAE: marcapasos auricular errante; RCV: riesgo cardiovascular; VD: ventrculo derecho; WPW: Wolf-Parkinson-White.
39

6.1.2. Latidos prematuros

Las extrasstoles son los latidos que aparecen antes de lo esperado.
Extrasstoles supraventriculares (ESV). QRS estrecho (gura 2). Sin trascendencia clnica.
Extrasstoles ventriculares (EV). QRS ancho (guras 3.1 y 3.2). Si son frecuentes (ms
de 6 EV por minuto), estn acoplados con el latido sinusal normal (bigeminismo,
trigeminismo), aparecen de dos en dos (dobletes) o de tres en tres (tripletes) o son
de foco mltiple (de distinta morfologa en una misma derivacin), existe una
mayor posibilidad de que vayan asociados a cardiopata. Hay que remitir a cardiologa para hacer un estudio.
Figura 2. Extrasstoles supraventriculares frecuentes: con bigeminismo y con conduccin

aberrante de rama
Figura 3.1. Extrasstoles ventriculares. Dobletes y tripletes

40

Figura 3.2. Extrasstoles ventriculares: bigeminismo
6.1.3. Bradiarritmias (frecuencias < 60 lpm)

Bradicardia sinusal. Ondas P sinusales presentes y conducidas, pero a frecuencias < 60 lpm (gura 4). Valorar si el paciente toma medicacin bradicardizante.
Sin trascendencia clnica si la bradicardia se tolera bien.
Ritmo idionodal acelerado (de escape). Ausencia de ondas que preceden al complejo QRS, que es estrecho y rtmico, a frecuencias < 60 lpm (gura 5). Remitir al
cardilogo para valoracin de marcapasos.
Figura 4. Bradicardia sinusal y bloqueo auriculoventricular de primer grado

41

Bloqueo auriculoventricular (AV) de 2. grado. Presencia de ondas P, algunas no seguidas de QRS. Existen dos tipos: el tipo I cursa con aumento progresivo del PR en
cada ciclo hasta que una onda P queda bloqueada (efecto Wenckebach) (gura 6),
suele ser por afectacin del nodo AV, y si es secundario a estmulo vagal intenso,
es reversible y sin trascendencia clnica; y el tipo II, con PR jo y < 0,2 (gura 7),
generalmente es secundario a enfermedad del His-Purkinje, y requiere valoracin
de marcapasos.
Bloqueo AV completo. Presencia de ondas P no conducidas con ritmo ventricular de
escape con QRS estrecho (bloqueo proximal) (gura 8) o ancho (bloqueo distal) (gura 9). Se debe remitir el paciente al cardilogo para valoracin de marcapasos.
Figura 5. Ritmo idionodal de escape
Figura 6. Bloqueo auriculoventricular de 2. grado tipo 1 (Wenckebach)

42

Figura 7. Bloque auriculoventricular de 2. tipo Mobitz 2
Figura 8. Bloqueo auriculoventricular completo proximal
Figura 9. Bloqueo auriculoventricular completo distal

43

6.2. Bloqueos del sistema de conduccin sin bradicardia

Bloqueo AV de 1.er grado. Todas las ondas P son conducidas, pero con PR > 0,2 (guras 10 y 11). Es secundario al aumento del tono vagal o al empleo de frmacos
bradicardizantes. Sin trascendencia clnica.
Hemibloqueo anterior izquierdo (HARI). Eje izquierdo en el plano frontal (> 30),
con ondas S estrechas y profundas en derivaciones precordiales izquierdas (gura 11). Sin trascendencia clnica. Los hemibloqueos posteriores (HPRI) aislados
(ejes > +110 en el plano frontal) son excepcionales.
Figura 10. Bloqueo auriculoventricular de primer grado
Figura 11. Hemibloqueo anterior de la rama izquierda + bloqueo auriculoventricular

de 1.er grado
44

Bloqueo completo de rama derecha. QRS ancho ( 0,12) con patrn RR en precordiales derechas y RS en izquierdas, y alteraciones de la repolarizacin en derivaciones derechas (gura 12). Aparece con frecuencia en pacientes con patologa
pulmonar aguda (embolismo pulmonar) o crnica (EPOC, SOAS). No implican
necesariamente cardiopata estructural.
Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI). QRS ancho ( 0,12) con patrn QS en precordiales derechas y RR en derivaciones izquierdas, y alteraciones de la repolarizacin en derivaciones izquierdas (gura 13). Con frecuencia se asocia a cardiopata de
base. Requiere estudio cardiolgico inicial para descartar una cardiopata estructural.
Bloqueos bifasciculares (BCRD + HARI). QRS ancho con morfologa de BCRD ms eje
> 30 en plano frontal, con S estrechas y profundas en precordiales izquierdas
(gura 14). Riesgo bajo de sncope porbloqueo AV completo. No requiere tratamiento si no hay historia previa de sncopes/presncopes. Si aparecen sntomas,
hay que remitir urgentemente para valoracin de marcapasos.
Figura 12. Bloqueo completo de rama derecha
Figura 13. Bloqueo completo de rama izquierda

45

Figura 14. Bloqueo bifascicular (BCRD + HARI)
Figura 15. Bloqueo trifascicular (BCRD + HPRI + Bloqueo AV de 1 grado)

Bloqueos trifasciculares (BCRD + HARI + PR > 0,2). Como el anterior, pero con PR
alargado (gura 15). Mismas connotaciones que los bloqueos bifasciculares, aunque conviene tener en cuenta que solo el estudio invasivo puede establecer el
diagnstico de forma denitiva.
6.3. Alteraciones del QRS

6.3.1. Hipertrofia o crecimiento ventricular
Presencia de ondas R anormalmente altas o S anormalmente profundas (guras 16 y 17).
Ante la sospecha se han de aplicar los criterios de hipertroa ventricular (tabla 4) y remitir
para realizar un estudio ecocardiogrco segn el contexto clnico del paciente.
46

Figura 16. Hipertrofia del ventrculo izquierdo con sobrecarga sistlica severa (strain pattern)
Figura 17. Hipertensin pulmonar severa

Tabla 4. Criterios de hipertrofia ventricular
HVI
R V5-6 + S V1-2 > 35 mm (Criterio de Sokolov)

R I + S III > 25 mm
5D9/PP
5D9/69PPPXMHURPPYDUQ&ULWHULRGH&RUQHOO
Eje izquierdo en el plano frontal
Alteraciones secundarias de la repolarizacin en derivaciones izquierdas
HVD
59PP
569
569
(MHGHUHFKR|HQHOSODQRIURQWDO
Alteraciones secundarias de la repolarizacin en derivaciones derechas
HVD: hipertrofia del ventrculo derecho; HVI: hipertrofia del ventrculo izquierdo.
47

6.3.2. Presencia de deflexiones anmalas

Ondas Q patolgicas (tabla 5). Valorar las distintas posibilidades etiolgicas
(tabla 6) y conrmar con ecografa si no hay historia previa conocida (gura 18).
Sndrome de preexcitacin (sndrome de WPW). QRS anchos y empastados con PR
corto (gura 19). Valorar estudio si existe historia previa de palpitaciones.
Figura 18. Onda Q patolgica en un infarto antero-septal en evolucin
Figura 19. Sndrome de Wolf-Parkinson-White

Tabla 5. Valoracin de la onda Q
Onda Q no patolgica
En aVR
En III, si no existe en II y aVF
En I y II si < 25% de la R
V5-6 si < 15% de la R
Onda Q patolgica
Anchura > 0,04

Profundidad > 25% de la R
Precordiales derechas (hasta V4)
48

Tabla 6. Causas de Onda Q patolgica

Necrosis por infarto de miocardio antiguo
Miocarditis
Miocardiopatas hipertrfica o dilatada
HVI grave
Bloqueos de Rama
Preexcitacin (sndrome de WPW)
Hiperpotasemia
HVI: hipertrofia de ventrculo izquierdo; WPW: Wolf-Parkinson-White.
6.4. Alteraciones de la repolarizacin

Repolarizacin precoz. Presencia de ondas T altas, picudas y precoces con ascenso
ligero del ST de concavidad superior en precordiales derechas (gura 20). Sin
trascendencia clnica.
Alteraciones inespeccas de la repolarizacin. Infra o supradesniveles del ST < 1 mm
y/o aplanamiento/inversin de la onda T (onda T en direccin contraria a la direccin del vector predominante del QRS). Sin trascendencia clnica en pacientes sin
historia de angina. Se recomienda descartar cardiopata isqumica si existe alto
riesgo de padecerla.
Alteraciones signicativas del ST. Infra o supradesniveles del ST > 2 mm en ausencia
de alteraciones del QRS por hipertroa, bloqueo o estimulacin de marcapasos
(tabla 7) (guras 21-24). Valorar estrs vagal intenso, alteraciones inicas o el
empleo de frmacos antiarrtmicos (tabla 8). Una vez descartadas las situaciones
citadas, en caso de historia previa de angor o riesgo cardiovascular alto, se ha de
remitir al cardilogo para estudio.
Sndrome de Brugada. Ascenso del ST en precordiales derechas con morfologa de
bloqueo incompleto de rama derecha (BIRD) (gura 25). Remitir para conrmacin
del sndrome.
Alargamiento del QT. Incremento de la duracin del ciclo elctrico (distancia desde
el inicio del QRS hasta el nal de la onda T) que incluye la despolarizacin, de duracin ja, y la repolarizacin, cuya duracin vara en funcin de la frecuencia
cardaca (a mayor frecuencia, repolarizaciones ms cortas). Puede ser congnito
o adquirido (tabla 9). Existe un alto riesgo de arritmias ventriculares de mal pronstico (Torsades de pointes) cuando el QT corregido en funcin de la frecuencia
cardaca (QTC = QTM / RR) supera los 0,42 (gura 26). Buscar y eliminar la causa
siempre que se pueda; en caso contrario, remitir al cardilogo.
Tabla 7. Alteraciones secundarias a marcapasos (electrodos en cavidades derechas)
Estimulacin del VD
Estimulacin de la AD
Estimulacin bicameral
Espcula previa a QRS

Morfologa de BCRI
Espcula previa a onda P no sinusal
QRS de morfologa normal
Espcula previa a onda P no sinusal
Espcula previa a QRS, morfologa de BCRI
AD: aurcula derecha; BCRI: bloqueo completo de rama izquierda; VD: ventrculo derecho.
49

Figura 20. Repolarizacin precoz
Figura 21. Marcapasos VVI
Figura 22. Marcapasos AAI

50

Tabla 8. Efectos sobre el electrocardiograma de frmacos antiarrtmicos y electrlitos

Digoxina
AA Grupo I
AA Grupo III
Potasio
Calcio
Impregnacin
Descenso cncavo del ST
Intoxicacin
Bloqueos de los nodos sinusal y AV

Activacin de focos ectpicos
Propafenona
Flecainida
Amiodarona
Sotalol
Hipopotasemia
Bduracin del QRS

Trastornos de la conduccin intraventricular
Hiperpotasemia
T altas, picudas y simtricas

Ensanchamiento del QRS
Aplanamiento de la onda P
Hipocalcemia
Alarga el QTc (riesgo de torsades)
Hipercalcemia
Acorta el QTc
Bintervalo QTc (riesgo de torsades)

T aplanadas
Bintervalo QTc (riesgo de torsades)
Aparicin de onda U
AA: antiarrtmicos; AV: auriculoventricular.
Tabla 9. Causas de alargamiento del QTca
Sndromes hereditarios
Jervell-Lange-Nielsen (sordera, AR)

Romano-Ward (AD)
Alteraciones inicas
Hipopotasemia
Hipomagnesemia
Hipocalcemia
Frmacosb
Antiarrtmicos clase I
Antidepresivos tricclicos
ISRS
Macrlidos
Imidazlicos
Antihistamnicos
Procinticos
Otras
Hipertensin intracraneal
Hipotermia
Bradicardia
Cardiopata isqumica
Clculo del QT corregido (QTc): QTc =
QT medido
RR
; b www.QTdrugs.org
AD: autosmico dominante; AR: autosmico recesivo; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina.
51

Figura 23. Marcapasos VDD
Figura 24. Marcapasos DDD
Figura 25. Sndrome de Brugada

52

Figura 26. QTc largo en paciente con hipopotasemia grave. Extrasstole ventricular como
desencadenante de una Torsade de pointes
Bibliografa
1
(VSDD3UH]0&&DOYR/SH]53DWURQHVHOHFWURFDUGLRJUFRV$WHQ3ULPDULD>,QWHUQHW@0D\R'LVponible en: Fisterra.com. [consultado en Jun 2014]
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Daz S, Lobos JM, Castellanos J. Uso adecuado del ECG en el seguimiento de la patologa crnica. AMF
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www.fammed.wisc.edu/medstudent/pcc/ecg/ecg.html.
Atencin Primaria. Servicio de Cardiologa Hospital General Universitario Gregorio Maran. Atencin
integral de las cardiopatas. Protocolizacin compartida de los procesos cardacos en un entorno de alta
resolucin; 2011.
53
B. Procesos cardiovasculares
compartidos
Cardiopata isqumica

Hctor Bueno
La enfermedad coronaria es la ms importante de las enfermedades cardiovasculares como causa de muerte en la poblacin espaola de ms de 30 aos. Las proyecciones
realizadas para los prximos aos indican que habr una estabilizacin del nmero de casos de sndrome coronario agudo (SCA) en la poblacin menor de 75 aos, y un aumento
del nmero de casos a partir de esa edad, de manera que, dado el envejecimiento poblacional, se producir un incremento del nmero total de SCA y, dada la mejora en su supervivencia, habr un aumento en el nmero de pacientes con cardiopata isqumica (CI)
crnica, particularmente de edad avanzada. Estos pacientes generan un elevado consumo
de recursos asistenciales, que con frecuencia son injusticados.
Los mdicos de Atencin Primaria (AP) tienen un papel esencial en la identicacin y el
manejo de los pacientes con CI, particularmente en:
Identicar a las personas con mayor riesgo de CI, asegurndose de que los factores de riesgo modicables se manejan activamente con intervenciones teraputicas y la modicacin del estilo de vida, con el objetivo de reducir el riesgo en el
futuro.
Identicar a los pacientes que presentan sntomas compatibles con CI que requieren evaluacin y examen.
Asegurarse de que los pacientes con CI conocen los benecios del tratamiento
mdico ptimo tanto para el control de los sntomas como para el pronstico.
Establecer una estrategia sistemtica de seguimiento de los pacientes con CI
crnica a intervalos adecuados, para que el mdico de AP reevale los sntomas
clnicos del paciente, la medicacin y el control de los factores de riesgo.
1.1. Seguimiento de los pacientes atendidos tras un evento

coronario agudo
El primer ao tras un evento coronario, bien sea un sndrome coronario agudo (SCA)
con o sin elevacin de ST, o una revascularizacin coronaria electiva es crucial por varios
57
motivos. En primer lugar, es el momento de mayor riesgo para el paciente de sufrir un nuevo
evento coronario, y en muchos estudios es donde se ha concentrado la mayor parte del benecio de los tratamientos iniciales del SCA. Adems, tras un ingreso reciente por una enfermedad potencialmente letal, el paciente suele presentar una mayor receptividad a favor
de estos tratamientos, incluyendo las medidas de modicacin de estilos de vida. En los
primeros contactos tras el alta, podremos lograr una adecuada alianza mdico-paciente.
Sern muchas las dudas que habr que resolver ante una situacin nueva, pero tambin
es el momento donde nuestras intervenciones tendrn ms peso en el devenir del paciente.
La clave para asegurar la continuidad tras una hospitalizacin por un evento coronario
(SCA, revascularizacin coronaria electiva) es la comunicacin con AP y la cardiologa extrahospitalaria. El instrumento clave es el informe mdico de alta. Este informe de alta
debe contener todos los aspectos relevantes para comprender la extensin, gravedad y
pronstico de la enfermedad (tabla 1), sin ser exhaustivo respecto a los aspectos tcnicos
del ingreso o procedimiento, que complican el entendimiento y no aportan informacin
relevante para el manejo posterior. Debe incluir el tratamiento completo actual y los objetivos teraputicos farmacolgicos e incorporar el plan de visitas despus del alta (tabla 1).
En primer lugar, debe recomendar una visita precoz con el mdico de AP que har una
primera evaluacin clnica tras el alta y revisar el nuevo tratamiento farmacolgico, comprobando el alcance de objetivos (p. ej., frecuencia cardaca y presin arterial), la adherencia
y los posibles efectos adversos de la medicacin y planicar nuevas visitas. La mayora
de los pacientes con SCA, particularmente los de riesgo intermedio o alto, son candidatos
a rehabilitacin cardaca, que se debe planicar y coordinar desde el momento del alta
hospitalaria. Finalmente, ha de programarse, ya sea va el programa de rehabilitacin cardaca o de consultas externas, la primera visita con cardiologa que ser diferente de acuerdo al riesgo y la necesidad asistencial del paciente, ms precoz y frecuente en pacientes
sintomticos, con fraccin de eyeccin reducida o con revascularizacin incompleta (gura 1). All se establecer un calendario de revisiones posteriores de acuerdo con los
Tabla 1. Contenido adecuado de un informe de alta tras un SCA
Diagnstico preciso:
Factores pronsticos:
Fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo
Nmero de arterias coronarias enfermas, revascularizacin realizada, completa o no, nmero y tipo de stents
implantados
Complicaciones cardacas o no cardacas
Factores de riesgo
Comorbilidades relevantes
Tratamiento completo actual: frmacos y dosis
Objetivos teraputicos farmacolgicos:
Objetivos de tensin arterial, frecuencia cardiaca, colesterol
Duracin completa de la doble antiagregacin (generalmente 12 meses)
Dosis objetivo de beta-bloqueantes o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y si stas
deben ser aumentadas tras el alta
Vigilancia especfica de posibles efectos secundarios (funcin renal, niveles de potasio, enzimas hepticos, y/o
musculares, etc.).
Plan de visitas despus del alta:
Tiempo de visita para MAP y cita con cardilogo
Rehabilitacin cardiaca
58

