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Rinitis-Diagnstico y tratamiento

paginas de la 28 a la 41
DR. ROBERT L. JACOBS, DR. ELI O. MELTZER,
DR. JOHN C. SELNER, DR. RAYMOND G. SLAVIN

Rinitis: Diagnstico y tratamiento


ESTACIONES Y PATRONES
La historia clnica del paciente con sntomas de rinitis debe enfocarse en qu alergenos
pueden afectarlo y cundo. El cambio de estaciones es un indicio importante, pero
determinar esto puede complicarse por varios factores: la fase tarda de la respuesta
alrgica, la hiperirritabilidad, los reflejos del sistema nervioso autnomo y las
infecciones subyacentes o concomitantes.
Si el paciente estornuda en la misma poca cada ao o si sus sntomas se alivian cuando
cambia de lugar en determinada poca, es posible que existan alergenos o un alergeno
especfico. Es preciso asegurarse de que los sntomas del paciente concuerden con las
estaciones en las que hay mayor cantidad de alergenos. Cabe la posibilidad de que las
personas que padecen rinitis no alrgica perciban tambin que sus sntomas son
estacionales, mientras que en realidad el factor desencadenante sea el cambio de clima.
Algunas veces, la relacin entre los factores desencadenantes y los sntomas es
indirecta. Existe un componente de la fase tarda de la respuesta alrgica que puede
confundir al paciente y al mdico al determinar cules son los factores. Por ejemplo, es
probable que los sntomas relacionados con una mascota no desaparezcan cuando el
paciente va al trabajo o duerme fuera de su hogar.
El proceso alrgico tiende a crear tambin un estado de hiperirritabilidad de las vas
respiratorias, lo que ocasiona que el paciente sea muy sensible a irritantes a los cuales
no es alrgico, como vapor de pintura, perfume, fijador de pelo o humo del cigarrillo.
Adems, esta hiperirritabilidad perjudica la capacidad de eliminar las secreciones,
aumentando as las oportunidades de que ocurran infecciones recidivantes de las vas
respiratorias altas. Por tanto, si el paciente experimenta sntomas de la fase inicial y de
la fase tarda de la alergia, es probable que el carcter de estos sntomas no sea
estrictamente estacional. En promedio, los individuos que padecen rinitis alrgica
experimentan sntomas durante 20 semanas al ao, y una cuarta parte de ellos se
encuentra libre de sntomas durante 75% del tiempo.
Algunos individuos alrgicos muy susceptibles experimentan sntomas reflejos
relacionados con la estimulacin del sistema nervioso autnomo. Un cambio repentino
en la temperatura puede ser un desencadenante de este reflejo, y los cambios que
afectan slo a las extremidades (como pisar el suelo fro con los pies descalzos) pueden
precipitar sntomas reflejos, como estornudos. La exposicin sbita al sol intenso es
capaz de provocar tambin estornudos reflejos a travs de la inervacin del trigmino.
Aunque este tipo de reaccin puede ocurrir en cualquier persona, es ms frecuente y

seria en individuos atpicos.


