Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios

INTERNACIN O SALIDA DE PRODUCTOS DE SERES HUMANOS

No. DE INGRESO (USO EXCLUSIVO DE LA COFEPRIS)

NO. RUPA

ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO, LA GUA Y EL LISTADO DE DOCUMENTOS ANEXOS.
LLENAR CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MQUINA O A COMPUTADORA

1.- SOLI

SOLICITUD DE :

SALIDA DE:

INTERNACIN DE:

MODIFICACIN

CLULAS
TEJIDO (Incluye crneas)
SANGRE

RGIMEN TEMPORAL

COMPONENTES DE SANGRE

RGIMEN DEFINITIVO

DERIVADOS DE SANGRE
OTROS PRODUCTOS DE SERES HUMANOS
ESPECIFIQUE:
HOMOCLAVE DEL TRMITE:

NOMBRE DEL TRMITE:

USO

MODIFICACIN DE: (Slo en caso de haber seleccionado este campo en la seccin 1)

NMERO DE DOCUMENTO A MODIFICAR:

DICE / CONDICIN AUTORIZADA

DEBE DECIR / CONDICIN SOLICITADA

SI EL ESPACIO ES INSUFICIENTE PODRA AMPLIAR ESTE CAMPO.

DATOS DEL PROPIETARIO :

NOMBRE DEL PROPIETARIO (PERSONA FSICA) O RAZN SOCIAL (PERSONA MORAL).

R.F.C.

C.U.R.P.

CALLE Y NMERO

COLONIA

LOCALIDAD

CDIGO POSTAL

DELEGACIN O MUNICIPIO

ENTIDAD FEDERATIVA

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO :

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN DEL ESTABLECIMIENTO

R.F.C.

CALLE Y NMERO

COLONIA

LOCALIDAD

CDIGO POSTAL

DELEGACIN O MUNICIPIO

ENTIDAD FEDERATIVA

NOMBRE DEL PROFESIONAL RESPONSABLE.

CLAVE (SCIAN)

R.F.C.

DESCRIPCIN DEL SCIAN

(DATO OPCIONAL)

IMPORTANTE: UTILICE UN FORMATO POR CADA TIPO DE TRMITE

INDIQUE NOMBRE COMPLETO , C.U.R.P. Y CORREO ELECTRNICO

REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE

C.U.R.P.

(DATO OPCIONAL)

CORREO ELECTRNICO

PERSONA AUTORIZADA

NOMBRE

C.U.R.P.

(DATO OPCIONAL)

CORREO ELECTRNICO

DATOS DEL DESTINATARIO :

NOMBRE O RAZN SOCIAL DEL DESTINATARIO

R.F.C. (CUANDO APLIQUE)

CALLE Y NMERO

COLONIA

DELEGACIN O MUNICIPIO, CUANDO APLIQUE

LOCALIDAD

CDIGO POSTAL

PAS DESTINO

CALLE Y NMERO

COLONIA

DELEGACIN O MUNICIPIO, CUANDO APLIQUE

LOCALIDAD

CDIGO POSTAL

PAS DE ORIGEN

DATOS DE LA PROCEDENCIA :

NOMBRE O RAZN SOCIAL

DATOS DEL PRODUCTO :

NOMBRE ESPECFICO

CANTIDAD O VOLUMEN

UNIDAD DE MEDIDA

PRESENTACIN

UNIDAD DE MEDIDA DE APLICACIN DE LA TIGIE (UMT)

CANTIDAD DE UNIDAD DE DE MEDIDA DE APLICACIN DE LA TIGIE

CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO Y TRANSPORTE

USO

FRACCIN ARANCELARIA

ADUANA DE ENTRADA O SALIDA (ESPECIFIQUE SOLO UNA)