Paciente hospitalizado por proceso coronario

6 &$LQIDUWRDJXGRGHPLRFDUGLRRDQJLQDLQHVWDEOH
5HYDVFXODUL]DFLQLPSODQWDFLQGHGLVSRVLWLYRVHQHQIHUPHGDGFRURQDULD
FUQLFD
Informe mdico descriptivo con planes de seguimiento y objetivos teraputicos claros
5HPLWLUD$3
SDUDVHJXLPLHQWRSUHFR]
3ODQLILFDUUHKDELOLWDFLQFDUGDFD
\RWLHPSRGHSULPHUVHJXLPLHQWR
HQFDUGLRORJD
AP
& RPSUREDUHOHPHQWRVGHSUHYHQFLQVHFXQGDULD
&RPSOHWDUWUDWDPLHQWRFDUGLROJLFR
9DORUDUHUJRPHWUDDODVVHPDQDV
SDUDUHKDELOLWDFLQFDUGDFD\RHYDOXDFLQGH
FDSDFLGDGIXQFLRQDOSDUDUHLQFRUSRUDFLQ
ODERUDO
REHABILITACIN
CARDACA
$ VLQWRPWLFRRSDXFLVLQWRPWLFR
5HYDVFXODUL]DFLQFRPSOHWD
)(9,!
)(9,R
5HYDVFXODUL]LQLQFRPSOHWDR
,PSODQWDFLQGHGLVSRVLWLYRVR
6QWRPDVSHUVLVWHQWHV
3DFLHQWHHQHGDGODERUDO
YDORUDULQFRUSRUDFLQD
SDUWLUGHODVVHPDQDV
AP
5HYLVLQDORVPHVHV
7UDWDPLHQWRRSWLPL]DGR
\SDFLHQWHHVWDEOH
PROTOCOLO
CARDIOPATA
ISQUMICA CRNICA
( PSHRUDPLHQWR\R
1XHYRVVQWRPDV\R
1RFRQWUROGH)5&9
1R
Cardiologa
9DORUDFLQFOQLFDWUDWDPLHQWR
sSUXHEDVFRPSOHPHQDULDV
Cardiologa (12 meses)

sSUXHEDVFRPSOHPHQDULDV
Figura 1. Seguimiento de los pacientes tras un evento coronario agudo

AP: Atencin Primaria; FEVI: fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo; FRCV: factores de riesgo cardiovascular;
SCA: sndrome coronario agudo.
59
Tabla 2. Intervenciones de prevencin secundaria en pacientes con cardiopata isqumica

Intervencin
Actitud recomendada
Actividad fsica
Realizar ejercicio aerbico de intensidad moderada a vigorosa al menos 5 veces por semana en sesiones de
bPLQGD
Tabaquismo
Preguntar sobre el consumo de tabaco y aconsejar sobre abstinencia en cada consulta

Ofrecer programa de deshabituacin en pacientes refractarios (idealmente en programas de rehabilitacin
cardaca)
Peso
Para personas obesas o con sobrepeso (o si la cintura mide >102 cm en hombres o >88 cm en mujeres), se
recomienda la reduccin del peso corporal
Objetivo inicial: prdida de peso del 10%
Dieta
Limitar la ingesta energtica a la cantidad de energa necesaria para mantener/conseguir un peso corporal
adecuado (IMC <25)
Dieta mediterrnea enriquecida con aceite de oliva o frutos secos y consumo de pescado preferentemente azul
(al menos 2 veces/semana)
HTA
Reduccin de la PA <140/90 mmHg. Resulta prudente recomendar una disminucin en franjas de 130-139/8085 mmHg
El objetivo para el control adecuado de la PA sistlica es <140 mmHg, pero no <110 mmHg
Para los pacientes diabticos, aconsejan objetivos de <140/85 mmHg
Frmacos de eleccin: IECA y betabloqueadores
Control de lpidos
Estatinas: siempre indicadas independientemente del nivel de lpidos

Los objetivos del tratamiento (para aumentar dosis) son cLDL<70 mg/dl o una reduccin del cLDL>50% cuando
no se puedan alcanzar los objetivos
Si los triglicridos son >500 mg/dl, valorar aadir fibratos (sin retirar estatinas)
Diabetes
Control adecuado de la HbA1c, con un objetivo general <7,0% y un objetivo individualizado <6,5-6,9%
(evitando hipoglucemias)
Control riguroso del resto de FRCV
Antiagregacin
Aspirina (70-100 mg/da) indefinida en todos los pacientes

Clopidogrel (75 mg/da) sustituyendo a aspirina en los pacientes que son verdaderamente intolerantes
Doble antiagregacin plaquetaria (aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12clopidogrel, prasugrel o
ticagrelor) durante 12 meses despus del SCA, que hayan sido tratados o no con stent coronario. En pacientes
de alto riesgo de sangrado, considerar un tiempo mnimo estricto de:
1 mes en portadores de stents convencionales
6 meses en portadores de stents farmacoactivos
En pacientes que requieren anticoagulacin oral por otro motivo, se recomienda la triple terapia con una
duracin lo ms corta posible:
1 mes en:
Portadores de stents convencionales
3DFLHQWHVGHDOWRULHVJRGHVDQJUDGR+$6%/('HQORVTXHVHGHEHFRQVLGHUDUDQWLFRDJXODFLQ
clopidogrel
6 meses en:
Pacientes con SCA y bajo riesgo de sangrado (HAS-BLED 0-2)
Portadores de stents recubiertos con bajo riesgo de sangrado (HAS-BLED 0-2)
Posteriormente continuar con anticoagulacin y un antiagregante (clopidogrel o aspirina) hasta los 12 meses
A partir de los 12 meses, mantener solo anticoagulacin
Beta-bloqueantes
Siempre en pacientes con disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo, insuficiencia cardaca, arritmias y angina
de esfuerzo
Considerar en los dems pacientes
IECA/ARA II
Siempre en pacientes con disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo, insuficiencia cardaca, HTA y diabetes
Considerar en los dems pacientes
Antialdosternicos
/ RVDQWDJRQLVWDVGHODDOGRVWHURQDHVWQLQGLFDGRVHQSDFLHQWHVFRQLQIDUWR\IUDFFLQGHH\HFFLQH
insuficiencia cardaca o diabetes, siempre que no haya insuficiencia renal o hiperpotasemia
ARA II: antagonista del receptor de la angiotensina II; cLDL: colesterol de lipoprotenas de baja densidad; FRCV: factores de riesgo
cardiovascular; HTA: hipertensin arterial; IECA: inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina; IMC: ndice de masa corporal;
PA: presin arterial; SCA: sndrome coronario agudo.
60

criterios sealados. En los pacientes de bajo riesgo, el seguimiento se realizar en AP con

la periodicidad necesaria para la implementacin de las medidas de prevencin secundaria
(tabla 2) y el reconocimiento precoz de nuevos sntomas o falta de control de los factores
de riesgo. En todos los pacientes es recomendable una visita de control por cardiologa
pasado un ao desde el evento coronario agudo, incluso en pacientes estables de bajo
riesgo, donde se realizar una valoracin clnica y el control de los factores de riesgo, se
comprobar, si procede, la nalizacin de la doble antiagregacin, frecuentemente no interrumpida, y se establecer el plan de seguimientos posteriores, bien sea exclusivamente
por AP en pacientes de bajo riesgo, o en combinacin con cardiologa ambulatoria en pacientes de riesgo o con dispositivos (gura 2).
Paciente con cardiopata isqumica crnica
( QIHUPHGDGFRURQDULDFRQRFLGDSUHYLDVLQWRPWLFRRQR!PHVHVR
6&$KDFH!PHVHVUHYDVFXODUL]DGRRQR
$QJLQDWSLFDSUREDELOLGDGGHHQIHUPHGDGFRURQDULDDOWDRGRORUWRUFLFRTXHQRFXPSOHFULWHULRV
GHDQJLQDWSLFDFRQSUXHEDGHHVIXHU]RSRVLWLYD

ESTABLE
(ausencia de cambios clnicos)
( PSHRUDPLHQWRGHFOQLFD\R
VQWRPDVGH,&\R
VQFRSHSUHVQFRSH\R
WDTXLFDUGLD
AP (cada 6 meses)
& RPSUREDUHOHPHQWRVGHSUHYHQFLQVHFXQGDULD
&RPSOHWDUWUDWDPLHQWRFDUGLROJLFR
BAJO RIESGO
$ VLQWRPWLFRSDXFLVLQWRPWLFR
)(9,!
5HYDVFXODUL]DFLQFRPSOHWD
Seguimiento regular
por AP

Cardiologa
s3UXHEDVFRPSOHPHQDULDV
NO BAJO RIESGO
) (9,
5HYDVFXODUL]DFLQLQFRPSOHWDR
,PSODQWDFLQGHGLVSRVLWLYRVR
6QWRPDVSHUVLVWHQWHV
Revisin anual por

cardiologa
Si hospitalizacin
por evento coronario:
VHJXLUSURWRFRORGHSDFLHQWHV
DWHQGLGRVWUDVHYHQWRFRURQDULRDJXGR
Figura 2. Seguimiento del paciente con cardiopata isqumica crnica

AP: Atencin Primaria; IC: insuficiencia cardaca; FEVI: fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo;SCA: sndrome coronario agudo.
61
En los pacientes en edad laboral puede valorarse la reincorporacin al trabajo al cabo de

3-4 semanas tras el evento coronario si no hay ningn criterio de riesgo (disfuncin ventricular, ausencia de revascularizacin concreta, persistencia de sntomas, etc.), mientras
que en los pacientes que no son de bajo riesgo debe valorarse la realizacin de una ergometra a las 4-6 semanas para evaluar su capacidad funcional, dentro de un programa de
rehabilitacin cardaca o especcamente para la reiniciacin laboral de acuerdo con las
caractersticas del paciente y la actividad laboral (gura 1).
1.2. Seguimiento del paciente con cardiopata isqumica crnica

Hablamos de CI crnica cuando hay presencia de enfermedad coronaria, sintomtica o no, de ms de 12 meses de evolucin. Incluye a pacientes que han sufrido un SCA previo, han sido diagnosticados de enfermedad coronaria, si han sido sometidos a revascularizacin o no, o que tengan un diagnstico de angina estable. La optimizacin del manejo
clnico y de la gestin de los pacientes con CI crnica es una prioridad asistencial. Por un
lado, el control de los factores de riesgo en prevencin secundaria, donde el benecio es
mayor est lejos de ser adecuado. Por otro lado, el tratamiento de pacientes sintomticos
o de alto riesgo con frecuencia no es ptimo. Finalmente, dado su elevado nmero, generan un consumo de recursos sanitarios muy elevado, frecuentemente injusticado. Por
ejemplo, la repeticin rutinaria anual de ecocardiogramas en pacientes con FEVI conservada no est justicada. De manera similar, la repeticin rutinaria anual de ergometras en
pacientes asintomticos con CI crnica no est avalada por evidencia cientca y, por tanto, tampoco est justicada.
Los pacientes con CI crnica estable sern seguidos en consultas de AP con el objetivo de
asegurar la implementacin de las medidas de prevencin secundaria (tabla 2), controlar
los factores de riesgo y detectar la aparicin de cambios en el estado clnico. Estas consultas incluyen la elaboracin cuidadosa de la historia mdica y las pruebas bioqumicas que
sean apropiadas. Se recomienda realizar anualmente un electrocardiograma (ECG) en reposo y otro adicional en caso de cambios en las caractersticas de la angina o sntomas que
indiquen la aparicin de una arritmia, o modicaciones en la medicacin que pudieran alterar la conduccin elctrica. Los pacientes de bajo riesgo (fraccin de eyeccin normal,
revascularizacin completa y buen control de los factores de riesgo) no precisan revisiones
sucesivas por cardiologa. Los pacientes de alto riesgo (fraccin de eyeccin reducida o revascularizacin incompleta o mal control de los factores de riesgo, o pacientes diabticos
o con insuciencia renal), aun asintomticos, precisarn revisiones anuales por cardiologa. El ecocardiograma de control puede estar indicado en pacientes con disfuncin ventricular o valvulopata signicativa. El ECG de esfuerzo puede plantearse en pacientes con
revascularizacin incompleta o revascularizacin en vasos de alto riesgo (p. ej.,stent en el
tronco comn, mltiple bypass coronario) de acuerdo con la estrategia de manejo que se
decida para cada paciente (se considera revascularizacin).
En cualquier momento del proceso, la aparicin de nuevos sntomas o un empeoramiento
inexplicado de los sntomas previos, incluyendo palpitaciones, sncope o presncope, hace
necesaria una derivacin a cardiologa para valorar la necesidad de pruebas complementarias (ECG de esfuerzo o pruebas de imagen con estrs) o nuevos tratamientos.
62

Bibliografa
1
Integral de las Cardiopatas. Protocolizacin compartida de los procesos cardacos en un entorno de alta
resolucin; 2011.
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63
,QVXFLHQFLDFDUGDFD

La insuciencia cardaca (IC) es un sndrome clnico, en el que los pacientes presentan signos y sntomas clnicos como consecuencia de que el corazn no aporta un gasto
cardaco acorde con las necesidades de los rganos y tejidos, a pesar de presiones normales de llenado y debido a una anomala de la estructura o de la funcin cardaca.
La prevencin de la IC es posible y, por tanto, una de las funciones ms importantes del
mdico de Atencin Primaria (AP) es la prevencin primaria mediante el control de la hipertensin arterial (HTA) y otros factores de riesgo. Por otra parte, la IC puede ser la etapa
nal de cualquier enfermedad cardaca estructural, como las valvulares y las diferentes miocardiopatas. Las actuaciones del mdico de AP y el cardilogo deben coordinarse
para prevenir el desarrollo de IC, evitar su progresin, tratar los sntomas y mejorar su
pronstico.
&RQWURO\VHJXLPLHQWRGHODLQVXILFLHQFLDFDUGDFDFUQLFDHVWDEOH
El tratamiento optimizado de la IC con disfuncin sistlica, si no hay contraindicacin o efecto secundario, es la combinacin de inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), betabloqueadores, antagonistas de la aldosterona (espironolactona o eplerenona) y, en
pacientes en ritmo sinusal con frecuencia cardaca > 70 latidos por minuto (lpm) con tratamiento betabloqueador a dosis ptimas, ivabradina. El tratamiento puede ser ajustado en
el centro de salud a lo largo del curso clnico segn tolerancia, siendo recomendable llegar
a las dosis objetivo que los estudios han mostrado que aumentan la supervivencia. No hay
frmacos con impacto en la morbimortalidad para la IC con funcin sistlica conservada
(FEVI > 40%), que constituyen al menos la mitad de todas las IC. Por tanto, el tratamiento
se orienta al control sintomtico, el control estricto de los factores de riesgo y la cardiopata de base (HTA, cardiopata isqumica) y la prevencin del deterioro cardaco.
El seguimiento de los pacientes que ya tienen IC diagnosticada y se encuentran estables
con el tratamiento optimizado puede realizarse, en la mayora de los casos, en el centro de
65
salud primodialmente. Se deben evitar duplicidades, consultas repetidas y pruebas diagnsticas que no aportan valor. En la IC estable se precisa el seguimiento de la situacin
clnica, que debe ser ms estrecho cuanto ms avanzada est la enfermedad, incluyendo
valoracin de signos de congestin, constantes vitales (tensin arterial y frecuencia cardaca), electrocardiograma (ECG) y analtica (funcin renal, iones y hemograma). Un pequeo porcentaje de pacientes estables precisan ser seguidos por el servicio de cardiologa
por presentar algunas condiciones especcas, pero este hecho no excluye en absoluto el
seguimiento cercano desde AP (gura 1 y tabla 1).
Seguimiento IC crnica estable
6 LWXDFLQIXQFLRQDO,,,
7UDWDPLHQWRDSURSLDGR,(&$R$5$,,
+ Betabloqueante + diurtico segn
FRQJHVWLQSXOPRQDURVLVWPLFD
3 DFLHQWHSHUVLVWHVLQWRPWLFR
&DUGLRSDWDFRPSOHMD
,QGLFDFLQGLVSRVLWLYRV
Centro de salud
(QIHUPHUDFPHVHVa
0GLFRDWHQFLQSULPDULDFPHVHVa
Cardiologa
Figura 1. Seguimiento de pacientes con insuficiencia cardaca crnica estable

a
Individualizar en funcin de la presencia de multimorbilidad y/o fragilidad en mayores.
ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la antiotensina.
Tabla 1. Candidatos a seguimiento de insuficiencia cardaca crnica por mdico

