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Tomografia Axial Computarizada
Tomografia Axial Computarizada
COMPUTADA
EN EL DIAGNSTICO DE
PATOLOGAS PULMONARES
NDICE:
1)
Ttulo.
2)
Objetivo.
3)
Introduccin.
4)
Desarrollo:
4.1) Descripcin anatmica del trax y pulmones.
4.2) Descripcin del funcionamiento y propiedades de la
Tomografa Axial Computada.
4.3) Tomografa Axial Computada: descripcin de la tcnica
y del mtodo utilizados en el estudio para la
visualizacin del trax y pulmones.
4.4) Aplicacin de la Tomografa Axial Computada en
patologas pulmonares.
5)
Conclusiones.
6)
Bibliografa.
OBJETIVO:
Considerar el aporte de la Tomografa Axial Computada como modalidad de
obtencin de imgenes para el estudio y valoracin diagnstica de las patologas
pulmonares.
INTRODUCCIN:
Los estudios del trax realizados con Tomografa Computada (TC.) proporcionan
importantes datos anatmicos de gran utilidad en el diagnstico y seguimiento de
pacientes con enfermedades pulmonares.
Si bien este mtodo utilizado para la exploracin del trax es nico en su
modalidad de aplicacin, ante la diversidad de patologas pulmonares la TC
ofrece herramientas que son empleadas para optimizar el resultado de la imagen.
La TC est indicada en el estudio de tumores primitivos o metastticos de pulmn,
derrames pleurales, en patologas de mediastino (con o sin contraste dependiendo
del caso a evaluar).
La TCAR (Tomografa Computada de Alta Resolucin), que consiste en utilizar
cortes mas finos de los usados en una exploracin de rutina, est indicada para el
diagnstico del enfisema, las bronquiectasias y las enfermedades pulmonares
difusas (fibrosis pulmonar idioptica, neumonitis, etc).
Los servicios que cuentan con equipos helicoidales tienen la posibilidad de realizar
el estudio en un tiempo mucho menor ya que el barrido del trax se hace en muy
poco tiempo, importante caracterstica para trabajar con pacientes en estado
crtico. Tambin se pueden realizar, con TC Helicoidal, estudios vasculares con
contraste y reconstrucciones en todos los planos y tridimensionales.
Muchas veces el diagnstico de las patologas pulmonares se define con una
biopsia (puncin percutnea) que puede ser guiada con TC (Tomografa
intervensionista).
DESARROLLO:
DESCRIPCIN ANATMICA DEL TRAX Y
PULMONES.
El trax es una cavidad sea, cartilaginosa y muscular en la que estn alojadas
estructuras tales como los pulmones, el corazn y los grandes vasos, el esfago,
la trquea, cadenas y grupos ganglionares y simpticos. La accin conjunta de los
elementos seos y partes blandas (msculos, fascias diversas, tejido celular y
tegumentos) produce una estructura con la rigidez y elasticidad necesarias como
para mantener formada dicha cavidad.
El trax tiene forma cnica de base inferior y vrtice superior.
Sus paredes estn formadas por:
Figura I.
Contenido del Trax.
Estructuras Musculares:
1) Pared Anterior: pectoral mayor, pectoral menor, subclavio, serrato mayor,
triangular del esternn, intercostal externo, intercostal medio, intercostal interno.
2) Pared posterior: trapecio, dorsal ancho, romboides, angular de la escpula,
serratos menores posterosuperior y posteroinferior, iliocostal, dorsal largo
comn, transverso espinoso, intertransversos, interespinosos
3) Pared inferior: diafragma: principal msculo de la respiracin, tabique entre el
trax y el abdomen.
DIAFRAGMA:
Principal msculo inspiratorio. Al contraerse aumenta las tres dimensiones del
trax permitiendo la entrada del aire.
PULMONES:
Son los rganos de la respiracin en ellos se realiza el intercambio gaseoso
(hematosis). La unidad funcional es el alveolo, que posibilita la captacin de
oxgeno por los glbulos rojos y la eliminacin de dixido de carbono.
Los pulmones son dos, derecho e izquierdo y se encuentran ubicados dentro de la
caja torcica a ambos lados de la lnea media siendo el lmite externo del
mediastino. Tienen forma de cono de base inferior con un vrtice superior, un eje
mayor vertical, dos caras (externa e interna) y dos bordes (anterior y posterior).