Es posible que exista un patrn de alergia en la familia del paciente alrgico. Puesto que
la predisposicin a la alergia tiende a ser hereditaria, puede ser que haya otras
manifestaciones familiares de atopia si los sntomas del paciente son causados por
alergia. En otros miembros de la familia, stas pueden ser secundarias a dermatitis
atpica o a asma, y no necesariamente a rinitis.
Con mayor frecuencia, la rinitis alrgica aparece antes de los 20 aos de edad, aunque
puede aparecer a cualquier edad. Es importante buscar otras situaciones que guarden
relacin con los sntomas nasales crnicos. Los nios, en particular, pueden presentar
sinusitis y otitis media. El antecedente de halitosis, rinorrea purulenta, cefalea, dolor
sobre los huesos malares o alteraciones de la audicin pueden ser signos importantes de
sinusitis. En ocasiones, la aerofagia que ocurre durante el sueo y que es causada por
obstruccin nasal produce distensin abdominal. El uso de medicamentos algunas veces
orienta hacia la causa.
CAUSAS NO ALERGICAS
Son varios los factores que ayudan a diferenciar entre la rinitis no alrgica perpetua y la
rinitis alrgica. La primera no es slo un diagnstico de exclusin que deba hacerse
cuando no sea posible identificar a los alergenos. Aunque las variaciones de los
sntomas con los cambios de estacin no se producen o son poco notables, los pacientes
tienden a ser muy sensibles a los cambios de clima, sobre todo al final del verano y al
principio de la primavera. Adems, tienden a reaccionar ante diversos factores
desencadenantes que no son especficos, como alcohol, humo del cigarrillo, polvo,
olores y alimentos muy condimentados.
A menudo, los signos fsicos no difieren mucho de los que se encuentran en la rinitis
alrgica: tanto los pacientes alrgicos como los que no lo son pueden presentar
caractersticas alrgicas. Aun as, los sntomas tienden a ser un poco diferentes. Suele
haber menos rinorrea y estornudos, y mucho mayor congestin. La poliposis nasal es
ms frecuente que en la rinitis alrgica. La obstruccin nasal predispone al paciente a
sufrir infecciones secundarias. Es indispensable cerciorarse de que el principal problema
no sea una infeccin y que la rinorrea sea ocasionada por la inflamacin.
Se han descrito varios subgrupos de rinitis alrgica, aunque los investigadores no han
llegado a un acuerdo en cuanto a sus causas y significado (Tabla 1). En la rinitis no
alrgica con sndrome eosinoflico ( RNASE), los sntomas no son mediados por la IgE,
y aun as se encuentran eosinfilos en las secreciones nasales. Los resultados de las
pruebas nasales son negativos, la IgE srica es normal y los sntomas tienden a presentar
un patrn intermitente que no puede ser correlacionado con factores desencadenantes
especficos. En otro sndrome no alrgico se ha descrito eosinofilia en el examen del
exudado nasal y en el suero tambin, con pruebas cutneas negativas. *15
Se ha diferenciado a la rinitis vasomotora de la RNASE por la falta de eosinfilos en el
moco nasal. Los sntomas son mediados por la IgE, la IgE en el suero es normal y los
resultados de la pruebas cutneas son negativos. An no se determinado el mecanismo
especfico de la rinitis vasomotora, pero se ha mencionado que pertenece a una serie