de Atencin Primaria
Situacin funcional I-II
Sin descompensaciones por IC en el ltimo ao (no ha precisado ingreso)
Tratamiento optimizado (IECA o ARA-II + betabloqueadores + diurticos segn congestin pulmonar o sistmica)
Candidatos a seguimiento de IC crnica por cardiologa y Atencin Primaria
Cardiopata estructural que precisa seguimiento especfico:
Valvulopata moderada o grave con opciones teraputicas especficas. Pacientes con prtesis valvulares
Cardiopata isqumica sintomtica o con revascularizacin percutnea o quirrgica
Miocardiopata significativa
Portadores de desfibrilador automtico o marcapasos resincronizador
Candidatos potenciales a trasplante cardaco
En estas revisiones, que se realizan cada 6 meses por el mdico de AP y el profesional de

enfermera del centro de salud (opcionalmente cada 3 meses en pacientes mayores frgiles
y/o pacientes que presentan multimorbilidad), se conrma por la anamnesis que no hay
cambios en la situacin clnica, se supervisa el ECG (sin cambios respecto a previos, sin
66

nueva aparicin de isquemia miocrdica o arritmias y con frecuencia cardaca adecuada) y

se comprueba que la tensin arterial se encuentra dentro de los objetivos teraputicos.
Otro aspecto crucial en el paciente con IC es optimizar la adherencia teraputica (tanto de
autocuidados como farmacolgica). Se debe conrmar la ausencia de efectos secundarios
farmacolgicos o alteraciones de funcin renal o electrlitos. La realizacin de nuevos ecocardiogramas en el seguimiento del paciente estable no se encuentra indicada en
ausencia de cambios clnicos (tabla 2).
En las tablas 3 y 4 quedan reejados los parmetros de estabilidad clnica; en la tabla 5, las
causas ms frecuentes de descompensacin en IC, y en la tabla 6, los criterios de derivacin a cardiologa.
Todos los pacientes con IC inestable sern evaluados por AP despus de cada ingreso por
descompensaciones o en el caso de que acudan a los servicios de urgencias. El apoyo de
enfermera en el centro de salud y la accesibilidad al cardilogo como consultor en estos
pacientes son dos puntos clave para el seguimiento.
Tabla 2. Seguimiento en el centro de salud, cada 6 meses, de los pacientes estables
con insuficiencia cardaca
Educacin en autocuidados:
Dieta y nutricin
Ejercicio fsico adecuado
Adherencia al tratamiento
Evaluacin de la situacin clnica
Capacidad funcional
Edemas perifricos/signos de congestin pulmonar
Efectos secundarios de la medicacin
Constantes
Peso (instruir en la automedicin del peso corporal, al menos dos veces/semana)
Tensin arterial
Frecuencia cardaca
Vacunacin antigripal (anual)/neumococo (5 aos)
Electrocardiograma
Analtica: hematimetra, funcin renal, sodio y potasio
No precisa repeticin de ecocardiograma:
Paciente clnicamente estable
IC con funcin sistlica conservada: para evaluar cambios en espesores parietales o en el grado de disfuncin
diastlica
Ausencia de cambios clnicos o electrocardiogrficos
Si no est prevista una modificacin teraputica
67
Tabla 3. Criterios de estabilidad en pacientes con insuficiencia cardaca crnica

Criterios de
estabilidad
Tensin arterial:
Sistlica: < 140 mmHg
Diastlica < 90 mmHg
Sin sntomas-signos de hipotensin-hipoperfusin
Frecuencia cardaca:
Ritmo sinusal < 70 lpm
Fibrilacin auricular < 80 lpm
Sin bradicardia sintomtica
Ausencia de signos y sntomas congestivos:
No hay edemas/no hay congestin pulmonar
Disnea estable y sin disnea paroxstica nocturna
Funcin renal estable (estimar filtrado glomerular mediante las frmulas MDRD o CKD-Epi)
Sodio > 132 mEq/L y potasio < 5,5 mEq/L
Hemoglobina > 12 g/dl (mujeres) y > 13 g/dl (hombres)
CKD-Epi: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; MDRD: Modification of Diet in Renal Disease.
Tabla 4. Criterios de inestabilidad en insuficiencia cardiaca crnica

Criterios de
inestabilidad
Signos o sntomas de congestin sistmica o pulmonar:

Aumento de peso > 2 kg en 2-3 das
Edemas, congestin pulmonar, hepatomegalia con reflujo hepatoyugular,
ingurgitacin yugular
Ortopnea, disnea paroxstica nocturna o disnea progresiva
Cardiopata isqumica:
Angina o empeoramiento de clase funcional
Cambios electrocardiogrficos
Reduccin gasto cardaco:
Descenso de la tensin arterial (menor PA diferencial).
Disminucin de la diuresis
Elevacin urea o creatinina (reduccin de TFG)
Fatigabilidad progresiva
Arritmias:
Prdida del ritmo sinusal
Sncope o mareo de perfil cardiognico
PA: presin arterial; TFG: tasa de filtracin glomerular.
Tabla 5. Causas ms frecuentes de descompensacin en la insuficiencia cardaca

1RFDUGDFDV
No cumplimiento farmacolgico
Incumplimiento de la dieta
Interacciones farmacolgicas
(calcioantagonistas, AINE, comprimidos efervescentes, etc.)
HTA
Disfuncin tiroidea
Anemia
Descompensacin de la EPOC
Tromboembolismo pulmonar
Fiebre/sobreinfeccin (tracto urinario, respiratorio, intestinal)
&DUGDFDV
Fibrilacin auricular
Taquicardia/bradicardia
excesivas
Otras arritmias
Isquemia miocrdica aguda
Regurgitacin mitral
(aparicin o empeoramiento)
AINE: antinflamatorio no esteroideos; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HTA: hipertensin arterial.
68

Tabla 6. Criterios de derivacin a cardiologa en insuficiencia cardaca crnica previamente

estable
Progresin de la sintomatologa
Efecto secundario del tratamiento que impide titulacin apropiada
Deterioro de la funcin renal
Creatinina o urea: elevacin > 50% respecto a la habitual
Alteracin de los electrlitos (potasio > 5,5 o sodio < 132 mEq/dl)
Cambio electrocardiogrfico
3
UHYHQFLQGHUHLQJUHVRVHQSDFLHQWHVFRQ
LQVXILFLHQFLDFDUGDFD
Intentar prevenir los reingresos hospitalarios es un reto importante. Existe una elevada variabilidad entre hospitales en la tasa de readmisiones tras el alta por IC. Mejorar la
comunicacin y coordinacin entre el hospital y el centro de salud, y protocolizar las instrucciones para el tratamiento y el seguimiento al alta del hospital son aspectos que pueden ayudar a evitar reingresos por cualquier causa a los 30 das (tabla 7).
Tabla 7. Acciones al alta hospitalaria en pacientes con insuficiencia cardaca
(QHOKRVSLWDO
$FFLRQHV
Informe de alta
Etiologa de la IC
Peso al ingreso y al alta
Factor desencadenante
Indicaciones no farmacolgicas
Indicaciones farmacolgicas
Fijar objetivos teraputicos:

Dosis objetivo de la medicacin
Objetivo de frecuencia cardaca
Objetivo de tensin arterial
Conciliacin con el resto de la medicacin
Explicar plan teraputico al paciente y al cuidador
Planificar seguimiento
ECG y funcin renal-iones (en los primeros 15-30 das)

Citas en Atencin Primaria/cardiologa
TRAS EL ALTA (30 das)
Contacto telefnico (24-72 horas)

Visita al centro de salud (< 10 das)
Enfermera y/o mdico de AP
Programa de ejercicio/rehabilitacin
Consulta en cardiologa (< 30 das)
Abandono de alcohol y tabaco

Dieta hiposdica y limitar ingesta lquidos
Recomendacin sobre vacunacin
Ejercicio. Unidad de Rehabilitacin Cardaca si est indicado
AP: Atencin Primaria; ECG: electrocardiograma.
69
3DFLHQWHVFRPSOHMRVFRQLQVXILFLHQFLDFDUGDFD
2.3.1. Pacientes con necesidades especiales en insuficiencia cardaca
En el curso clnico de una enfermedad crnica como la IC, el paciente presenta diferentes situaciones clnicas o hallazgos ECG que pueden estar o no relacionados con la
propia enfermedad o con los frmacos que toma. Habitualmente, por la mayor accesibilidad al centro de salud, es al mdico de AP al primero que acuden a consultar y, en la mayora de los casos, se puede resolver el problema del paciente en este nivel asistencial. En la
tabla 8 guran algunas de estas situaciones y unas normas que pueden orientar sobre
cmo se debe actuar.
Tabla 8. Necesidades especiales en insuficiencia cardaca
6LWXDFLQFOQLFD
$FFLRQHV
Posible candidato a DAI:

Disfuncin ventricular izquierda (FEVI < 35%) de causa isqumica
Remitir a cardiologa
Arritmias ventriculares:
Extrasistolia ventricular no conocida
Arritmias ventriculares
Descartar alteracin Na, K, Ca

Descartar intoxicacin digitlica
Sncope:
Vasovagal u ortosttico
Descartar deplecin volumen (si es posible y

est indicado, reducir diurticos)
Evaluar dosis y cronograma de frmacos que
bajan la PA (IECA, betabloqueadores)
Perfil cardiognico
Posible candidato a resincronizacin:

Disfuncin ventricular (FEVI < 35%) y QRS ancho (> 0,12)
(bloqueo de la rama izquierda)
Posible candidato a trasplante cardaco:

Vida limitada por cardiopata, sin enfermedad grave asociada y
< 65 aos
Respuesta insuficiente a otras terapias de la IC
Resistencia a diurticos
Confirmar adherencia a los frmacos

Ingesta de lquidos < 1,5 l/da
Dieta pobre en Na
Descartar interacciones con otros frmacos
(p. ej., AINE)
Considerar asociacin de dos diurticos
Si no hay respuesta, derivar a cardiologa
Hiponatremia (Na < 132 mEq/L)
Paciente sin congestin pulmonar ni

sistmica:
Reduccin de diurtico
Paciente congestivo:
Reducir la ingesta de lquidos
Si no hay respuesta, derivar a cardiologa
(Contina)
70

Tabla 8. Necesidades especiales en insuficiencia cardaca

6LWXDFLQFOQLFD
(Continuacin)
$FFLRQHV
Hiperuricemia
Revisar dosis mnima imprescindible del

diurtico
Tratamiento crnico: alopurinol
Tratamiento de crisis gotosas: colchicina,
corticoides (ajustando al alza dosis de
diurticos para evitar retencin hidrosalina)
Evitar AINE (incluidos los Coxib)
Insuficiencia renal:
Ajuste tratamiento: IECA/ARA-II, espironolactona, digoxina,
anticoagulantes orales
Seguimiento:
Digoxinemia en rango: 0,5-1,2 ng/ml
Electrlitos: vigilancia estrecha de la
funcin renal y del K srico:
Mantener K < 5,5 mEq/L
AINE: antinflamatorios no esteroideos; ARA II: antagonista del receptor de la angiotensina II; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; K: potasio: PA: presin arterial; Na: sodio.
2.3.2. Reingresos frecuentes

En la tabla 9 gura la valoracin que hay que realizar en los pacientes con reingresos
frecuentes por IC y unas normas que pueden orientar sobre cmo se debe actuar.
Tabla 9. Pacientes con insuficiencia cardaca que reingresan frecuentemente
9DORUDFLQ
,QWHUYHQFLQ
Causa cardiolgica:
Agravamiento de la etiologa/valoracin
Factor concomitante agravante
Factor desencadenante
Comorbilidad
Unidades de IC:
Consultas especficas
Unidad de corta estancia
Asistencia domiciliaria
Enfermeras gestoras de casos
Seguimientos al alta precoces
Soporte telefnico/seguimiento
Coordinacin interdisciplinar
Tratamientos no efectivos:
Dosis/tiempo no adecuado
Resistencia a frmacos
Interacciones
Adherencia medicacin Identificando:
Voluntario
Desconocimiento involuntario
Efectos adversos o secundarios
Coste econmico
Revisin de las opciones teraputicas:

Utilizadas y no utilizadas
Adherencia:
Evaluacin:
b7HVW0RULVN\*UHHQ
b7HVWGH+D\QHV6DFNHWW
Reflejar en la historia clnica
b5HYLVDUODPHGLFDFLQ
Contactos familiares/social
Adherencia a las medidas no farmacolgicas y

autocuidados:
Hbitos, dieta y lquidos
b$FWLYLGDG\HMHUFLFLR
Evaluacin del autocuidado:

Escala europea de autocuidado en IC (EHFScBS)
Unidades de deshabituacin tabquica, alcohol, etc.,
si se precisan
Rehabilitacin cardaca
Necesidades sociosanitarias
Asistencia social
71
2.3.3. Cuidados al final de la vida en pacientes con insuficiencia cardaca

El nal de la vida de los pacientes con IC puede resultar por muerte sbita o por
empeoramiento de la IC con congestin pulmonar, sistmica o bajo gasto que produce un
deterioro funcional, y de la calidad de vida del paciente, as como dao multiorgnico, efectos que pueden empeorar por efectos secundarios de la medicacin para el tratamiento de
la IC, como la hipotensin ortosttica o la astenia. De hecho, en las etapas avanzadas de la
IC los frmacos son peor tolerados. Por ejemplo, con frecuencia no es posible mantener al
paciente sin disnea sin utilizar dosis elevadas de diurticos que provoquen insuciencia
renal prerrenal. El objetivo del tratamiento, por tanto, en esta fase debe centrarse en mejorar la sintomatologa. En la tabla 10 guran las condiciones de la IC que se pueden asociar
a un curso clnico poco favorable y de mal pronstico.
Tabla 10. Candidatos a cuidados al final de la vida en insuficiencia cardaca
&RQGLFLRQHVGHOD,&
Insuficiencia cardaca irreversible:

Etiologa no tratable
Resueltos factores agravantes
Arritmias
Cardiopata isqumica
Resueltos factores desencadenantes
Adherencia teraputica
Controlada la comorbilidad
Conciliacin de la medicacin
Otros factores:
Demencia
Fragilidad
Multimorbilidad
Otras situaciones terminales
&XUVRFOQLFRGHOD,&
Necesidad de inotrpicos durante hospitalizaciones repetidas

Sintomtico ambulatorio (clase funcional III o IV) a pesar de tratamiento
ptimo
Refractario a tratamiento diurtico oral
Triple terapia: furosemida + antialdosternico + tiazida a dosis bajas
Dosis que provocan deplecin del
volumen intravascular
(creatinina x 2)
Deterioro irreversible y progresivo:
De la funcin renal
Otros rganos
Caquexia cardaca
En la tabla 11 guran algunas de las intervenciones recomendadas en los cuidados al nal

de la vida en los pacientes con IC.
72

Tabla 11. Cuidados al final de la vida en pacientes con insuficiencia cardaca

Objetivo del tratamiento: mejorar la calidad de vida:
Control de los sntomas de IC
Disnea y dolor: Ajustar diurticos (furosemida y otros) y manejo de mrficos
Insomnio: Hipnticos y mrfico
Reducir los efectos secundarios de la medicacin
Si hipotensin sintomtica: reducir vasodilatadores
Aportar bienestar psicolgico
Antidepresivos
Deteccin y tratamiento precoz de descompensaciones
Informar al paciente y familiares:
Promover documentos de ltimas voluntades en etapas previas
Protocolizar (evitar decisiones individuales):
rdenes de no reanimar
Actitud de los dispositivos (colocacin o apagar DAI)
Cuidados paliativos
DAI: desfibrilador automtico implantable; IC: insuficiencia cardaca.
%LEOLRJUDID
1
The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European
Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. ESC
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position statement from the palliative care workshop of the Heart Failure Association of the European
Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2009;11:433-43.
73