SEGMENTACIN PULMONAR:
Pulmn derecho: presenta dos cisuras que dividen al pulmn en tres lbulos:
Superior, Medio e inferior.
Pulmn izquierdo: solo presenta una cisura: la cisura mayor: que lo divide en dos
lbulos: Superior e Inferior.
Figura II.
Segmentacin Pulmonar.
HILIO:
Zona de un rgano por donde entran y/o salen estructuras vasculares, nerviosas y
linfticas. Este conjunto de estructuras se llama pedculo.
Figura III.
Esquema de vas areas.
SEGMENTACIN BRONCOPULMONAR:
Son las partes en que queda dividido el pulmn de acuerdo a la divisin y
subdivisin de los bronquios y vasos dentro de este. Estos segmentos se
caracterizan por tener individualidad anatmica y funcional.
La distribucin de los bronquios dentro del parnquima pulmonar es distinta en el
pulmn derecho y en el izquierdo.
PRINCIPIO Y FUNDAMENTOS DE LA
TOMOGRAFA COMPUTADA.
En una imagen de radiografa convencional existe el inconveniente de que hay
estructuras que se superponen sobre otras. Esto significa que toda la informacin
en profundidad se pierde ya que los diferentes niveles de gris en la imagen dan
informacin sobre la atenuacin de los rayos X a lo largo de una trayectoria en el
espacio tridimensional.
En radiografa convencional el detector ms utilizado consiste en la combinacin
de una pantalla fluorescente acoplada a una pelcula fotogrfica.
La Tomografa Axial Computada (TAC) se lleva a cabo con un equipo de rayos X.
A diferencia de la radiologa convencional, la imagen no se obtiene por velado de
una pelcula, sino utilizando detectores que reciben la radiacin procedente del
tubo de rayos X, tras atravesar al paciente. La tcnica de TAC consiste en producir
un mapa bidimensional de los coeficientes de atenuacin lineal de un cuerpo
tridimensional, a partir de un nmero muy grande de medidas de transmisin,
llamadas proyecciones.
El tubo de rayos X y los detectores estn conectados de tal manera que se
mueven en forma sincronizada. Cuando el conjunto tubo-detectores realiza un
barrido (o traslacin) del paciente, las estructuras internas del cuerpo atenan el
haz de rayos X segn sus respectivos valores de nmero atmico y densidad de
masa. De esta forma se obtienen los perfiles o proyecciones de atenuacin.
Si se repite este proceso un nmero elevado de veces desde diferentes ngulos,
se van a generar muchas proyecciones. La informacin de cada proyeccin llega
como una compleja ecuacin matemtica a la computadora la cual las procesa y
estudia los patrones de superposicin para reconstruir una imagen final de las
estructuras anatmicas.
De esta forma, se consigue evitar la superposicin de rganos como sucede en la
radiografa convencional, y se aumenta considerablemente la capacidad para
distinguir entre estructuras anatmicas de composicin similar.
Figura IV.
Esquema de TC.
Figura V.
Equipo de TC.
Figura VI.
TC. Primera Generacin.
2)
a)
b)
c)
d)
e)
Segunda Generacin:
Aumenta el nmero de detectores (de 10 a 40).
El haz de rayos X es en abanico ( de 5 a 12).
La radiacin es continua.
El nmero de rotaciones necesarias disminuye a 6 por corte.
Tiempo de adquisicin: de 20 segundos a 2 minutos.
Figura VII.
TC. Segunda Generacin.
3) Tercera Generacin:
a)
b)
c)
d)
Figura VIII.
TC. Tercera Generacin.
4) Cuarta Generacin:
a) Los detectores forman una corona esttica por dentro de la cual rota el tubo
de rayos X. El nmero de detectores es de 400 a 4000).
b) Haz de rayos en abanico (ngulo aproximado de 30).
c) Solo movimientos de rotacin (continua o alternada). No hay traslacin.
d) El tiempo de adquisicin: de 1 a 12 segundos.
Figura IX.
TC. Cuarta Generacin.