continua de disfuncin de las vas respiratorias en las que se incluye algunos tipos de
asma no alrgica. *1
Los pacientes experimentan sntomas como respuesta al aire fro, al ejercicio y a los
cambios en la presin, en la humedad o en la temperatura. En general, estos sndromes
no alrgicos se caracterizan por una hiperreactividad generalizada de las vas
respiratorias altas que se asemeja a la hiperreactividad de las vas respiratorias bajas que
ocurre en el asma. La prueba de provocacin con la metacolina que se practica en una
persona que padece rinitis no alrgica produce una rpida respuesta que se caracteriza
por rinorrea.
La rinitis que aparece despus de comer ciertos tipos de
TABLA 1
alimentos (por lo general comidas picantes, como chiles
Clasificacin de la rinitis
o rbanos) ha recibido el nombre de rinorrea gustativa.
crnica
Esta no es una alergia verdadera a los alimentos, sino
Inflamatoria
una respuesta qumica que puede ser identificada por
Alrgica eosinoflica
medio de pruebas de provocacin o al eliminar algunos
Estacional
alimentos de la dieta.
Perenne
No alrgica eosinoflica
La rinitis medicamentosa (inflamacin inducida por
Mastocitosis nasal primaria
medicamentos) es ms frecuente despus del uso
Plipos nasales
prolongado de medicamentos vasoconstrictores tpicos, Eosinoflicos
como los aerosoles nasales o las gotas para la nariz. Sin Neutroflicos
embargo, en los ltimos aos se ha encontrado con
Nasofaringitis/sinusitis
mayor frecuencia al abuso de cocana como causa.
neutroflica
Rinitis atrfica
Otros medicamentos pueden tambin causar molestias
semejantes a las de la rinitis; las sustancias que
No inflamatoria
interfieren con la actividad adrenrgica, como la
Rinitis medicamentosa
reserpina y la fentolamina, son capaces de provocar
Tpica
rinorrea. Los medicamentos que estimulan la actividad
Sistmica
de los receptores adrenrgicos, como el salbutamol y la Inestabilidad vasomotora
terbutalina, tambin pueden producir vasodilatacin de
Relacionada con trastornos
la mucosa y sntomas nasales subsecuentes.
sistmicos (tiroides, embarazo)
En ocasiones, las infecciones y los defectos anatmicos
constituyen una base para la rinitis crnica. Algunos
nios que padecen infecciones frecuentes de las vas
respiratorias altas presentan rinorrea crnica, y es
posible que no sea muy claro si los sntomas nasales son
causados por infeccin o se deben a inflamacin
secundaria de la nariz. Los estados de
inmunodeficiencia pueden ser la base de infecciones
crnicas del odo medio o de los senos paranasales. La
poliposis nasal tambin puede provocar sntomas
nasales crnicos y, algunas veces, complicaciones de los
senos paranasales. La disfuncin ciliar, como la que se
observa en la fibrosis qustica y en el sndrome del cilio
inmvil, puede ocasionar infecciones nasales frecuentes
y sntomas de los senos paranasales. Otras causas menos
frecuentes de rinitis no alrgica son: hipotiroidismo,

Rinitis vasomotora idioptica


(inestabilidad vasomotora
primaria)
Rinopata relacionada con
cambios estructurales
Traumatismos
Desviacin septal (obstruccin
unilateral)
Plipos nasales idiopticos
Trastornos relacionados
Hipertrofia de adenoides y
amgdalas
Alergia al cido acetilsaliclico

cambios atrficos relacionados con la edad y cuerpos


extraos. En las mujeres, el embarazo, la menopausia y
el uso de anticonceptivos orales son responsables
algunas veces. La granulomatosis de Wegener y el
sndrome de Sjgren son causas serias, pero poco
frecuentes, de sntomas nasales.

Cuerpos extraos
Tumores, granulomas
Rinorrea de lquido
cefalorraqudeo
Sndrome de Horner
Discinesia ciliar
Sndromes de superposicin
Enfermedades nasales mixtas
relacionadas con la
coexistencia de dos o ms de
los tipos mencionados.
Adaptada, con autorizacin, de
Middleton E Jr. Chronic rhinitis in
adults. J Allergy Clin Immunol
1988;81 (5 pt2):971-975