Gonzalo Barn-Esquivias
3.1. Magnitud del problema

La brilacin auricular (FA) es la arritmia sostenida ms frecuente. Un estudio reciente de base poblacional realizado en Espaa ha encontrado una prevalencia de un 4,4%
en poblacin adulta > 40 aos, lo que supone ms de un milln de personas. En mayores
de 80 aos, la prevalencia alcanza un 17,7%. La trascendencia de esta arritmia se debe
tambin a sus implicaciones pronsticas (su presencia duplica la mortalidad independientemente de la presencia de otros predictores y multiplica por cinco el riesgo de ictus), la
morbimortalidad que genera (es responsable del 25% de los ictus isqumicos) y el elevado
gasto sanitario que conlleva el manejo de la propia arritmia y sus complicaciones.
Por su elevada prevalencia, carcter crnico, presentacin clnica diversa, comorbilidad, enfoque teraputico y necesidad de un seguimiento clnico estrecho, la FA es una
entidad que implica a la Atencin Primaria (AP) en toda la historia natural de la enfermedad, igual que en distintas fases involucra al cardilogo, neurlogo, mdico de urgencias,
internista/geriatra, hematlogo (anticoagulacin), etc. La base de la atencin debe pivotar
sobre el mdico de familia, que tiene una responsabilidad inequvoca en todo el proceso
asistencial: prevencin y deteccin, diagnstico, tratamiento y seguimiento a largo plazo
de la arritmia y prevencin de sus complicaciones (anticoagulacin oral).
3.2. Definicin
La FA es un ritmo auricular rpido desordenado y asincrnico, incapaz de producir
contracciones auriculares efectivas.
En las ltimas guas de la European Society of Cardiology (ESC) se dene como una arritmia cardaca que rene las siguientes caractersticas:
1. El electrocardiograma (ECG) muestra intervalos R-R permanentemente irregulares.
2. Ausencia de ondas P denidas. Se puede observar una cierta actividad elctrica
auricular regular (ms visible en V1) que corresponde a ondas f.
75
3. La longitud del ciclo auricular (cuando es visible), es decir, el intervalo entre dos
activaciones auriculares, suele ser variable y < 200 ms (> 300 lpm).
Tiene especial relevancia estimar la frecuencia ventricular y la presencia de otras alteraciones que correspondan a la cardiopata de base (hipertroa ventricular izquierda [HVI],
isquemia, etc.). Algunos ECG pueden ofrecer dudas al mdico de familia respecto al diagnstico diferencial de la FA con otras taquiarritmias (en general de QRS estrecho). Por la
trascendencia clnica, en estos casos se debe consultar con el cardilogo de la forma ms
rpida posible, incluyendo la utilizacin de nuevas tecnologas para transmitir la imagen
(telemedicina) con el n de no demorar el tratamiento (anticoagulacin).
3.3. Factores de riesgo y factores etiolgicos (causales) de la fibrilacin

auricular
La FA puede aparecer en distintos escenarios clnicos que incluyen pacientes con o
sin cardiopata. La causa ms frecuente de FA es la hipertensin arterial (HTA) (50%), seguida de la cardiopata isqumica (25%); la FA valvular (10-15%) debe identicarse, ya que
su riesgo emblico es muy elevado (se multiplica por 17 en la estenosis mitral). Distintas
cardiopatas (p. ej., a travs del aumento de presin, dilatacin y/o inamacin de la aurcula izquierda [AI]) o enfermedades no cardacas (sndrome de apnea del sueo, hipertiroidismo) se han identicado como factores causales de FA (tabla 1).
Tabla 1. Factores de riesgo y factores causales de la fibrilacin auricular
Gentica
Edad
HTA
Insuficiencia cardaca
Cardiopatas valvulares
Cardiopatas no valvulares
Miocardiopatas
Cardiopatas congnitas
Tumores intracardacos
Miocarditis, pericarditis
Cardiopata isqumica
Diabetes mellitus
Obesidad
Fibrilacin auricular familiar
Endocrinopatas: hipertiroidismo, feocromocitoma
Ciruga torcica
EPOC
Sndrome de apnea del sueo
Hemorragia subaracnoidea
Enfermedad renal crnica
Drogas: alcohol, cafena
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HTA: hipertensin arterial.
76

3.4. Prevencin y deteccin de la fibrilacin auricular en Atencin Primaria

El tratamiento adecuado y el control de sus principales factores determinantes
(en especial, HTA, isquemia miocrdica, insuciencia cardaca, obesidad, diabetes, etc.)
tienen gran peso a la hora de prevenir la FA o reducir su carga.
Est indicado el cribado de la FA en sujetos asintomticos con factores de riesgo, ya que a
menudo esta patologa permanece asintomtica durante meses hasta que es reconocida.
La toma de pulso (y realizar un ECG si el pulso no es regular) en AP, aprovechando otras
visitas mdicas, aumenta un 60% la deteccin precoz de FA en sujetos asintomticos
> 65 aos, donde la prevalencia es mayor. Por tanto, se debe tomar el pulso de forma oportunista a todos los pacientes en riesgo de FA.
3.5. Presentacin, clasificacin y curso clnico

La FA suele iniciarse con formas paroxsticas (autolimitadas), pero tiende a autoperpetuarse. Tras su aparicin, la FA tiene un curso clnico incierto. En ausencia de cardiopata
estructural, se suele resolver el episodio con o sin tratamiento mdico en horas. No obstante, la mayora de las FA suelen recurrir en el tiempo, con un patrn variable. La FA
paroxstica remite de forma espontnea en menos de 7 das (menos de 24-48 horas en general); en contraposicin, la FA persistente es aquella que dura ms de 7 das o requiere
tratamiento de cardioversin (CV) (elctrica o farmacolgica) para recuperar el ritmo sinusal (RS). La FA crnica o permanente es aquella de larga evolucin en la que la CV no ha
sido indicada o ha sido inefectiva, y se asume que la FA es el ritmo de base del paciente
(gura 1). La FA silente (asintomtica) se puede manifestar por una complicacin relacionada con la FA o puede ser diagnosticada por un ECG oportuno. Puede presentarse en
cualquiera de las formas temporales de FA.
Primer
episodio de FA
detectado
(Sintomtico o no)
Dos o ms episodios: RECURRENTE
PAROXSTICA
(autolimitada)
7 o ms das
PERMANENTE
o CRNICA
PERSISTENTE
(no autolimitada)
Persistente de larga
duracin (> 1 ao)
Figura 1. Clasificacin de la FA
La sintomatologa de la FA oscila entre ninguna y el compromiso hemodinmico grave,
dependiendo de varios factores (en especial, la frecuencia cardaca [FC], la edad y la presencia de cardiopata de base signicativa). La entrada en FA suele ser percibida por el paciente con palpitaciones, molestias o dolor torcico o sensacin disneica, aunque hasta en
77
el 40% se diagnostica de forma casual sin o con sntomas escasos o inespeccos. En otras
ocasiones, la FA se diagnostica en el contexto de una urgencia mdica.
Una vez diagnosticada, se debe valorar la repercusin hemodinmica y estimar el tiempo de
evolucin, factores que determinarn la actitud inmediata. En caso de compromiso hemodinmico o clnico (hipotensin, congestin pulmonar), o si se tiene la certeza de que la evolucin del episodio es < 48 horas, el paciente ha de ser remitido a urgencias hospitalarias para
el manejo del episodio hasta la estabilizacin completa o para que se valore la CV (gura 2).
Primer episodio de FA
Situacin hemodinmica inestable:

Hipotensin, sncope
Angina
Taquicardia/bradicardia sintomticas
< 48 h de evolucin
S ituacin hemodinmica estable

> 48 h de evolucin/tiempo incierto
Atencin Primaria:
C ontrol de la
frecuencia cardaca
&+$2DS29$6FSXQWRV
$17,&2$*8/$&,1
(salvo contraindicacin
formal)
Cardiologa:
Ecocardiografa
Eleccin del tratamiento definitivo
Seguimiento de los casos
complejos
8UJHQFLDKRVSLWDODULD
Estabilizacin
Cardioversin si procede
Atencin Primaria:
Control de la frecuencia cardaca
0DQWHQHU$17,&2$*8/$&,1
Seguimiento de casos no complicados
Figura 2. Actitud ante la FA en su primer diagnstico

FA: fibrilacin auricular.
Debe investigarse la cardiopata de base, lo cual requiere una valoracin completa, pero no
urgente, por parte del cardilogo, incluyendo la ecocardiografa.
El mdico de familia (o el mdico que diagnostica la FA) debe determinar el riesgo emblico
y hemorrgico del paciente, y, subsiguientemente, tomar la decisin sobre el tratamiento
anticoagulante sin producir demoras adicionales.
3.6. Evaluacin inicial. Pruebas diagnsticas

El primer paso para identicar la FA es la sospecha clnica en pacientes con sntomas
sugerentes como palpitaciones, sncope o presncope, dolor torcico, disnea o un episodio
emblico reciente (ictus, accidente isqumico transitorio [AIT], embolia sistmica). La
presencia de un pulso irregular y la realizacin de un ECG de 12 derivaciones permiten el
diagnstico de la FA si est presente (FA persistente o permanente).
Debe realizarse una analtica completa que incluya hormonas tiroideas, hemograma, bioqumica general con funcin renal, heptica e iones, as como un estudio de coagulacin
78

basal y una radiografa de trax si se sospecha cardiopata y/o insuciencia cardaca. La

valoracin inicial incluir un ecocardiograma con el n de descartar o evaluar en su caso
una posible cardiopata estructural, as como la presencia de HVI y/o dilatacin de la AI.
Por el contrario, el ecocardiograma no est indicado para evaluar el riesgo emblico de
cara al tratamiento anticoagulante, pero puede contribuir a denir mejor el riesgo en pacientes en los que pudiera haber dudas en la toma de decisiones. El ecocardiograma transesofgico est indicado en pacientes no previamente anticoagulados en los que se vaya
a realizar CV si la FA es > 48 horas de evolucin, para descartar trombos intrauriculares
(CV guiada por eco).
Si se sospechan episodios de FA paroxstica no documentados en el examen clnico inicial,
debe realizarse una monitorizacin de Holter de 24 horas ambulatoriamente. Otra opcin
si los episodios son ms distantes es utilizar una monitorizacin ms larga (48 horas-1 semana) o un registro de eventos mediante dispositivos adecuados.
3.7. Consecuencias clnicas y bases del tratamiento de la

fibrilacin auricular
La ausencia de contraccin auricular produce estasis sanguneo y formacin de
trombos, sobre todo en la orejuela, que constituye el foco de embolias sistmicas, la principal y ms grave complicacin de la FA. Los ictus cardioemblicos son especialmente letales o altamente discapacitantes, y estn asociados a mayor estancia hospitalaria, ms
necesidad de rehabilitacin y, en consecuencia, a un mayor gasto sanitario y social. Adems, la FA favorece la dilatacin y el remodelado auricular y tiende a autoperpetuarse. La
ausencia de contraccin ecaz de la aurcula empeora el llenado ventricular diastlico, lo
que reduce la eciencia cardaca, y la FC rpida e irregular favorece la aparicin de alteraciones funcionales y estructurales en el miocardio. Con frecuencias rpidas (FC > 100 lpm)
y mantenidas en el tiempo (semanas, meses) puede desarrollarse un tipo de miocardiopata dilatada denominada taquimiocardiopata. Por tanto, los objetivos del tratamiento de la
FA (gura 3) incluyen la prevencin del ictus u otros embolismos, el control de los sntomas
PACIENTE CON FA
PREVENCION DEL ICTUS

y otros embolismos sistmicos
FA valvular:
anticoagulacin con
antivitamina K
CONTROL DE LA FRECUENCIA CARDACA

CONTROL DEL RITMO
FA no valvular:
aplicar CHADVAc para
evaluar riesgo emblico
Bajo riesgo (0 puntos)

sin tratamiento
Riesgo intermedio (1 punto)
ACO o AAG (ACO preferible)
Tratar otros posibles

factores: ICC, anemia,
hipertiroidismo
5LHVJRDOWRSXQWRV
Anticoagulacin oral
TRATAMIENTO de la ENFERMEDAD
DE BASE y de la comorbilidad
Derivacin a cardiologa si:

No control de la frecuencia
Sntomas persistentes
Bradicardia excesiva y evaluar
estrategia de control del ritmo
)LJXUD2EMHWLYRVGHOWUDWDPLHQWRHQOD)$
AAG: antiagregacin; ACO: anticoagulantes orales; FA: fibrilacin auricular; ICC: insuficiencia cardaca congestiva.
79
clnicos relacionados con la arritmia y la prevencin del deterioro miocrdico. No debe dejarse en segundo plano el tratamiento apropiado de la enfermedad de base.
3.8. Anticoagulacin: prevencin del tromboembolismo

La prevencin del ictus constituye un objetivo teraputico prioritario en la FA. La
anticoagulacin (ACO) es un tratamiento muy ecaz para prevenir el embolismo sistmico. En la FA valvular, est indicada en todos los casos debido a su muy elevado riesgo emblico. En la FA no valvular, el riesgo emblico no es uniforme, sino que vara en funcin de
distintos factores, por tanto la decisin de anticoagular o no habr de realizarse de forma
individualizada, considerando el riesgo emblico asociado a la FA (tablas 2 y 3) y el riesgo
hemorrgico asociado al tratamiento (tabla 4).
7DEOD (VFDOD&+$2DS2-VASc para la valoracin del
riesgo emblico en la fibrilacin auricular no valvular
Factor de riesgo
Puntuacin
,QVXILFLHQFLDFDUGDFDR)(9,
HTA
(GDGDRV
Diabetes mellitus
Ictus/AIT/tromboembolia
Enfermedad vasculara
(GDGDRV
Categora de sexo (sexo femenino)
Puntuacin mxima
AIT: accidente isqumico transitorio; FA: fibrilacin auricular; FEVI: fraccin de

eyeccin del ventrculo izquierdo (documentada por ecocardiografa,
ventriculografa isotpica, cateterizacin cardaca, resonancia magntica, etc.);
HTA: hipertensin arterial.
a
Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial perifrica, arteriosclerosis artica.
7DEOD 7DVDDMXVWDGDGHLQFLGHQFLDGHLFWXVGHDFXHUGRFRQODSXQWXDFLQ&+$2DS2-VASc
Puntuacin
&+$2DS2- VASc
Pacientes
n = 7.329

7DVDDMXVWDGDGH
ACV (%/ao)a

Pacientes
n = 73.538
7DVDDMXVWDGDGH
ACV (%/ao)b
6.369

1,3

2,2

3,2

(Contina)
80

7DEOD 7DVDDMXVWDGDGHLQFLGHQFLDGHLFWXVGHDFXHUGRFRQODSXQWXDFLQ
&+$2DS2-VASc
Puntuacin
&+$2DS2- VASc
Pacientes
n = 7.329
7DVDDMXVWDGDGH
ACV (%/ao)a
Pacientes
n = 73.538
(Continuacin)
7DVDDMXVWDGDGH
ACV (%/ao)b

9,6

ACV: accidente cerebrovascular; CHA2DS29$6F&DUGLDFIDLOXUH+\SHUWHQVLRQ$JH>GREOH@'LDEHWHV6WURNHGREOH9DVFXODU

GLVHDVH$JH\6H[FDWHJRU\
a
/LS*&KHVW
b
2OHVHQ-%%0-G
Tabla 4. Recomendacin sobre el tratamiento antitrombtico en la fibrilacin auricular

no valvular
Puntuacin obtenida en la escala
CHA2DS29$6F SXQWRV
Antiagregacin (aspirina) o no tratamiento
CHA2DS2-VASc = 1 punto
Anticoagulacin (preferible) o antiagregacin
CHA2DS29$6FSXQWRV
a
Tratamiento antitrombtico
Anticoagulacin oral indefinida
Excepto si este punto es debido nicamente a sexo mujer.
3.9. Valoracin del riesgo emblico y riesgo hemorrgico

En los pacientes con FA no valvular, la probabilidad de ictus aumenta signicativamente de acuerdo con la presencia de varios factores de riesgo. La valoracin del riesgo
emblico se realiza mediante la escala CHA2DS2-VASc (Cardiac failure, Hypertension, Age 75
[doble], Diabetes, Stroke doble, Vascular disease, Age 65-74 y, Sex category) (v. tabla 2), en la
que, segn aumenta la puntuacin obtenida en la escala, se incrementa el riesgo emblico
anual (v. tabla 3). Existen grandes diferencias entre los estudios que se utilizaron para la
denicin inicial del riesgo y la poblacin real en un registro de ms de 73.000 pacientes
con FA no valvular dados de alta sin tratamiento anticoagulante (v. tabla 3).
De acuerdo con estas escalas, quedaran fuera de la recomendacin de tratamiento anticoagulante los pacientes con FA de edad < 65 aos sin cardiopata y sin factores de riesgo,
es decir los pacientes verdaderamente de bajo riesgo que presentan tasas absolutas de
embolismo muy bajas (v. tabla 4).
Junto al riesgo emblico, debe valorarse tambin el riesgo de hemorragia en cada paciente
(tabla 5), si bien este ltimo, aun siendo alto (p. ej., HAS-BLED 3 puntos), no contraindica
la ACO, aunque obliga a: 1) un seguimiento clnico ms estrecho, y 2) la correccin de los
factores de riesgo de sangrado que sean modicables.
81
7DEOD (VFDOD+$6%/('SDUDYDORUDUHOULHVJRGHVDQJUDGR
Condicin clnica
Puntuacin
Criterio
HTA
1 punto
3UHVLQDUWHULDOVLVWOLFD!PP+J
Funcin renal alterada
1 punto
Dilisis crnica o trasplante renal o creatinina srica

wPROOPJGO
Funcin heptica alterada
1 punto
Enfermedad heptica crnica (p. ej., cirrosis) o evidencia

bioqumica de trastorno heptico significativo
(p. ej., bilirrubina > 2 veces LSN, AST/ALT/fosfatasa
alcalina > 3 veces LSN
Ictus previo
Ictus, AIT o embolismo sistmico previo
Sangrado
1 punto
Historia previa de sangrado y/o predisposicin al sangrado,

p. ej., ditesis, anemia, etc.
INR lbil
1 punto
Valor de INR inestable/elevado o poco tiempo en el intervalo