EN CASO DE REQUERIR MS DE UNA ADUANA DEBER PRESENTAR UNA SOLICITUD POR CADA UNA

DECLARO BAJO PROTESTA DECIR VERDAD QUE CUMPLO CON LOS REQUISITOS Y NORMATIVIDAD APLICABLE, SIN QUE ME EXIMAN DE QUE LA AUTORIDAD SANITARIA VERIFIQUE SU CUMPLIMIENTO, ESTO
SIN PERJUICIO DE LAS SANCIONES EN QUE PUEDO INCURRIR POR FALSEDAD DE DECLARACIONES DADAS A UNA AUTORIDAD. Y ACEPTO QUE LA NOTIFICACIN DE ESTE TRMITE SE REALICE A TRAVES
DEL CENTRO INTEGRAL DE SERVICIOS U OFICINAS EN LOS ESTADOS CORRESPONDIENTES AL SISTEMA FEDERAL SANITARIO.(Artculo 35 fraccin II de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo)

ES RESPONSABILIDAD DEL ESTABLECIMIENTO QUE OTORGA Y DEL QUE RECIBE CLULAS, TEJIDOS, SANGRE Y SUS DERIVADOS U OTROS PRODUCTOS DE SERES HUMANOS QUE EN SU CASO SE
AMPAREN EN EL PERMISO DE INTERNACIN QUE AL EFECTO SE EMITA; ANALIZAR Y COMPROBAR QUE ESTN EXENTOS DE CUALQUIER PATOLOGA, PREVIO AL DESTINO QUE SE LES D Y
DEPENDIENDO DE SU USO. INFORMACIN QUE DEBER ESTAR A DISPOSICIN DE LA SECRETARA CUANDO SE LE REQUIERA. LO ANTERIOR DE CONFORMIDAD CON EL ARTCULO 283, 284 Y 313
FRACCIN I DE LA LEY GENERAL DE SALUD. PARA TAL FIN, DEBERN CONTAR CON LA CONSTANCIA DE QUE ESTN LIBRES DE PATOLOGAS Y LOS PROCEDIMIENTOS TCNICOS DE SU OBTENCIN.

LOS DATOS O ANEXOS PUEDEN CONTENER INFORMACIN CONFIDENCIAL EST DE ACUERDO EN HACERLOS PBLICOS?

SI

NO

____________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
PARA CUALQUIER ACLARACIN, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRMITE, SRVASE LLAMAR AL CENTRO DE CONTACTO CIUDADANO (SACTEL) A LOS TELFONOS 2000-2000 EN EL D.F. Y
REA METROPOLITANA, DEL INTERIOR DE LA REPBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL 01-800-386-24-66 O DESDE ESTADOS UNIDOS Y CANAD AL 1-800-475-2393, O A LOS TELFONOS DE LA COFEPRIS
EN EL D.F.DE CUALQUIER PARTE DEL PAS MARQUE SIN COSTO EL 01-800-033-5050 Y EN CASO DE REQUERIR EL NMERO DE INGRESO Y/O SEGUIMIENTO DE SU TRMITE ENVIADO AL REA DE
TRAMITACIN FORNEA MARQUE SIN COSTO AL 01-800-420-4224.

PARA CUALQUIER ACLARACIN, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRMITE, SRVASE LLAMAR AL CENTRO DE CONTACTO CIUDADANO (SACTEL) A LOS TELFONOS 2000-2000 EN EL D.F. Y
REA METROPOLITANA, DEL INTERIOR DE LA REPBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL 01-800-386-24-66 O DESDE ESTADOS UNIDOS Y CANAD AL 1-800-475-2393, O A LOS TELFONOS DE LA COFEPRIS
EN EL D.F.DE CUALQUIER PARTE DEL PAS MARQUE SIN COSTO EL 01-800-033-5050 Y EN CASO DE REQUERIR EL NMERO DE INGRESO Y/O SEGUIMIENTO DE SU TRMITE ENVIADO AL REA DE
TRAMITACIN FORNEA MARQUE SIN COSTO AL 01-800-420-4224.