PRUEBAS PARA CONFIRMAR LA ALERGIA


En caso necesario, es posible identificar los alergenos especficos por medio de pruebas
cutneas o de pruebas in vitro. Los alerglogos consideran que las pruebas cutneas son
ms precisas y especficas que las pruebas in vitro debido a que la IgE se adhiere
preferentemente a los mastocitos o a los basfilos en la membrana nasal o en la piel.
Adems, las pruebas cutneas constituyen un procedimiento sencillo y fcil de practicar
en el consultorio. El dermografismo y el eccema serio son situaciones excepcionales
que requieren de pruebas in vitro.
Para que los resultados de las pruebas cutneas sean vlidos es necesario que exista
habilidad y experiencia. En las pruebas de
puncin cutnea debe cuidarse que la puncin se lleve a cabo de manera adecuada, que
el antgeno se aplique de modo correcto y que las pruebas no estn muy cerca una de la
otra. Si se utiliza una concentracin demasiado elevada del extracto del alergeno, la
prueba ser positiva, ya sea debido al potencial irritante o a la presencia de IgE, aun en
los individuos que no son alrgicos. Pese a que se han hecho muchos intentos para
estandarizar los extractos, en la actualidad slo han sido estandarizados unos cuantos
antgenos: ambrosa, caros del polvo casero, caspa de gato y algunos tipos de hierbas.
Cuando el paciente ha tomado un antihistamnico, es posible que las pruebas cutneas
sean negativas falsas, por lo que es preciso evitarlo por lo menos en las 48 horas previas
a la prueba cutnea, y durante ms tiempo si se ha utilizado un antihistamnico de
accin prolongada. Las pruebas cutneas positivas falsas pueden ser secundarias al
dermografismo. Por tanto, las pruebas cutneas incluyen una puncin libre o un control
salino negativo y un control positivo o con histamina.
Cualquiera que sea el tipo de prueba de alergia que se practique, los especialistas
subrayan la importancia de una interpretacin cuidadosa y de una evaluacin basada en
el cuadro clnico, los factores desencadenantes y los antecedentes. Advierten que el
error ms frecuente de las pruebas cutneas consiste en instituir el tratamiento con base
slo en los resultados de las pruebas, sin correlacionar los hallazgos con los

antecedentes y los sntomas.


Algunos especialistas acostumbran examinar un frotis del moco nasal en busca de
eosinfilos y de bacterias, aunque otros consideran que este procedimiento no
proporciona suficiente informacin especfica. En caso de que exista una infeccin
agregada, puede ser que la presencia de eosinfilos sea encubierta por un gran nmero
de leucocitos polimorfonucleares.
A menudo se emplea el examen de muestras citolgicas nasales para diferenciar entre
las causas infecciosas y las causas alrgicas. Los especialistas que estn a favor de este
mtodo consideran que es preferible examinar las muestras tomadas del epitelio nasal a
tomar las que se producen al limpiarse la nariz con un papel encerado. Creen que esto
proporciona una imagen ms clara del proceso alrgico, ya que ste ocurre en la
membrana nasal. Para este procedimiento se utiliza una pequea cucharilla de plstico
que puede frotarse o rasparse contra la parte interna del cornete inferior. Las muestras
que se obtienen se colocan en una laminilla, y la tincin de Wright-Giemsa mostrar que
hay eosinfilos o basfilos, lo que aumenta la probabilidad de que exista un componente
alrgico, o que hay neutrfilos y bacterias, lo que indica que se trata de un componente
infeccioso (Figura 3).
La rinoscopia es til cuando existe la probabilidad de un trastorno anatmico de los
conductos nasales, como desviacin septal, prominencia de plipos hacia el meato
medio o la presencia de tejido adenoideo. Sin embargo, algunos especialistas opinan que
la rinoscopia forma parte del examen nasal y piensan que el acceso a las regiones
ocultas de la nariz es capaz de proporcionar informacin til en cuanto a la hipertrofia
adenoidea, los tumores o las causas anatmicas de obstruccin de la circulacin del aire.
Si existe la posibilidad de afeccin de los senos paranasales, puede ser til obtener una
radiografa de Water de los senos maxilares. Sin embargo, los signos radiogrficos
pueden conducir a errores, sobre todo en los nios muy pequeos. La tomografa axial
computada ( TAC), pese a que es costosa, puede proporcionar informacin precisa
acerca de plipos o de afeccin de la mucosa como causa de los sntomas nasales. En un
estudio realizado hace algunos aos se encontr que 60% de los nios menores de dos
aos cuyos signos radiogrficos eran compatibles con pansinusitis eran normales en los
estudios de TAC.
Las pruebas de provocacin nasal en las que se utilizan antgenos o agentes qumicos en
forma de aerosoles, polvos o discos se emplean mucho como instrumentos de
investigacin para comprender la fisiopatologa de la rinitis y para evaluar los agentes
teraputicos. Las pruebas de provo cacin nasal consumen mucho tiempo y su uso
clnico es limitado. Sin embargo, son muy sensibles y se han utilizado cuando es
necesario determinar con precisin el tipo de exposicin, como en el trmite de
indemnizacin de los trabajadores o en las demandas por lesiones.
Cuando el interrogatorio y la exploracin fsica, as como las pruebas de diagnstico
adecuadas, no contribuyen a identificar el origen de los sntomas del paciente, es
conveniente investigar en el hogar o en el sitio de trabajo. Algunas veces resultan tiles
las pruebas teraputicas con medicamentos especficos; si los sntomas no mejoran, se
regresar a investigar la patogenia.