WHUDSXWLFRSHM
Frmacos o alcohol
1 punto
Uso concomitante de frmacos, antiagregantes,

antinflamatorios no esteroideos, abuso de alcohol
AIT: accidente isqumico transitorio; ALT: alanina amino transferasa; AST: amino aspartato transferasa; HTA: hipertensin arterial;
INR: cociente internacional normalizado; LSN: lmite superior de normalidad.
En la tabla 6 se sealan las recomendaciones para el tratamiento anticoagulante. Antes

de iniciarlo, deben descartarse las contraindicaciones formales (tabla 7).
Tabla 6. Recomendaciones para el tratamiento anticoagulante en la fibrilacin auricular
El tratamiento antitrombtico debe estar basado en una decisin compartida, considerando el riesgo de ictus y
hemorragia y las preferencias del paciente
La seleccin del tratamiento se basar en el riesgo tromboemblico, preferiblemente mediante la escala CHA2DS2VASC
para estimar el riesgo de ictus
Debe utilizarse acenocumarol o warfarina en pacientes con FA valvular (valvulopata mitral reumtica o portadores de
vlvulas mecnicas). El objetivo del INR debe basarse en el tipo y localizacin de la prtesis
En pacientes con CHA2DS29$6&SXQWRVVHUHFRPLHQGDHOWUDWDPLHQWRFRQ$&2(VWDVRSFLRQHVLQFOX\HQ
Agentes antivitamina K (acenocumarol, warfarina)
Inhibidores directos de la trombina (dabigatrn)
Inhibidores del factor Xa (rivaroxabn, apixabn)
Se recomienda el uso de un inhibidor directo de la trombina o un inhibidor del factor Xa cuando NO se mantiene el
,15HQUDQJRWHUDSXWLFRDSURSLDGR775
Debe valorarse la funcin renal antes de iniciar tratamiento con un inhibidor directo de la trombina o inhibidores del
factor Xa y reevaluarla cuando est clnicamente indicado y al menos anualmente.
En pacientes con flter auricular, el tratamiento antitrombtico se recomienda de la misma forma que en la FA
(QSDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGUHQDODYDQ]DGD&O&UPOPLQRHQKHPRGLOLVLVQLFDPHQWHHVWQLQGLFDGRVORV$9.
(QSDFLHQWHVFRQHQIHUPHGDGUHQDOPRGHUDGDJUDYH&O&UPOPLQSXHGHFRQVLGHUDUVHHOXVRGHGRVLV
reducidas de un inhibidor directo de la trombina o inhibidores del factor Xa
(Contina)
82

Tabla 6. Recomendaciones para el tratamiento anticoagulante en la fibrilacin auricular

En pacientes con FA no valvular y CHA2DS2VASC = 1, puede considerarse el tratamiento con ACO o aspirina a dosis
EDMDVPJGD
Con FA no valvular y CHA2DS29$6& HVUD]RQDEOHRPLWLUHOWUDWDPLHQWRDQWLWURPEWLFR
Debe reevaluarse peridicamente la necesidad de anticoagulacin, sobre todo en los pacientes en que se producen
cambios importantes en el balance riesgo emblico/riesgo hemorrgico
ACO: anticoagulantes orales; AVK: antagonista de la vitamina K; FA: fibrilacin auricular; INR: cociente internacional normalizado.
Tabla 7. Contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante

Pacientes que no colaboren y no estn bajo supervisin. Por ejemplo: pacientes con deterioro cognitivo significativo,
alcohlicos o con trastornos psiquitricos no supervisados
Embarazo (excepto heparinas de bajo peso molecular, si estn indicadas)
Hemorragia aguda (al menos durante las primeras 2 semanas tras el episodio), incluyendo hemorragia
gastrointestinal, intracraneal, urogenital o del sistema respiratorio, pericarditis aguda, derrames pericrdicos y
endocarditis infecciosa
Intervenciones quirrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central
HTA grave y/o no controlada
Enfermedades hepticas o renales graves (por el riesgo de sangrado)
Alteracin de la hemostasia (coagulacin, fibrinolisis, funcin plaquetaria) hereditaria o adquirida con riesgo de
hemorragia: hepatopata asociada a coagulopata; ditesis hemorrgica o discrasia sangunea hemorrgica;
WURPERFLWRSHQLDVPP
HTA: hipertensin arterial.
3.10. Estrategias para el tratamiento y control de la arritmia:

control de ritmo frente a control de frecuencia
Para el tratamiento de la arritmia en s misma, puede optarse por una estrategia de
control de la FC, cuyo objetivo es mantener una FC controlada, y/o una estrategia de control de ritmo, que busca el mantenimiento o recuperacin del RS. Ambas estrategias no
son excluyentes, sino que la eleccin entre control de ritmo o frecuencia puede cambiar segn el curso clnico de la enfermedad. El tratamiento antitrombtico debe mantenerse
siempre que exista riesgo emblico, aunque eventualmente se recupere el RS. De forma
similar, el tratamiento para el control de la frecuencia ventricular debe estar presente aunque el paciente est bajo una estrategia de control de ritmo, excepto cuando se consigue
un RS continuo a largo plazo (v. gura 1).
Debido a la tasa de recurrencia de la FA, a los efectos adversos de los antiarrtmicos, as
como a su limitada ecacia clnica, una estrategia basada en el control de la FC es equivalente, y en algunos aspectos superior, al control de ritmo, en trminos de reduccin de la
morbimortalidad en la mayora de los pacientes con FA, con la excepcin de aquellos con
FA paroxstica de reciente comienzo (menos de 48 horas), en los cuales la tasa de xito es
prxima al 90% con CV, farmacolgica o elctrica.
83
En la mayora de los pacientes con FA permanente, que suelen presentar HTA, diabetes y/o
cardiopata estructural, la estrategia de control de la frecuencia como primera eleccin es
adecuada, salvo que existan sntomas que no se controlen. La presencia de cardiopata estructural contraindica el uso de la mayora de antiarrtmicos de clases I y III, con la excepcin
de la amiodarona. En pacientes jvenes sin cardiopata estructural, la estrategia inicial de
control del ritmo es de eleccin. El juicio clnico es de enorme importancia para seleccionar a
unos y otros candidatos, sopesando los pros y los contras de cada estrategia (tabla 8).
Tabla 8. Criterios a favor de la seleccin de una estrategia de control de ritmo o frecuencia
en pacientes con fibrilacin auricular
Criterios a favor de la seleccin de una estrategia
control de frecuencia
Edad avanzada
Poco o nada sintomticos
$XUFXODL]TXLHUGDGLODWDGD!PP
FA > 1 ao de duracin
Intentos previos de CV no efectivos
Contraindicacin o riesgo de toxicidad de los frmacos
antiarrtmicos
Criterios a favor de la seleccin de una estrategia

control del ritmo
Pacientes ms jvenes y activos
No cardiopata de base
FA de inicio reciente
FA muy sintomtica
FA secundaria a una causa precipitante tratable o
corregible
CV: cardioversin; FA: fibrilacin auricular.
3.10.1. Control del ritmo: estrategia y frmacos utilizados

La restauracin del RS de manera duradera no es fcil de obtener ya que la FA muestra una tendencia natural a cronicarse. Si las condiciones clnicas (HTA, diabetes, edad
avanzada, dilatacin auricular, etc.) persisten, la FA suele ser recurrente o permanente. Sin
embargo, en muchos pacientes es posible recuperar el RS con frmacos o CV elctrica. Una
vez recuperado el RS, se debe intentar mantener en general con el uso de determinados
frmacos antiarrtmicos. Se incluyen aqu los frmacos antiarrtmicos de la clase I-C (ecainida, propafenona) utilizados para la recuperacin RS (CV) y la prevencin de recurrencias, as como el sotalol, un antiarrtmico de clase III, til para la prevencin de las recurrencias, pero no para la CV. El paciente con episodios repetidos de FA puede llevar
la medicacin y tomarla l mismo, previamente instruido. La indicacin de estos antiarrtmicos debe hacerse en pacientes sin cardiopata estructural, isquemia o alteraciones
electrolticas, ya que los efectos adversos (proarritmia) pueden ser graves. En casos de
cardiopata estructural y/o insuciencia cardaca, el frmaco indicado es la amiodarona. La
dronedarona es una opcin en ausencia de insuciencia cardaca y/o disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo, pero est contraindicada en la FA permanente. En la cardiopata isqumica, es posible utilizar sotalol.
3.10.2. Estrategia y frmacos para el control de la frecuencia

Cuando la estrategia de control de ritmo ha fracasado o no se ha intentado en pacientes cuyo ritmo de base es FA, denimos la FA como permanente o crnica. En este caso
(as como en los pacientes con formas de FA no permanentes para el perodo en que estn
en FA), elegimos una estrategia de control de la FC (tabla 9). Se utilizan para ello frmacos
que frenan el nodo auriculoventricular (betabloqueadores, verapamilo, diltiazem, digoxi84

na) y reducen la FC. Cualquier combinacin es posible con las debidas precauciones,
excepto la de betabloqueador con verapamilo (o diltiazem), que est formalmente contraindicada. Inicialmente, se debe utilizar monoterapia, bien betabloqueadores o un
calcioantagonista bradicardizante, para el control de la FC tanto en reposo como con el
ejercicio. La digoxina es un frmaco de segunda lnea, salvo que los citados anteriormente
estn contraindicados o en sujetos mayores muy sedentarios.
Tabla 9. Frmaco a elegir para el control de la frecuencia cardaca en la fibrilacin auricular
)(9,QRUPDO!
)(9,GHSULPLGDFRQRVLQVQWRPDVGH,&
Betabloqueador
Dilitiazem
Verapamilo
Betabloqueadora
Digoxina
Amiodarona
FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.

a
Bisoprolol, carvedilol, metoprolol, nevibolol.
La eleccin de los frmacos para el control de la frecuencia depender de la existencia o no

de cardiopata subyacente, de la funcin ventricular izquierda y de la comorbilidad. Por
ejemplo, en un paciente no candidato a betabloqueadores por enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o asma bronquial debemos seleccionar diltiazem o verapamilo. Al
contrario, en un paciente con insuciencia cardaca y/o post-infarto de miocardio, sern de
eleccin los betabloqueadores (gura 4).Una clasicacin sencilla para la seleccin del
frmaco inicial puede estar basada en la presencia o no de disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo con/sin insuciencia cardaca, que condiciona el frmaco a utilizar (tabla 10).
Estilo de vida inactivo
Estilo de vida activo
Enfermedad asociada
Ninguna o
hipertensin
Digitlicos
Betabloqueadores
Diltiazem
Verapamilo
Betabloqueadores
Diltiazem
Verapamilo
Digitlicos
Insuficiencia
cardaca
EPOC
Betabloqueador
Digitlicos
Diltiazem
Verapamilo
Digitlicos
Betabloqueadores selectivosa
Figura 4. Seleccin de los frmacos para el control de la FC segn estilo de vida y

enfermedades asociadas
a
Por ejemplo Bisoprolol.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, Schotten U, Savelieva I, Ernst S, et al. Guas de prctica clnica para el manejo de la fibrilacin auricular.
(XURSHDQ6RFLHW\RI&DUGLRORJ\
85
Tabla 10. Recomendaciones para el control de la frecuencia cardaca

Utilizacin de un betabloqueador o un calcioantagonista no-DHP para el control de FC, independientemente de la
forma clnica de la FA
8QDHVWUDWHJLDGHFRQWUROFRQREMHWLYRGH)&HQUHSRVROSPHVDSURSLDGDSDUDHOFRQWUROVLQWRPWLFRGHOD)$
8QD)&VXSHULRUHQWUH\OSPSXHGHVHUDGPLVLEOHHQSDFLHQWHVTXHQRSUHVHQWDQLQVXILFLHQFLDFDUGDFDVL
es bien tolerada y no se alcanza un objetivo ms estricto
Si no se logra la FC objetivo con un frmaco, debe asociarse un segundo frmaco en combinacin (p. ej., digoxina),
a dosis bajas o moderadas, ajustadas segn la edad y/o funcin renal
Los betabloqueadores bisoprolol, carvedilol, nevibolol o metoprolol (asociados o no a digoxina) son de eleccin en
pacientes con FA e insuficiencia cardaca con disfuncin sistlica
Los calcioantagonistas no deben usarse si existe insuficiencia cardaca con disfuncin sistlica del ventrculo
izquierdo
La amiodarona oral estara indicada para el control de la FC cuando otras medidas han fracasado o estn
contraindicadas, por ejemplo por insuficiencia cardaca y/o cardiopata estructural
No deben utilizarse betabloqueadores, digoxina, calcioantagonistas no-dihidropiridinas ni amiodarona en pacientes
con pre-excitacin (WPW) y FA. Su uso est contraindicado tanto en situaciones agudas como crnicas ya que el
bloqueo auriculoventricular aumenta la conduccin por la va accesoria
El tratamiento de eleccin en FA rpida y WPW con compromiso hemodinmico es la CV elctrica
La dronedarona est formalmente contraindicada en la FA permanente, as como en pacientes con insuficiencia
cardaca y/o disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo
&9FDUGLRYHUVLQ)$ILEULODFLQDXULFXODU:3::ROI3DUNLQVRQ:KLWH
Es importante considerar la variabilidad de la FC en la FA a lo largo del da, respecto al momento puntual que supone la visita del paciente o la realizacin de un ECG. Cuando se
sospecha una variabilidad extrema y/o relacin intensa con los sntomas clnicos, se debe
realizar una monitorizacin Holter de 24 horas para evaluar las pausas y la eventual bradicardia.
Si el control de la FC no se obtiene con monoterapia, debe descartarse alguna causa subyacente (hipertiroidismo, anemia, insuciencia cardaca congestiva). El siguiente paso es
plantear si aumentamos la dosis del primer frmaco (generalmente, betabloqueador o
verapamilo/diltiazem) o si asociamos un segundo agente (digoxina). En muchos casos, es
mejor tolerada y ms efectiva la combinacin de dos frmacos a dosis bajas o moderadas
que la administracin de uno solo a dosis altas.
3.11. Cardioversin
En pacientes que permanecen muy sintomticos a pesar del control de la frecuencia, se debe considerar un tratamiento de control del ritmo (CV elctrica y/o farmacolgica). La CV puede ser electiva (programada) o urgente (cuando la FA se inicia con
sntomas graves y/o compromiso hemodinmico). Las recomendaciones para la CV se
indican en la tabla 11.
86

Tabla 11. Recomendaciones para la cardioversin

Prevencin del tromboembolismo
CV elctrica
CV farmacolgica
(Q)$KRUDVRGHGXUDFLQ
desconocida, debe anticoagularse
al menos 3 semanas antes
\VHPDQDVWUDVOD&9
La CV se recomienda para pacientes

con FA para restaurar el RS. La CV
elctrica es ms efectiva y puede
apoyarse con frmacos (p. ej.,
amiodarona)
Flecainida y propafenona vo o iv
son tiles para CV de la FA o flter
auricular si no hay
contraindicaciones (cardiopata
estructural)
Si se requiere una CV inmediata,

debe anticoagularse lo antes
posible y mantenerla al
PHQRVVHPDQDV
La CV est indicada para FA o flter

con respuesta ventricular rpida
que no responde a tratamiento
farmacolgico
La amiodarona es una
opcin razonable para CV
farmacolgica de FA y puede
utilizarse en pacientes con
cardiopata y/o ICC
Tras la recuperacin del RS, la

anticoagulacin prologada debe
basarse en el riesgo emblico.
Si este persiste y hay posibilidad de
que recurra la arritmia, la
ACO debe mantenerse
La CV se recomienda para FA y preexcitacin (WPW) con compromiso

hemodinmico
La flecainida (pill-in-the-pocket) es
una opcin para tratar episodios de
FA de forma ambulatoria una vez
que se ha mostrado segura para el
paciente de forma monitorizada
&RQ)$RGHGXUDFLQ
desconocida y sin anticoagulacin,
es razonable realizar un
ecocardiograma transesofgico y
cardiovertir si no se encuentran
trombos en la aurcula
izquierda. Se anticoagula antes
de la CV y se mantiene al
PHQRVVHPDQDV
Es razonable repetir la CV en la FA
persistente cuando el RS se
mantiene por un perodo largo
entre los procedimientos
ACO: anticoagulacin oral; CV: cardioversin; FA: fibrilacin auricular; ICC: insuficiencia cardaca congestiva; iv: intravenosa;
56ULWPRVLQXVDOYRYDRUDO:3::ROI3DUNLQVRQ:KLWH
3.12. Ablacin con catter para mantener el ritmo sinusal

La ablacin por catter en el tratamiento de la FA est mejorando en trminos de
ecacia y seguridad del procedimiento. Su ecacia es superior a la de los tratamientos farmacolgicos actualmente disponibles en determinados grupos de pacientes. La evidencia
que apoya esta tcnica es ms robusta para la FA paroxstica en pacientes ms jvenes con
poca o ninguna enfermedad estructural cardaca y para los procedimientos realizados en
centros altamente experimentados. Estos pacientes deben ser derivados a cardiologa
para valoracin de dicha opcin (tabla 12).
87
Tabla 12. Recomendaciones para la ablacin con catter