CARACTERSTICAS DE LA IMAGEN:
Los cortes que se obtienen en cada barrido, con el ancho estipulado por los
colimadores, son divididos en muchos bloques cbicos, estos son los llamados
voxel. A cada uno de estos bloques o volmenes de tejido se le asigna un nmero
proporcional al grado con que absorbe al haz de rayos x.
Para conocer el grado de absorcin de cada voxel se utiliza la siguiente frmula:
I = I0 . e -d
= 1/d - Ln I0/I
La representacin bidimensional en una matriz de retcula plana de la informacin
obtenida de cada uno de los voxel se denomina pxel (contraccin de la expresin
inglesa picture element).
Figura X.
Esquema de Intensidades y Coeficientes de atenuacin ().
MATRIZ:
La matriz es la representacin en imagen de todos los datos obtenidos en la
realizacin del corte, o lo que es igual, una serie de pxel dispuestos en las dos
dimensiones de un plano, en filas y en columnas.
La informacin numrica contenida en cada pxel se denomina nmero de TC o
unidad de Hounsfield (HU).
Figura XI.
Esquema. Matriz.
RECONSTRUCCIN DE LA IMAGEN:
Las proyecciones tomadas por cada detector durante un barrido son utilizadas
para la reconstruccin de la imagen mediante un proceso denominado
retroproyeccin filtrada. La retroproyeccin implica la reasignacin de los datos del
barrido a una matriz de imagen bidimensional que va a representar la seccin del
paciente que se est explorando. Se realiza para cada perfil durante todo el
proceso de reconstruccin de la imagen. La matriz que consiste tpicamente en
una retcula plana, contiene 512 x 512 o 1024 x 1024 elementos de imagen
(pxeles). La retroproyeccin permite asignar una densidad exacta a cada uno de
estos pxel, que son representados con una gama de grises mas o menos oscura.
A mayor claridad de gris, mayor densidad tendr el tejido del interior del pxel
COLIMACIN:
La colimacin adecuada reduce la dosis que recibe el paciente. Se obtiene
tambin una mejora en el contraste de la imagen al haber reduccin de la
radiacin dispersa.
En TC se suelen utilizar dos colimadores: uno que se ubica en las proximidades
del tubo y limita la regin del paciente que intercepta el haz de rayos x,
determinando de esta forma el grosos del corte y la dosis de radiacin recibida. A
este colimador se lo llama prepaciente.
El colimador postpaciente restringe la cantidad de rayos x que llega al grupo de
detectores. Se encarga de reducir la radiacin dispersa y, cuando se lo acopla
adecuadamente al colimador prepaciente participa en la definicin del grosor del
corte.
ARTEFACTOS:
Son discrepancias sistemticas entre los nmeros TC de la imagen reconstruida y
los coeficientes de atenuacin del objeto. A consecuencia de ello aparecen en la
imagen elementos que no estn presentes en el objeto explorado.
Los artefactos se pueden clasificar, a partir de la causa que los ha provocado, en
tres clases:
1) Artefactos de origen fsico:
Por endurecimiento del haz (bean-hardening):
Efecto de volumen parcial: se produce cuando en un voxel coinciden
dos o ms estructuras con una importante diferencia en su
coeficiente de atenuacin.
2) Artefactos de origen tcnico
Por falta de linealidad
Por falta de estabilidad
Por fuera de campo: se trata de un defecto en la medicin por no
encontrarse todo el objeto dentro del abanico de radiacin, es decir
parte del paciente no queda dentro del campo de medicin de los
detectores.
3) Artefactos de origen cintico
Por movimientos del paciente
Por movimientos del sistema
Los objetos metlicos (aros, collares, prtesis dentales) deben ser retirados ya que
son factores ocasionantes de artefactos al provocar distorsin en los valores de
los nmeros CT.
MEDIOS DE CONTRASTE:
La TC es un procedimiento que puede ser realizado con o sin el empleo de medios
de contraste, pero en el caso de ser empleados generan un realce de las
estructuras que se desea evaluar en una imagen.
Los medios de contraste se usan en la TC en tres formas:
1) Gastrointestinal: mediante ingesta oral o en enema. El medio de contraste
utilizado en estos casos es el Sulfato de Bario, realza las estructuras de
vsceras huecas (esfago, estomago, duodeno, asas intestinales, colon y
ampolla rectal).