COMO EVITAR LOS AGENTES DESENCADENANTES


El punto esencial de la rinitis, alrgica o no, consiste en evitar los alergenos
y las sustancias desencadenantes (vase la gua de educacin para el
paciente: "Cmo enfrentarse a las alergias respiratorias"). El mdico debe
tener en mente que es posible que est pidindole al paciente que lleve a
cabo ajustes difciles, y tendr ms probabilidades de xito si este ltimo
percibe que el mdico es comprensivo, realista y que muestra inters por su
problema. Por ejemplo, puede ser que el paciente acepte la sugerencia de
mantener a una mascota fuera de la habitacin, y que ignore la indicacin
de deshacerse de ella. La relacin teraputica con el paciente debe ser una
alianza porque es probable que el tratamiento fracase sin su cooperacin.

Figura 3a.
Figura 3b.
FIGURA 3: La citologa nasal permite esclarecer la causa de la rinitis. La tincin de Wright-Giemsa de
estas muestras de citologa nasal, obtenidas por medio de una cucharilla especial, muestra eosinofilia
relacionada con alergia ( a) y hallazgos normales (b).

El control ambiental para el paciente alrgico suele enfocarse en su habitacin. Las


almohadas de dacrn y de polister son mucho menos alergnicas que las de hule
espuma, en las que se desarrolla el moho con facilidad, o que las almohadas de plumas,
que contienen caros. Pueden colocarse fundas de vinilo alrededor de los colchones y de
la base de la cama. Estos ajustes resultan tiles tambin para el paciente no alrgico que
es propenso a la rinitis irritativa.
Es recomendable eliminar las alfombras viejas. No debe haber plantas ni acuarios
dentro de la habitacin de la persona alrgica porque la concentracin de moho y de
caros tiende a aumentar cuando la humedad de la habitacin es mayor de 50%. El aire
acondicionado es til tambin para filtrar el aire.
La eficacia de los filtros de polvo electrostticos es controvertible. Pese a que estos
filtros eliminan las partculas del aire, en los estudios realizados no se ha demostrado
que los sntomas de la rinitis se resuelvan en todos los casos.