La ablacin es til para pacientes con FA paroxstica refractaria o intolerante a al menos un antiarrtmico (clase I o III)
cuando se pretende una estrategia de control del ritmo
La ablacin es razonable para pacientes seleccionados con FA persistente sintomtica refractaria o intolerante a al
menos un antiarrtmico (clase I o III)
En pacientes con FA paroxstica recurrente sintomtica, la ablacin puede ser una estrategia inicial razonable,
considerando los riesgos de los frmacos y del intervencionismo
La ablacin puede ser considerada para pacientes con FA persistente prolongada (> 12 meses) refractaria o intolerante
a al menos un antiarrtmico clase I o III
Si la ablacin restaura el RS, esto no implica la retirada de la anticoagulacin. Si persiste el riesgo emblico elevado,
la anticoagulacin debe mantenerse mientras que haya una posibilidad razonable de recurrencia de la arritmia
RS: ritmo sinusal.
3.13. Enfoque multidisciplinar y manejo coordinado. Modelos de gestin

del paciente con fibrilacin auricular
El manejo ptimo de la FA requiere la participacin de distintos profesionales y especialidades (AP, enfermera, especialidades mdicas) en diferentes mbitos de atencin,
lo que hace necesaria una ptima colaboracin que incluya tres aspectos fundamentales:
el perl del paciente que debe ser atendido prioritariamente en cada nivel asistencial, las
actividades esenciales a realizar por cada profesional y los criterios de priorizacin en
las derivaciones entre niveles, todo esto adaptado a las necesidades especcas de cada
zona sanitaria y a los propios profesionales que desarrollan su labor asistencial.
El papel del mdico de familia es esencial a la hora de detectar la arritmia, iniciar el tratamiento, evaluar y optimizar el tratamiento de los principales factores de riesgo y enfermedades, determinar el riesgo emblico y hemorrgico de cada paciente, decidir el destino y
prioridad de la derivacin (urgente/no urgente) y asumir despus el control crnico de la
gran mayora de los pacientes, incluyendo el control de la evolucin clnica, ritmo y FC,
tratamiento anticoagulante (cumplimiento, complicaciones, monitorizacin del INR y
ajustes de dosis en aquellos pacientes tratados con antagonistas de vitamina K), y posibles
efectos secundarios del resto del tratamiento necesario (cronotrpicos negativos, antiarrtmicos, etc.) (gura 5 y tabla 13). Los pacientes con FA que deben ser exclusivamente
asumidos en el mbito de la AP son aquellos con FA persistente o permanente que estn
estabilizados y poco sintomticos bajo tratamiento.
88

Seguimiento de la fibrilacin auricular en AP
Control de la presin arterial, otros factores de riesgo cardiovasculares y comorbilidad

Control de la FC
Indicacin y control de la anticoagulacin
Control de los sntomas clnicos
Tolerabilidad frmacos:
control clnico, ECG y analtico (perfil tiroideo, heptico, renal)
Paciente estable, sntomas controlados

Frecuencia cardaca controlada
No hay efectos adversos significativos
Control en AP
NO
Derivacin a cardiologa
Figura 5. Seguimiento en Atencin Primaria y criterios de derivacin

AP: Atencin Primaria; ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardaca.
Tabla 13. Competencias del mdico de Atencin Primaria en la fibrilacin auricular

Prevencin de la FA: control de los factores de riesgo cardiovasculares
Cribado: deteccin precoz en poblacin de riesgo
Diagnstico de la FA y valoracin clnica inicial
Aproximacin al diagnstico etiolgico
Control de la FC
Prevencin del tromboembolismo
Priorizacin de la derivacin al cardilogo
Seguimiento de: FA permanente y FA persistente o paroxstica
Control peridico del INR
Control de la respuesta ventricular
Control de la adherencia teraputica, sobre todo con el uso de los anticoagulantes directos
FA: fibrilacin auricular: INR: cociente internacional normalizado.
El papel del cardilogo es el tratamiento de las urgencias relacionadas con la FA y, en

los pacientes estables, debe descartar una cardiopata estructural, incluyendo el estudio
ecocardiogrco, la decisin de cul es la estrategia teraputica ms adecuada para cada
paciente (ritmo o frecuencia) y, en el primer caso, seleccionar el mejor tratamiento antiarrtmico (gura 6). En ocasiones, el paciente requiere una supervisin ms directa por parte
del cardilogo (p. ej., pacientes con FA paroxstica muy recurrente y/o sintomtica, sobre
todo si son subsidiarios de tratamiento antiarrtmico, o aquellos con FA persistente bajo
una estrategia de control de ritmo). El tratamiento de la FA mediante ablacin con catter
se ha convertido en una alternativa teraputica de primera lnea en algunos pacientes,
principalmente en aquellos que permanecen sintomticos a pesar del tratamiento mdico
ptimo, con control de la frecuencia y el ritmo. En ciertos casos, es imposible controlar la
89
respuesta ventricular con frmacos, por lo que se opta por ablacin del nodo auriculoventricular e implante de marcapasos denitivo. Estas opciones requieren una valoracin muy
especca de los candidatos, por lo que deben ser realizadas por el cardilogo.
Cardiologa
Diagnstico
Patologa cardaca de base
&21752/
'(/5,702
Ecocardiograma
Antiarrtimicos
Riesgo tromboemblico
Riesgo hemorrgico
&21752/'(
/$)5(&8(1&,$
Farmacolgico
Ablacin de nodo AV
Cardioversin
Anticoagulacin
Ablacin
Figura 6. Papel del cardilogo en la atencin al paciente con FA

AV: auriculoventricular.
En este esquema, adquieren, por tanto, una especial relevancia los criterios de derivacin
y su priorizacin (tabla 14), de forma que el mdico de AP sea capaz de asumir un mayor
grado de responsabilidad progresivamente bajo la premisa de que los problemas que puedan surgir sern evaluados por el cardilogo en un tiempo razonable.
Tabla 14. Criterios de derivacin desde Atencin Primaria
FA de reciente diagnstico:
A urgencias:
bInestabilidad hemodinmica. Paciente muy sintomtico
bKRUDVGHHYROXFLQYDORUDU&9
A cardiologa:
bEstudio cardiolgico inicial, incluyendo la ecocardiografa
bDefinir la estrategia teraputica (control de ritmo/control de frecuencia)
FA paroxstica y persistente recurrente:
Recurrencias sintomticas con tratamiento adecuado
Cardiopata estructural asociada descompensada
Valoracin de alternativas teraputicas no farmacolgicas (ablacin)
Sndrome de pre-excitacin (WPW)
FA permanente:
Empeoramiento de la cardiopata de base
Mal control de la FC, a pesar de la terapia combinada
Presencia de sntomas, a pesar de un adecuado control de la frecuencia
Bradicardia sintomtica como complicacin teraputica
)$ILEULODFLQDXULFXODU)&IUHFXHQFLDFDUGDFD:3::ROI3DUNLQVRQ:KLWH
90

Finalmente, no debe olvidarse el papel que otros especialistas tienen en el manejo de la FA.
Dado que esta es una arritmia muy comn en personas de edad avanzada con multimorbilidad, mdicos de medicina interna o geriatra deben intervenir en el seguimiento de los
pacientes con FA, ya sea que estn hospitalizados, en consultas externas o en urgencias
hospitalarias. Su manejo no diere de lo comentado hasta ahora, siendo ms que aconsejable una buena coordinacin entre los distintos niveles para optimizar los recursos y evitar duplicidad de estudios o revisiones. Como el ictus es la principal complicacin de la FA,
el neurlogo debe evaluar siempre esta arritmia tras un evento cerebrovascular isqumico.
En pacientes con ictus, la monitorizacin ECG sistemtica puede identicar la presencia de
FA en uno de cada 20 individuos, un nmero signicativamente mayor que el que se obtiene mediante un ECG basal. Aunque la aparicin de los nuevos ACO ha simplicado el
tratamiento de pacientes complejos, como aquellos con resistencia a dicumarnicos, imposibilidad de mantener el INR en rango teraputico o sangrados con INR en rango, el papel
de los especialistas en hematologa sigue siendo clave en la atencin a los pacientes con
anticoagulacin difcil.
Bibliografa
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&DPP$-/LS*<+'H&DWHULQD56DYHOLHYD,$WDU'+RKQORVHU6+HWDOIRFXVHGXSGDWHRIWKH(6&
*XLGHOLQHVIRUWKHPDQDJHPHQWRIDWULDOEULOODWLRQDQXSGDWHRIWKH(6&*XLGHOLQHVIRUWKHPDQDJHPHQWRIDWULDOEULOODWLRQ(XU+HDUW-
-DQXDU\&7:DQQ/6$OSHUW-6&DONLQV+&OHYHODQG-U-&&LJDUURD-(HWDO$+$$&&+56*XLGHline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Journal of the American College of CardioloJ\GRLMMDFF
Segal JB, McNamara RL, Miller MR, Kim N, Goodman SN, Powe NR, et al. K, Yu D, Bass EB. The evidence reJDUGLQJWKHGUXJVXVHGIRUYHQWULFXODUUDWHFRQWURO-)DP3UDFW
10
:\VH'*:DOGR$/'L0DUFR-3'RPDQVNL0-5RVHQEHUJ<6FKURQ(%HWDO$FRPSDULVRQRIUDWHFRQWURO
DQGUK\WKPFRQWUROLQSDWLHQWVZLWKDWULDOEULOODWLRQ1(QJO-0HG
91
Arritmias

Santiago Daz Snchez
Se entiende por arritmia la presencia de cualquier ritmo cardaco distinto del ritmo
sinusal (RS), el nico considerado como normal (tabla 1). Bajo este trmino se engloban
mltiples entidades clnicas de etiologa diversa, que obedecen a diferentes mecanismos
siopatolgicos y cuyos pronsticos tambin son muy distintos (gura 1). Por lo general, el
estudio y tratamiento de las arritmias clnicamente relevantes corresponden al cardilogo;
no obstante, el mdico de Atencin Primaria (AP) ha de estar preparado para realizar el
diagnstico electrocardiogrco de la mayora de ellas y saber manejar las ms frecuentes
y las ms graves, ya que ciertas arritmias, en ocasiones, pueden evolucionar a situaciones crticas si no se acta de forma rpida y ecaz.
Tabla 1. Caractersticas electrocardiogrficas del ritmo sinusal normal
Toda onda P debe ir seguida de un QRS
Todo QRS debe ir precedido de una onda P
Todos los segmentos PR han de ser iguales
7RGRVORV35KDQGHVHU\PP
Todas las ondas P han de tener morfologa sinusal:
3RVLWLYDVHQ,,,,,\D9)
%LIVLFDVHQ9
3RVLWLYDVHQ9D9
)UHFXHQFLDHQWUH\OSP
lpm: latidos por minuto.
93
TAQUICARDIAS
QRS estrecho
ARRTMICA
FA
Flter (bloqueo variable)
TA multifocal
Arritmia respiratoria
QRS ancho
RTMICA
Taquicardia S/A
Flter A (bloqueo fijo)
RIN, WPW (ortodrmico)
ARRTMICA
TV
WPW (antidrmico)
TSV + BCR
RTMICA
FV
FA + BCR
WPW + FA
Torsades
Figura 1. Diagnstico electrocardiogrfico de las arritmias

%&5EORTXHRFRPSOHWRGHUDPD)$ILEULODFLQDXULFXODU)9ILEULODFLQYHQWULFXODU5,1UHHQWUDGDLQWUDQRGDO7$WDTXLFDUGLDDXULFXODU
76WDTXLFDUGLDVLQXVDO79WDTXLFDUGLDYHQWULFXODU769WDTXLFDUGLDVXSUDYHQWULFXODU:3::ROI3DUNLQVRQ:KLWH
4.1. Clnica
Las arritmias han de incluirse, principalmente, en el diagnstico diferencial de dos
de los grandes sndromes cardacos: las palpitaciones y los cuadros sincopales o presincopales; aunque tambin pueden asociarse a episodios de disnea, generalmente de instauracin brusca, manifestarse como precordalgias o, incluso, pueden ser diagnosticadas de
forma casual al realizar un electrocardiograma (ECG) por otro motivo en pacientes con
factores de riesgo cardiovascular.
Las palpitaciones secundarias a latidos hipercinticos, extrasstoleso taquicardia sinusal (TS)
son, por lo general, leves y espordicas, y no suelen asociarse a cardiopata. Por contra, si
las palpitaciones son intensas, duraderas, recurrentes y de comienzo y n brusco, suelen
corresponder a taquicardias paroxsticas; y las que cursan con sncope, provocan disnea o
aparecen durante un episodio anginoso, suelen deberse a arritmias graves en el contexto
de cardiopatas estructurales avanzadas.

El ECG de 12 derivaciones constituye el elemento diagnstico fundamental cuando
se sospecha de una arritmia, est sta presente o no durante la exploracin (tabla 2). En
caso de que el ECG ponga de maniesto una taquicardia sostenida, el principal objetivo ser evaluar la situacin hemodinmica del paciente y proceder a su estabilizacin y, en
segundo lugar, establecer el diagnstico en funcin de la morfologa del QRS y la regularidad de los latidos (gura 1) y actuar en consecuencia (gura 2). Si en el momento de la
evaluacin el paciente se encuentra asintomtico y el ECG no revela alteraciones del ritmo,
pero existe sospecha de cardiopata, ste ha de ser remitido al cardilogo para completar
el estudio (vase captulos Palpitaciones y Sncope).
94

Tabla 2. Enfoque diagnstico inicial en la consulta de Atencin Primaria

Paciente sintomtico
ECG inmediato
Paciente asintomtico
Historia clnica
Exploracin fsica
ECG basal
Analtica:
Hemograma
%LRTXPLFDLQFOX\HQGRIXQFLQUHQDOH,RQHV
Hormonas tiroideas
Arritmia
sostenida >30)
No
Complejo
QRS
Compromiso
hemodinmico
Cardioversin
elctrica
sincronizada
Ancho
Estrecho
Traslado monitorizado en
ambulancia medicalizada
Maniobras
vagales
Stop
Reentrada
intranodal,
ortodrmicas
Respuesta
Nula
Antecedente
de asma o
broncoespasmo
No
ADP
? FC
Taquicardia sinusal
Taquicardia auricular
Flter auricular
Verapamilo
Figura 2. Manejo general de las taquiarritmias en Atencin Primaria
95
4.3. Criterios de derivacin (tabla 3)

Debern ser remitidos a la urgencia hospitalaria todos los pacientes con arritmia que
presenten compromiso clnico y/o hemodinmico as como los pacientes con taquicardias
ventriculares, sostenidas o no, aunque se encuentren hemodinmicamente estables, dado
el elevado riesgo vital que comportan a corto plazo. Tambin se deben remitir a urgencias
para valorar el tratamiento especco de todas las taquicardias supraventriculares incesantes y de las alteraciones sintomticas de la conduccin (valoracin de marcapasos).
Un grupo importante de arritmias no vitales y bien toleradas han de ser remitidas al cardilogo por va normal para completar el estudio y/o establecer el tratamiento especco. En este
grupo se incluyen las extrasstoles ventriculares (EV) si son frecuentes (>6 EV/min), estn
acopladas al RS (bigeminismo o trigeminismo), se presentan en forma de dobletes o tripletes,
o son de origen multifocal, ya que en todas estas situaciones la probabilidad de que la extrasistolia se asocie a cardiopata estructural es mayor. Tambin han de ser remitidos los episodios autolimitados de taquicardia supraventricular (TSV) de aspecto reentrante si son muy
recurrentes o si son nicos, pero existe evidencia de una va accesoria, ya que son susceptibles de tratamiento especco (ablacin por radiofrecuencia de las vas anmalas). Tras un
primer episodio de brilacin o ter auriculares, el paciente tambin debe ser remitido, ya
que el cardilogo ha de establecer la estrategia teraputica denitiva (restablecimiento del
RS o control de la frecuencia). Algunas alteraciones de la conduccin como los bloqueos
auricoventriculares (AV) de segundo grado con efecto Wenckebach o los bloqueos bifasciculares se comportan de forma benigna y no suelen progresar a grados ms avanzados de bloqueo, por lo que no suelen requerir estudios adicionales; no obstante, conviene que sean
evaluados por el cardilogo si existen dudas sobre su asociacin a cuadros presincopales.
Tabla 3. Criterios de derivacin al cardilogo
Remitir a urgencias
6LHPSUHTXHH[LVWDFRPSURPLVRFOQLFR\RKHPRGLQPLFR
79VRVWHQLGDRQR
769LQFHVDQWHV
Alteraciones sintomticas de la conduccin
Remitir por va normal
(9)UHFXHQWHV!PLQ
Acopladas al ritmo sinusal
Foco mltiple
'REOHWHVWULSOHWHV
(SLVRGLRVGH769UHFXUUHQWHV\DXWROLPLWDGDV
)$\IOWHUDXULFXODUSULPHUHSLVRGLR
769QLFDFRQHYLGHQFLDGHYDDFFHVRULD
Alteraciones de la conduccin con clnica incierta
No remitir
(69
(9DLVODGD
769DLVODGDVFRQ(&*EDVDOQRUPDO
Alteraciones asintomticas de la conduccin
(9H[WUDVVWROHYHQWULFXODU)$ILEULODFLQDXULFXODU(69H[WUDVVWROHVXSUDYHQWULFXODU769WDTXLFDUGLDVXSUDYHQWULFXODU
79WDTXLFDUGLDYHQWULFXODU
96

Todos las extrasstoles supraventriculares (ESV) y las EV aisladas en pacientes jvenes sin
otros datos de cardiopata no requieren estudios ni tratamientos adicionales, por lo que
deben ser manejadas ntegramente en el mbito de la AP. Los episodios aislados de TSV en
pacientes sin cardiopata conocida y sin alteraciones en el ECG basal tampoco deben ser
derivados, ya que estas arritmias suelen ser secundarias a estrs adrenrgico y no requieren
ms estudios.
4.4. Tratamiento especfico de algunas arritmias en Atencin Primaria