El sulfato de bario no es una sustancia hidrosoluble, por lo que no debe
emplearse si est programada la realizacin de una ciruga con apertura de
la luz del intestino, o en el caso de existir algn riesgo de dao intestinal
(sospecha de fstula o perforacin). En estos casos se debe utilizar un
medio de contraste hidrosoluble, como el Gastrografin.
2) Intravascular: la sustancia utilizada en este caso es el yoduro de sodio.
Se lo utiliza para:
a) Distinguir estructuras vasculares normales y anormales, por ejemplo:
aneurismas y fstulas arteriovenosas.
b) Caracteriza la vascularizacin de una masa.
c) Opacifica el tracto urinario.
d) Mejora detalles anatmicos para el estudio de vasos del cuello.
e) Incrementa la deteccin de lesiones en hgado, cerebro y bazo.
3) En Sistema Nervioso Central: sirve para opacificar las cisternas
(cisternografa), ventrculos (ventriculografa) y medula espinal (mielografa).
CALIDAD DE IMAGEN:
Existen varios mtodos para medir la calidad de la imagen en TC. Estos son
aplicados a cuatro caractersticas y ellas son:
1) La resolucin espacial.
2) La resolucin de bajo contraste.
3) El ruido.
4) La linealidad.
1) RESOLUCIN ESPACIAL:
Es la capacidad de todo mtodo de imagen, de discriminar imgenes de objetos
pequeos muy cercanos entre s. Depende de:
a) Tamao del pxel: a menor tamao mayor resolucin espacial.
b) Grosor de corte (voxel): cuanto ms fino el grosor de corte mayor es la
resolucin espacial.
c) Algoritmos de reconstruccin.
Cuanto mayor es el tamao del pxel y menor el contraste del objeto, menor ser
la resolucin espacial. El tamao de los detectores y la colimacin prepaciente y
pospaciente afectan el nivel de radiacin dispersa influyendo tambin en la
resolucin espacial por el efecto que producen sobre el contraste del sistema.
Para evaluar el rendimiento de un equipo se necesitan fantomas especialmente
diseados. Mediante los fantomas se pueden medir magnitudes importantes
que definen la eficacia de funcionamiento del equipo: produccin de artefactos,
resolucin de contraste y resolucin espacial.
2) RESOLUCIN DE BAJO CONTRASTE:
Es la capacidad para distinguir un material con una determinada composicin
de otro de composicin similar, independientemente del tamao y la forma.
La resolucin de bajo contraste que tienen los escner de TC es superior a la de
las radiografas convencionales, debido principalmente a la colimacin del haz en
abanico que disminuye la presencia de radiacin dispersa. Sin embargo, la
capacidad que tienen estos equipos de representar objetos de bajo contraste est
limitada por el tamao y la uniformidad del objeto y por el ruido del sistema.
3) RUIDO:
Cuando se hace un barrido de un medio homogneo como el agua, el valor de
todos los pxeles debera ser cero. Pero eso no ocurre, aparecen valores mayores
y menores que cero. Esta variacin de los nmeros TC en torno al cero es lo que
se llama ruido del sistema. Si todos los pxeles tuvieran el mismo valor, el ruido del
sistema sera cero. Pero cuanto ms varan los valores, ms ruido tiene el
sistema.
El ruido es la desviacin estndar porcentual de los valores de los pxeles
obtenidos al realizar un barrido con el equipo de un recipiente con agua.
El ruido del sistema depende de:
1- Tensin de pico.
2- Tamao del pxel.
3- Grosor de la seccin.
4- Eficacia de los detectores.
5- Dosis que recibe el paciente.
El ruido se observa en la imagen final como un granulado.
4) LINEALIDAD:
Para comprobar que el agua siga manteniendo el valor cero y los restantes
materiales sus nmeros de TC correspondientes se deben hacer calibraciones
diarias utilizando un fantoma de cinco patas. Cada una de estas patas es de un
material plstico con caractersticas de absorcin distintas.
TC ESPIRAL HELICOIDAL:
Figura XII.
Esquema. TC Helicoidal.
ESTUDIOS VOLUMTRICOS:
En TC convencional algunas lesiones pueden quedar mal caracterizadas por
encontrarse ubicadas en el borde de la imagen (o corte). Esto es conocido como
artefacto de "volumen parcial".