TRATAMIENTO
Puesto que el ejercicio tiende a actuar como un descongestionante, la mayora de los
pacientes que padecen rinitis crnica, alrgica o no alrgica, experimentar alivio con
un programa de ejercicio regular. Sin embargo, si el paciente es alrgico al polen o al
moho, debe advertrsele que las concentraciones de stos son ms elevadas en las
primeras horas de la maana, por lo que es mejor correr o andar en bicicleta durante la
tarde. Muchas de las personas que padecen asma inducida por ejercicio y rinitis pueden
practicar ejercicio tambin si reciben un tratamiento adecuado con medicamentos
profilcticos contra el asma.
Los medicamentos suelen ser necesarios para el tratamiento de la rinitis alrgica, por lo
menos durante los periodos de exacerbacin. La eficacia de la farmacoterapia en la
rinitis no alrgica es menos clara. Los alerglogos recomiendan ser cautelosos al
instituir el tratamiento para la rinitis que no parece ser alrgica, y aconsejan revisar
minuciosamente los antecedentes para determinar si existe exposicin crnica a
irritantes como el cloro de las albercas.
Los medicamentos que se utilizan para la rinitis crnica, que no pone en peligro la vida,
no slo deben ser eficaces, sino que deben estar exentos de riesgo. La irrigacin con
solucin salina, que es til tanto para la rinitis alrgica como para la no alrgica, ayuda a
ablandar las secreciones adheridas, a eliminar los irritantes y a aliviar las membranas.
De hecho, los alerglogos creen que algunos de los efectos benficos atribuidos a los
agentes farmacolgicos que se administran en forma de aerosoles nasales se deben en
realidad a su accin limpiadora. Existen preparaciones salinas comerciales, pero el
paciente puede pre parar la suya mezclando un cuarto de cucharadita de sal en una taza
de agua tibia, y aplicrsela por medio de una jeringa mientras se inclina sobre el lavabo.
Sin embargo, debe advertrsele sobre la posibilidad de que se desarrolle moho en esta
mezcla.
Los descongestionantes tpicos, como los que se encuentran en los aerosoles nasales,
disminuyen la obstruccin de las vas respiratorias por medio de vasoconstriccin.
Tambin son tiles cuando se administran antes de otros medicamentos intranasales
para aliviar la congestin y permitir que los medicamentos lleguen a las membranas.
Estos agentes se utilizan ampliamente y suelen ser eficaces, pese a que algunos
pacientes no toleran los efectos colaterales de los simpaticomimticos. Por lo general,
puede evitarse la rinitis medicamentosa si el paciente utiliza el medicamento en forma
intermitente o slo en una fosa nasal cada vez. Es aconsejable limitar su uso a una sola
vez al da, como a la hora de acostarse. En general, los descongestionantes pueden
emplearse de manera segura durante 3- 5 dias.
Tambin es posible encontrar los descongestionantes combinados con antihistaminicos
en productos que se administran por via oral, como la combinacin de la loratadina
(antihistaminico no sedante) con la pseudoefedrina (simpaticomimtico
descongestionante). Estas combinaciones son tiles cuando la congestin se acompaa
de sintomas inducidos por la histamina, como prurito, estornudos y rinorrea.
Para los pacientes cuyos sintomas principales se relacionan con la histamina y con la

IgG existen varios antihistamnicos de duracin de efecto, potencia, costo y efectos