La mayora de las arritmias han de ser evaluadas por el cardilogo, quien establecer el tratamiento especco denitivo; no obstante, en ocasiones tambin se deben tomar
decisiones teraputicas denitivas o transitorias en el mbito de la AP, por lo que conviene
recordar el manejo general de las situaciones urgentes (tabla 4) y el tratamiento especco
de las arritmias ms importantes por su frecuencia o su gravedad (tabla 5).
Tabla 4. Medidas generales urgentes en caso de paciente
con arritmia en el mbito de la Atencin Primaria
Canalizar una va venosa perifrica
Monitorizar al paciente
Realizar maniobras vagales si est indicado
Cardioversin elctrica sincronizada si existe inestabilidad hemodinmica
4.4.1. Bradiarritmias
Las arritmias secundarias a estimulacin vagal, frecuentes en jvenes deportistas y
en ancianos, por lo general son bien toleradas y no suelen requerir tratamiento especco
ya que remiten de forma espontnea. En el contexto especco de los sndromes coronarios agudos, pueden dar lugar a hipotensin sintomtica y/o clnica de bajo gasto, y es
necesario en estos casos valorar la administracin de atropina intravenosa, mientras se
espera el traslado al hospital de referencia.
En las bradicardias poco sintomticas relacionadas con el empleo de frmacos (calcioantagonistas, betabloqueadores, digoxina, antiarrtmicos), suele bastar con la retirada de la
medicacin o la reduccin de dosis
Las bradicardias graves sintomticas no asociadas a estimulacin vagal suelen corresponder a una enfermedad del nodo sinusal o a lesiones graves y avanzadas del sistema de
conduccin AV, y suelen requerir la implantacin de un marcapasos, por lo que deben ser
remitidas al servicio de urgencias hospitalarias.
4.4.2. Taquiarritmias
La extrasistolia, la taquicardia sinusal y las taquicardias no sostenidas (< 30) no
requieren tratamiento farmacolgico urgente en ningn caso. Las de origen supraventricular pueden ser tratadas con betabloqueadores si son frecuentes y molestas para el
paciente, ya que el estrs adrenrgico es por lo general la causa ms habitual.
97
Tabla 5. Manejo especfico de algunas arritmias

Bradiarritmias
Taquiarritmias
9DJDOHVIUPDFRV
Bien toleradas o poco sintomticas:

1RWUDWDU
Reducir dosis o retirar frmacos bradicardizantes si est
indicado
6LQWRPWLFDVHQHOVHQRGHXQ6&$
Atropina iv
1RYDJDOHV
9DORUDUPDUFDSDVRV
Extrasstoles
1RWUDWDU
Taquicardia sinusal
Taquicardia no
sostenida
Taquicardia
supraventricular
sostenida
Maniobras vagales
Frmacos iv:
ADP
9HUDSDPLORHQDVPWLFRV
Taquicardia ventricular
sostenida
&RPSURPLVRKHPRGLQPLFR&9(VLQFURQL]DGD
Sin compromiso hemodinmico: Traslado urgente monitorizado
Fibrilacin ventricular
'HVILEULODFLQLQPHGLDWDDVLQFUQLFRLQLFLDU5&3
Primer episodio de FA
Compromiso hemodinmico:
&9(VLQFURQL]DGD
Frmacos iv para control de frecuencia
Sin compromiso hemodinmico:
Frmacos orales para control de frecuencia en AP
&9(FDUGLRYHUVLQHOFWULFDLYLQWUDYHQRVD5&3UHDQLPDFLQFDUGLRSXOPRQDU6&$VQGURPHFRURQDULRDJXGR
4.4.2.1. Taquicardias regulares de QRS estrecho

Son tpicas de pacientes jvenes y sin cardiopata estructural, por lo que se suelen
tolerar bien. Estas arritmias, por lo general, no constituyen una urgencia vital que requiera
tratamiento farmacolgico inmediato. Si la taquicardia no cesa tras la correcta realizacin
de maniobras vagales, se recomienda iniciar tratamiento farmacolgico con inhibidores de
la conduccin AV (adenosina) o converapamilo (indicado en asmticos). Si los cuadros son
recurrentes, el paciente debe remitirse al cardilogo para estudio.
4.4.2.2. Taquicardias regulares de QRS ancho

Han de considerarse siempre de origen ventricular en el mbito de la AP. Requieren
valoracin rpida de la situacin hemodinmica (conciencia, pulso y presin arterial) y, en
caso de compromiso hemodinmico, est indicada la cardioversin elctrica sincronizada (CVES) de forma inmediata. En el resto de situaciones, taquicardias de QRS ancho con
buena tolerancia, se recomienda el traslado urgente, en ambulancia medicalizada y
con desbrilador, al hospital de referencia para valoracin especializada.
98

4.4.2.3. Fibrilacin auricular

Es la arritmia crnica ms frecuente tanto en la poblacin general como en las consultas de AP. Un primer episodio de brilacin auricular (FA) puede diagnosticarse de forma
casual en pacientes asintomticos o al realizar un ECG en pacientes con palpitaciones o tras
un sncope. En ocasiones, puede tambin ser causa de deterioro hemodinmico; en estos
casos, la reversin a RS o el control rpido de la respuesta ventricular con frmacos endovenosos constituyen los objetivos teraputicos principales, por lo que el paciente debe remitirse al servicio de urgencias hospitalarias. Si la frecuencia es relativamente alta, pero bien
tolerada, y no se tiene certeza del tiempo de evolucin (las FA de < 48 horas han de ser remitidas para cardioversin inmediata), se puede iniciar tratamiento farmacolgico en AP por
va oral con betabloqueadores o calcioantagonistas (diltiazem o verapamilo) si no hay
constancia de deterioro ventricular. En caso de disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo,
la entrada en FA suele cursar con deterioro clnico, por lo que ante la sospecha de una cardiopata estructural se recomienda que el paciente sea evaluado en urgencias. Ante un primer episodio de FA se ha de valorar siempre la prevencin del tromboembolismo con anticoagulantes orales.
Vase captulo Fibrilacin auricular.
4.4.2.4. Fibrilacin ventricular

Constituye la principal causa de muerte durante la fase extrahospitalaria de los
sndromes coronarios agudos, siendo el nico tratamiento ecaz la desbrilacin elctrica
con potencias elevadas seguidas de la realizacin de maniobras de reanimacin cardiopulmonar si no existe respuesta, junto a la administracin intravenosa de adrenalina y probablemente amiodarona.
La valoracin, el tratamiento a largo plazo y el seguimiento de las arritmias remitidas a
la atencin especializada son responsabilidad del cardilogo. No obstante, algunas alteraciones del ritmo son susceptibles de ser curadas denitivamente mediante ablacin
transcatter (vas ocultas, circuitos anmalos, focos ectpicos) o la colocacin de un marcapasos. En estos casos, las revisiones rutinarias en la consultas de cardiologa no seran
necesarias, salvo para realizar las evaluaciones peridicas de los dispositivos.
Bibliografa
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6(&VREUHOD)$HQXUJHQFLDV5HY(VS&DUGLRO
99
Valvulopatas

Amparo Mena Gonzlez
Javier Lpez Daz
Las alteraciones en la funcionalidad de las vlvulas cardacas o valvulopatas constituyen una patologa en ascenso en nuestro entorno. En los ltimos aos, el aumento de
la esperanza de vida de la poblacin y la disminucin de la prevalencia de la ebre reumtica han modicado su espectro etiolgico. En la actualidad, la etiologa degenerativa es
la ms frecuente, siendo las valvulopatas mitral y artica las ms habituales (las pulmonares, poco frecuentes, son habitualmente congnitas mientras que las tricspides suelen ser funcionales).
El manejo compartido de esta patologa est ampliamente extendido y abarca todos los
estadios evolutivos de la enfermedad valvular, desde el establecimiento de la sospecha
clnica, el estudio y cuanticacin de su gravedad en las etapas iniciales, hasta el seguimiento y reevaluacin peridica a largo plazo. El paciente ha de poder ser atendido en un
nivel asistencial u otro en funcin de sus comorbilidades, sntomas o necesidades de abordaje evolutivo (gura 1).
En este contexto de transversalidad se denen las siguientes competencias del mdico de
familia:
Sospechar una valvulopata, ya sea mediante la exploracin fsica en un paciente
asintomtico, o tras la evaluacin clnica de sntomas derivados de una posible
valvulopata.
Conocer los criterios de derivacin al cardilogo, en especial de aquellos pacientes con una valvulopata moderada-grave susceptible de recambio valvular.
Realizar el seguimiento compartido del paciente estable ya diagnosticado y/o intervenido.
Conocer y detectar precozmente posibles complicaciones en pacientes con prtesis valvulares (trombosis protsica, embolismo perifrico, hemorragia relacionada con el tratamiento anticoagulante, deteccin de la disfuncin protsica) e
indicar prolaxis de la endocarditis infecciosa.
101
Controlar el tratamiento anticoagulante del paciente valvular con indicacin del

mismo.
Por su parte, son competencias propias del cardilogo:
Denir la estrategia de tratamiento y seguimiento ms adecuada para cada paciente.
Indicar el recambio o la reparacin valvular en funcin de la gravedad de la valvulopata, los sntomas del paciente o la repercusin hemodinmica.
Realizar el seguimiento compartido del paciente estable ya diagnosticado y/o intervenido (en especial, el seguimiento tras la reparacin o sustitucin valvular).
Diagnosticar y tratar las complicaciones.
$7(1&,135,0$5,$
&$5',2/2*$
6 RVSHFKDGHYDOYXORSDWD
VRSORVQWRPDV
(YDOXDFLQLQLFLDO
([SORUDFLRQHVFRPSOHPHQWDULDV
5[WUD[(&*
HFRFDUGLRJUDPD
'
LDJQVWLFRGHODYDOYXORSDWD
(YDOXDFLQGHODJUDYHGDG
, QGLYLGXDOL]DFLQGHOD
HVWUDWHJLDGHWUDWDPLHQWR
TXLUUJLFRPGLFR
6 HJXLPLHQWRDPEXODWRULR
'HWHFFLQGHSRVLEOHV
FRPSOLFDFLRQHV
& RQWUROGHOWUDWDPLHQWR
DQWLFRDJXODQWH
3URILOD[LVHQGRFDUGLWLV
6 HJXLPLHQWRWUDVUHFDPELR
YDOYXODUVHPDQDV
7UDWDPLHQWRGHODV
FRPSOLFDFLRQHV
Figura 1. Manejo compartido del paciente con valvulopata

ECG: electrocardiograma; Rx: radiografa.
5.1. Sospecha de una valvulopata

Es imprescindible realizar una historia clnica completa para evaluar los sntomas
relacionados con la valvulopata, incidiendo especialmente en la limitacin de actividad
fsica que el paciente haya notado a lo largo del tiempo, para as poder detectar fenmenos
de adaptacin a los mismos (sobre todo en ancianos). En la anamnesis se recogern todas
las comorbilidades del paciente, en especial las que pudieran considerarse como causantes de los sntomas y aquellas que inuyan en el pronstico global (arteriosclerosis perifrica, insuciencia renal, heptica y enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Los sntomas gua de sospecha de una valvulopata ms habituales son la disnea, el dolor precordial,
el sncope, los edemas y la aparicin de arritmias.
En la exploracin fsica se debe registrar la presin arterial (p. ej., en la insuciencia artica (IAo) es tpico observar una presin de pulso o diferencial elevada), que a nivel de los
pulsos carotdeos se traduce en un brusco y amplio llenado de los vasos con un repentino
102

colapso posterior. La palpacin de la zona precordial puede ser tambin de utilidad (el
desplazamiento del latido de la punta ms all del quinto espacio intercostal sugiere dilatacin del ventrculo izquierdo [VI]) y ayuda a localizar el origen del soplo cuando se ausculta en diferentes focos (el soplo se palpa donde se encuentra su origen). Sin lugar a dudas, el signo gua para sospechar una valvulopata es la auscultacin de un soplo cardaco
(vase captulo Soplos cardacos).
Tras los datos obtenidos de la historia clnica, se solicitar un electrocardiograma y una
radiografa de trax, exploraciones complementarias bsicas en el estudio de sospecha de
una valvulopata. Se valorarn signos de crecimientos de cavidades cardacas, sobrecarga
de presin, etc.
El ecocardiograma es la tcnica de eleccin para conrmar el diagnstico de la valvulopata
y dar informacin sobre la gravedad y el pronstico de la misma. El ecocardiograma est
indicado en cualquier paciente con soplo, excepto cuando la evaluacin clnica permita
descartar razonablemente una valvulopata.
Los criterios de derivacin al cardilogo se basan en la evaluacin de la gravedad de la
valvulopata y los sntomas que presenta el paciente (gura 2).
9DOYXORSDWDOLJHUD
9DOYXORSDWDPRGHUDGDRJUDYH
6HJXLPLHQWRFOQLFR
$WHQFLQ3ULPDULDD
6QWRPDVERLQGLFDFLQ
TXLUUJLFDRGLVIXQFLQYHQWULFXODU
12
&DUGLRORJD
Figura 2. Criterios generales de derivacin a cardiologa

a
b
Excepciones: prolapso valvular mitral y vlvula artica bicspide.

Sntomas: disnea, dolor torcico, sncope, edemas, arritmia.
Para evaluar la gravedad de la valvulopata, es necesario comprobar la concordancia entre

los distintos parmetros ecocardiogrcos, la anatoma y los mecanismos de la enfermedad. Adems, hay que tener en cuenta la repercusin de la valvulopata en el resto de
estructuras cardacas, en especial del VI (la dilatacin y la funcin del VI son factores pronsticos), sin olvidar la presin de la arteria pulmonar y la posible afectacin de las cavidades derechas. Tambin es necesario comprobar la concordancia de los hallazgos ecocardiogrcos con la evaluacin clnica del paciente.
Los sntomas del paciente son otro elemento clave a la hora de decidir la derivacin. Aquellos con valvulopatas moderadas-graves suelen presentar sntomas, pero en ocasiones se
pueden detectar valvulopatas graves en pacientes asintomticos.
103
El tratamiento denitivo de una valvulopata es el recambio o reparacin valvular. Es funcin

del cardilogo decidir, junto al cirujano, el momento idneo y la tcnica de la intervencin.
5.2. Seguimiento de los pacientes con valvulopatas

El entorno asistencial habitual de los pacientes con una valvulopata, la cadencia
de las visitas y la realizacin peridica de un ecocardiograma dependern de la vlvula
afectada, el tipo de valvulopata (no signicativa o signicativa, nativa o protsica) y los
sntomas del paciente. En general, el seguimiento de los pacientes con insuciencias valvulares ligeras lo llevar a cabo el mdico de Atencin Primaria, excepto en aquellos con
insuciencia mitral (IM) por prolapso mitral o IAo con vlvula artica bicspide, que por
la posibilidad de una progresin ms rpida precisan una evaluacin ecocardiogrca
peridica (gura 3).
A continuacin se detalla el seguimiento de las valvulopatas ms habituales.
,QVXILFLHQFLDYDOYXODUOLJHUD
9OYXODDUWLFD
ELFVSLGH
3URODSVRYDOYXODU
PLWUDO
,QVXILFLHQFLDYDOYXODU
PRGHUDGDRJUDYH
12
12
6HJXLPLHQWR
FOQLFRHQ$3
5HYLVLQ\
HFRFDUGLRJUDPD
FDGDDRV
5HYLVLQ\
HFRFDUGLRJUDPD
FDGDDRV
6HJXLPLHQWR
VHJQVXSURWRFROR
HVSHFILFR
Figura 3. Seguimiento de los pacientes con insuficiencia valvular en funcin de la gravedad

AP: Atencin Primaria.
5.2.1. Seguimiento del paciente con insuficiencia artica

La historia natural de esta valvulopata es lentamente progresiva, gracias a la adaptacin del VI al aumento de la sobrecarga de volumen. En pacientes con IAo grave, la
aparicin de sntomas y la repercusin de la valvulopata en el VI son los factores determinantes para la indicacin de ciruga (gura 4).
En caso de afectacin con dilatacin de la aorta ascendente, los predictores ms potentes
de mal pronstico son el dimetro de la raz artica y la historia familiar de complicaciones
cardiovasculares agudas (diseccin artica, muerte sbita cardaca) (gura 5).
104

,QVXILFLHQFLDDUWLFD
0RGHUDGD
6HJXLPLHQWR
FOQLFRDQXDO
*UDYH
)(9,R'7'!PPR
'76!PPRQHFHVLGDGGH
FLUXJDFDUGDFDFRQFRPLWDQWH
RVQWRPDV
(FRFDUGLRJUDPD
DQXDO
12
6
'7'
PP
R'76PP
'7'PP
R'76PP
6HJXLPLHQWR
FOQLFRDQXDO
(FRFDUGLRJUDPD
DQXDO
6HJXLPLHQWRFOQLFR
FDGDPHVHV
&LUXJD
(FRFDUGLRJUDPD
FDGDPHVHV
Figura 4. Actitud en la insuficiencia artica

DTD: dimetro telediastlico del ventrculo izquierdo; DTS: dimetro telesistlico del ventrculo izquierdo;
FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo.
'LODWDFLQDRUWDDVFHQGHQWH
7&FDUGLR50
'LPHWURPPVQGURPHGH0DUIDQ
'LPHWURPPVQGURPHGH0DUIDQ\IDFWRUHVGHULHVJRD
'LPHWURPPYOYXODDUWLFDELFVSLGH\IDFWRUHVGHULHVJRE
'LPHWURPPHQUHVWRGHSDFLHQWHV
12
5HHYDOXDFLQDORVPHVHV
7&FDUGLR50
,QGLFDFLQGHFLUXJD"
&UHFLPLHQWR!PPDR"
&,58*$
5HHYDOXDFLQDQXDO
7&FDUGLR50
Figura 5. Actitud en la dilatacin artica