En la TC helicoidal, el estudio puede ser reprocesado a voluntad de manera tal de
lograr que la lesin quede al centro de la imagen para conseguir as una mejor
caracterizacin de la misma.
La adquisicin volumtrica permite tambin efectuar reconstrucciones de alta
calidad, en forma muy rpida y en distintos planos. Esta cualidad es de gran
utilidad en estudios angiogrficos, por lo que esta tcnica es un mtodo
diagnstico en la evaluacin de la embolia pulmonar
La informacin volumtrica permite obtener reconstrucciones tridimensionales
de alta calidad.
Los estudios volumtricos han hecho posible desarrollar las tcnicas de
endoscopia virtual.
Figura XIII.
TC Helicoidal. Reconstruccin 3D.
Figura XIV.
TC Helicoidal. Reconstruccin 3D.
DESVENTAJAS:
Dado que la TC helicoidal usa menores dosis de Rayos X que la TC
convencional, tiende a producir imgenes algo ms granulosas, con el
consiguiente deterioro en la calidad de la imagen, lo que es especialmente
evidente y limitante en pacientes obesos donde los estudios requieren de una
mayor dosis de Rayos X. Esto es mejorado con el uso de tubos generadores de
Rayos X de mayor potencia.
El tiempo de procesamiento es mayor debido a la toma de una cantidad
superior de datos.
Figura XV.
Tomografa Computada de Alta Resolucin.
Figura XVI.
Tomografa Computada de Alta
Resolucin.
ENFERMEDADES INTERSTICIALES:
Las patologas intersticiales son las de ms alta incidencia en la prctica diaria y
en la consulta.
Las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) incluyen un gran nmero de
enfermedades que afectan al parnquima.
Las EPI son difciles de clasificar, ya que se conocen ms de 200 enfermedades
individuales que se caracterizan por una afectacin difusa del parnquima
pulmonar, como enfermedad primaria o como parte importante de un proceso
multiorgnico (ej: enfermedades del tejido conectivo).
Para su clasificacin se las divide segn la causa en:
Figura XVII.
Fibrosis Pulmonar Ideoptica.
Figura XVIII.
Sarcoidosis.
Figura XIX.
Silicosis.
Figura XX.
Silicosis.
BRONQUIECTASIAS:
Son dilataciones anormales y permanentes de los bronquios. Pueden ser focales,
cuando afectan a bronquios que airean una regin limitada del parnquima
pulmonar, o difusas, cuando afectan a bronquios en una distribucin ms amplia.
Los componentes estructurales normales de la pared, tales como el cartlago, el
msculo y el tejido elstico, se destruyen y pueden reemplazarse por tejido
fibroso.
Como consecuencia de la inflamacin aumenta la vascularizacin de la pared
bronquial.
Las vas respiratorias dilatadas con frecuencia contienen cmulos de material
purulento espeso, mientras que las vas respiratorias ms perifricas suelen estar
ocluidas por secreciones u obliteradas y sustituidas por tejido fibroso.
Se definen tres patrones diferentes de bronquiectasias:
1) Cilndricas: los bronquios aparecen como tubos uniformemente dilatados que
terminan bruscamente en el punto en que las vas respiratorias ms pequeas
estn obstruidas por secreciones.
2) Varicosas: los bronquios afectados muestran un patrn de dilatacin irregular o
en rosario.
3) Saculares (qusticas): los bronquios tienen un aspecto de globo en la periferia,
y terminan en fondos de saco ciegos sin estructuras bronquiales identificables
distalmente a los sacos.
En las RX simples, las bronquiectasias no se detectan a menos que sean de cierto
volumen. Aparecen como imgenes tubulares de paredes engrosadas (en vas de
ferrocarril) o como cavidades (a veces con un nivel hidroareo en su interior).
Cuando son numerosas y se asocian a fibrosis pulmonar difusa pueden darle al
pulmn un aspecto en panal de abeja, que indica una enfermedad pulmonar
severa y crnica.
Figura XXI.
Bronquiectasia.
Figura XXII.
Bronquiectasia Varicosa.
(Broncografa)
Figura XXIII.
Bronquiectasia Sacular.
(Broncografa)
ENFISEMA:
El enfisema se define por la rotura de las paredes alveolares. Existen diversos
tipos:
1) Panlobulillar o panacinar: predomina en lbulos inferiores y est asociado a
bronquitis crnica.