colaterales variables. Los antihistamnicos tradicionales penetran al SNC, por lo que
ocasionan efectos colinrgicos y se acompaan de cierto grado de oxidacin. El
paciente cuyos sntomas se controlan por medio de antihistamnicos podr tomar sus
medicamentos slo a la hora de acostarse o probar alguno de los antihistaminicos de
baja sedacin, como la loratadina, la terfenadina o el astemizol. Estos medicamentos
son ms tiles para los pacientes cuyas actividades diarias exigen un alto nivel de
atencin. La accin del astemizol es prolongada, pero debido a su larga vida media es
necesario dejar de administrarlo hasta cuatro semanas antes de las pruebas cutneas con
el fin de evitar resultados negativos falsos.
La introduccin de los corticosteroides intranasales tpicos, como la beclometasona y la
flunisolida, ha hecho posible que muchos pacientes alrgicos no requieran de la
inmunoterapia (vase "Inmunoterapia para la rinitis alrgica"). Estos medicamentos
pueden emplearse durante semanas o meses (aun en los nios pequeos) si existe
supervisin para asegurarse de que la tcnica sea correc- ta. *8 Tambin son eficaces
contra las formas no alrgicas de rinitis. Cuando los sntomas de la rinitis son serios, al
principio puede ser necesario un tratamiento con corticosteroides por va sistmica para
controlar adecuadamente los sntomas.
Parte de la accin de los corticosteroides tpicos consiste en reducir la inflamacin de
las membranas nasales en la que participan eosinfilos, basfilos y neutrfilos. Adems,
disminuyen los estornudos, el prurito, la rinorrea y la congestin. Se absorben muy poco
a travs de la mucosa nasal y no provocan los efectos sistmicos producidos por los
corticosteroides orales, como la supresin del eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales.
Los aerosoles que contienen corticosteroides pueden causar cierto grado de irritacin
intranasal. Se ha publicado que las frmulas acuosas en aerosol ocasionan menos
molestias, aunque puede haber epistaxis. Algunos aerosoles potentes irritan el tabique
nasal y, en raras ocasiones, provocan lceras, epistaxis y perforacin. La tcnica de
administracin esimportante: el paciente debe dirigir el aerosol directamente hacia
adentro de la nariz o un poco hacia la oreja del mismo lado.
En las personas que presentan sntomas serios o agudos est indicado el uso
intermitente de corticosteroides por va oral. Sin embargo, los especialistas no
recomiendan emplear los corticosteroides inyectables o de lepsito en casos de rinitis
debido a sus efectos colaterales, como el Sndrome de Cushing. Las preparaciones
orales permiten alcanzar los nismos efectos teraputicos.
El cromoglicato de sodio, que acta inhibiendo la liberacin de mediadores a partir le
los mastocitos, se prescribe de manera profilctica o como tratamiento de
manteniniento para la rinitis alrgica. Por ejemplo, el cromoglicato intranasal es
recomendable antes de que el paciente alrgico visite un hogar en donde hay algn gato.
Sin embargo, algunos especialistas afirman que el costo del cromoglicato no justifica su
uso rutinario y prefieren imitar el tratamiento farmacolgico a las combinaciones de
antihistamnicos y descongestio- antes, aplicando corticosteroides tpicos en caso
necesario.
El bromuro de ipratropio, que es un broncodilatador anticolinrgico, es til en caso de
rinorrea acuosa, sobre todo cuando esta es inducida por factores fsicos como el aire fiio

o los alimentos condimentados. *3 Los efectos benficos deben parecer en las primeras
dos semanas, y no existen pruebas de que se desarrolle rinitis medicamentosa despus
del uso prolongado.
El doxepin, que es un antidepresivo tricclico, ;se utiliza en ocasiones por sus efectos
antihistamnicos cuando otros tratamientos convencionales han fracasado. La dosis
habitual es de L0-25 mg al acostarse. Es indispensable tener cuidado de que no se
produzca sequedad seria de la nariz.

Vea:
Cuadro
clnico
de la
rinitis
alrgica

Cmo hacer
frente a las
alergias
respiratorias

Vea:
Inmunoterapia
para la rinitis
alrgica

REFERENCIAS

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ASESORES DE ESTE ARTICULO

Dr. Robert L. Jacobs. Investigador adjunto del departamento de virologa e inmunologa, Southwest
Foundation for Biomedical Research, San Antonio, Texas; ex jefe de alergia e inmunologa, Wilford Hall
US Air Force Medical Center, Lackland Air Force Base, San Antonio.
Dr. Eli O. Meltzer. Profesor clnico de pediatra de la divisin de alergia e inmunologa, University of
California, San Diego, y alerglogo pediatra en la prctica privada, Allergy and Asthma Medical Group
and Research Center, San Diego.
Dr. John E. Selner. Profesor clnico de pediatra, University of Colorado Health Sciences Center School
of Medicine, y director del Allergy Respiratory Institute of Colorado, Denver.
Dr. Raymond G. Slavin. Profesor de medicina interna y microbiologa, y director de alergia e
inmunologa, St. Louis University School of Medicine, St. Louis.

Copyright 1996 de la traduccin al espaol de la revista Patient Care por Intersistemas, S.A. de C.V.,
Mxico. Todos los derechos reservados. Prohibida su reproduccin parcial o total en cualquier medio o
idioma sin la previa autorizacin por escrito de Intersistemas, S.A. de C.V.

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