Insuficiencia artica o mitral grave, crecimiento > 2 mm/ao, historia familiar de diseccin artica, deseo de gestacin.
Hipertensin arterial, crecimiento > 2mm/ao, historia familiar de diseccin artica.
Cardio-RM: cardio-resonancia magntica; TAC: tomografa computarizada.
105
5.2.2. Seguimiento del paciente con estenosis artica

La estenosis artica (EAo) degenerativa es la valvulopata ms frecuente en nuestro
entorno, y afecta predominantemente a individuos mayores de 65 aos.
La clasicacin de la gravedad de la EAo se muestra en la tabla 1.
Tabla 1. Clasificacin de la gravedad de la estenosis artica
rea valvular
(cm2)
Velocidad jet
(Vmx) (m/s)
Gradiente medio
(mmHg)
Ligera

Moderada

Grave

Los pacientes con EAo grave asintomticos requieren un control clnico y ecocardiogrco frecuente, ya que el inicio de los sntomas puede ser insidioso y no reconocido por el
paciente. En pacientes con EAo grave sintomticos, la supervivencia libre de eventos es
de slo entre 30% y 50% a los 2 aos. Los criterios ecocardiogrcos de progresin de
la valvulopata y la funcin ventricular son otros factores determinantes para la indicacin
de ciruga (gura 6).
Estenosis artica
Moderada
Grave
Necesidad de ciruga
cardaca simultneab
NO
Sntomas o
fraccin de eyeccin < 50% o factores de riesgoa
Ergometra patolgica (sntomas, alteraciones en el ECG
o respuesta anormal de TA) o necesidad de
ciruga cardaca simultneab
S
S
Control
clnico anual
Ecocardiograma
anual
Sustitucin
valvular artica
NO
Control clnico y ecocardiograma

cada 6 meses
Figura 6. Actitud en la estenosis artica

9P[!PVSURJUHVLQ9P[PVDR\FDOFLILFDFLQYDOYXODULPSRUWDQWH
&LUXJDFRURQDULDRGHDRUWDDVFHQGHQWHRFLUXJDQRFDUGDFDGHDOWRULHVJR
(&*HOHFWURFDUGLRJUDPD7$WHQVLQDUWHULDO
D
E
En pacientes con esclerosis artica (reas focales de calcicacin valvular y engrosamiento), la progresin a EAo grave ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes a
los 5 aos de seguimiento.
106

5.2.3. Seguimiento del paciente con insuficiencia mitral (figura 7)

La IM crnica es una enfermedad en la que la sobrecarga de volumen del VI inducida
por la propia IM provoca remodelado cardaco excntrico y dilatacin del VI. Este proceso
puede desarrollarse lentamente y sin cambios evidentes en los sntomas o en el examen
fsico. Por lo tanto, una IM podra llegar a ser grave e incluso conducir a la disfuncin del VI
sin que el paciente o el mdico fueran conscientes de ello.
Las condiciones de carga favorables en la IM (aumento de la precarga y poscarga normal)
aumentan la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI). Una FEVI del 70% se
considera como normal en pacientes con IM, de ah que la aparicin de disfuncin del
VI se inera cuando la FEVI disminuye por debajo del 60%.
Insuficiencia mitral crnica
Moderada
Grave
Sntomas
Sntomas
NO
NO
FEVI > 30%
FEVI < 60% o DTS > 45 mm o

PSAP > 50 mmHg o Fibrilacin
auricular
S
Seguimiento clnico
cada 6 meses
NO
Ecocardiograma
anual
S
Vlvula
reparable?
Refractaria a tratamiento
mdico/Vlvula reparable
NO
NO
Seguimiento clnico y ecocardiograma

cada 6 meses
Recambio
valvular
Reparacin
mitral
NO
Tratamiento
mdico
Figura 7. Actitud en la insuficiencia mitral

'76GLPHWURWHOHVLVWOLFRGHOYHQWUFXORL]TXLHUGR)(9,IUDFFLQH\HFFLQGHOYHQWUFXORL]TXLHUGR
36$3SUHVLQVLVWOLFDGHODDUWHULDSXOPRQDU
Por estos motivos, se debe realizar un seguimiento ecocardiogrco estrecho para vigilar
la funcin del ventrculo izquierdo (FEVI y dimetro telesistlico) y la presin de la arteria
pulmonar en pacientes asintomticos con IM primaria grave.
Por otro lado, el inicio de los sntomas (disnea de esfuerzo, ortopnea) es por s mismo un
factor pronstico negativo, incluso si la funcin del VI est conservada. Una vez iniciados
107
los sntomas, el paciente debe ser considerado candidato a ciruga, incluso en aquellos
casos con respuesta favorable al tratamiento mdico.
5.2.4. Seguimiento del paciente con estenosis mitral (figura 8)

La estenosis mitral (EM) es una enfermedad lentamente progresiva, caracterizada
por una fase de latencia prolongada (de dcadas) entre el inicio de la enfermedad reumtica y el desarrollo de la estenosis de la vlvula. Una vez que aparece la estenosis leve, la
progresin de la valvulopata es muy variable en funcin de la aparicin de complicaciones
(como la brilacin auricular o el embolismo) o en algunas situaciones como el embarazo.
Los pacientes asintomticos con una EM signicativa deben ser reevaluados peridicamente para monitorizar la presin de la arteria pulmonar y el gradiente de la vlvula. Los
pacientes sintomticos tienen mal pronstico sin ciruga o valvuloplastia.
(VWHQRVLVPLWUDO
0RGHUDGDUHDFP
*UDYHUHDFP
6QWRPDV
12
36$3UHSRVR!PP+JRFLUXJD
PD\RUQRFDUGDFDRULHVJR
WURPERHPEOLFRDOWRRGHVHRJHVWDFLQ
(FRFDUGLRJUDPD
GHHVIXHU]R
$QDWRPDIDYRUDEOH
6
12
6HJXLPLHQWRFOQLFRDQXDO
'XGRVRV
6
36$3!PP+J
(FRFDUGLRJUDPDDQXDO
12
&LUXJDGH
UHFDPELRYDOYXODU
9DOYXORSODVWLD
PLWUDOSHUFXWQHD
Figura 8. Actitud en la estenosis mitral

PSAP: presin sistlica arteria pulmonar.
5.2.5. Seguimiento del paciente con prtesis valvular

En pacientes con prtesis valvular es necesario vigilar la aparicin de cualquier cambio en el soplo o ruidos protsicos. La periodicidad de las revisiones y de las exploraciones
complementarias depender del tipo de prtesis, del tiempo transcurrido desde el reemplazo o reparacin valvular y de los sntomas del paciente.
108

5.2.5.1. Seguimiento clnico

&RQWURODODVVHPDQDVWUDVHOLPSODQWHGHXQDSUWHVLVYDOYXODURGHXQDUHSDUDFLQ
YDOYXODU
El responsable debe ser el cardilogo y debe incluir:

Evaluacin de la situacin clnica.
Electrocardiograma.
Radiografa de trax.
Analtica.
Ecocardiograma: se valorar la funcionalidad de la prtesis y servir de referencia
para el futuro.
Se enfatizar en aspectos educativos, como la prolaxis de endocarditis infecciosa, el tratamiento antitrombtico en caso de que lo hubiera y reconocimiento de
signos o sntomas de disfuncin valvular.
6HJXLPLHQWRDQXDOGHWRGRVORVSDFLHQWHVSRUWDGRUHVGHSUWHVLV
El responsable ser el mdico de Atencin Primaria:
Se prestar especial atencin a la deteccin precoz de disfuncin protsica, disfuncin ventricular izquierda o progresin de valvulopatas que afecten al resto
de vlvulas cardacas.
5.2.5.2. Seguimiento ecocardiogrfico

3DFLHQWHVFRQSUWHVLVPHFQLFD
No se recomienda estudio ecocardiogrco en portadores de prtesis mecnicas
normofuncionantes si estn asintomticos.
3DFLHQWHVFRQSUWHVLVELROJLFDV
Estudio ecocardiogrco anual a partir del 5. ao tras el implante de bioprtesis.
5.2.5.3 Criterios de derivacin desde Atencin Primaria a cardiologa

Sospecha de endocarditis infecciosa: ebre, hemocultivos positivos, aparicin de
nuevo soplo, insuciencia cardaca, historia de procedimientos predisponentes, etc.
Sospecha de disfuncin valvular: nuevo soplo, insuciencia cardaca, anemia hemoltica, etc.
109
5.3. Tratamiento antitrombtico

El objetivo del tratamiento antitrombtico en pacientes con valvulopatas es reducir la incidencia de la enfermedad tromboemblica. Su importancia radica en la elevada frecuencia, morbimortalidad y repercusin socioeconmica que conlleva.
La anticoagulacin en pacientes con valvulopatas se realizar con acenocumarol
(Sintrom), warfarina (Aldocumar) o con heparina. Los nuevos anticoagulantes orales no
tienen indicacin en la brilacin auricular asociada a valvulopatas.
5.3.1. Tratamiento antitrombtico en pacientes con valvulopatas nativas (tabla 2)

Los pacientes con EM se anticoagularn en cualquiera de las siguientes situaciones:
Fibrilacin auricular permanente, persistente o paroxstica, independientemente de la gravedad de la EM.
Aurcula izquierda dilatada (dimetro > 55 mm o volumen > 60 ml/m).
Presencia de trombo o autocontraste en la aurcula izquierda.
Embolia sistmica previa.
Se mantendr un INR entre 2 y 3.
Los pacientes con IM se anticoagularn en cualquiera de las siguientes situaciones:
Fibrilacin auricular.
Embolia sistmica previa.
Se mantendr un INR entre 2 y 3.
Los pacientes con valvulopata artica no estn ms predispuestos a enfermedad tromboemblica, por lo que la decisin de instaurar tratamiento antitrombtico en caso de que
presenten brilacin auricular depender de la puntuacin en la escala CHA2DS2-VASc.
Tabla 2. Indicaciones de tratamiento antitrombtico en pacientes con valvulopatas nativas
Indicaciones
INR
objetivo
Estenosis mitral
'LODWDFLQDXULFXODUL]TXLHUGDGLPHWUR!PP
Autoconstraste o trombo auricular izquierdo
Embolia previa

Insuficiencia mitral
Embolia previa

Estenosis artica
Fibrilacin auricular (segn escala CHA2DS29$6&

Insuficiencia artica
110

5.3.2. Tratamiento antitrombtico en pacientes con prtesis valvulares (tabla 3)

Tabla 3.Tratamiento antitrombtico en pacientes con prtesis valvulares
Frmaco
Duracin
INR
objetivo
Bioprtesis mitral o tricspide
Acenocumarol
Seguir con cido acetilsaliclico a dosis baja
LQGHILQLGRHQSDFLHQWHVVLQILEULODFLQ
auricular ni embolismo previo
PHVHVWUDV
la ciruga

Bioprtesis artica
Acenocumarol
Seguir con FLGRDFHWLOVDOLFOLFRLQGHILQLGRHQ
pacientes sin fibrilacin auricular ni
embolismo previo
PHVHVWUDV
la ciruga

Prtesis mecnica mitral
Acenocumarol
Indefinida

Prtesis mecnica artica
Acenocumarol
Indefinida
a
(QFDVRGHSUWHVLVPHFQLFD6WDU(GZDUGVHO,15REMHWLYRHV
Prtesis biolgicas
Mitrales o tricspides: anticoagulacin oral durante 3 meses tras el implante,
manteniendo un INR entre 2 y 3.
Articas: bajas dosis de cido acetilsaliclico durante 3 meses tras el implante.
Anticoagulacin oral indenida con un INR entre 2 y 3 si existe brilacin auricular o embolia sistmica previa (en ambos casos).
Prtesis mecnicas
Mitrales: anticoagulacin oral indenida con INR entre 2,5 y 3,5.
Articas: anticoagulacin oral indenida con INR entre 2 y 3. En caso de prtesis
Starr-Edwards, mantener INR entre 2,5 y 3,5.
5.3.3. Tratamiento antitrombtico en situaciones especiales

Eventos tromboemblicos en pacientes que estn correctamente anticoagulados
En aquellos pacientes que sufran un evento tromboemblico a pesar de estar anticoagulados
con acenocumarol y en el rango deseado, se puede optar por una de estas dos estrategias:
Aumentar el rango de INR a 2,5-3,5.
Aadir cido acetilsaliclico (100 mg va oral) al tratamiento.
Embarazo
Durante el primer trimestre del embarazo se debe suspender la anticoagulacin
con acenocumarol por su efecto teratognico y se debe sustituir por heparina.
Segundo trimestre: anticoagulacin con acenocumarol con INR habituales.
Tercer trimestre: anticoagulacin con acenocumarol con INR habituales.
111
Semana 36 del embarazo: ingreso, suspensin del acenocumarol, administracin

de heparina hasta el parto.
5.3.4. Tratamiento antitrombtico en pacientes sometidos a ciruga no cardaca

En caso de ciruga menor (p. ej., extracciones dentarias), se puede mantener la
anticoagulacin con acenocumarol para INR entre 2 y 3.
En caso de ciruga mayor, se sustituir el acenocumarol por heparina sdica o por
heparina de bajo peso molecular.
5.4. Profilaxis de endocarditis infecciosa

La prolaxis de endocarditis infecciosa ha sido una prctica que se ha realizado durante
muchos aos en pacientes con enfermedades valvulares predisponentes que eran sometidos a maniobras diagnsticas o teraputicas con riesgo de producir bacteriemia. En los
ltimos aos se ha cuestionado la ecacia y la eciencia de esta prctica, y se han reducido
drsticamente tanto los pacientes de riesgo como los procedimientos de riesgo en los cuales hay que realizar dicha prolaxis.
En la actualidad solo se recomienda la prolaxis antibitica en aquellos pacientes de alto
riesgo que van a ser sometidos a procedimientos dentales que precisan manipulacin de la
regin gingival o periapical de los dientes o la perforacin de la mucosa oral (gura 9).
Procedimiento de alto riesgo

3URFHGLPLHQWRGHQWDOFRQPDQLSXODFLQ
GHODUHJLQJLQJLYDORSHULDSLFDOGHORV
GLHQWHVRSHUIRUDFLQGHODPXFRVDRUDO
Pacientes de alto riesgo

3UWHVLVYDOYXODURPDWHULDOGHUHSDUDFLQYDOYXODU
(QGRFDUGLWLVLQIHFFLRVDSUHYLD
&DUGLRSDWDFRQJQLWD
&LDQWLFDQRUHSDUDGDRFRQFRUWRFLUFXLWRRFRQGXFWRVSDOLDWLYRV
5HSDUDGDSHURFRQGHIHFWRUHVLGXDOHQPDWHULDOSURWVLFR
LPSODQWDGRSRUFLUXJLDRFRQWFQLYDSHUFXWQHD
5HSDUDGDGHIRUPDFRPSOHWDKDVWDPHVHVGHVSXVGHO
SURFHGLPLHQWR

$PR[LFLOLQD$PSLFLOLQDJRUDORLQWUDYHQRVRPLQXWRVDQWHVGHSURFHGLPLHQWR
&OLQGDPLFLQDPJRUDORLQWUDYHQRVRVLDOHUJLDDEHWDODFWPLFRV
Figura 9. Profilaxis antibitica en la endocarditis infecciosa

Por paciente de alto riesgo se entiende aquel que es portador de prtesis valvulares o de
material de reparacin valvular, aquel que ha tenido previamente una endocarditis infecciosa o el que tiene una cardiopata congnita con los criterios especicados en la gura 9.
Se realizar con amoxicilina o ampicilina a la dosis de 2 g por va oral o intravenosa en dosis
nica 30-60 minutos antes del procedimiento. En caso de alergia a los betalactmicos, se
utilizar clindamicina, con una dosis de 600 mg orales o intravenosos.
112

Bibliografa
1
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the Clinical Practice Guidelines Committee of the Spanish Society of Cardiology. Rev Esp Cardiol

113
semFYC
SEC
Procesos asistenciales compartidos entre Atencin primaria y Cardiologa
Socios estratgicos de la Casa del Corazn
ola
Sociedad Espa )
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de Cardiolog
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Sociedad Espa milia y Comunitaria (semFY
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Proceso os
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entre Atenci
a
y Cardiolog
:
Coordinadores
Hctor Bueno
Jos M Lobos
a
Nekane Murg
Santiago Daz

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2015, Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria

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Parte A. Criterios compartidos de derivacin a cardiologa

6. Alteraciones del electrocardiograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Parte B. Procesos cardiovasculares compartidos

La elaboracin de esta obra es la culminacin de una etapa de colaboracin amplia entre la

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Probabilidad < 15%. No precisan estudios adicionales.

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DOLOR TORCICO NO TRAUMTICO

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Dolor tpico y alta

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1.2. Evaluacin del paciente con dolor torcico no traumtico crnico

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P resin venosa y yugular elevada

Disnea paroxstica nocturna

Tercer sonido del corazn (ritmo de galope)

Fatiga, cansancio, ms tiempo de recuperacin tras

Edemas extremidades inferiores

E dema perifrico (tobillos, del sacro, escrotal)

Prdica de peso (IC avanzada)