2) Centrolobulillar o centroacinar: predomina en lbulos superiores y est
asociado a bronquitis crnica.
3) Paraseptal o peracinar: predominan e los sectores subpleurales y est
asociado a bullas y neumotrax espontneo en pacientes jvenes.
4) Paracicatrizal: vecino a cicatrices y est asociado a TBC, sillicosis y otras
neumoconiosis.
Al comienzo de la enfermedad, los exmenes radiolgicos suelen ser negativos.
En esta etapa, el diagnstico solo es posible mediante la TC de alta resolucin,
que permite estudiar los lobulillos pulmonares. Con el progreso de la enfermedad
las RX muestran mayor transparencia, reduccin del nmero de los vasos
sanguneos y bullas (cavidades redondeadas, de paredes finas y contenido
areo).
Figura XXIV.
Enfisema.
Figura XXV.
Enfisema (RX, trax frente).
Figura XXVI.
Enfisema (RX, trax perfil).
Figura XXVII.
Pulmn con enfisema. La reconstruccin 3D permite relacionar el porcentaje del enfisema
con el volumen pulmonar total.
NDULOS Y MASAS:
Ndulo: Lesin pulmonar o pleural de forma aproximadamente circular, aislada,
de menos de 3 cm de dimetro.
Masa: Lesin pulmonar o pleural aislada de ms de 3 cm de dimetro.
Carcinoma broncognico:
Es el tumor maligno ms frecuente y es el que causa mayor mortalidad.
Por lo general son ndulos de bordes irregulares o espiculados que se extienden
al pulmn vecino o a la pleura.
La TC permite:
a) Conocer la extensin del tumor y su estadificacin, de gran importancia para
elegir el tratamiento adecuado.
b) Visualizar metstasis hiliares o mediastnicas, invasin del mediastino y pared
torcica, metstasis en el propio pulmn, en el contralateral y lesiones secundarias
en otros rganos.
Manifestaciones radiolgicas:
a) Con frecuencia los tumores slidos se necrosan y se transforman en cavidades.
b) Los que se originan en los bronquios principales generan procesos obstructivos
o aumento del tamao del hilio pulmonar.
c) Tumor de Pancoast en el vrtice pulmonar.
Figura XXVIII.
Carcinoma Broncognico.
Figura XXIX.
Carcinoma Broncognico.
Metstasis.
Tuberculosis y Micosis.
Carcinoma bronquioloalveolar.
mbolos spticos y Abscesos.
Hematomas e Infartos.
Quistes hidatdicos.
Neumoconiosis (silicosis, asbestosis, etc.)
Granulomatosis de Wegener y Ndulos reumatoideos.
Otras.
Metstasis:
El pulmn es uno de los rganos que recibe con mayor frecuencia metstasis
originadas en neoplasias de todo el organismo.
Manifestaciones radiolgicas:
En la mayora de los casos dan imgenes:
Nodulares densas.
Slidas.
Frecuentemente mltiples y a veces nica.
Si hay necrosis del ndulo (por crecimiento tumoral rpido o quimioterpia)
puede cavitarse o tener bordes borrosos.
Las metstasis no se ven en RX convencional hasta que no superan los 5 o 6
mm. de dimetro.
La TC puede detectarlas con 1 o 2 mm de dimetro por medio de cortes finos de
alta resolucin (TCAR).
El diagnstico de metstasis pulmonar se confirma mediante la biopsia.
Figura XXX.
Metstasis Mltiples. (Topograma).
Figura XXXII.
Metstasis con ventana de mediastino.
Figura XXXI.
Metstasis Mltiples.
Figura XXXIII.
Metstasis con ventana de parnquima pulmonar.
CONCLUSIONES:
La tomografa computarizada ofrece diversas ventajas sobre la
radiografa convencional:
1) La TC es 10-20 veces ms sensible que la radiografa convencional.
2) Las imgenes de TC evitan el problema de la superposicin de estructuras y
densidades que se producen en RX convencional.
3) La TC define mucho mejor la densidad de los tejidos y puede separar pequeas
diferencias de densidades entre estructuras cercanas.
4) Permite evaluar el tamao exacto de las patologas.
BIBLIOGRAFA:
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